Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Hà Nội

Ph a PHẠM KHẮC CƢƠNG rm ac y, VN KHOA Y DƢỢC U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM ine SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ho ol of Me dic TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Co py rig ht @ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI- 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC an d Ph a Ngƣời thực hiện: PHẠM KHẮC CƢƠNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM ine SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI dic TỬ CUNG of Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Ngƣời hƣớng dẫn: PGS TS Nguyễn Duy Ánh Co py rig ht @ Khóa: QH 2012- 2018 HÀ NỘI- 2018 U VN LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, y, nhận nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, xin rm ac chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Ph a Quốc gia Hà Nội quan tâm giúp đỡ tơi q trình học tập Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu để hồn an d thành khóa luận Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q ine trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa dic Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, người thầy kính yêu tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, Me hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới cha mẹ, anh chị em of gia đình người thân gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ cung tơi lúc khó khăn , động viên tạo điều kiện để tơi n tâm dành tâm ol huyết thực khóa luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho Xin trân trọng cảm ơn! Phạm Khắc Cương BVPSTU Bệnh viện phụ sản trung ương BVBMVTSS Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh BTC Buồng tử cung βhCG β human chorionic gonadotropin CNTC Chửa tử cung CSMLT Chửa sẹo mổ lấy thai ĐTNK Điều trị nội khoa hCG human chorionic gonadotropin KCNTC Khơng chửa ngồi tử cung MTX Methotrexate dic Nội soi LS Lâm sàng Me TC PTNS of XN rig ht @ Sc ho SMLT ol SÂ rm ac Ph a an d ine Nạo hút thai NS py VN Bệnh viện phụ sản Hà Nội y, BVPSHN NHT Co U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tử cung Phẫu thuật nội soi Xét nghiệm Siêu âm Sẹo mổ lấy thai U MỤC LỤC VN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT y, ĐẶT VẤN ĐỀ rm ac Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Ph a 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.3 Các yếu tố nguy 1.3.1 Các yếu tố học an d 1.3.2 Các yếu tố năn 1.3.3 Sinh sản hỗ trợ ine 1.3.4 Sự bất thƣờng phôi 1.4 Phân loại chửa tử cung dic 1.4.1 Phân loại theo lâm sàng Me 1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 1.4.3 Phân loại theo diễn biến bệnh of 1.5 Sinh lý bệnh sụ tiến triển chửa tử cung 1.6 Triệu chứng ol 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng ho 1.6.2 Cận lâm sàng Sc 1.7 Chẩn đốn chửa ngồi tử cung 13 1.8 Điều trị chửa tử cung 13 @ 1.8.1 Điều trị ngoại khoa 13 ht 1.8.2 Điều trị nội khoa 15 rig Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 Co py 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 U 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 17 VN 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 17 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17 y, 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 17 rm ac 2.3.3 Các số nghiên cứu 18 2.3.4 Phƣơng pháp xử lý số liệu 19 Ph a 2.3.5 Khía cạnh đạo đức nghiên 19 Chƣơng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 20 3.1 Tỉ lệ CNTC số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến BVPSHN 21 an d 3.2 Một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 21 3.2.1 Phân bố theo tuổi 21 ine 3.2.2 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 21 3.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CNTC 24 dic 3.3.1 Triệu chứng 24 Me 3.3.2 Triệu chứng thực thể 25 3.3.3 Xét nghiệm βhCG trƣớc điều trị 26 3.3.4 Kết siêu âm 27 of 3.3.6 Kết giải phẫu bệnh lý 29 ol 3.4 Điều trị CNTC 29 ho 3.4.1 Phƣơng pháp điều trị 27 Sc 3.4.2 Các phƣơng pháp xử trí phẫu thuật 28 3.4.3 Thời gian theo dõi điều trị 30 @ 3.4.4 Điều trị nội khoa 31 ht KẾT LUẬN 32 rig TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử sản- phụ khoa 21 y, Bảng 3.2 Triệu chứng năng…………………………………………….22 rm ac Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể ……………………………………… …23 Bảng 3.4 Kết siêu âm…………………………………………… … 25 Ph a Bảng 3.5 Kết giải phẫu bệnh lý 27 Bảng 3.6 Phƣơng pháp xử trí điều trị…………………………… … 27 Bảng 3.7 Các phƣơng pháp xử trí phẫu thuật……………… .28 an d Bảng 3.8 So sánh vị trí khối chửa phẫu thuật với tác giả khá….29 Bảng 3.9 Thời gian điều trị……………………………………… …… 30 ine Bảng 3.10 Tỷ lệ thành công phƣơng pháp điều tri nội khoa 31 Me dic DANH MỤC BIỂU ĐỒ of Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ CNTC số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến Bệnh viện Phụ sản Hà Nội……………………………………… ……… 20 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 21 ol Biểu đồ 3.3 Phân bố hàm lƣợng βhCG xét nghiệm lần thứ 24 Co py rig ht @ Sc ho Biểu đồ 3.4 Thời gian vào viện theo dõi đến phẫu thuật…… … 30 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) tượng trứng thụ tinh không làm tổ buồng tử cung [1], [2] Đây cấp cứu chảy máu tháng đầu rm ac gây chảy máu ổ bụng dẫn đến tử vong y, thai kỳ, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời khối chửa vỡ đột ngột Hiện chửa ngồi tử cung cấp cứu thường gặp sản phụ khoa vấn đề quan tâm hàng đầu cơng tác chăm sóc sức Ph a khỏe sinh sản cộng đồng không việt nam mà cịn tồn giới ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản an d người phụ nữ lứa tuổi sinh sản Tại Việt Nam giới tần suất CNTC ngày gia tăng [14] Tại Hoa Kỳ năm 1970 tỷ lệ CNTC 4,5/1000 trường hợp mang thai, dến năm ine 1997 tỷ lệ 19,7/1000 [22] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC 30,7/1000, năm 2002 40,06/1000 [8] Tại Viện BVBMVTSS (nay BVPSTƯ) tỷ lệ CNTC từ dic năm 1982 đến năm 1984 1,18% đến năm 2003 tỷ lệ CNTC 4,4% [8], Me [14] Như từ năm 1984- 2003 CNTC tăng lên gấp lần Tần suất CNTC gia tăng nhiều tác giả giải thích cho nhiều yếu tố of viêm nhiễm đường tiểu khung, nạo hút thai, biện pháp sinh đẻ có kế hoạch (thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung ), tiến điều trị vô sinh hỗ trợ ol sinh sản Tất yếu tố góp phần làm tăng tần suất CNTC [2], [8]., ho Chửa tử cung chưa có biến chứng: triệu chứng nghèo nàn, Sc khơng điển hình, khơng có xét nghiệm biện pháp thăm dò đặc hiệu chẩn dốn sớm CNTC khó khăn Nếu theo dõi chẩn đoán sớm @ CNTC kịp thời giảm tỉ lệ tử vong biến chứng Bệnh nhân áp dụng phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung ht hay điều trị nội khoa góp phần bảo vệ khả sinh sản người phụ nữ đồng Co py rig thời rút ngắn trình điều trị bệnh viện tiết kiệm kinh phí U Do vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm VN sàng kết điều trị chửa tử cung Bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu: y, Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa rm ac tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đánh giá kết điều trị chửa tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a Nội U Chƣơng VN TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa y, Chửa tử cung trường hợp trứng thụ tinh làm tổ tử rm ac cung Trứng thường thụ tinh 1/3 ngồi vịi tử cung, di chuyển phía tử cung Nếu trứng khơng di chuyển di chuyển hướng tử cung dừng lại đường, bị đẩy ngồi vịi trứng để làm tổ buồng trứng hay ổ Ph a bụng, gây chửa tử cung [2], [19], [29] Như CNTC gặp nhiều vị trí khác Tuy nhiên có 95% CNTC xảy vịi tử cung Ngồi an d gặp chửa ổ bụng, chửa buồng trứng, chửa ống cổ tử cung 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát ine thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa nỗn- trứng buồng tử cung [2], [8] dic Vòi tử cung dài khoảng 10- 12cm, chia làm đoạn: Me - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp 1mm - Đoạn eo: dài khoảng 2- 4cm, kính khoảng 1mm of - Đoạn bóng: dài khoảng 5- 7cm, lịng khơng nếp gấp cao niêm mạc, nơi noãn tinh trùng gặp tạo nên thụ tinh ol - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu có từ 10- 12 tua, tua dài 1- ho 1,5cm Tua dài tua Richard dính vào dây chằng vịi- buồng trứng Có nhiệm Sc vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [2], [8] Về mơ học vịi tử cung cấu tạo lớp: @ - Ngoài lớp mạc chất phúc mạc - Tiếp theo lớp mơ liên kết mỏng có mạch máu thần kinh Co py rig ht - Lớp thứ ba lớp gồm dọc ngồi vịng - Trong lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào hình trụ + Tế bào chế tiết U Trong 191 trường hợp CNTC xét nghiệm βhCG huyết đó: VN - 134 trường hợp xét nghiệm βhCG huyết lần chẩn đoán - 25 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết lần y, CNTC trường hợp theo dõi βhCG huyết đến lần 3.3.4 Kết siêu âm n Tỷ lệ % 120 62,8 an d Ph a Bảng 3.4 Kết siêu âm Kết siêu âm 71 37,2 111 58,1 80 41,9 Có 29 15,2 Khơng 162 84,8 Có 10 5,3 Khơng 181 94,7 Khối âm vang hỗn hợp Có cạnh tử cung Khơng Có dịch Douglas Có dic Me Hình ảnh CSMLT ine Khơng Thai tim thai Nhận xét: rm ac - 32 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thnh lần trở lên Trong có of Tất 191 bệnh nhân nghiên cứu làm siêu âm, đạt tỷ lệ 100% (bảng ol 3.4) Tỷ lệ giống với nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thanh [15] Tỷ lệ cao ho nhiều so với nghiên cứu Phan Viết Tâm 73.04% (1999- 2000) [14] Nguyễn Minh Nguyệt 16,85% [13] Theo chúng tơi có khác máy Sc siêu âm ngày sử dụng rộng rãi, dễ sử dụng chi phí thấp Do phương tiện chẩn đốn lựa chọn chẩn đoán CNTC @ - Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung: ht Trong 191 bênh nhân CNTC có 120 trường siêu âm có khối âm vang hỗn hợp rig cạnh tử cung chiếm tỷ lệ 62,8% (bảng 3.4) Kết cao với kết nghiên cứu Kenneth Clark 60% [21] Nguyễn Thị Bích Thanh 62,7% [15] py thấp kết Vương Tiến Hịa 72% [9] Sự khác có lẽ Co hình ảnh CNTC siêu âm biểu đa hình thái, khơng có tiêu chuẩn tuyệt đối chẩn đốn xác định 25 U Có 29 trường hợp siêu âm thấy hình ảnh túi thai cạnh buồng tử cung chiếm tỷ lệ VN 15,1% (bảng 3.4) Kết nghiên cứu tương đương với kết kết nghiên cứu Phan Viết Tâm 15,88% [14] cao kết nghiên cứu y, Nguyễn Thị Bích Thanh 11,2% [15] Do đó, hình ảnh có giá trị để rm ac chẩn đoán CNTC Như vậy: + Khám lâm sàng thấy khối đám nề phần phụ kết hợp với hình ảnh siêu Ph a âm xác định khối âm vang cạnh tử cung dấu hiệu nghĩ đến CNTC + Siêu âm đơn có giá trị chẩn đốn CNTC thấy hình ảnh túi thai cạnh tử cung (túi thai, phôi thai, tim thai) chẩn đoán thường muộn tỷ lệ an d thấp - Dịch đồ: ine Dịch đồ Douglas phát siêu âm 111 trường hợp chiếm tỷ lệ 61,3% (bảng 3.4) Tỷ lệ cao kết nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thanh dic 48,4% [15] nghiên cứu chẩn đoán sớm cảu Vương Tiến Hòa 31% [9], thấp hết nghiên cứu Phan Viết Tâm 78,02% [14] Có khác biết kết Me nghiên cứu tình trạng lúc bệnh nhân vào viện khác nhau; nhận thức hiểu biết người phụ nữ độ tuổi sinh sản CNTC tăng lên; trình độ of chuyên môn người thầy thuốc ngày nâng cao phương tiện máy móc ol chẩn đốn ngày đại giúp cho chẩn đốn CNTC ngày xác ho So với kết nghiên cứu Clark Kennth 25- 35% kết nghiên cứu chúng tơi cao [21] Sự khác phụ nữ nước phát Sc triển độ tuổi sinh sản thấy chậm kinh, đau bung, máu đến sở y tế để khám (mục đích theo dõi sức khỏe quản lý thai nghén) chẩn đoán @ sớm nên tỷ lệ dịch ổ bụng thường thấp ht Như vậy, khám siêu âm có dịch đồ dấu hiệu quan rig trọng để nghĩ đến CNTC py - Hình ảnh CSMLT: Hình ảnh CSMLT chiếm tỷ lệ 5,3% số 191 trường hợp CNTC chiếm tỷ Co lệ 24,4% (10/41) số bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 26 Bảng 3.5 Kết giải phẫu bệnh lý n Tỷ lệ % Có gai rau 114 59,7 Khơng có gai rau 35 18,3 Không làm 41 Tổng số 191 rm ac y, Kết giải phẫu bệnh lý VN U 3.3.5 Kết giải phẫu bệnh lý 22 Ph a 100 Trong số 191 trường hợp CNTC, có 149 trường hợp làm kết giải phẫu bệnh có 114 trường hợp có gai rau chiếm tỷ lệ 67,5%; 35 trường hợp khơng an d có gai rau chiếm tỷ lệ 18,3%, cịn lại 22% trường hợp khơng làm kết giải phẫu bệnh 3.4.1 Phương pháp điều trị ine 3.4 Điều trị CNTC dic Bảng 3.6 Phƣơng pháp xử trí điều trị n Tỷ lệ % Phẫu thuật mở bụng 1,6 Phẫu thuật nội soi 142 74,3 Điều trị nội khoa 37 19,4 PTNS + Mở bụng 0,5 4,5 ol of Me Phương pháp điều trị ho ĐTNK + PTNS Sc Nhận xét: Nghiên cứu tổng hợp phương pháp điều trị CNTC điều trị @ phẫu thuật (phẫu thuật mổ bụng, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa Điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn 80,9% (bảng 3.6) Như vậy, phương pháp ht điều trị phẫu thuật phương pháp diều trị chủ yếu bệnh viện phụ sản Hà Nội rig Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị CNTC chiếm tỷ lệ 74,3% (bảng py 3.6) Kết tương đương kết nghiên cứu Trần Chiến Thắng (2012) Co 73,65% [17] So với nghiên cứu chẩn đoán điều trị CNTC BVPSTƯ năm 2006 Nguyễn Thị Bích Thanh 63,2% [15] kết nghiên cứu Đỗ Thị Ngọc 27 U Lan (1998) chiếm tỷ lệ 16,67% [12] kết cúng ta cho tỉ lệ cao hẳn Sự VN khác nói nên phát triển, ứng dụng rộng rãi ưu điểm PTNS điều trị CNTC so với năm trước y, Phẫu thuật nội soi CNTC chiếm tỷ lệ 97,4% (151/155) tổng số trường hợp CNTC rm ac điều trị phương pháp ngoại khoa (bảng 3.7) Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thanh 93,77 % tỷ lệ phẫu thuật nước tiên tiến 95% [15] Ph a Phương pháp PTNS + mở bụng có trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5% Điều trị nội khoa MTX bước tiến trị CNTC có 37 trường hợp điều trị phương pháp chiếm tỷ lệ 19,4% (bảng 3.6) thấp an d nghiên cứu Trần Chiến Thắng 25,58% [17] Tỉ lệ thành công phương pháp cao 82.2% (bảng 3.10) Theo phương pháp thày thuốc ine bênh nhân lựa nhọn nhiều (nếu đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn) làm tăng khả bảo tồn vịi tử cung phẫu thuật dic Phương pháp ĐTNK + PTNS có trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5% 3.4.2 Các phương pháp xử trí phẫu thuật Me Bảng 3.7 Các phƣơng pháp xử trí phẫu thuật Sc ho ol of Phương pháp phẫu thuật Bảo tồn VTC Cắt VTC Cắt góc tử cung Cắt góc buồng trứng Lấy khối chửa SMLT Tổng số PTNS 4,5 137 89 2,6 1,3 151 97,4 PT mở bụng 1,3 1,3 2,6 Tổng 139 2 155 Tỷ lệ % 4,5 90,3 2,6 1,3 1,3 100 Nhận xét: @  Bảo tồn VTC 4,5% tương đương với kết Phạm Thanh Hiền 4,1% ht [7], nhỏ 1,58 lần so với kết nghiên cứu Phan Viết Tâm 7,11% [14] nhỏ 3,82 lần so với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thanh 17,2 % [15] py rig nhỏ 3,2 lần kết nghiên cứu Trần Chiến Thắng 13,16% [17] Kết bảo tồn vòi tử cung nghiên cứu thấp kết nghiên cứu Co nước Sự khác biệt phụ thuộc vào tình trạng vịi tử cung, tình trạng viêm dính tiểu khung, kinh nghiệm phẫu thuật viên 28 U  Tỷ lệ cắt khối chửa cao 92,9% (bảng 3.7) kết nghiên cứu Trần VN Chiến Thắng 61,75% [17] phụ thuộc vào tình trạng vịi tử cung, tình trạng huyết động lúc vào viện, tình trạng viêm dính tiểu khung, số bênh nhân có, kinh y, nghiệm cửa phẫu thuật viên… rm ac Trong trường hợp lại có trường hợp cắt góc buồng trứng chiếm tỷ lệ 1.3% có trường hợp bảo tồn tử cung Như vậy, chẩn đoán sớm điều trị kịp thời CNTC làm giảm tỷ lệ Ph a máu mà tăng tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung, buồng trứng tử cung…  Vị trí khối chửa phẫu thuật Bảng 3.8 So sánh vị trí khối chửa phẫu thuật với tác giả khác Buồng trứng 0,78 Ống CTC 0,78 ổ bụng SMLT - - 1.84 0,28 0,14 - 97,59 0,69 1,72 - - 151 97,32 1,98 0,7 - - 155 97,4 1,3 - - 1.3 n VTC Nguyễn Đức Hinh (2002) [6] Phan Viết Tâm (1999- 2000) [14] Mai Thanh Hằng (2001- 2003) [5] Nguyễn Thị Bích Thanh (2006) [15] Phạm Khắc Cương (2017) 384 98,43 of ine Me 191 ol Nhận xét: 96.43 dic 816 an d Tác giả ho Trong 151 trường hợp khối chửa vòi tử cung chiếm tỷ lệ 97,4% (bảng 3.8) Tỷ Sc lệ phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh 93,43% [6], Phan Viết Tâm 96,43% [14], Mai Thanh Hằng 97,59% [5] Nguyễn Thị Bích @ Thanh 97,32% [15] (bảng 3.8) Như khơng có khác biệt tỷ lệ khối chửa vòi tử cung thời điểm ht Khối chửa buồng trứng có trường hợp chiếm tỉ lệ 1,3% Kết ngày tương rig đương với kết Phan Viết Tâm 1,84% [14] Nguyễn Thị Bích Thanh py 1,98% [15] cao kết nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh 0,78% [6] Co Mai Thanh Hằng 0,69% [5] (bảng 3.8) 29 U Trong nghiên cứu không gặp trường hợp có khối chửa ổ VN bung giống nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh [6], Mai Thanh Hằng [5] Nguyễn Thị Bích Thanh [15] có trường hợp Phan Viết Tâm có y, khối chửa ổ bụng chiếm 0,14% [14] rm ac Trong nghiên CSMLT gặp trường hợp chiếm tỷ lệ 1,3% kết nghiên khơng có trường hợp of Me dic ine an d Ph a 3.4.3 Thời gian theo dõi điều trị Nhận xét: ol Biểu đồ 3.4 Thời gian vào viện theo dõi đến phẫu thuật ho Trong 155 bênh nhân CNTC vào viện theo dõi đến phẫu thuật có 118 trường hợp Sc thời gian vào viện theo dõi đến phẫu thuật < 24h chiếm tỷ lệ cao 76,2%; thời gian từ 24-48h có 16 trường hợp phẫu thuật chiếm tỷ lệ 10,6% sau 48h @ có 21 bệnh nhân phẫu thuật chiếm tỷ lệ 13,2% Bảng 3.9 Thời gian điều trị Mổ mở PTNS ĐTNK Thời gian điều trị trung bình(ngày) 7,5 ± 0,6 3,7 ± 2,6 10,7 ± 8,2 Co py rig ht Phương pháp điều trị Nhận xét: Thời gian điều trị CNTC phương pháp nội khoa dài 10,7 ± 8,2 ngày; thời gian điều trị phương pháp mổ mở, trung bình 7,5 ± 0,6 ngày 30 U thời gian điều trị CNTC ngắn phẫu thuật nội soi trung bình 3,7 ± 2,6 ngày VN Trong trường hợp điều trị CNTC trường hợp điều trị dài 34 ngày ngắn ngày y, 3.4.4 Điều trị nội khoa rm ac Bảng 3.10 Tỷ lệ thành công phƣơng pháp điều tri nội khoa n Tỷ lệ % Thành công 37 82,2 Thất bại 17,8 Tổng số 45 100 an d Nhận xét: Ph a Điều trị nội khoa Trong 45 trường hợp CNTC điều trị bảo tồn phương pháp nội khoa ine có 37 trường hợp điều trị nội khoa thành công ứng với 82,2% Tỷ lệ điều trị thành công kết nghiên cứu thấp so với kết nghiên cứu Trần Chiến dic Thắng 93,75% [17]; Nguyễn Thị Bích Thanh 95,3% [15] Heather Murray 94% [27] Sự khác biệt này, có lẽ phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân trước Co py rig ht @ Sc ho ol of Me điều trị Nếu lựa chọn bệnh nhân tốt tỷ lệ thành công cao 31 VN U KẾT LUẬN Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu y, - Độ tuổi trung bình 31.06 ± 5,7 tuổi, chiểm tỷ lệ 77.6% người tuổi rm ac 19 tuổi nhiều tuổi 45 tuổi - Trong tiền sử sản- phụ khoa: tiền sử nạo hút thai, sẩy thai chiếm tỷ lệ cao 63,8%, tiền sử mổ lấy thai 21,5%, thấp tiền sử CNTC 8,4% Ph a Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu  Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ cao 98,4% Trong an d - hình thái rối loạn kinh nguyệt, dấu hiệu chậm kinh chiếm tỷ lệ cao ine 76,4% Triệu chứng máu âm đạo chiếm tỷ lệ 88,5% - Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 77%  Triệu chứng thực thể dic - Khối nề đám nề phần phụ chiếm tỷ lệ 52,9% - Di động tử cung đau 29,8% - Túi sau đau 24,6%  Cận lâm sàng of Me - ho ol  Hàm lượng βhCG huyết thanh: βhCG huyết nhỏ 1000mUI/l chiếm tỷ lệ 59,68% Sc  Siêu âm: có hình ảnh khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung chiếm tỷ lệ cao 62,8%; có dịch túi sau 41,9%; hình ảnh thai tim thai chiếm tỷ lệ Co py rig ht @ 15,2% có hình ảnh CSMLT chiếm tỷ lệ 5,3% 32 Thời gian bệnh nhân vào viện theo dõi đến phẫu thuật < 24h VN - U Kết điều trị 76,2%, 24- 48h 10,6% Can thiệp phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao 80,9%, PTNS chiếm tỷ lệ y, - rm ac lớn 74.3%, ĐTNK + PTNS 4,5%, PTNS + PT mở bụng 0,5% Phẫu thuật nội soi chiếm 97,4% phẫu thuật ngoại khoa - Tỷ lệ bảo tồn VTC thấp 4,5% Tỷ lệ cắt khối chửa cao 92,9% - Phẫu thuật mở bụng chiếm tỷ lệ 2,6% điều trị CNTC Đây phương pháp sử Ph a - dụng phương pháp điều trị khác thất bại - Điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ 19,4% điều trị CNTC Tỷ lệ thành công - an d phương pháp điều trị nội khoa 82.2% Thời gian điều trị nội khoa dài 10,7 ± ngày; thời gian điều trị ine phương pháp mổ mở, trung bình 7,5 ± 0,6 ngày thời gian điều trị ngắn phẫu thuật nội soi trung bình 3,7 ± 2,6 ngày Trong trường hợp Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic điều trị CNTC trường hợp điều trị dài 34 ngày ngắn ngày 33 VN U TÀI LIỆU THAM KHẢO y, TIẾNG VIỆT rm ac Nguyễn Duy Ánh (2016), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Đại học quốc gia Hà Nội, 17-25, 40- 42, 172- 179, 314- 345 Dương Thị Cương (1991), “Chửa tử cung”, Cấp cứu sản phụ khoa, Viện Ph a BVBMVTSS, 46- 52 Trần Danh Cường (1999), “Đánh giá phối hợp lâm sàng số phương pháp thăm dị chẩn đốn CNTC”, Tạp trí thông tin Y dược- Số đặc biệt an d chuyên đề sản phụ khoa, 19- 21 Phan Trường Duyệt (2003), “Siêu âm chẩn đoán CNTC”, Kỹ thuật siêu âm ine ứng dụng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học kỹ thuật Hà Nội, 58- 64 Mai Thanh Hằng (2004), “Tình hình CNTC lần điều trị BVPSTƯ dic năm 2001- 2003”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học y Hà Nội, 32- 64 Me Nguyễn Đức Hinh (2002), “Nhận xét tình hình CNTC năm 1995 Viện BVBMVTSS”, Tạp trí Y học Hà Nội số 9/2002 of Phạm Thanh Hiền (1999), “Tình hình điều trị CNTC năm 1998 Viên ol BVBMVTSS”, Tạp trí thơng tin Y dược chuyên đề Sản phụ khoa, 22-25 ho Vương Tiến Hịa (2012), Chẩn đốn điều trị chửa tử cung, Nhà xuất Y họ Hà Nội Sc Vương Tiến Hòa (2002), “Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đốn CNTC”, Luận án tiến sỹ Y học, 8- 79 @ 10 Nguyễn Văn Học (2005), “Kết điều trị 103 trường hợp CNTC chưa vỡ ht MTX Bệnh viện phụ sản Hải Phòng”, Nội sản Sản phụ khoa số đặc biệt năm rig 2003, 86-91 py 11 Phạm Thị Hoa Hồng (2013),”Sự thụ tinh, làm tổ phát triển trứng”, Bài giảng Sản phụ khoa, xuất y học Hà Nội, 10- 21 Co 12 Đỗ Thị Ngọc Lan (1999), “Điều trị CNTC phẫu thuật nội soi”, Nội soi phụ khoa, Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh, 65-72 VN năm 1985- 1989”, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học điều trị, 1- U 13 Nguyễn Minh Nguyệt (1991), “Tình hình CNTC Viện BVBMVTSS 14 Phan Viết Tâm (2002), “Nghiên tình hình CNTC BVPSTU năm y, 1999-2000”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội, 25-26 rm ac 15 Nguyễn Thị Bích Thanh (2006), “Chẩn đốn điều trị CNTC Tại Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2006”, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà nội 16 Lê Quang Thanh (2015), Phác đồ điều trị sản- phụ khoa, Sở y tế TP Hồ Chí Ph a Minh, Bệnh viện Từ Dũ, 173- 179 17 Trần Chiến Thắng (2012), “Nghiên cứu hiệu điều trị bảo tồn vịi tử cung chửa ngồi tử cung phẫu thuật nội soi Methotrexat bệnh viện an d phụ sản trung ương”, Luận văn tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, 50- 55 18 Nguyễn Đức Tú (2013), “Nghiên cứu số đặc điểm yếu tố liên quan đến ine chửa tử cung tồn sau phẫu thuật mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội, 30-31 dic 19 Nguyễn Viết Tiến (2013), “Chửa tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà Me xuất y học Hà Nội, 112-119 TIẾNG ANH of 20 Bruhat M.A , H.Manches (1980), Treatment of ectopic pregnancies by means of ol laparoscopy, Fertil steril, 33: 411-414 ho 21 Clark Kenneth (1994), “Ectopic pregnancy”, Journal of Paediatris Obstetric and Gynecology, Nov/Dec, 13- 16 Sc 22 Cunningham F.Gary (2001), Ectopic pregnancy, Willams Obstetrics 21st Edition, Appleton and Lange, Connecticut, 833- 905 @ 23 Deng MD Huang VY (2006), "Dynamic monitoring of serum human chorionic ht gonadotropin beta- subenit levels for early disgnosis of ectopic pregnancy", Nan rig Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, Chinese 26 (6): 844-6 py 24 Fernander H Job- Spira N., Bouyer J (1999), Rupture rubal ectopic pregnancy: risk factores and reproductive outcome, Am.J Obst Gynecol 180(4): 938- 944 Co 25 Frank H Netter, MD (2012), “Alat giải phẫu người”, nhà xuất y học, 355 U 26 Haayyshi K Utsuzawa T Tanaka T, et at (1982), Treatment of interstitial ectopic VN pregnancy with methotrexat report of a sucsessful case Fertil Steril, 37: 851 27 Heather Murray (2005), " Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy", CMAJ y, 173(8): 905-12 rm ac 28 Kendrick S Julitte (1986), "Previous Cesarean Delivery and Risk of ectopic pregnancy ", Obstetrics and Gynecology, March 1989, 642- 646 29 Stovall G.Thomas and Ling Frank W (1993), "Ectopic pregnancy diagnostic and Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Reproductive Medicine, 38(10): 807- 812 Ph a therapeutic algoristhms minimizing surgical intervention", The Journal of VN U BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã lưu trữ: Mã nghiên cứu: y, Họ tên:…………………………………….Tuổi:…………… Nghề nghiệp: rm ac Địa chỉ:………………………………………………………… Nông thôn □ Văn phịng, viên chức □ Cơng nhân □ Tự do, nội trợ Ph a □ Khác : Ghi rõ………………………………………………………… Nơi Nông thôn □ Miền núi □ an d Thành thị □ Ngày vào viện:……./……/…… Ngày viện:… /… /…… Chưa đẻ Đẻ lần Đẻ lần Me Tiền sử phụ khoa: Nạo hút thai: - Hút thai trước vào viện: - Sẩy thai: Có - Mổ CNTC: 1 Lần ol of - Mổ chậu: Co py rig ht @ Sc ho - Đẻ lần Đẻ ≥ lần dic ine Số lần đẻ: Có Khơng Có Số lần: Khơng Khơng Số lần: Số lần: 2 lần U nang buồng trứng Mổ ruột thừa Mổ đẻ - Đặt vịng tránh thai: Có Khơng - Triệt sản: Có Khơng - IUI/IVF: Có Khơng - Điều trị vô sinh: Mổ thông VTC Điều trị khác Triệu chứng năng: - Đau bụng: Có - Rối loạn kinh nguyệt: Chậm kinh Không Kinh sớm Ra máu âm đạo: Có Triệu chứng tồn thân: Khơng VN - Có chống Khơng chống y, Triệu chứng chỗ: - Phản ứng thành bụng: Có - Phần phụ có khố nề: Có - Di động tử cung đau: Có - Cùng đồ đầy đau: Có hCG nước tiểu - rm ac Khơng Khơng Khơng Dương tính an d Âm tính βhCG: - Khơng Ph a 10 Các cận lâm sàng: Lần 1: U Kinh bình thường ngày Khơng thực Lần 2: Ngày… ngày ine Lần 3: Nghi ngờ Hình ảnh siêu âm: - dic Hình ảnh CSMLT Hình ảnh điển hình CNTC Me Hình ảnh khơng điển hình Có dịch Douglas of Thai tim thai ngồi tử cung Chẩn đốn nội soi: ho ol - Sc - - Chọc túi cùng: Hút buồng tử cung: Chẩn đoán (+) Chẩn đốn (-) Khơng thực Có máu Khơng có máu Khơng thực Có Co py rig ht @ 11 Điều trị CNTC - Phương pháp điều trị: Mổ mở Phẫu thuật nội soi Điều trị nội khoa Hút buồng tử cung Không 100- 300 ml VN ≤ 100 ml 300- 500ml Đoạn loa Chưa vỡ Hình thái khối chửa: Huyết tụ thành nang Ph a Kích thước khối chửa: < cm >5 cm Xử trí khối chửa: - SMLT Rỉ máu Ngập máu ổ bụng - Đoạn eo y, Đoạn kẽ Đoạn bóng - ≥ 500ml rm ac Vị trí khối chửa VTC: - 3- cm Không xác định Cắt tử cung bán phần an d Bảo tồn VTC U Lượng máu ổ bụng: - Cắt VTC Cắt tử cung tồn Cắt góc buồng trứng ine Cắt góc TC Số lượng máu truyền: Máu ngân hàng (đơn vị) dic - Máu hoàn hồi (ml) Thời gian vào viện đến mổ: - Thời gian nằm viện sau mổ: Me - Sc ho ol of 12 Biến chứng điều trị: ĐTNK thất bại Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Tụ máu thành bụng Co py rig ht @ 13 Kết giải phẫu bệnh lý: Có gai rau Khơng có gai rau Khơng làm Hà Nội, Ngày … tháng… năm… Người lấy số liệu