Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của methotrexat trong điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội

Mặc dù phương pháp điều trị mới này không thể thay thế hoàn toàn phương pháp phẫu thuật nhưng nó làm đa dạng thêm các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung, bổ sung và hỗ trợ lẫn nhau

B ộ G IÁ O D ỤC V À Đ À O TẠ O • • • • BỘ Y TẾ

T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D Ư Ợ C H À NỘI

ca —

PHÙNG THỊ LAN ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA

METHOTREXAT TRONG Đi ề u TRỊ NỘI KHOA CHỬA NGOÀI TỬ Cu NG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI• • • • •

G ia i đ o ạ n : 0 1 /2 0 0 6 - 0 9 /2 0 0 7

C h u y ên ngàn h : D ư ợ c lý - D ư ợ c lâm sàn g

M ã số: 60.73.05

L U Ậ N V Ă N T H Ạ C s ĩ D Ư Ợ C H Ọ C• • • •

Lffi cam ơn ỉ

Đ ê hoàn thành luận văn tôt nghiệp này, cho ph ép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quả trình học tập tại trường Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tong hợp, Khoa phụ A5, Khoa Dược- Bệnh viện Phụ sản Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập sổ liệu đế hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Chủ nhiệm Bộ môn Dược lâm sàng

-Trường Đại học Dược Hà nội, Người thầy đã dành nhiều thời gian và công sức tận tình chỉ báo hướng dân, quan tăm giúp đỡ tôi trong suôt quá trình học tập, nghiên cícu và hoàn thành luận văn.

Bác sĩ Bùi Xuân Quyền- Trưởng khoa Phụ A5- Bệnh viện Phụ sản Hà nội,

người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập so liệu, theo dõi, điều trị

bệnh nhản.

Cuối cùng tôi xin được dành tất cả những tình cảm yêu quý và biêt ơn tới

những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã hết lòng vì tôi trong cuộc song và sự nghiệp.

Hà nội, thángl2 năm 2007 Học viên

Phùng Thị Lan Anh

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN Đ ề 1

Chương 1: TỐNG Q U A N 3

1.1 Chửa ngoài tử cung 3

1.1.1 Đại cương chửa ngoài tử cung 3

1.1.2 Nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung 4

1.1.3.Phân loại chửa ngoài tử cung 7

1.1.4 Chấn đoán chửa ngoài tử cung 11

1.2 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung 14

1.2.1 Điều trị ngoại khoa 14

1.2.2 Điều trị nội khoa bằng thuốc Methotrexat 16

1.3 M ethotrexat 19

1.3.1 Dược lực học 19

1.3.2 Dược động học 19

1.3.3 Chỉ định 20

1.3.4 Chống chỉ định 20

1.3 5 Thận trọng 21

1.3.6 Thời kỳ mang thai, cho con bú 21

1.3.7 Tương tác với các thuốc khác 21

1.3.8 Tác dụng không mong m uốn 21

1.3.9 Đường dùn g 24

1.3.10 Sử dụng Methotrexat cho điều trị CNTC chưa vỡ 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 30

2.1 Đối tượng nghiên cứ u 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 31

2.2.1 Cách chọn m ẫu 31

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.2.4 Các bước tiến hành 31

2.2.5 Những xử trí đặc biệt trong khi điều t r ị 33

2.3 Các qui ước liên quan tới việc đánh giá hiệu q u ả 34

2.3.1 Đánh giá kết quả điều trị 34

2.3.2 Đánh giá mức độ đ a u 34

2.3.3 Đánh giá mức tăng, giảm nồng độ phCG sau tiêm M TX 35

2.4 Xử lý số liệ u 35

Chương 3: K ế T QUẢ NG H IÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 36 3.1 Kết quả nghiên c ứ u 36

3.1.1 Đặc điếm của mẫu nghiên cứ u 36

3.1.1.1 Tuôi và tình trạng sinh đẻ của bệnh nhân 36

3.1.1.2 Vị trí khối chửa và kích thước khối ch ử a 37

3.1.1.3 Thời gian chậm kinh cho tới khi điều t r ị 38

3.1.1.4 Triệu chứng đau hạ v ị 39

3.1.1.5 Nồng độ phCG trước điều trị 39

3.1.2.Đánh giá hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng M TX 41

3.1.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đổi nồng độ Ị3hCG sau tiêm mũi thứ n h ất 41

3.1.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đối nồng độ Ị3hCG sau tiêm mũi thứ h a i 42

3.1.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua số mũi tiêm và tỷ lệ thành công, thất bại 44 3.1.2.4.Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự giảm kích thước khối chửa 45

3.1.2.5 Các ADR gặp trong quá trình điều trị 46

3.1.2.6 So sánh chi phí trung bình 47

3.1.2.7 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân .48

3.2 Bàn luận 48

3.2.1 Đặc điếm chung của đối tượng nghiên c ứ u 48

3.2.1.1.Tuổ i 48

3.2.1.2 Tình trạng sinh đẻ- Tiền sử sản khoa 49

3.2.1.3 Thời gian chậm kinh- triệu chứng đau hạ v ị 49

3.2.1.4 Nồng độ phCG ban đ ầ u 50

3.2.1.5 Kích thước và vị trí khối chửa 52

3.2.2 Hiệu quả điều t r ị 52

3.2.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua diễn biến nồng độ phCG 52 3.2.2.2.Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua số mũi tiêm và tỷ lệ thành công, thất bại 55

3.2.2.3 Theo dõi ADR sau tiêm M T X 57

3.2.2.4 Nguyên nhân thất bại trong quá trình điều trị bằng M TX 57

3.2.2.5 Chi phí điều tr ị 58

C hương 4: K ẾT LUẬN VÀ Đ ề X U Ấ T 59

4.1 Kết lu ận 59

4.2 Đề x u ấ t 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BVPSHN Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

36 37 38 39 40 41 43 44 45 47 47 48

Tuổi và tình trạng sinh đẻ

Vị trí khối chửa và kích thước khối chửa

Thời gian chậm kinh cho tới khi điều tr ị

Triệu chứng đau hạ v ị

Nồng độ phCG trước khi điều t r ị

Sự thay đổi nồng độ phCG sau khi tiêm mũi thứ nhất

Sự thay đổi nồng độ |3hCG sau khi tiêm mũi thứ hai

Kết quả điều trị và số liều tiêm

Kết quả điều trị và kích thước khối chử a

Tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình điều trị Chi phí trung bình và số liều tiêm

Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lần sinh đẻ 37

Hình 3.2 Kích thước khối chửa 38

Hình 3.3 Nồng độ phCG trước điều t r ị 40

Hình 3.4 Tỉ lệ thành công, thất bại trong điều trị CNTC bằng MTX 45

Hình 3.5 Tương quan giữa kết quả điều trị và kích thước khối ch ử a 46

từ 1/250 đến 1/300 tổng số trường hợp có thai, theo con số thống kê chưa đầy

đủ và toàn diện CNTC tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị Tại BVPSTW trong 5 năm từ 1985 tới 1989 có 582 trường hợp, năm 1996 là 202 trường hợp, năm 2001 đã là 767 trường hợp Tại Bệnh viện Phụ sán Hà Nội ty lệ chửa ngoài tử cung có chiều hướng gia tăng, năm 2003 có 421 bệnh nhân, năm 2004 có 527 bệnh nhân, năm 2005 có 533 bệnh nhân

Có nhiều phương pháp điều trị CNTC như: điều trị ngoại khoa (phẫu thuật

mở, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa bàng thuốc Methotrexat

Điều trị nội khoa CNTC đâ được thực hiện trên thế giới từ năm 1982[44J Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi trứng, bảo tồn được chức năng sinh sản cho người bệnh Từ sau nghiên cứu này, rất nhiều tác giả khác như Stovall, Ling, Gary Lypscomb đã chỉ định điều trị CNTC chưa

vỡ bằng Methotrexat với tỷ lệ thành công từ 81 % đến 96%, tỷ lệ vòi trứng thông sau điều trị từ 67% đến 83%[34],[36],[41 J,ị42] Tại Việt nam, Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương đã tiến hành điều trị 95 bệnh nhân trong 2 năm từ 1/2000 tới 1/2002 và tỷ lệ thành công là 90,9%[16],[19] Nguyễn Văn Học (Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng) cũng đã tiến hành nghiên cứu trong 3 năm

trên 103 bệnh nhân và tỷ lệ thành công là 83,5%[21] Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã báo cáo 5 trường hợp điều trị thành công chửa ống cổ tử cung bằng cách tiêm trực tiếp MTX và Kaliclorid vào khối chửa Ket quả nghiên cứu của các tác giả trên đã mở ra triến vọng mới cho các bệnh nhân CNTC Mặc dù phương pháp điều trị mới này không thể thay thế hoàn toàn phương pháp phẫu thuật nhưng nó làm đa dạng thêm các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung, bổ sung và hỗ trợ lẫn nhau mang lại lợi ích cũng như hiệu quả cao nhất cho người bệnh.

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang nghiên cứu xây dựne phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ bằng thuốc tiêm Methotrexat và bước đầu đã có những kết quả khả quan

Đế góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chúng tôi tiến hành l‘đánh giá hiệu quả và sự an toàn của Methotrexat trong điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ ” với mục tiêu sau:

- Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đối nồng độ Ị3hCG và sự thay đổi kích thước khối chửa

- Đánh giá tính an toàn thông qua các ADR ghi nhận được trong quá trình điều trị

Ngoài 2 mục tiêu trên, chúng tôi còn đánh giá so sánh chi phí điêu trị của phương pháp này với phươne pháp điều trị ngoại khoa, sự hài lòne của bệnh nhân khi áp dụng phương pháp này

Từ đó đề xuất góp ý đe xây dựng phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ băng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

C H Ư Ơ N G 1: T Ỏ N G Q U A N

1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:

1.1.1 Đại cương chửa ngoài tử cung:

CNTC là trường họp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi trứng rồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung Vì một lý do nào đó trứng đã thụ tinh năm bên ngoài tử cung và phát triển tại đó, khi đó có tình trạng thai nằm ngoài tử cung gọi tắt là chửa ngoài tử cung [7],[18]

1.1.1.1 Cấu tạo vòi tử cung:

Vòi tử cung là một ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung dài khoảng 10-12cm, kích thước lồ thông buồng tử cung khoảng 3mm, lồ thông với ổ bụng toả rộng hình loa có kích thước khoảng 7-8mm[18] Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:

Đoạn kẽ nằm trong thành cơ tử cung chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng lcm, kích thước lòng rất hẹp dưới lmm

Đoạn eo chạy ra ngoài dài từ 2-4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, đường kính lmm

Đoạn bóng dài khoảng 5-7cm, chạy dọc bờ trước của buông trứng nôi giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều hẹp lại do những nếp gấp của niêm mạc, là nơi xảy ra hiện tượng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng

Đoạn loa là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm toả hình phễu có

từ 10-12 tua, mồi tua dài từ l-l,5 cm , dài nhất là tua Richard đính vào dây chằng vòi- buồng trứng Các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi noãn phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [3]

1.1.1.2 Sinh tỷ vòi tử cung:

Sự hoạt động của vòi tử cung chịu tác động của Estrogen và Progesteron Estrogen làm tăng co bóp vòi tử cung, còn Progesteron làm tăng bài tiết dịch

và giám co bóp của vòi tử cung Hai loại nội tiết tố này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đấy trứng về phía buồng tử cune và nuôi dưỡng trứng trong thời gian di chuyến

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi noãn được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 giờ đến 72 giờ, đến đoạn

eo của vòi tử cung phôi di chuyến nhanh hơn đoạn bóng Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh đế trở thành phôi dâu có 16 tế bào (6 hoặc 7 ngày từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thê tích

Sự tăng nhanh nồng độ Progesteron làm giãn cơ vòng sinh lý ở đoạn nối giữa bụng và eo tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo đe vào buồng tử cung Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến phôi ngừng di chuyến

và làm tổ tại vòi tử cung gây chửa ngoài tử cung

1.1.2 Nguyên nhân gây chửa ngoài tủ’ cung:

1.1.2.1 Những nguyên nhân thường gặp:

• Viêm nhiễm vòi tử cung:

Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm niêm mạc vòi tử cung gây hiện tượng dính làm giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng vòi tử cung Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc, làm hẹp, tăc hoàn toàn hay không hoàn toàn lòng vòi tử cung [15]

Trong một nghiên cứu của Westrom cho rằng 45% chửa ngoài tử cung là có tiền sử viêm vòi tử cung trước đó Những người bị viêm vòi tư cung hay

viêm tiếu khung thì tỷ lệ có thai giảm đi 40% so với những người không bị cho dù họ đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh Viêm vòi tử cung đặc biệt

là viêm do lao làm giảm thề tích lòng vòi nhiều nhất [7],

• Viêm dính quanh vòi tử cung:

Nguyên nhân gây nhiễm khuân sau đẻ, sau sấy thai, viêm ruột thừa, lạc nội mạc tử cung làm vòi trứng biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử cung dày và cứng làm giảm nhu động.Mất hoặc làm giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm mất yếu tố đẩy, làm chậm quá trình vận chuyên của noãn gây chửa ngoài tử cung

Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ nừ măc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là 10% gây vô sinh và 5% chửa ngoài tử cung trong nhóm này [7] Theo Pyrgiotis có 85,7% chửa ngoài tử cung liên quan tới tôn thương bệnh học vòi tử cung trước đó

• Nhiễm Chlamydia:

Nhiễm Chlamydia sẽ gây tôn thương vòi tử cung dẫn đến CNTC Một nghiên cứu của Mỹ và Thuỵ Điển cho thấy 50% CNTC có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia, trong khi nhóm chứng là 20%

• Tiền sử nạo, sấy thai:

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng làm tăng tỷ lệ CNTC Theo Vương Tiến Hoà, “ Nghiên cứu mối quan hệ chửa ngoài tử cung với tiền sử nạo hút thai” tại BVPSTW từ tháng 12/1995- 4/1996 trên 38 bệnh nhân CNTC có tiền sử nạo hút thai, kết quả giải phẫu bệnh lý trá lời có 73,7% viêm vòi tử cung mãn tính [13] Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ năm 1996 tại thành phố Hồ Chí Minh tiền sư nạo hút thai được tìm thấy là một yếu tô

nguy cơ rất mạnh đổi với CNTC, tỷ lệ này ở Bệnh viên Phụ sản Trung ương

là 41% theo nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền năm 1998[11J

1 ỉ 2.2.Những nguyên nhân hiếm gặp:

• Sụ bất thường của vòi tử cung:

Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như bản thân vòi

tử cung kém phát triển, có túi thừa Lỗ phụ, thiểu sản cũng góp phần gây chửa ngoài tử cung

• Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung:

Những người đã mô chửa ngoài tử cung trước đây thì nguy cơ bị chửa ngoài

tử cung lần sau là 7-15% số trường hợp tái phát CNTC tuỳ theo thống kê, sự tái phát này có lẽ do viêm vòi tử cung trước đó

• Khối Ư:

Các khối u ở vòi tử cung nằm dưới thanh mạc hoặc trong biếu mô đã chèn

ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp dẫn đến thay đổi giải phẫu, hậu quả là chửa ngoài tử cung

1.1.2.3.M ột số yếu tố có liên quan gây chửa ngoài tử cung:

• Sinh sản hô trợ:

Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung như thụ tinh trong ống nghiệm, chuyến phôi qua vòi tử cung Theo nhóm nghiên cứu của Australia về thụ tinh trong ống nghiệm năm 1985 có 5% số bệnh nhân bị chửa ngoài tử cung sau khi làm thủ thuật này Thai làm tô ở cô tử cung, trong ố bụng cũng được ghi nhận sau khi làm thụ tinh trong ông nghiệm và chuyển phôi Sử dụng Clomiphene đê kích thích sự phát triến của trứng cũng làm tăng tỷ lệ CNTC là 3%[7]

• Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung:

Một phẫu thuật vòi tử cung tắc hay tạo hình và những người có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đây cũng là nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung, đặc biệt phẫu thuật viêm ruột thừa vỡ, cắt khối u buồng trứng

1.1.3 Phân loại chửa ngoài tử cung:

1.1.3.1 Phân theo lâm sàng:

• Chửa ngoài tử cung thế chim vỡ.

Lâm sàng: Triệu chứng nối bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng tôt, mạch, huyết áp ổn định

Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, tử cung mềm, di động không đau, hai phần phụ không đau và rất ít khi sờ thấy khối chửa

Siêu âm : buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch Thử Quickstic hCG (+)[3]

Theo Dương Thị Cương (1991), chấn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại BVPSTW là 2%, nhưng theo Vương Tiến Hoà (2003) là 69% [3],[ 15]

• Chửa ngoài tử cung thế rỉ máu:

Triệu chứng chính là ra huyết âm đạo ít một kèm theo đau vùng hạ vị âm ỉ Khám toàn trạng tốt, mạch hơi nhanh, huyết áp ôn định

Thăm âm đạo có ít huyết đen bấn, tử cung có khối lượng to hơn bình thường, phần phụ bên khối chửa chạm vào có the đau, cùng đồ không đây không đau

Siêu âm: buồng tử cung rồng, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ có ít dịch Thử Quickstic hCG (+)

Theo Dương Thị Cương (1991) thể này gặp là 60%, theo Vương Tiến Hoà (2003) tỷ lệ là 31% % [3],[14]

• Chửa ngoài tử cung thế giả sấy thai:

Triệu chứng nổi bật là đau bụng dưới từng cơn, kèm theo rong huyết âm đạo ít một, sau đó sảy ra từng mảnh màng rụng, giống như tô chức rau thai

Khám toàn trạng mệt mỏi, da hơi xanh, biếu hiện thiếu máu nhẹ

Thăm âm đạo có ít huyết đen, cũng có khi thấy tổ chức màng rụng đang sẩy thập thò ở cổ tử cung Tử cung khối lượng to hơn bình thường, phần phụ bên khối chửa khi khám thường đau

Siêu âm: cạnh tử cung có khối âm vang không đông nhât xen kẽ dịch do rau bong chảy máu, cùng đồ có ít dịch Thử Quickstic hCG (+)[3]

• Chửa ngoài tử cung thể chảy máu cấp trong ổ bụng:

Triệu chứng nổi bật là toàn thân có dấu hiệu choáng, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, đau dừ dội vùng bụng dưới

Khám có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, thăm âm đạo tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đầy, đau (Tiếng kêu Douglas).

Xét nghiệm máu: hồng cầu ngoại vi giảm mạnh về số lượng Hemoglobin

và hematocrit giảm nhiều

Theo Dương Thị Cương (1991) tỷ lệ gặp là 40%, theo Vương Tiến Hoà (2003), tỷ lệ này là 6-8%[3],[14]

• Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:

Toàn thân có tình trạng thiếu máu nhẹ

Thăm âm đạo: tử cung khó xác định vì tạo thành một khối dính, bờ không

rõ, ấn đau tức, không di động

Siêu âm: Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không

rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ Thử Quickstic hCG

(+)[14J.

1.1.3.2 Phân loại theo vị trí khối chửa:

• Chửa ngoài tử cung ở đoạn loa-bóng vòi trứng:

Ở vị trí này có đầy đủ cả 5 thể lâm sàng là thể chưa vỡ, thể rỉ máu, thể giả sẩy thai, thể chẩy máu cấp trong 0 bụng và thể huyết tụ thành nang Tuỳ từng mức độ mà có thể điều trị bằns; phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật nội soi bảo tồn hay cắt bỏ và điều trị nội khoa bảo tồn [18],[20]

• Chửa ngoài tử cung đoạn eo vòi tử cung:

Loại này chiếm 4% tổng số chửa ngoài tử cung, khối chửa thường bị vỡ rất sớm do lòng vòi hẹp Tại vị trí này thường gặp hai thế là chưa vỡ và thể chảy máu cấp, các thể khác hiếm gặp do nằm ở nơi giàu mạch máu khi

vỡ chảy máu rất mạnh, trong mổ kể cả vỡ hay chưa vỡ thường là cắt bỏ khối chửa [3]

• Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ:

Tỷ lệ là 1/2500- 1/5000 trẻ đẻ ra sống, đoạn này nằm trong cơ tử cung cho nên khối thai được bảo vệ và phát triển tốt hơn so với các vị trí khác của chửa ngoài tử cung

• Chửa ngoài tử cung vị trí buồng trứng:

Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi trứng bình thường Xét nghiệm giải phẫu đế xác định chấn đoán

• Chửa ngoài tử cung vị trí trong ô bụng:

Các giả thuyết cho ràng chửa ố bụng là do phôi thai bị sảy qua vòi tử cung

mà vẫn sống và tự cấy ghép trên phúc mạc Thường thì phôi thai đó không

đủ điều kiện để phát triển và bị chết đi hoặc canxi hoá [17].Taị vị trí này hay gặp thể chảy máu cấp, khi rao lấy thai còn đế lại bánh rau [17]

• Chửa cô tử cung:

Là loại hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên thường nhầm lẫn với xảy thai Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý (gai rau ăn sâu vào bên dưới mạch máu cô tử cung)

VOI TU CUNG

1.1.4 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung:

1.1.4.1 Các triệu chứng lâm sàng điến hình:

Chậm kinh, đau bụng và chảy máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp ở người phụ nữ có tình trạng chửa ngoài tử cung

Bệnh nhân có dấu hiệu trễ kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai, thậm chí có thể gặp các dấu hiệu ốm nghén

Chảy máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, đen sậm

có khi có lẫn màng[3],[9] Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày có kinh (theo chu kì) làm cho người bệnh lầm tưởng mình đang có kinh hay đang rong huyết và đến bệnh viện để điều trị tình trạng rong kinh Chậm kinh rồi rong kinh chiếm 60- 70% [2],[8],[9]

Đau bụng thường là do tình trạng căng dãn của vòi trứng, đau bụng âm ỉ ở vùng hạ vị, đau có thể giảm tạm thời với các thuốc giảm đau nhưng sẽ đau trở lại khi thuốc giảm đau hết thời gian tác dụng Hiếm hơn có người cảm giác đau vùng vai, do có hiện tượng tích tụ dịch hay máu trong ô bụng gây

phản xạ trên thần kinh vùng bụng và gây đau vai [2],[9] Cùng đồ dầy, đau Chọc dò có máu không đông lẫn máu cục chứng tỏ đã có biến chứng Theo Pernol, ở bệnh nhân đã có xét nghiệm hCG(+) thì kết quả chọc dò dương tính đến 99,2% Trường hợp chảy máu trong ố bụng đã rõ ràng thì không thực hiện thủ thuật này Dịch trong ô bụng sau khi chọc hút có thê làm xét nghiệm định lượng phCG, thường thì lớn hơn phCG trong huyết thanh người mẹ.

Tuy nhiên khi đã đầy đủ các dấu hiệu điển hình thì thường muộn, khối thai

đã vỡ và de doạ tính mạng bệnh nhân

1.1.4.2 Cận lâm sàng:

• Siêu âm:

Hình ảnh túi thai bên ngoài TC, có the có âm vang thai, tim thai

Không có túi ối trong buồng TC, có khối âm vang không đồng nhất cạnh

tử cung, có thế có dịch cùng đồ [6]

Siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTC hiệu quả hơn đường bụng Ngày nay với sự phát triền của siêu âm Doppler độ nhạy của phương pháp khả quan hơn (dấu hiệu vòng lửa)

• X ét nghiệm:

Định lượng Ị3hCG có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi CNTC Bản chất hCG là một Glycoprotein có cấu trúc giống hormon Glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH, TSH Phân tứ hCG được cấu tạo gồm 2 chuồi a

và (3, hai chuồi này được gắn kết với nhau bởi liên kết không đông hoá trị,

kỵ nước và tĩnh điện Trọng lượng phân tử của hCG là 36.700 dalton.Sự hiện diện của hCG chỉ cho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi, không giúp chẩn đoán được vị trí làm tố của phôi nên phải kết hợp với các xét

nghiệm khác Chuỗi a giống chuồi a của các hormon LH, FSH,TSH Chuồi p có trọng lượng phân tử 22.200 dalton và giống chuồi p của LH 80%, chỉ khác là có thêm 1 đoạn péptit tận cùng gồm 24 acid amin Chính đoạn peptit tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG nên không gây phản ứng chéo với LH Do đó định lượng Ị3hCG chính xác hơn rất nhiều

so với định lượng hCG toàn phần Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua thận Khi lọc qua thận, chuồi Ị3hCG bị giáng hoá do bị bẻ gẫy ở vị trí acid amin thứ 44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ phân này làm giảm hoạt tính sinh học của phCG Thời gian bán huỷ của 2 chuỗi a và p ngắn hơn so với phân tử hCG nguyên vẹn Theo Pary và cộng sự thời gian bán huỷ của hCG trong huyết tương là 24h Trong thai nghén bình thường, Ị3hCG tăng nhanh chóng từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9 Chuồi phCG bao giờ cũng tăng nhanh hơn và có nồng độ cao hơn chuỗi ahC G trong suốt thời kỳ thai nghén Định lượng phCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép phát hiện phCG huyết thanh ngay từ ngày thứ 8 sau rụng trứng Tiến triển thai nghén được đánh giá bàng so sánh giữa 2 lần định lượng huyết thanh cách nhau 48h, nếu tăng gấp 2 giá trị ban đầu là thai nghén tiến triển Neu tăng quá cao hay quá thấp là biếu hiện của thai nehén không bình thường (CNTC, thai lưu, xảy thai) Kết hợp với siêu

âm, nếu không có túi thai trong tử cung phải nghi ngờ CNTC Độ nhậy của phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6%[2] Định tính hCG nước tiếu theo phương pháp Quickstic dương tính, hCG có thế âm tính trong huyết tụ thành nang

• Soi ô bụng:

Là phương pháp chấn đoán xác định tốt nhất hiện nay, ngoài ra nó còn là một phương pháp điều trị Soi 0 bụng trong CNTC thấy vòi trứng phình lên, màu tím sẫm, dài theo chiều vòi trứng, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu

ở túi cùng sau, có thể âm tính giả nếu soi quá sớm, khối chửa còn bé Tỷ lệ

âm tính giả từ 1,6- 4% tuỳ theo thống kê [7].

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIÈU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG: 1.2.1 Điều trị ngoại khoa:

Cat bỏ vòi trứng tận gốc là phương pháp truyền thống trong điêu trị CNTC

đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp vỡ vòi trứng gây chảy máu vào trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu choáng mất máu Tiến hành phẫu thuật song song với các biện pháp hồi sức (truyền máu, dịch )[19] Tỷ lệ

có thai sau cắt bỏ vòi trứng trong CNTC đã thay đổi theo nhiều báo cáo 26%, 38%, 48,1% [11] Với các tiến bộ khoa học nói chung, trong y học nói riêng, trình độ dân trí ngày càng nâng cao, phẫu thuật câp cứu CNTC không còn khó khăn như trước đây và khả năng bảo tồn vòi trứng được nhiều hơn Phẫu thuật mổ bụng cổ điển thông thường đã được thay thế dần bàng phẫu thuật nội soi

Tỷ lệ tái phát CNTC trên vòi trứng bị tôn thương do thai làm tổ, do thao tác phẫu thuật cũng không cao hơn bên vòi trứng đối diện

Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn vì dính phải bóc tách, nếu cần có thể dẫn lưu [3],[8]

Khi thai làm tổ trong 0 bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36-38 sẽ mổ lấy thai chủ động Trong lúc mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu

trong rau chảy ra hết, đề lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau này sẽ tự tiêu huỷ, hay thúc đẩy quá trình này nhanh hơn bằng Methotrexat) Tuy nhiên, việc đe lại bánh rau có the là nguyên nhân của nhiễm trùng, áp-xe 0 bụng, tắc ruột [7],[8],[12J.

Đổi với trường hợp thai ở buồng cô tử cung, khi bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp người mẹ đã đu con thì phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [7]

Bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai

Chửa ngoài tử cung tái phát, chửa ở kẽ, eo vòi tử cung

Khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động

phCG > 20.000mIƯ/ml

1.2.1.2 Phẫu thuật nội soi:

Chi định:

Bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh, trọng lượng không quá 70kg.

Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn định

Chống chỉ định bảo tồn:

Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, bệnh nhân có sốc

Kích thước khối chửa > 6cm, phCG ban đầu > 20.000mIU/ml

Chống chỉ định tương đối:

Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung

Kích thước khối chửa > 4cm, chửa ở kẽ tử cung [8]

Ưu điểm:

Hậu phẫu ngắn,

ít sang chấn nên ít dính

Nhược điểm:

Tỷ lệ bảo tồn không cao

Kinh phí điều trị cao

1.2.2 Điều trị nội khoa bằng thuốc Methotrexat (MTX):

Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằna MTX [44] Từ sau nghiên cứu này xu hướng điều trị nội khoa CNTC ngày càng tăng và tỷ lệ thành công khá cao từ 82-97% theo Miyazaki (1983)[38], Ory (1986)[39] Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung và tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị đạt 55-90%[19],[21 Ị.Theo quan điếm mới nhất của David B.Seifer, Thomas G.Stovall thì chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng để biến CNTC từ một cấp cứu ngoại khoa sang một cấp cứu nội khoa [43] Hiện nay điều trị nội khoa CNTC được chỉ định rộng rãi

trong các trường hợp chửa góc, chửa ống cổ, chửa trong ố bụng[43],[45],[47].

Theo Barnhart điều trị nội khoa CNTC rất an toàn, hiệu quả, kinh tế hơn

so với phẫu thuật, khả năng bảo tồn chức năng sinh sản trong tương lai t- ương tự như phẫu thuật bảo tồn [24] Năm 1998, Keefe và Wald đánh giá kết quả có thai sau điều trị bảo tồn bằng MTX tại Brighan: 170 bệnh nhân (1989-1994) 57 trường hợp có thai trở lại trong đó có 46 bệnh nhân thai trong tử cung [32], Nghiên cứu của Frank w Ling năm 1997, trong 287 bệnh nhân CNTC điều trị nội khoa thì tỷ lệ thành công là 92,9% [34] Trong 10 bệnh nhân có kích thước khối chửa từ 3,5- 4cm tỷ lệ khỏi là 90% Tác giả chỉ sử dụng tối đa 2 liều MTX 50mg tiêm bắp Thành công sau tiêm mũi 1 là 82,5% và sau tiêm mũi 2 là 92,5%

Trong nước, một nghiên cứu lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 điều trị 13 trường hợp đã thành công 11 ca (84,61%) về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệ thai trong tử cung không khác hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát CNTC thấp hơn nhóm nội soi ổ bụng [20],[21 ] Một thử nghiệm lâm sàng không đối chứng được thực hiện tại đây từ 1/2000 đến 1/2001 của tác giả Tạ thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn trong 86 trường hợp, tỷ lệ thành công là 90,5% [21] Tất cả bệnh nhân này đều được chẩn đoán CNTC chưa vỡ với nồng độ phCG ban đầu < 2.000mIU/ml Kích thước khối thai ngoài tử cung không quá 3cm Mỗi bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX, sau

đó được siêu âm và thử Ị3hCG Liều 2 được nhắc lại sau 1 tuần nếu |3hCG không giảm hơn 15% hoặc tăng cao hơn ban đầu, tối đa là 3 liều Ket quả:

57,9% dùng 1 liều, 33,7% dùng 2 liều và 8,4% dùng 3 liều Thời gian để (3hCG âm tính là 14,5 ngày và thời gian khối thai biến mất trên siêu âm là 33,8 ngày.

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Học và Phạm Gia Khánh tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 2004, tỷ lệ thành công đạt 83% [11] Tỷ lệ vòi trứng thông sau điều trị là 74% Tác giả chọn bệnh nhân CNTC có nồng độ (3hCG từ 120 - 8.500 m iu/m l Sau tiêm 48h, tác giả cho định lượng lại phCG, nếu giảm 15% kết hợp với lâm sàng ổn định và siêu âm không có dấu hiệu vỡ khối chửa thì tiên lượng tốt và thứ lại ngày thứ 7 Các tác giả Ling, Sauner, Tạ Thị Thanh Thuỷ tiên lượng kết quả điều trị dựa vào định lượng phCG từ ngày thứ 4 tới ngày thứ 7 vì tại thời điểm này diễn biến về nồng độ Ị3hCG tương đối ổn định để quyết định hướng điều trị tiếp tục[20],[30],[34] Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Học: 5 trường hợp thất bại thử phCG sau 48h có một trường họp giảm <15% và 2 trường hợp phCG tăng >15% [16] Theo Ling FW, Gary Lipscomb thì giá trị tiên lượng kết quả điều trị dựa vào nồng độ phCG ngày thứ 4 đạt tỷ lệ thành công là 90,1% so với ngày thứ 7 là 92,3%[29],[34],[36]

Ngoài 2 phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa đã nêu trên, một vài tác giả đề xuất phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi Tuy nhiên số lượng bệnh nhân rất ít, chúng tôi đưa ra có tính chất tham khảo

1.3.METHOTREXAT :

1.3.1 Duợc lực học:

MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư Thuốc ức chế acid folic chuyến thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat reductase mạnh hơn acid folic nội sinh Sinh tống hợp DNA

bị ức chế và gián phân bị ngừng lại, do vậy MTX ức chế đặc hiệu ở pha

s Các mô tăng sinh mạnh như các tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bào thai nhi, biểu mô da, biểu mô miệng và màng nhày ruột là những tế bào nhạy cảm nhất với MTX

Kháng MTX có thể xảy ra và liên quan đến sự giảm thu nhận thuốc của tế bào, tăng hoạt tính của dihydrofolat reductase (liên quan với tăng tông hợp enzym), hoặc giảm gắn MTX với dihydrofolat reductase (do protein dihydrofolat reductase đột biến) và giảm nồng độ các chất chuyến hóa polyglutamylat của thuốc trong tế bào

1.3.2 Dược động học:

Thuốc được hấp thu tốt qua đường uống, khi dùng liều thấp Khi dùng liều cao thuốc có thể hấp thu không hoàn toàn Đạt nồng độ tối đa trong huyết thanh 1- 2h sau uống Có sự thay đổi lớn về nồng độ thuốc giữa các người bệnh và từng người bệnh, đặc biệt khi dùng nhắc lại hấp thu cực đại sau khi uống liều vượt quá 30mg/m2da Khoảng 50% thuốc hấp thu gắn thuận

- nghịch với protein huyết tương MTX dễ khuếch tán vào các mô, có nồng dộ cao nhất trong gan và thận, thuốc cũng khuếch tán vào dịch não tủy Thuốc được loại khỏi huyết tương sau quá trình đào thải 3 pha Phân lớn thuốc đào thải qua nước tiếu trong vòng 24h Nửa đời sinh học của

MTX kéo dài ở người suy thận, có thê gây nguy cơ tích lũy và ngộ độc nếu không điều chỉnh liều thích hợp.

1.3.3.Chỉ định:

Ung thư lá nuôi, bệnh bạch cầu, ung thư vú

Ưng thư phổi, ung thư bàng quang, ung thư đầu và cổ, ung thư phổi, ung thư xương chậu và chửa ngoài tử cung

Khi bệnh vẩy nến nặng, khó điều trị và có khả năng gây tàn phế, không đáp ứng với điều trị thông thường có thế chỉ định MTX, nhưng cần khắng định chấn đoán của bác sĩ da liễu

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: [37]

1.3.4.Chống chỉ định:

Suy thận nặng Người suy dinh dưỡng hoặc rối loạn gan, thận, ngườii bệnh

có hội chứng suy giảm miễn dịch và người bệnh có rối loạn tạo máu trước như giảm sản tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc thiếu máu lâm sàng nghiêm trọng

1.3.5 Thận trọng:

Với người bệnh suy tủy, suy gan hoặc suy thận, MTX phải dùng rất thận trọng Thuốc này cũng phải dùng thận trọng với người nghiện rượu, người

có bệnh loét đường tiêu hóa và ở người cao tuôi và trẻ nhỏ

Nên theo dõi chức năng gan, thận và máu

1.3.6 Thòi kỳ mang thai, cho con bú:

MTX gây quái thai mạnh Tránh dùng thuốc này thời kỳ mang thai

MTX bài tiết vào sữa mẹ gây ảnh hưởng cho trẻ bú mẹ Vì vậy không cho con bú khi người mẹ dùng MTX.

1.3.7 Tương tác với các thuốc khác: trong khi dùng MTX không được

dùng kèm với các thuốc sau: salicylat, sulfonamid, tetracyclin,cloramphenicol và những thuốc kháng viêm không steroid, probenecid, allopurinol, para-aminobenzoic sẽ làm tăng độc tính của MTX với cơ thế Không dùng kèm với các loại vitamin có chứa acid folic vì làm giảm hiệu lực của thuốc

1.3.8 Tác dụng không mong muốn (ADR):

• ADR loại I:

Thường xảy ra khi dùng liều thấp chữa viêm khớp hoặc vấy nến, hay gặp nhất là buồn nôn, tăng enzym gan trong huyết tương

Thường gặp:

Toàn thân: Đau đầu, chóng mặt

Tiêu hóa: Viêm miệng, buồn nôn, ỉa chảy, nôn, chán ăn

Gan: 'l ăng rõ rệt enzym gan

Hô hấp: xơ phoi, viêm phối

Sinh dục- tiết niệu: Loét âm đạo

Hiếm gặp:

Toàn thân: Liệt dương

Thân kinh trung ương: Lú lẫn, trầm cảm.

Phản ứng khác: giảm tình dục

• ADR loại II:

Thường xảy ra khi dùng liều cao chống ung thư Tần số và mức độ nặng phụ thuộc vào liều dùng, thời gian điều trị và đường dùng Dùng acid folinic khi điều trị liều cao MTX có thể làm mất hoặc giảm thiểu một số phản ứng có hại Ngừng dùng thuốc trong một thời gian dài đối với một sổ trường hợp giảm bạch cầu Thuốc giải độc là acid folinic 10mg/m2 tiêm tĩnh mạch hoặc uống cứ 6h/ lần cho đến khi nồng độ MTX trong máu giảm xuống dưới 5 x l0 '8 mol/lit

Thường gặp:

Máu: ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu, giảm tiếu cầu, thiếu máu ngay

cả với liều thấp

Tiêu hóa: Viêm miệng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, chán ăn

Da: Phát ban đỏ, ngứa, mày đay

Gan: Viêm gan sau khi dùng liều cao, kéo dài, tăng transaminase hồi phục sau khi tiêm liều duy nhất

Sinh dục- tiết niệu: giảm chức năng thận, đặc biệt khi dùng liều cao

í t gặp:

Toàn thân: Phản ứng dị ứng, ức chế miễn dịch

Tiêu hóa: Chảy máu và loét dạ dày, viêm ruột

Da: Ban đỏ, ngứa, mày đay, rụng tóc sau điều trị liều cao kéo dài, mẫn cảm ánh sáng

Gan: Xơ hóa, xơ gan (cả ở liều thấp), hay xảy ra khi dùng quá 12 ngày mỗi tháng, tăng enzym gan không nhiễm độc gan khi dùng liều thấp, dùng dưới 12 ngày mỗi tháng.

Cơ xương: Loãng xương

Thần kinh: Động kinh, co giật, đau đầu sau khi dùng liều cao

Sinh dục- tiết niệu: Giảm khả năng sinh sản, ngộ độc sinh sản dưới dạng hình thành khuyết tật, ức chế tinh trùng, giảm tinh trùng nhất thời, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, giảm chức năng thận

Bệnh phổi do dùng MTX là biến chứng đe dọa tính mạng có thế xảy ra bât

cứ lúc nào trong khi điều trị Ho khan, đột ngột hoặc kéo dài có thể nghi là nhiễm độc phổi Phải ngừng điều trị và khám người bệnh

• ADR loại III:

Thường xảy ra sau khi tiêm trong ống tủy sống, nhiễm độc thần kinh bán cấp thường có thế tự hồi phục sau ngừng thuốc

Thường gặp: Đau đầu, sốt, viêm màng nhện do hóa chất, nhiễm

độc thần kinh bán cấp, viêm chất trằng não, buồn nôn, nôn

• Hướng dẫn cách xử trí ADR:

Súc miệng luôn bàng dung dịch acid folinic làm giảm viêm miệng Các phản ứng có hại trên hệ thần kinh thường hồi phục sau khi giảm liều hoặc ngừng dùng thuốc Kiềm hóa nước tiểu và tiếp nước đầy đủ ít nhất 3 lít/

ngày đế tránh lắng đọng ở thận Sau khi dùng liều cao chức năng thận có thể bị giảm, gây ra giảm thải trừ MTX làm tăng nồng độ thuốc và có thế dẫn đến ngộ độc ở người giảm chức năng gan, tác dụng có hại của MTX, nhất là viêm miệng có thê xảy ra sau vài giờ tiêm vào ống tủy sống gồm các triệu chứng như đau đầu, đau lưng, nôn, sốt, kích thích màng não, tăng bạch cầu trong dịch não tủy Viêm màng nhện thường mất đi sau vài ngày.

1.3.9 Đ uòng dùng:

- Đường uống: tác dụng sau lh, khả năng hấp thu chỉ còn 1/3 và chỉ tác dụng khi dùng ở liều thấp (5-10mg) Liều 30mg trở lên sự hấp thu của thuốc không tăng mà độc tính lại tăng, với liều cao phải dùng đường tiêm

- MTX loại 500mg,10mg và 50mg có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm động mạch, tiêm khoang dưới nhện và tiêm vào não thất

- MTX loại 500mg, lOOOmg, 5000mg đế truyền tĩnh mạch sẽ được pha với dung dịch truyền thông thường Dung dịch MTX có thể giữ ở nhiệt độ phòng dưới 25°c Liều cao hơn 100mg/m2 da được chỉ định truyền tĩnh mạch Chỉ dùng dung dịch mới pha và trong suốt, dùng một lần, tránh tiếp xúc với da và niêm mạc

1.3.10 Sử dụng MTX cho điều trị CNTC chưa vỡ:

1.3.10.1 S ử dụng M T X liều 50mg/m2 d a , tiêm bắp.

Trong một nghiên cứu của Stovall trên 30 bệnh nhân CNTC chưa vỡ điều trị bằng MTX với liều 50mg/m2da, không kèm chất giải độc Kết quả 29/30 (96,7%) trường họp thành công, không có trường hợp nào có tác dụng phụ của thuốc, một phải mố Tỷ lệ có thai sau điều trị là 52,3% trong

đó 87% có thai trong buồng tử cung, 13% CNTC lại [41]

Năm 1982 Tanaka thông báo điều trị một trường hợp CNTC chưa vỡ ở kẽ bằng MTX và thành công với liều 50mg/m2 da.

Năm 1990 Stovall sử dụng MTX liều 50mg/m2 da cho những trườn? hợp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung mà tồn tại tế bào nuôi (phCG vẫn tồn tại sau mổ 2 tuần) Tác giả cho rằng dùng MTX toàn thân có thế thay thế cho điều trị CNTC chưa vỡ, hay tồn tại tế bào nuôi sau phẫu thuật bảo tồn là cần thiết [42] Năm 1992 Stovall và Ling tiêm MTX liều 50mg/m2 da cho

120 trường hợp CNTC chưa vỡ, kết quả thành công 94,2% (117 trường hợp) trong đó có 4 trường hợp phải tiêm liều 2, không có trường hợp nào ngộ độc thuốc.Theo một thông báo của Stovall về tác dụng phụ của MTX, tác giả đã đo nồng độ đỉnh MTX trong huyết thanh sau tiêm liều 50mg/m2

da thấy vẫn thấp hơn đỉnh độc của MTX Thời gian điều trị trung bình là 33,5 ngày Sau 3 tháng tỷ lệ thông vòi bên khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [42],

Năm 1992 Shamam, Raziel (1993), Chelmow (1994) điều trị thành công CNTC chưa vỡ tại buồng trứng bàng MTX liều 50mg/m2 da [24]

Theo Gary, Lipscomb thông báo 350 trường hợp CNTC chưa vỡ được điều trị bằng MTX liều 50mg/m2 da Kết quả 320 trường hợp thành công đạt 91,42 %, trong 30 trường hợp thất bại thì có 12 trường hợp xuất hiện tim thai tại khối chửa Nồng độ phCG trước điều trị từ 2000mIU/ml- 5000mIU/ml [28],

ư u điểm của liều 50mg/m2 da:

Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành điều trị thấp, rất ít phải theo dõi, người bệnh cũng như nhân viên y tế dễ chấp nhận Tỷ lệ thành công cao đạt 94,2% so với kết quả của hai phương pháp trên thì kết quả này cao

hơn, tác dụng phụ do thuốc gây ra giữa 3 phương pháp thì không có sự khác biệt và hiện nay thuốc giải độc có rất nhiều trên thị trường, khi có những triệu chứng đầu tiên về ngộ độc thuốc thì vẫn kịp thời xử trí mà không gây nguy hại cho người bệnh.

Nhược điểm:

Liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm 1 lần duy nhất, về lý thuyết có thể gây độc Trong các báo cáo của Stovall, Ling, Gary, Tạ Thị Thanh Thuỷ.v.v., với số lượng lớn bệnh nhân được điều trị liều 50mg/m2da thì chưa có tác giả nào thông báo những trường hợp bị ngộ độc do thuốc [21],[29],[45]

1.3.10.2 S ử ílụng M TX liều lm g/kg, tiêm bắp:

Cách này có những ưu, nhược điểm tương tự như cách tính theo m2 da Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, người bệnh và nhân viên y tế dễ chấp nhận

1.3.10.3 S ử dụng M T X xen kẽ với chất giải độc:

Sauer (1987) thông báo tiêm MTX toàn thân xen kẽ với chất giải độc cho

21 trường hợp với tiêu chuẩn Ị3hCG tăng nhẹ, nội soi xác định khối chửa đường kính < 3 cm, ống dẫn trứng còn nguyên vẹn, không có chảy máu tại vòi tử cung Liều MTX là lmg/kg, tiêm bắp vào ngày 1,3,5,7 cùng với chất giải độc (canxi folinat) liều 0,lm g/kg tiêm bắp vào các ngày 2,4,6, tỷ

lệ thành công 90,5% Năm 1991 Ling thông báo 100 bệnh nhân điều trị bằng MTX lm g/kg xen kẽ chất giải độc 0,lm g/kg, tỷ lệ thành công 96% Liều thứ 2 được chỉ định khi nồng độ Ị3hCG sau tiêm liều 1 giữ nguyên hay tăng Trong 96 trường hợp thành công có 17 trường hợp chỉ cần 1 liều MTX và chất giải độc, 19 trường hợp cần 4 liều MTX và chất giải độc, 4

trường hợp thất bại Trong 5 trường hợp có tim thai thì 4 trường hợp thành công [40].

Năm 1997, Hajenius, Lammes thông báo kết quả điều trị giữa nội soi bảo tồn và dùng MTX cho CNTC từ 1/1994 đến 1/1996 Điều kiện huyết động

on định, nội soi khối chửa chưa vỡ, không có máu trong 0 bụng Liều MTX là 0,lm g/kg xen kẽ acid folinic uống Sau đó đánh giá độ thông vòi

tử cung bằng chụp tử cung vòi trứng Trong 100 trường hợp tham gia điều trị có 51 trường hợp được điều trị bang MTX và acid folinic Ket quả 42 trường hợp (82%) thành công với một liều và 2 trường hợp (4%) cần 2 liều, 7 trường họp (14%) phải mo trong đó cắt vòi tử cung 5 trường hợp,

49 trường hợp còn lại được điều trị bàng phẫu thuật nội soi bảo tồn Kết quả 35 trường hợp (75%) thành công, cắt vòi tử cung 4 (8%) và 10 trường hợp cần dùng thêm MTX vì tồn tại tế bào nuôi sau phẫu thuật Trong nhóm điều trị bằng MTX thì bảo tồn vòi tử cung là 46 trường hợp và thông vòi tử cung cùng bên là 23 trường hợp (55%), còn trong nhóm phẫu thuật bảo tồn là 45 trường hợp (92%) và thông vòi tử cung cùng bên là 23 trưò'ng hợp (59%)

ưu điểm của phương pháp dùng xen kẽ với chất giải độc:

Hạn chế được tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc

Nhược điểm:

Mất nhiều thuốc do đó giá thành điều trị tăng cao, mất nhiều thời gian theo dõi hơn, số lần theo dõi nhiều lên, sau mồi lần tiêm thuốc phải làm xét nghiệm nhiều hơn dễ làm người bệnh lo sợ Tiêm nhiều lần trong quá trình điều trị như vậy không phải người bệnh nào cũng dễ chấp nhận, khả năng

áp dụng rộng rãi của phương pháp điều trị này sẽ bị hạn chê Kêt qua điêu

trị đạt 90,5%, tác dụng phụ do thuốc gây ra không có sự khác biệt so với 2 phương pháp trên.

1.3.10.4 S ử dụng M T X liều 10mg-25mg tiêm trực tiếp tại khối chửa dưới hướng dân của siêu âm hay nội soi:

Năm 1987, Feichtinger và Kermeter lần đầu tiên điều trị thành công 1 trường hợp bơm MTX trực tiếp vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm [27] Năm 1997, Batioglu và Haberal (Thổ Nhĩ Kỳ) thông báo một trường hợp chửa sừng tử cung được chẩn đoán xác định bằng nội soi

đã điều trị thành công với 2 liều MTX tiêm tại chồ dưới hướng dẫn của siêu âm và nội soi, nồng độ |3hCG trước điều trị là 20.000mIU/ml Sau tiêm mũi thứ nhất nồng độ phCG tăng lên 43.800mIU/ml, chỉ định tiêm mũi thứ 2, nồng độ Ị3hCG lại tiếp tục tăng tới 44.400mIU/ml, sau đó nồng

độ |3hCG giảm dần và trở về bình thường sau 27 ngày theo dõi, không có tác dụng phụ [25]

có thể gây vỡ khối chửa ngay tức thì Kết quả thành công đạt 82% [25]

1.3.10.5 S ử dụng M TX với các tác nhân khác:

Năm 1997, Godin thông báo điều trị CNTC tại vết mổ đẻ trên một bệnh nhân mổ đẻ 2 lần MTX được chỉ định tiêm tại chồ dưới sự hướng dẫn của siêu âm, theo dõi nồng độ phCG trở về âm tính vào ngày thứ 82

Cách này chỉ dùng cho CNTC ở những vị trí hiếm gặp, cho nên không thế

áp dụng rộng rãi cho mọi đối tượng CNTC

Từ năm 1992 tới nay, các tác giả trên thế giới đều thống nhất sử dụng MTX tiêm bắp trong điều trị CNTC với liều 50mg/m2da Tỷ lệ thành công đạt từ 68,5% đến 95% tuỳ theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của từng tác giả [24],[25],[29],[32],[34],[42],

Trong điều kiện thực tế hiện nay, cũng như tâm lý của người bệnh, chúng tôi chọn cách dùng MTX liều lmg/kg, tiêm bắp, vì những ưu điếm về cơ bản hơn các cách dùng khác và kết quả đạt cao hơn

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bệnh nhân đến khám thai và điều trị tại BVPSHN từ tháng 1/2006 đến tháng 9/2007 được chấn đoán CNTC chưa vỡ

2.1.1 Tiêu chuân lựa chọn

- Thời gian chậm kinh dưới 30 ngày tính đến thời điếm điều trị (quá thời gian trên thường là có tim thai tại khối chửa)

- Chậm kinh, ra huyết bất thường kèm theo đau bụng hạ vị hoặc không đau

- Huyết động ổn định,- Bệnh nhân có huyết áp bình thường < 140/90mmHg

và huyết áp không thay đối qua các lần đo

- Thăm âm đạo: Khám có khối cạnh tử cung không đau hoặc đau ít, cùng đồ không dầy không đau hoặc đau ít

- Siêu âm đầu dò âm đạo: Không có thai trong buồng tử cung, có khối âm vang không đồng nhất cạnh buồng trứng đường kính < 4cm, không có tim thai, cùng đồ sau không có dịch

Nồng độ phCG > lOOmlƯ/ml đến < 5.000mIU/ml

- Bệnh nhân không có chống chỉ định dùng MTX

- Bệnh nhân tự nguyện điều trị nội khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thể trạng gầy yếu, suy kiệt, thiếu máu

- Giải phẫu bệnh lý : Nạo buồng tử cung có gai rau

- Siêu âm : Khối chửa có tim thai, kích thước khối chửa > 4cm

- Bệnh nhân chửa ngoài tử cung bị vỡ