Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017

NU ,V ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph ar m ac y KHOA Y DƯỢC ne an d N UYỄN TH PHƯ N ici NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ed VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON Sc ho ol o fM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT N HIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018 NU ,V ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph ar m ac y KHOA Y DƯỢC ne an d N UYỄN TH PHƯ N ici NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ed VÀ KẾT QUẢĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON Sc ho ol o fM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT N HIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khóa: QH.2012.Y QUAN Co py rig ht @ Người hướng dẫn: Ths.Bs TRƯ N HÀ NỘI – 2018 VINH NU N ,V LỜI CẢM Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, nhận ac y nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ph ar m Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô giáo cung cấp cho kiến thức, kỹ suốt năm học Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội an d Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa sản bệnh lý - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu ne Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: ici Ths.Bs Trương Quang Vinh, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng ed dẫn suốt trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, fM bạn bè động viên, chia sẻ với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Co py rig ht @ Sc ho ol o Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2018 N u ễ T P NU ,V LỜI CAM ĐOAN ac y Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị Ph ar m oạ đẻ non ệnh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017” đề tài thân thực Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố nghiên cứu khác an d Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol o fM ed ici ne Sinh viên N u ễ T P NU : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương CTC : Cổ tử cung ĐN : Đẻ non IVF : In Vitro Fertilization OR : Odd ratio (tỷ suất chênh) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) PG : Prostaglandin Ph ar m an d ne ici ed fM Sc ho ol o @ ac y BVPSHN py rig ht Co ,V DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NU ,V DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ dọa đẻ non theo tuần thai 19 ac y Bảng 3.2: Tỷ lệ nhóm tuổi bệnh nhân 19 Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân 20 Ph ar m Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử sản khoa 20 Bảng 3.5: Bệnh tật mẹ mang thai 21 Bảng 3.6: Đặc điểm lần mang thai .21 Bảng 3.7: Triệu chứng vào viện 22 an d Bảng 3.8: Đặc điểm tần số co tử cung 22 Bảng 3.9: Đặc điểm xóa mở cổ tử cung 22 Bảng 3.10: Tần số sử dụng thuốc giảm co suốt trình điều trị 23 ne Bảng 3.11: Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co đơn phối hợp thuốc 23 ici Bảng 3.12: Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co đơn 24 Bảng 3.13: Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co 24 ed Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng dịch âm đạo 25 fM Bảng 3.15: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai .25 Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non .26 Sc ho ol o Bảng 3.17: So sánh tỷ lệ thành công cách sử dụng thuốc giảm co .27 Co py rig ht @ Bảng 3.18: Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co 28 NU ,V DANH MỤC BIỂU ĐỒ Co py rig ht @ Sc ho ol o fM ed ici ne an d Ph ar m ac y Biểu đồ 3.1 Đặc (Placehol er1) (Placehol er1) điểm nơi cư trú bệnh nhân .20 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trưởng thành phổi theo tuần thai 26 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công điều trị dọa đẻ non 27 Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện .28 NU ,V MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ac y CHƯ N 1.1 Đẻ non Ph ar m 1.1.1 Định nghĩa đẻ non 1.1.2 Tình hình đẻ non .2 1.1.3 Đặc điểm sơ sinh non tháng 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh chuyển đẻ non an d 1.1.5 Biến chứng, hậu đẻ non .5 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non ne 1.2.1 Nguyên nhân yếu tố nguy phía mẹ 1.2.2 Về phía thai phần phụ thai ici 1.2.3 Không rõ nguyên nhân .9 ed 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Lâm sàng fM 1.3.2 Cận lâm sàng Sc ho ol o 1.3.3 Chẩn đoán phân iệt 10 1.4 Xử trí .10 1.4.1 Nghỉ ngơi 10 1.4.2 Ức chế chuyển .10 1.4.3 Xử trí ức chế chuyển không thành công 14 CHƯ N 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HIÊN CỨU 16 @ 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .16 py rig ht 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Phương pháp thực .16 Co 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 16 NU 2.2.4 Xử lý số liệu .17 ,V 2.2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 18 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 ac y CHƯ N 3.1 Tuổi thai vào viện 19 Ph ar m 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 19 3.2.1 Về tuổi bệnh nhân 19 3.2.2 Về nghề nghiệp nơi cư trú 19 3.2.3 Tiền sử sản khoa .20 an d 3.2.5 Đặc điểm lần mang thai .21 3.3 Đặc điểm lâm sàng 22 3.3.1 Dấu hiệu vào viện 22 ne 3.3.2 Đặc điểm co tử cung vào viện .22 3.3.3 Sự thay đổi cổ tử cung 22 ici 3.4 Đặc điểm điều trị .23 ed 3.4.1 Các thuốc giảm co sử dụng bệnh nhân 23 fM 3.4.2 Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu 23 3.4.3 Đặc điểm sử dụng thuốc đơn an đầu 24 Sc ho ol o 3.4.4 Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu 24 3.4.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 25 3.4.6 Đặc điểm sử dụng progesteron điều trị 25 3.4.7 Sử dụng corticoid theo tuần thai .26 3.5 Kết điều trị .27 3.5.1 Tỷ lệ thành công điều trị dọa đẻ non 27 @ 3.5.2 So sánh tỷ lệ thành công cách sử dụng thuốc giảm co 27 py rig ht 3.5.3 Thời gian nằm viện 28 3.5.4 Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co 28 CHƯ N 4: BÀN LUẬN 30 4.1 Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai 30 Co 4.2 Phân bố dọa đẻ non theo yếu tố nguy .30 NU 4.2.1 Về tuổi mẹ 30 ,V 4.2.2 Về nghề nghiệp nơi cư trú 30 ac y 4.2.3 Về tiền sử sản khoa 31 4.2.4 Bệnh lý mang thai 32 Ph ar m 4.3 Đặc điểm lâm sàng dọa đẻ non 32 4.3.1 Triệu chứng vào viện 32 4.3.2 Triệu chứng thực thể 33 4.4 Nhận xét điều trị 33 an d 4.4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung 33 4.4.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh 35 4.4.3 Vấn đề sử dụng progesteron .35 ne 4.4.4 Vấn đề sử dụng corticoid 36 ici 4.5 Kết điều trị .36 KẾT LUẬN 37 ed TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 Co py rig ht @ Sc ho ol o fM PHỤ LỤC 42 4: BÀN LUẬN U CHƯ N VN Qua kết nghiên cứu trường hợp điều trị dọa đẻ non bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017 thấy cần bàn luận vấn đề sau: y, 4.1 Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai – 35 tuần (58,1%) giảm nhóm 36 – 37 tuần (19,1%) rm ac Trong thời gian nghiên cứu với 210 thai phụ vào viện điều trị dọa đẻ non Tỷ lệ dọa đẻ non tăng ần theo tuổi thai từ 22 – 35 tuần, cao thuộc nhóm tuổi thai từ 31 Ph a Kết nghiên cứu tương tự với kết Mai Trọng Dũng (2003): Tỷ lệ dọa đẻ non tăng ần theo tuổi thai, cao nhóm 31 - 34 tuần an d (49,7%), giảm thai 35 – 37 tuần (tỷ lệ 24,6%) [5] dic ine Tỷ lệ dọa đẻ non nhóm 36 – 37 tuần thấp việc lựa chọn bệnh nhân điều trị giữ thai, theo khuyến cáo Bộ Y tế khơng điều trị dọa đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên [4] Điều trị giữ thai giai đoạn khó khăn cuối thai kỳ, số lượng receptor oxytocin tăng lên nhiều o đáp ứng tử cung với kích thích gây co tăng lên Mặt khác, thai đạt 35 – 37 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh ưới 0,1%, tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh ưới 1% [28] Do Me bệnh nhân cần nghỉ ngơi nhà theo dõi dấu hiệu chuyển dạ, không nên sử dụng thuốc giảm co tử cung để tránh tác hại không cần thiết cho mẹ thai u c of 4.2 Phân bố dọa đẻ non theo yếu tố ol 4.2.1 Về tuổi mẹ Sc ho Kết nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ đẻ non gặp nhiều nhóm tuổi 25 – 29 với tỷ lệ 39,5%, lứa tuổi 20 – 24 23,8%, lứa tuổi 30 – 35 18,6% Như thai phụ độ tuổi từ 20 – 35 tuổi chiếm phần lớn dọa đẻ non, điều phù hợp với thực tế nhóm độ tuổi sinh đẻ ht @ Những bệnh nhân nằm độ tuổi 35 tuổi chiếm 18,1% trường hợp dọa đẻ non, nhóm có nguy đẻ non cao nhóm khác Theo nghiên cứu P Astolfil phụ nữ độ tuổi 20 – 30 có tỷ lệ đẻ non thấp rig [38] Co py 4.2.2 Về nghề nghiệp nơi cư trú Kết bảng 3.3 cho thấy, người có nghề nghiệp cán bộ, công chức, văn ph ng chiếm tỷ lệ lớn 49,5% Về nơi cư trú, tỉnh thành khác 30 U chiểm tỷ lệ với 26,7 %, nhiều sinh sống nội thành Hà Nội với 38,1%, VN điều lý giải nghiên cứu tiến hành bệnh viện Phụ sản Hà Nội, mật độ ân số y, sống nội thành cao so với ngoại thành, tỉnh khác thường khám thai sở Y tế gần nơi sinh sống, tiên lượng nặng chuyển lên tuyến Ở Hà Nội nơi nhiều người cán bộ, cơng chức, nhân viên – nhóm đối tượng rm ac quan tâm nhiều tới sức khỏe mẹ thai, có kiến thức điều kiện chăm sóc sức khỏe, nên có biểu dọa đẻ non đến khám điều trị giữ thai kịp thời Ph a So sánh với nghiên cứu BVPSTW, nhóm nghề cán bộ, nhân viên chiếm tỷ lệ cao 34,1% số ca doạ đẻ non, nguy đẻ non nhóm nơng dân lại cao nhất, gấp 2,24 lần so với nhóm nghề khác [11] Những người nông dân chiếm tỷ an d lệ thấp số dọa đẻ non có nguy cao đẻ non đối tượng có kiến thức, thiếu điều kiện chăm sóc sức khỏe quản lý thai nghén ine 4.2.3 Về tiền sử sản khoa dic Theo kết bảng 3.4 cho thấy người mà tiền sử có sẩy, nạo, hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non [11], Meis 19,8% [23,35] Điều Me người có tiền sử sẩy, nạo, hút thai tăng nguy viêm nhiễm đường sinh dục ưới, mà nhiễm trùng nguyên nhân quan trọng dẫn đến dọa đẻ non [39] ho ol of Có 14,3% bệnh nhân có tiền sử đẻ non trước Trong nghiên cứu phụ nữ có tiền sử sinh non trước 32 tuần khoảng 60% lần sinh sau sinh non so với sinh thường [34] Đây nhóm đối tượng có nguy cao đẻ non cần phải dự phòng cho lần sinh @ Sc Kết bảng 3.6 cho thấy người mang thai so chiếm tỷ lệ cao 59,6% số ca dọa đẻ non Điều giải thích lần đầu sinh con, kinh nghiệm chăm sóc thai phụ cịn ỏi, lần mang thai tiếp theo, kinh nghiệm chăm sóc tốt Vì tỷ lệ đẻ non thấp lần sinh sau Hơn nữa, tỷ lệ sinh thứ ngày thấp chương trình kế hoạch hóa gia đình phổ biến rộng rãi Tuy Co py rig ht nhiên, nguy đẻ non nhóm mang thai lại cao Theo nghiên cứu tác giả Lê Thị Thanh Vân phụ nữ sinh có nguy đẻ non cao gấp 2,31 lần nhóm sinh so [11] Theo nghiên cứu Meis, nhóm phụ nữ có trở lên có nguy đẻ non lần mang thai cao nhóm phụ nữ có (OR = 1,32; 95% CI: 1,05 – 1,66) [35] Điều giải thích người sinh 31 U nhiều lần, tử cung tăng nhạy cảm với co tử cung cổ tử cung mềm nên VN ễ xoá mở 4.2.4 Bệnh lý mang thai rm ac y, Kết nghiên cứu bảng 3.5 3.6 thể tình hình bệnh tật mẹ mang thai Có 93 trường hợp có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện Trong đó: số bệnh nhân - Đa thai chiếm 10,5 % oạ đẻ non - Rau tiền đạo chiếm 5,7% Ph a - Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao 14,3% an d - Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,7% số bệnh nhân dic ine Những nguyên nhân chứng minh nhiều nghiên cứu có tăng nguy đẻ non [24,35,36] Theo nghiên cứu Mai Trọng Dũng cho thaaasy ij dạng tử cung có nguy đẻ non gấp 12 lần so với nhóm khơng đe non hở eo tử cung đẻ non gấp 5,86 lần phụ nữ không hở eo tử cung [5] Qua thống kê, có 153 trường hợp dọa đẻ non (tương đương 72,8%) có yếu Me tố nguy theo nội dung nghiên cứu 20 tuổi > 35 tuổi, lần thứ trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường bệnh l mang thai Như có 27,2% trường hợp dọa đẻ non không phát yếu tố nguy cơ, điều cho ho ol of thấy việc dự áo đẻ non dựa vào khai thác tiền sử, bệnh sử, ngồi c n có thêm phương tiện đại định lượng Fetal-fibronectin dịch tiết cổ tử cung siêu âm đo chiều dài cổ tử cung Sc 4.3 Đặc điểm lâm sàng dọa đẻ non 4.3.1 Triệu chứng vào viện ht @ Kết bảng 3.7 cho thấy bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau ụng chiếm tỷ lệ 60,9%, dịch âm đạo chiếm tỷ lệ 31,0% bệnh nhân vừa đau ụng vừa dịch âm đạo chiếm 8,1% Từ kết này, Co py rig thấy thấy đau ụng l o hàng đầu khiến bệnh nhân phải khám Đây dấu hiệu chủ quan có co tử cung đạt tới ngưỡng đau ệnh nhân cảm thấy đau ụng, mặt khác đau ụng nguyên nhân khác mà co tử cung Do đó, để chẩn đốn theo i iễn biến điều trị không dựa vào 32 VN cung monitoring i co tử U dấu hiệu chủ quan mà cần thăm khám ác sĩ theo 4.3.2 Triệu chứng thực thể số ệnh nhân tốt nên vào viện rm ac y, Kết bảng 3.8 cho thấy 86,7% bệnh nhân có co tử cung với tần số ≥ theo dõi monitoring 10 phút, cao so với tỷ lệ ệnh nhân vào đau bụng điều vào viện ệnh nhân có co, ngưỡng đau đến ị ịch âm đạo Ph a Kết bảng 3.9 ta thấy có 51,9% bệnh nhân dọa đẻ non có tượng xóa mở cổ tử cung khơng có trường hợp cổ tử cung mở 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm) Kết dic ine an d lớn so với nghiên cứu Utter, dấu hiệu thay đổi cổ tử cung có 43,4% bệnh nhân điều trị dọa đẻ non [44].Việc theo i co tử cung khám phát thay đổi cổ tử cung yêu cầu bắt buộc yếu tố quan trọng để chẩn đoán tiên lượng dọa đẻ non Tuy nhiên việc thăm khám cổ tử cung cần hạn chế thực bệnh nhân dọa đẻ non, o phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung có nhiều ưu điểm hơn, vừa an tồn, vừa cho kết xác Me 4.4 Nhận xét điều tr 4.4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung ht @ Sc ho ol of Thuốc giảm co thuốc đầu tay việc điều trị cắt co tử cung làm giảm nguy đẻ non Qua nghiên cứu thấy thuốc giảm co tử cung sử dụng tất trường hợp dọa đẻ non, điều hợp lý bở có nhiều trường hợp có biểu lâm sàng mờ nhạt không thăm khám kỹ Các thuốc giảm co thường sử dụng bệnh viện Phụ sản Hà Nội Drosta (55,7%), Salbutamol (46,2%) ,Papaverin (37,6%) Nicar ipin (24,8%) Chỉ có số trường hợp điều trị Atosiban (1,4%).Chúng thấy việc lựa chọn thuốc giảm co tử cung đa ạng, chủ yếu sử dụng nhóm thuốc beta-mimetics alkaloid, chẹn kênh cancil Nhóm đối kháng oxytocy tosi an sử ụng, mặc ù thuốc có hiểu tương tự Nicar ipin lại gây tác ụng phụ [43], rig phần thuốc có giá thành đắt Co py Thuốc giảm co thuốc đầu tay việc điều trị cắt co tử cung làm giảm nguy đẻ non Có thể sử ụng thuầ tu loại thuốc phối hợp nhiều loại thuốc để điêu trị 33 U - Sử dụng thuốc giảm co đơn thuần: Papaverin tiêm bắp, Salbutamol VN Nicardipin truyền tĩnh mạch, sau triệu chứng dọa đẻ non giảm, chuyển y, sang Drosta đường uống Một số trường hợp có co tử cung nhẹ, thưa, sử dụng Drosta từ đầu - Phối hợp thuốc giảm co: đáp ứng bệnh nhân tốt, cắt rm ac co tử cung bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng phải thay đổi giảm thuốc điều trị đơn * Đối với cách sử dụng thuốc giảm co Ph a Kết bảng 3.11 cho thấy lúc vào viện với có 72,8% trường hợp sử dụng thuốc giảm co đơn an d Dựa vào kết bảng 3.12 ta thấy Salbutamol thuốc lựa chọn nhiều để điều trị cho bệnh nhân lúc vào viện chiếm tỷ lệ 34,6% Theo Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ùng Sal utamol đơn lúc vào viện tỷ lệ cắt co tử cung Me dic ine nhanh ưới đến 90% [19] Drosta thuốc lựa chọn thứ chiếm tỷ lệ 24,2% Papaverin thuốc lựa chọn Trong giai đoạn vào viện, triệu chứng dọa đẻ non rầm rộ, việc lựa chọn thuốc giảm co đường tiêm truyền mang lại hiệu nhanh hơn, nhiên có 46,7 % có co thưa tần số nên Drosta lựa chọn để giảm tác ụng phụ cho mẹ thai nhi, lựa chọn làm thuốc thay cho thuốc giảm co khác sau bệnh ổn định ho ol of Nicar ipin thuốc phải phối hợp thêm thuốc nhiều chiếm 46,4%, Salbutamol chiếm 39,2% Drosta 35,7% sang phối hợp thêm thuốc.Tỷ lệ phải phối hợp thuốc Papaverin thấp 19,6% Trung bình, có 36,6% trường hợp ban đầu điều trị thuốc, sau phải chuyển sang phối hợp thuốc Sc * Đối với cách phối hợp thuốc giảm co @ Theo kết bảng 3.11, 27,2% trường hợp phối hợp thuốc giảm co từ đầu Tỷ lệ thấp nhiều so với cách dùng thuốc giảm co đơn ht Trong số phối hợp thuốc giảm co, cách phối hợp Salbutamol với Drosta chiếm Co py rig tỷ lệ cao (35,2%) hết tỷ lệ giảm thuốc sau cao nhât so với phối hợp thuốc khác (35,7%) Cách phối hợp Nicardipin với Papaverin sử dụng (3,5%).Chỉ có trường hợp phối hợp thuốc giảm co từ đầu trường hợp giảm thuốc sau Nicar ipin, Papaverin Drosta, có trường 34 U hợp phối hợp thuốc giảm có Sal utamol, Papaverin, Drosta, trường hợp giảm VN thuốc sau Trung ình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc giảm thuốc * So sánh cách sử dụng thuốc giảm co rm ac y, Kết bảng 3.17 cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ thành công điều trị dọa đẻ non cách sử dụng thuốc giảm co đơn phối hợp thuốc Ph a Theo kết bảng 3.18, ta nhận thấy bệnh nhân an đầu điều trị thuốc đơn sau phải phối hợp thêm thuốc có thời gian nằm viện ngắn nhóm khác (7,38± 7,283 ngày), bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc từ đầu thời gian điều kéo ài (8,42 ± 8,914 ngày) so với nhóm điều trị giảm co đơn ( 7,43± 9,075) an d Từ nhận xét này, thấy cách sử dụng thuốc giảm co đơn chưa hiệu tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc cao, nhiên số ngày nằm viện lại ngắn so với sử ụng phối hợp thuốc từ an đầu nên ưu tiên lựa Me dic ine chọn.Theo khuyến cáo không nên sử ụng phối hợp nhiều loại thuốc giảm co làm tăng nguy tác ụng phụ cho mẹ thai [2] Việc kéo dài số ngày nằm viện làm gia tăng chi phí điều trị bệnh nhân tăng nguy xuất tác dụng phụ thuốc Mặt khác, điều trị thuốc giảm co đơn mà bệnh nhân có đáp ứng tốt bệnh nhân viện sớm hơn, phải chịu tác dụng phụ cách phối hợp nhiều thuốc giảm co Chính cần phải tiên lượng xác mức độ nặng dọa of đẻ non để lựa chọn cách điều trị hợp lý ol 4.4.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh ht @ Sc ho Theo kết bảng 3.14: kháng sinh sử dụng 57,1% trường hợp dọa đẻ non Các kháng sinh sử dụng chủ yếu beta-lactam với biệt ược Klamentin, Ama Power Điều trị kháng sinh nhóm bệnh nhân có triệu chứng dịch âm đạo chiếm tỷ lệ cao Việc điều trị kháng sinh phổ rộng trường hợp cần thiết sau máu dịch âm đạo nguy nhiễm trùng tăng lên, điều làm tăng nguy ọa đẻ non [33].Tuy nhiên việc lựa chọn nhóm kháng sinh điều trị theo chưa đa ạng, sử dụng nhóm rig Macroli (như erythromycin) cho hiệu tương tự [40] Co py 4.4.3 Vấn đề sử dụng progesteron Kết bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ ùng progesteron để điều trị dọa đẻ non 47,18,% Tỷ lệ giảm dần theo trưởng thành thai, cao nhóm thai 26 – 35 U 30 tuần, thấp nhóm thai 31 – 37 tuần Có 53,3% số bệnh nhân có tiền sử đẻ non VN điều trị progesteron Việc sử dụng progesteron cho đa số bệnh nhân có tiền y, sử đẻ non hợp lý, nhằm giảm tỷ lệ đẻ non tái phát Bởi theo khuyến cáo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, progesteron sử dụng để giảm tỷ lệ đẻ non tái phát xấp xỉ 35%, phụ nữ có cổ tử cung ngắn (< 25mm trước tuần thai 34), khuyến cáo rm ac tiêm bắp hàng tuần progesteron từ tuần 16 đến hết tuần thứ 36 [31] Thuốc sử ụng nhiều Duphaston Ph a 4.4.4 Vấn đề sử dụng corticoid Theo kết biểu đồ 3.2 Corticoi sử dụng cho 42,8% trường hợp nghiên cứu.Trong 41,9% bệnh nhân mang thai từ 26 – 35 tuần tiêm dic ine an d trưởng thành phổi, khơng có trường hợp tiêm sau 35 tuần, trường hợp tiêm trước 25 tuần, tiêm vào tuần thứ 25, điều phù hợp với khuyến cáo Hội sản phụ khoa Hoa Kì Hướng dẫn Bộ Y tế (sử dụng corticoid cho bệnh nhân dọa đẻ non từ 24 – 34 tuần) [18,24].Việc tiêm trưởng thành phổi với thai nhi sau 34 tuần không mang lại hiệu giảm suy hơ hấp trẻ đẻ non chất surfactant tổng hợp đầy đủ phổi thai nhi Me 4.5 Kết điều tr @ Sc ho ol of Theo kết trình bày biểu đồ 3.3 tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công đạt 94,76%, bệnh nhân cắt co tử cung viện sau đợt điều trị nội trú Có 5,2% trường hợp dọa đẻ non điều trị thất bại, bệnh nhân chuyển đẻ non, có 3,3% đẻ non xảy vịng 48 kể từ vào viện Tỷ lệ thành công nghiên cứu cao Trong nghiên cứu Phạm Tài sử dụng Nifedipin điều trị dọa đẻ non, tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 84,9%, tuần 80,3% [18] Còn theo nghiên cứu Bệnh viện phụ sản Trung Ương, tỷ lệ kéo dài tuổi thai 48 92,5% có 82,9% kéo ài đến đủ tháng [23] ht Về thời gian nằm viện, theo kết biểu đồ 3.4 ta thấy đa số bệnh nhân viện vòng tuần Thời gian nằm viện ngắn – ngày đủ để tiêm Co py rig thuốc trưởng thành phổi chờ đợi tác dụng tối đa thuốc Theo chúng tơi, thời gian điều trị viện vịng - tuần với đa số dọa đẻ non hợp l , đủ để theo dõi triệu chứng dọa đẻ non, biến chứng dùng thuốc, bệnh nhân viện sau co tử cung biến mất, điều trị ngoại trú 36 U KẾT LUẬN VN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị dọa đẻ non bệnh viện u c đặc điểm lâm sàng doạ đẻ non rm ac Các yếu tố y, Phụ Sản Hà Nội năm 2017 210 ệnh nhân rút số kết luận sau: Kết nghiên cứu cho thấy phân bố dọa đẻ non tập trung số nhóm đối tượng nguy sau: Ph a - Bệnh nhân có tiền sử sẩy, nạo, hút thai chiếm 32,4% có tiền sử đẻ non chiếm 14,3% - Có 44,3% bệnh nhân có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non an d - Có 27,2% trường hợp khơng phát yếu tố nguy ọa đẻ non (bao gồm tuổi, số lần sinh con, tiền sử sản khoa bệnh lý mang thai) - Triệu chứng đau ụng xuất 69,0% số bệnh nhân vào viện Triệu chứng dic ine dịch âm đạo có 39,1% số bệnh nhân - 86,7% bệnh nhân có co tử cung với tần số ≥ theo i ằng monitoring 10 phút Bệnh nhân có thay đổi cổ tử cung chiếm 51,9% số ca dọa đẻ non Me Đặc điểm điều tr - Tất bệnh nhân dọa đẻ non điều trị thuốc giảm co tử cung, Drosta, Salbutamol, Papaverin Nicar ipin thuốc lựa chọn nhiều Co py rig ht @ Sc ho ol of - Cách sử dụng thuốc giảm co đơn lựa chọn nhiều cách phối hợp thuốc giảm co, có 36,6% trường hợp sử dụng giảm co đơn phải chuyển sang phối hợp, thời gian năm viên ngắn nhóm sử dụng phối hợp thuốc từ đầu - Trong số bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc giảm co có 50,8% trường hợp giảm thuốc sau - Tỷ lệ điều trị thành cơng đạt 94,8% Khơng có khác biệt tỷ lệ thành công cách sử dụng thuốc giảm co đơn phối hợp thuốc - Chỉ định ùng Costicoid với khuyến cáo 37 U TÀI LIỆU THAM KHẢO VN Tiếng Việt Nguyễn Duy Ánh (2016), Đẻ Non, Giáo trình Sản Phụ Khoa Tập 1, Nhà xuất ĐHQG Hà Nội, tr 195-205 Bệnh Viện Từ Dũ (2015), Phác đồ điều trị sản- phụ khoa, tr 89- 94 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Mai Trọng Dũng (2004), Nghiên cứu tình hình ĐN bệnh viện phụ sản Trung Ph a rm ac y, Ương từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ an d nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Đinh Thị Phương H a (2000), Nghiên cứu yếu tố nguy đẻ thấp cân tử vòn chu sinh số vùng miền bắc việt nam, Luận án tiến sỹ Y học ngành nhi khoa, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hòa (2002), Đánh giá kết dùng corticoid cho sản phụ dọa đẻ non nhằm phịng suy hơ hấp sơ sinh non tháng viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ Sơ sinh 2001- 2002, Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sỹ Nội Trú, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Việt Hùng (2013), Đẻ non, Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập I, Nhà Xuất Y Học, tr123-129 Nguyễn Việt Hùng (2013), Sinh lý chuyển dạ, Bài Giảng Sản Phụ Khoa tập 1,Nhà Xuất Bản Y Học, Đại Học Y Hà Nội 10 Langer B, MSenat M-V, Sentilhes L (2017) ,“Khuyến cáo thực hành lâm sàng: Dự ph ng nguy sinh non hậu quả’’, Hội nghị Sản phụ khoa Việt- PhápChâu Á- Thái Bình Dương 11 Nguyễn Tiến Lâm, Lê Thanh Vân (2011), “Nhận xét số yếu tố nguy sinh non bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008”, Tạp chí y học thực hành, số 4, tr 14-16 ht @ Sc ho ol of Me dic ine Đậu Quang Liêu (2015), Đáng giá số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng điều trị khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul, Khoá luận tốt ngiệp BSĐK, Y Hà Nội py rig 12 Co 13 Phạm Bá Nha (2006), Nghiên cứu ảnh hưởng viêm nhiễm đường sinh dục đến ĐN phương pháp xử trí, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 38 điểm mới”, U Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2016) , “Tiếp cận điều trị oạ sinh non từ quan học sinh sản ( 37), Hội Nội tiết sinh sản vô sinh TP HCM VN 14 Nguyễn Trọng Nơi (2011), Các yếu tố liên quan đến kết thở áp lực dương liên tục qua mũi điều trị suy hô hấp sơ sinh viện nhi Đồng Nai, Luận Án Tiến Sĩ Y ược TP Hồ Chí Minh 16 Phạm Xn Tú, Trần Đình Long (2009), Đặc Điểm, Cách Chăm Sóc Trẻ Sơ Sinh Đủ Tháng Thiếu Tháng, Bài Giảng Nhi Khoa Tập I ,Đại Học Y Hà Nội, tr.138-156 17 Trương Quốc Việt, Trần Danh Cường (2015), “Nghiên cứu giá trị tiên đốn đẻ non ằng kết hợp só Bishop độ ài cổ tử cung đo ằng siêu âm 18 ệnh viện phụ sản Trung Ương”, Tạp chí phụ sản, (12), tr 83- an d khoa sản ệnh l 85 Ph a rm ac y, 15 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Phạm Tài (2014), “Hiệu Nifedipine ine điều trị dọa đẻ non thai kỳ 28-34 tuần bệnh viện Hùng Vương”, Nghiên cứu Y học, số 18, tr.138-143 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Lương Thị Yến Nhi (2006), “Sal utamol điều trị oạ sanh non”, Học TP Hồ h inh, số 13, tr 12-128 20 Phạm Thị Minh Đức (2006), Sinh lý sinh dục sinh sản, Sinh lý học, Đại học Y Hà Nội 21 Bùi Thị Thúy (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tìm hiểu số yếu tố liên quan đến ĐN bệnh viện Phụ-Sản Thanh Hóa năm 20132014, Luận Văn Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II 22 Ngô Minh Sơn, Trần Ngọc Hải (2006), “Ngừa suy hô hấp trẻ đẻ non tháng ăng betamethasone dùng cho thai phụ chấm dứt thai kỳ sớm”, Y học TP Hồ Chí Minh, số 10(2) 23 Lê Thị Thanh Vân (2011), “Nhận xét điều trị dọa đẻ non bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2008”, Tạp Chí Y Học Thực Hành, số 4, tr 34-38 ht @ Sc ho ol of Me dic 19 A rig Tiế ACOG Committee (2003), “Management of preterm labor”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 82, 127 – 135 Co py 24 39 Agustin C.A, Roberto R, Juan P.K (2011) “Nifedipine in the management of U 25 VN preterm labor: a systematic review and metaanalysis”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 204, 134 – 154 Beverly Von Der Pool (1998), “Preterm La or: Diagnosis an Treatment”, American Family Physician, 57, 2457-2464 27 Creasy R.K (1993), Preterm Birth Prevention: Where are we, American Journal Of Obstetrics & Gyneycology, 168, 1223-1230 28 Donald Mcintire, Kenneth Leveno (2006), “Neonatal mortality and morbidity Ph a rm ac y, 26 rates in late preterm births compare to irths at term”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 741 Germanová A,Kouck M, Hájek Z, Pařízek Kalousová M., Kopeck P (2009), “Pathophysiology of Preterm Labour”, Prague Medical Report, 13-24 30 Ilana Shoham Vardi; Ruslan Sergienko; Janie Klein; Natalya Bilenko an d 29 dic ine Yehonatan Sherf; Eyal Sheiner (2017), “Recurrence of Preterm Delivery in Women with a Family History of Preterm Delivery”, American journal of Perinatology, 402, 34-397 Jay Iams, Vincenzo Berghella (2010) “Care for women with prior preterm irth”,American Journal of Obstetrics & Gynecology, 203, 89 - 100 32 Johanna Larén Caroline Lilliecreutz, Gunilla Sydsjö and Ann Josefsson (2016), “Effect of maternal stress during pregnancy on the risk for preterm birth”, BMC Pregnancy & Childbirth, 16(5) 33 Kirsch aum T (1993), “Antibiotics in the treatment of the preterm la or” ,American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168, 1239 – 1246 34 M.D Jay, D Iams (2014), “Prevention of Preterm Parturition”, The New England Journal Of Medicine, 245-261 35 Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, et al (1995), “Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales”, American Journal of Obstetrics & ht @ Sc ho ol of Me 31 rig Gynecology, 173, 590 – 596 Nguyen N, Savitz D.A, Thorp J.M, et al (2004) Risk factors for preterm birth in Vietnam nternational Journal of Gynecology and Obstetrics 86, 70 – 78 Co py 36 40 Nicolaides KH, Romero.R(2016), Vaginal progesterone decreases preterm U 37 VN birth≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short P Astolfi1, L.A Zonta (1999) Risks of preterm delivery and association with rm ac 38 y, cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study, Ultrasound Obstet Gynecol, 48, 308-317 maternal age, birth order, and fetal gender Hum Reprodution, 14, 2891- 2894 Richard E Behrman, Adrienne S Butler (2007), Biological Pathways Leading to Preterm Birth, Preterm Birth: Cause, Consequences, and Prevention, National Academies Press, USA, 169 – 176 40 Ph a 39 S Kenyon, K Pike, D.R Jones, et.al (2008) Childhood outcomes after 41 an d prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial Lancet, 372, 1310 - 1318 Stilson R, Iam D (1990), Symptoms that precede preterm labor and preterm ine rupture of the membrane, American Journal Of Obstetrics & Gyneycology, 162(2), 486-491 Suk-Joo Choi (2017), Use of progesterone supplement therapy for prevention of preterm birth: review of literatures, Obstetricst & Gynecology Science, 60(5),405-420 43 TAREK R ABBAS, M.D.(2013) Atosiban Versus Nifedipin for the Me dic 42 ol of Management of Preterm Labor: A Prospective Study, The Medical Journal of Cairo University ,Vol 8(2), 183-187 Utter GO, Dooley SL, Tamura RK, et al (1990) Awaiting cervical change for the diagnosis of preterm labor does not compromise the efficacy of ritodrine tocolysis American Journal of Obstetrics & Gynecology, 163, 882 – 886 45 World Health Organization,March of Dimes, The Partnership for Maternal (2012), Born too soon: the global action report on preterm birth, World Health Organization, 1-14 Co py rig ht @ Sc ho 44 41 U PHỤ LỤC VN MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: y, : rm ac Họ tên:…………………………………………………………………… Tuổi: ………… 3.1 Kinh 3.2 Khác (ghi rõ) Địa chỉ: an d 4.1 Nội thành Hà Nội  4.2 Ngoại thành Hà Nội  4.3 Các tỉnh khác  ine Công việc tại: Ph a Dân tộc: 5.1 Cán viên chức dic 5.2 Làm việc cho tổ chức nước ngồi Me 5.3 Cơng nhân 5.4 Nơng dân 5.5 Nghề tự (thợ mộc, phụ hồ…) of Số ngày nằm viện … ……………… ngày ol PARA: ho Tuổi thai vào viện …… Số thai………………………… Tiền sử sản phụ khoa Sc Hút, sẩy thai  @ Đẻ non  C hai  ht Mổ lấy thai  rig 10 Tiền sử bệnh tật py ………………………………………………………………………………… Co 11 Bệnh tật mang thai Tim mạch, TSG, THA 42 U Rau tiền đạo  VN Đa thai  y, Hởo eo tủ cung, ị dạng tử cung, tử cung có sẹo  rm ac Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối  Chấn thương vùng ụng  Không mắc bệnh l mag thai  Ph a 12 Triệu chứng Đau ụng  an d Ra máu âmđạo Cả hai triệu chứng  13 Đặc Điểm lần mang thai Con lần  ine Con so  Con lần  Con lần  Me 15 Đặc điểm xóa mở tử cung dic 14 Số co tử cung 10 phút……………………………… Đóng  Lọt ngón tay (~ 1cm)  Lọt ngón tay (2 - cm  of Đóng  16 Tình trạng thai ho ol Đa ối  Thiểu ối  17 Điều trị an đầu Sc Salbutamol  Dros-ta  Atosiban @ Nicardipin Papaverin Progesteron Klamentin  Ama-powen ht Duphaston rig Costicoi …………………… Salbutamol  Nicardipin Papaverin Drosta  Atosiban Co py 18 Bổ xung thêm thuốc 43 Con lần  Klamentin  Amapawen U Progesteron VN Duphaston 20 Kết điều trị Ổn định Chuyển trước 48 Chuyển sau 48 Ph a rm ac y, 19 Thay đổi thuốc …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… an d    ine Hà Nội ngày….tháng….năm Me dic Sinh viên thu thập số liệu Co py rig ht @ Sc ho ol of Nguyễn Thị Phương 44