nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thể thủy tinh ở người lớn tuổi bằng phẫu thuật phaco tại huế

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao được thực hiện phổ biến vào những năm của thế kỷ XVIII - XIX, đây là phương pháp lấy thể thuỷ tinh toàn bộ cả bao trước lẫn bao sau, sau phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ xưa đến nay đục thể thuỷ tinh (Cataract) là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam và trên thế giới Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) năm 2006 ước tính số người bị đục thể thuỷ tinh khoảng 17 triệu người [18] Ở nước ta, theo điều tra của Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2002,

tỷ lệ mù chung toàn dân ước tính 1,25% trong đó tỷ lệ mù do đục thể thuỷ tinh ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi) là nguyên nhân hàng đầu gây mù chiếm tới 71,3% [2] Với căn bệnh này nếu không được điều trị kịp thời sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng học tập, công tác, lao động và tái hoà nhập cộng đồng Cho đến nay phương pháp điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh duy nhất và có hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thuỷ tinh luôn là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ nhãn khoa

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao được thực hiện phổ biến vào những năm của thế kỷ XVIII - XIX, đây là phương pháp lấy thể thuỷ tinh toàn

bộ cả bao trước lẫn bao sau, sau phẫu thuật bệnh nhân phải đeo kính [1]

Vào năm 1745 Jacques Daviel đã thực hiện ca lấy thể thủy tinh ngoài bao đầu tiên, nhưng thời kỳ đó người ta còn chưa tìm ra cách rửa sạch chất nhân nên còn nhiều biến chứng nguy hiểm

Năm 1949 Ridley đã thực hiện thành công ca phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên một bệnh nhân nữ Đó là một thành công về mặt

kỹ thuật và từ đó các phẫu thuật viên đi vào nghiên cứu các mẫu thể thuỷ tinh nhân tạo [2] Năm 1970 kính hiển vi phẫu thuật ra đời cùng với sự phát triển của các mẫu thể thủy tinh nhân tạo đã làm cho phương pháp này trở nên phổ

biến và dần dần thay thế phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh trong bao

Gần 40 năm liên tục phát triển, phẫu thuật Phaco luôn thay đổi, tiến bộ

và ngày càng được hoàn thiện Năm 1967 Charles Kelman là người đầu tiên thực hiện phương pháp Phaco [27], đây thực sự là một sáng tạo, là một cuộc cách mạng của phẫu thuật đục thể thuỷ tinh và hiện nay, đặc biệt là các nước phát triển, phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp Phaco luôn là lựa chọn đầu tiên của bác sĩ nhãn khoa, do ưu thế vượt trội của nó: Vết mổ nhỏ, lành sẹo nhanh, độ loạn thị do phẫu thuật thấp, thị lực phục hồi sớm và cao

Tại Việt Nam, phẫu thuật Phaco được áp dụng từ năm 1995, từ đó đến nay không ngừng phát triển [2] Hiện tại hầu hết các tỉnh thành trong cả nước đều được trang bị máy Phaco và số lượng phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp này càng ngày càng tăng trên phạm vi toàn quốc Tại Huế, từ những năm 1998 đã bắt đầu triển khai phẫu thuật này và với sự phát triển ngày càng cao về kỹ thuật, phương tiện mà phẫu thuật Phaco được tiến hành như một phẫu thuật thường quy, chỉ định rộng rãi trong hầu hết các trường hợp đục thể thủy tinh ở người lớn tuổi [14] Đã có một số đề tài nghiên cứu bước đầu về phẫu thuật Phaco tại Huế, tuy nhiên để có một đánh giá tương đối tổng quát

chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

đục thể thủy tinh ở người lớn tuổi bằng phẫu thuật Phaco tại Huế ” nhằm

hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh ở người lớn tuổi

2 Đánh giá kết quả điều trị đục thể thủy tinh ở người lớn tuổi bằng phẫu thuật

Phaco

- Bao thể thủy tinh (Capsule): Bao TTT là một màng đáy trong suốt,

đàn hồi, cấu tạo bởi các phân tử collagen do tế bào biểu mô tạo ra Bao chứa chất TTT và có thể làm biến đổi hình dạng TTT trong quá trình điều tiết Bao

c ng là nơi để các dây chằng Zinn bám vào ở lớp ngoài, gọi là lớp dây treo Bao dày nhất ở vùng trước và sau xích đạo (21-23 m) và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau (2-3 m) Khi mới sinh bao trước dày hơn bao sau và

độ dày này tăng lên trong suốt cuộc đời ( ình 1-1)

- ây chằng inn TTT được nâng đ bởi các sợi dây Zinn xuất phát

từ lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở phần ph ng và phần nếp thể mi Các sợi dây Zinn bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên tục Ở bao trước,

ch ng lấn ra phía trước 1,5mm; ở bao sau bám ra sau 1,25mm Ở người già, các sợi vùng xích đạo tiêu đi làm cho lớp dây trước và dây sau trở nên tách biệt Các sợi Zinn có đường kính 5-30 m

- iểu m Là lớp tế bào duy nhất nằm ngay dưới phần bao trước và

xích đạo, không có ở dưới bao sau Các tế bào biểu mô có dạng hình khối và

chia làm hai vùng:

+ ng trung tâm trước Gồm những tế bào biểu mô tương đối ít hoạt

động phân bào Tuy nhiên trong các rối loạn như viêm hoặc chấn thương, một

tấm biểu mô dưới bao trước có thể tạo ra Dạng đáp ứng đầu tiên của tế bào

biểu mô trước là tăng sinh và tạo tổ chức sợi bằng cách trải qua sự dị sản sợi

+ ng ch đ o Là vùng sinh sản Vùng này hoạt động phân bào

mạnh và tạo ra các sợi TTT mới trong suốt đời người Do vậy ngày nay người

ta đang n lực tìm cách ngăn chặn sự di chuyển của các tế bào biểu mô vùng sinh sản vào mặt trước bao sau nhằm tránh đục thể thủy tinh thứ phát sau phẫu thuật TTT có đặt thể thủy tinh nhân tạo

- hân nucleus và v corte ): Bao gồm nhân phôi, nhân thai và các

sợi mới sinh bao bọc phía ngoài gọi là vỏ Không có sự phân biệt về hình thái giữa lớp nhân và lớp vỏ, ch ng chuyển tiếp dần từ vùng này sang vùng kế cận Các phẫu thuật viên thường mô tả TTT bao gồm nhân (nucleus), thượng nhân (epinucleus) và vỏ (cortex) trong thực hành phẫu thuật

ình 1.1: Cấu tạo các lớp của TTT [1]

1 1 2 hức n ng inh củ thể hủ inh

Tác dụng như một thấu kính hội tụ gi p ảnh của vật hội tụ lên v ng mạc

Điều tiết, cùng với cơ thể mi và dây chằng Zinn trong quá trình điều tiết, gi p nhìn r vật ở các khoảng cách khác nhau [1]

1.1.3 Đục thể thủy tinh

1.1.3.1 Khái niệm đục thể thủy tinh

Là tình trạng thể thủy tinh mất dần tính chất trong suốt của nó và thường dẫn đến giảm thị lực Tuy nhiên, đôi khi có những vùng đục thể thủy tinh nhỏ và hầu như không tiến triển, do đó ít ảnh hưởng đến thị lực

1.1.3.2 Sinh bệnh học đục thể thủy tinh

Ngoài yếu tố tuổi liên quan đến cườm già, người ta cho rằng có nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến như:

Ở nhân, các protein bị đứt đoạn tạo nên các protein có trọng lượng phân tử cao, đồng thời ứ đọng các acid amin có màu như Urochrome [1]

1.1.3.3 Phân loại đục thể thủy tinh

Có nhiều cách phân loại đục thể thủy tinh:

- Theo vị trí đục: Bao, vỏ, nhân, cực, khớp

- Theo hình dáng và màu sắc: Tháp, hoa hồng, sao, san hô, chấm, chêm, vương niệm, vòng, màng, phao cứu, sữa, đen…

- Theo giai đoạn: Non, căng phồng, chín, muồi

- Theo căn nguyên: Già, chấn thương, biến chứng, bệnh lý, bẩm sinh…

Đục thể thủy tinh tuổi già có ba hình thái chính [1]:

+ Đục nhân thể thủy tinh

Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được gọi là đục nhân thể thủy tinh

Hình 1.2: Đục thể thủy tinh dạng nhân [37]

Đục nhân thể thủy tinh thường biểu hiện ở cả hai mắt nhưng có thể không cân xứng và tiến triển chậm Đục nhân điển hình gây giảm thị lực nhìn

xa nhiều hơn nhìn gần Trong những trường hợp đục tiến triển nhiều, nhân thể thủy tinh trở nên đục h n và biến thành màu nâu gọi là đục thể thủy tinh nhân nâu (brunescent nuclear cataract)

+ Đục thể thủy tinh dưới bao sau

Thường thấy ở người trẻ hơn so với các bệnh nhân bị đục nhân và đục

vỏ thể thủy tinh Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác Thị lực nhìn gần thường bị ảnh hưởng hơn thị lực nhìn xa

Hình 1.3: Đục thể thủy tinh dưới bao sau (quan sát dưới sinh hiển vi) [37]

+ Đục v thể thủy tinh

Đục vỏ thể thủy tinh còn được gọi là đục hình chêm (zonular cataract) luôn luôn xảy ra ở hai mắt và thường không cân xứng, ảnh hưởng tới chức năng thị giác khác nhau tùy theo vị trí đục đối với trục thị giác

Khi thể thủy tinh tiếp tục h t nước, trương to lên và được gọi là đục vỏ căng phồng (intumescent cortical cataract) Khi toàn bộ vỏ từ bao tới nhân trở thành đục trắng, người ta gọi là đục chín (mature cataract)

Ngoài ra đục thể thủy tinh có thể trở nên quá chín (hypermature cataract) và đục thể thủy tinh Morgagni xảy ra khi chất vỏ thể thủy tinh hóa lỏng, khối nhân cứng có thể di động tự do bên trong t i bao (thường là tụt xuống dưới) làm cho độ sâu tiền phòng không đồng đều

Độ II: Nhân hơi cứng, màu xám nhạt hay vàng nhạt

Độ III: Nhân cứng trung bình, màu vàng Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi (loại này đặc trưng của đục thể thuỷ tinh tuổi già)

Độ IV: Nhân hơi cứng, màu vàng hổ phách

Độ V: Nhân rất cứng, màu từ vàng nâu đến nâu đen

- Theo S.Milazzo, P.Turut có 5 độ [26]

Độ I: Nhân mềm, màu xám nhạt hay nhân đục trắng ở người trẻ tuổi

Độ II: Nhân mềm vừa, nhân có màu vàng đậm Đục dưới bao sau

ở người < 60 tuổi

Độ III: Nhân cứng trung bình, màu nâu nhạt (màu vàng hổ phách) Đục dưới bao sau ở bệnh nhân > 60 tuổi

Độ IV: Nhân cứng, màu nâu hổ phách

Độ V: Nhân rất cứng, màu nâu đen đến đen hoặc nhân trắng

1.1.3.4 Triệu chứng lâm sàng của đục thể thủy tinh

- Triệu chứng cơ năng

+ Giảm thị lực từ từ, mức độ phụ thuộc giai đoạn và vị trí đục, tối đa là ánh sáng dương (AS ( )) Trong đục TTT dạng nhân: Thị lực nhìn xa thường giảm nhiều hơn thị lực nhìn gần (liên quan đến cận thị hóa); trong đục TTT cực sau: Thị lực nhìn gần thường giảm hơn thị lực nhìn xa (liên quan đến độ

mở của đồng tử)

+ Ánh sáng mạnh dễ gây lóa mắt: Nhất là đục dưới bao sau, đục vỏ + Cận thị hóa: Thị lực nhìn xa giảm hơn thị lực nhìn gần; giảm dần số kính lão, có khi không cần mang kính lão nữa

+ Cảm giác song thị, đa thị một mắt hoặc thấy đốm đen trước mắt [1]

- Triệu chứng thực thể

Khám thực thể nhằm trả lời các câu hỏi sau:

+ Có đục thể thủy tinh không, dựa vào

* Giảm hay mất tính chất trong suốt của thể thủy tinh khi khám bằng đèn khe sinh hiển vi

* Sự thay đổi màu sắc ở diện đồng tử

* Giảm hay mất ánh hồng đồng tử

+ ình thái đục thể thủy tinh

* Đục nhân

* Đục vỏ

* Đục dưới bao sau

+ Đục thể thủy tinh là nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực, nhằm loại trừ:

* Tật khúc xạ kèm theo: Chỉnh kính cẩn thận

* Bệnh lý bán phần trước và bán phần sau kèm theo

* Bệnh lý toàn thân có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác

1.2 SƠ ƯỢC CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT, Đ ỀU TRỊ ĐỤC THỂ THUỶ TINH

1.2.1 Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao (ICCE)

Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao được phát triển rộng rãi nhất vào những năm 1860-1880 Đây là phương pháp lấy thể thủy tinh toàn bộ cả bao trước lẫn bao sau, bằng cách làm đứt các dây chằng Zinn rồi đưa toàn bộ thể thủy tinh ra ngoài qua một vết mổ khoảng 10mm, sau phẫu thuật bệnh nhân phải đeo kính [1],[2],[26]

Do phải lấy thể thủy tinh toàn bộ qua đường rạch giác mạc rộng nên trong phẫu thuật c ng như sau phẫu thuật, có nhiều biến chứng như phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, phù loạn dư ng giác mạc do dịch kính tiếp xúc lâu vào nội mô giác mạc

Phẫu thuật này có lợi trong những trường hợp đục thể thủy tinh căng phồng, thể thủy tinh quá chín, sẹo giác mạc, lệch thể thủy tinh

1.2.2 Phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao (ECCE)

Lấy thể thủy tinh ngoài bao là lấy đi nhân và vỏ thể thủy tinh qua một

l mở bao trước và để lại bao sau Vào năm 1745 Jacques Daviel đã thực hiện

ca lấy thể thủy tinh ngoài bao đầu tiên nhưng thời kỳ đó người ta còn chưa tìm ra cách rửa sạch chất nhân nên còn nhiều biến chứng nguy hiểm [2]

Năm 1949 Ridley đã thực hiện thành công ca phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên một bệnh nhân nữ Đó là một thành công về mặt kỹ thuật và từ đó các phẫu thuật viên đi vào nghiên cứu các mẫu thể thủy tinh nhân tạo [2]

Năm 1970 kính hiển vi phẫu thuật ra đời cùng với sự phát triển của các mẫu thể thủy tinh nhân tạo đã làm cho phương pháp này trở nên phổ biến Phương pháp này được thực hiện qua một đường mổ nhỏ hơn, bao sau còn nguyên vẹn nên đã tạo ra một vị trí giải phẫu tốt hơn để cố định thể thủy tinh

nhân tạo Ngoài ra còn giảm tỉ lệ phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc

và phù giác mạc

1.2.3 Phẫu thuật thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco (Phacoemulsification)

Năm 1967 Charles Kelman là người đầu tiên đề xuất ra phương pháp Phaco [27] Phẫu thuật này làm vụn nhân thể thủy tinh và được hút qua một l kim nhỏ, nó cho phép lấy sạch cả lõi nhân và lớp vỏ qua một đường mổ nhỏ nên an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp hơn

ơn 40 năm qua phẫu thuật này đã được phát triển và cải tiến từ vị trí đường rạch vào nhãn cầu, cách khâu, các mẫu thể thủy tinh nhân tạo nhằm giảm thiểu các biến chứng và loạn thị phát sinh sau phẫu thuật [42]

Tại Việt Nam phẫu thuật thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco đã bắt đầu được áp dụng từ năm 1995 tại một số trung tâm nhãn khoa lớn, từ đó đến nay kỹ thuật này không ngừng được phát triển và dần dần đang thay thế cho phương pháp phẫu thuật ngoài bao cổ điển [14]

1.3 T NG QUAN VỀ PHẪU THUẬT PHACO

1.3.1 Nguyên tắc cơ inh học của máy Phaco

Máy Phaco phát ra một sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (28-68.000 Herzt) [27] Sóng này được truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay cầm của máy Phaco và được chuyển thành dao động theo chiều dọc của đầu Phaco tip Chính tốc độ dao động lớn này của đầu tip cho ph p đạt được sức mạnh đủ để xuyên vào TTT, làm nát nhuyễn phần nhân của TTT nào tiếp x c với đầu tip và được h t ra bằng một l h t ngay trên đầu tip Tùy theo biên độ của sóng, cực của đầu Phaco tip sẽ di chuyển theo chiều dọc khoảng từ 70 đến 150 Độ sắc của đầu tip tạo ra sự cắt cơ học của mô, sự rung của đầu tip tạo ra những khe nứt trong nhân của TTT ở gần đầu tip và việc h t qua l đầu tip lấy đi chất nhân bị cắt và rạn nứt Quá trình chuyển động của đầu tip và tạo khe nứt luôn luôn đẩy chất TTT ra xa l của đầu tip,

trong khi đó sự h t liên tục lại k o chất nhân về phía l Mối tương quan này rất quan trọng để hiểu được động học của hiện tượng tán nhuyễn TTT [26]

Một trong những chìa khóa thành công của phẫu thuật Phaco là duy trì tiền phòng ở một độ sâu hằng định với một áp lực dương tính, nhờ sự tưới nước liên tục cho tiền phòng được đảm bảo bởi chai dịch đặt cao hơn mắt bệnh nhân 65centimet Sự hằng định của tiền phòng có mục đích làm cho đầu Phaco xa với nội mô giác mạc và xa với bao sau [63]

1.3.2 Kỹ thuật tiến hành phẫu thuật Phaco

1.3.2.1 n ạc v o n n cầu

Vết mổ nhỏ, tự liền là một trong những yếu tố cơ bản đầu tiên mang lại lợi thế cho phẫu thuật Phaco

Chọn vị trí của đường rạch phụ thuộc vào hai mục đích: Giảm loạn thị

do phẫu thuật và giản tiện cho phẫu thuật Đường rạch giác mạc phía thái dương là đường rạch đảm bảo được cả hai mục đích này Vì lý do này ngày nay đường rạch giác mạc thái dương được các phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhất [9], [50], [52]

Đường r ch giác m c hình bậc thang được tiến hành theo 3 bước như sau:

ình 1.5: Đường rạch một mặt ph ng và đường rạch hình bậc thang [50]

Bước 1: Đường rạch vuông góc với giác mạc ngay sát cung mạch máu vùng rìa và sâu khoảng 1/2 chiều dày, dài khoảng 3,2 – 3,5mm bằng dao 150

Bước 2: Tạo mặt ph ng thứ 2 song song tuyệt đối với mặt ph ng củng giác mạc dài khoảng 1,75 – 2 mm bằng dao 3,2mm

Bước 3: Tiếp tục mở vào tiền phòng theo mặt ph ng song song với mặt

ph ng mống mắt bằng dao 3,2mm

1.3.2.2 Kỹ thuật mở bao t ớc thể thuỷ tinh

Xé bao theo kiểu đường vòng liên tục (Continuous Circular Capsulorhexis)

Hình 1.6: Xé bao liên tục hình tròn [27]

Đây là một thì quan trọng nhất trong phẫu thuật Phaco Kỹ thuật này được Gimbel H (Canada) và Neuhann T (Đức) thực hiện từ năm 1989 [27]; theo các tác giả nước ngoài nếu không hoàn thành được xé bao liên tục thì không được tiến hành làm Phaco Sau khi mở tiền phòng bơm dịch nhầy vào cho tới khi tạo được độ căng của giác mạc dùng kim xé bao tạo nhát cắt đầu tiên từ trung tâm kéo ra 1-2mm ở vị trí 3h hoặc 9h lật vạt bao lên cầm pince kẹp vạt bao ở sát gốc kéo ngược hoặc theo chiều kim đồng hồ cho đến hết

3600 Luôn luôn hướng đường x vào trung tâm, đường kính vòng xé bao từ 5-6mm Vòng bao xé phải tròn đều, cân đối

Kỹ thuật này cho ph p để lại một t i bao thể thủy tinh hoàn chỉnh về phương diện cơ học c ng như cấu tr c mặc dù đã được mở một khoảng đủ rộng ở trung tâm để lấy nhân thể thủy tinh Không có một lá nhỏ nào của bao trước phất phơ trong tiền phòng, dễ gây cản trở cho thì h t chất thể thủy tinh, đặc biệt ở vùng ngoại biên Bao sau thể thủy tinh sẽ được đẩy ra sau, bờ của bao trước sẽ giãn theo chiều ngang Khả năng giãn có thể gấp 1,5 - 1,6 lần, đủ

để cho phẫu thuật viên thao tác rửa h t chất thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo Thể thủy tinh nhân tạo được đặt chắc chắn trong bao thể thủy tinh, cách xa mặt sau giác mạc và mống mắt vì vậy tránh được sự kích thích va chạm nên phản ứng viêm sau mổ ít đi Vòng bao trước sẽ đóng vai trò của một vách ngăn, ngăn chặn sự dính mống mắt với TTT, vì vậy giảm nguy cơ biến dạng của đồng tử, giảm nguy cơ kẹt của TTT nhân tạo Trong quá trình phẫu thuật, nếu không may bị rách bao sau thì TTT nhân tạo vẫn được đặt một cách dễ dàng và an toàn vào vùng thể mi, trên bao trước đã được x [9]

loang đều qua bao sau từ 2 - 3 lần

Sau khi nhìn rõ dịch chảy qua bao sau và thấy nhân nổi lên trong bao,

ép nhẹ lên bề mặt của nhân để đẩy dịch trong bao tràn ra và để tách hoàn toàn nhân ra khỏi lớp vỏ bao quanh nó Dùng đầu kim hoặc spatula xoay nhân để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách khỏi vỏ bao Nếu nhân chưa xoay được, thì ta phải làm lại các bước tách nhân hoặc phẫu thuật viên có thể dùng hai dụng cụ là móc Sinskey để xoay nhân bằng tay, cho tới khi tách được nhân ra khỏi vỏ bao thì mới tiến hành tán nhân [9],[26]

1.3.2.4 Các kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT (Phaco nhân)

Có nhiều kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT, ở đây ch ng tôi đưa ra một số

kỹ thuật mà thế giới c ng như Việt Nam áp dụng nhiều trong phẫu thuật Phaco:

- Kỹ thuật giữ và cắt nhân “Stop and Chop”

Dùng năng lượng Phaco đào một rãnh sâu hình chữ nhật ở trung tâm, tách chia đôi nhân TTT làm 2 mảnh Sau đó xoay nhân dùng áp lực hút giữ nhân và phối hợp với một dụng cụ thứ hai là chopper để chia nhân ra thành những mảnh nhỏ và h t đưa những mảnh nhân đó về trung tâm để tán nhuyễn

Kỹ thuật này do đào được rãnh trung tâm nên chia nhân làm nhiều mảnh nhỏ để tán nhuyễn một cách dễ dàng Được áp dụng với những trường hợp nhân cứng Tuy nhiên thì đào rãnh tốn thời gian, c ng như sử dụng nhiều năng lượng siêu âm Đối với những trường hợp nhân TTT cứng độ V, khó có thể đào được rãnh sâu nên rất khó cho việc tách nhân [57]

Hình 1.8: Kỹ thuật Stop and Chop [57]

- Kỹ thuật "Chip and Flip": Là một kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong bao

(endocapsular) được Howard Fine giới thiệu năm 1991 Năm 1993 Maloney và Fine cải tiến lại gọi là Crack and Flip Kỹ thuật này thường dùng cho nhân mềm [37]

Kỹ thuật bao gồm 3 thì:

+ Thì 1: Tách nước và tách lớp giữa nhân và lớp thượng nhân + Thì 2: Gọt bên trong nhân tạo thành hình một cái bát (bowl) + Thì 3: Tán nhuyễn lớp mỏng nhân ở xích đạo và xoay nhân bằng việc hút vào lớp thượng nhân ở phía 6 giờ

- Kỹ thuật “Divide and Conquer

Nucleofractis” (1986)

Được giới thiệu bởi Gimbel năm

1996, là kỹ thuật đầu tiên thực hiện việc

chia nhỏ nhân và tán nhuyễn nhân Sau

khi xé bao, tách nước và xoay nhân,

người ta dùng đầu Phaco tip tạo hai rãnh

hình chữ thập trong nhân TTT ở trong

diện l xé bao rồi dùng đầu phaco tip và

- Kỹ thuật cắt nhân từng mảnh “Phaco Chop” của Nagahara

Đây là phương pháp phẫu thuật áp dụng cho những loại đục thể thủy tinh nhân cứng nhằm mục đích tránh sự đào gọt ở trung tâm do Nagahara (Nhật Bản) thực hiện từ năm 1992

Kỹ thuật này dùng năng lượng Phaco và lực h t cao để găm đầu Phaco vào trung tâm của nhân, đưa chopper qua đường rạch phụ cắt nhân theo hướng từ xích đạo TTT vào trung tâm Các mảnh nhân được chẻ nhỏ, h t đưa

về vùng trung tâm, rồi được tán nhuyễn và h t đi [55]

Kỹ thuật này thường được sử dụng đối với nhân cứng hoặc đục TTT quá chín, chất nhân bị hóa lỏng hoàn toàn, nhân TTT di động tự do trong bao không tạo được những đường rãnh trên nhân Người ta cố gắng cố định nhân bằng đầu Phaco và chopper Nhân sẽ được chia ra thành những mảnh nhỏ, toàn bộ các thao tác là h t trước khi được tán nhuyễn hóa nên sử dụng năng lượng Phaco ít hơn và hiệu quả hơn, thời gian phẫu thuật nhanh hơn, ít gây tổn hại cho tổ chức nhãn cầu

Hình 1.11: Kỹ thuật Phaco Chop [55]

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT PHACO

1.4.1 Những biến chứng khi phẫu thuật

1.4.1.1 Các biến chứng ở thì rạch củng - giác mạc

- Rạch thủng củng - giác mạc: Khi làm đường rạch củng mạc, thể mi có thể bị đụng chạm Thường do dao để quá th ng gây ra đường rạch quá sâu

- Đường hầm quá ngắn: Thường gây hậu quả k m tự liền, gây nguy cơ kẹt mống mắt trong quá trình phẫu thuật Kẹt mống mắt không chỉ khó chịu cho phẫu thuật viên mà còn có thể k o theo một chấn thương mống mắt dẫn đến co đồng tử phản ứng trong quá trình phẫu thuật, gây ra thoái hoá mống mắt sau mổ và có thể gây ra sa mống mắt

- Đường hầm quá hẹp: Xảy ra khi người ta không mở giác - củng mạc

bằng chiều rộng của con dao 3,2 mm Một đường hầm quá hẹp có thể bóp

chặt lớp áo silicone của đầu Phaco tip, cản trở sự tưới nước, gây ra mất thăng

bằng của cặp tưới h t nước và xẹp tiền phòng c ng như bỏng tổ chức xung quanh vết mổ

1.4.1.2 Biến chứng ở thì xé bao hình tròn liên tục (CCC)

Đường x bao chạy ra ngoại vi: Trong quá trình x bao, đường x bao có thể bị chạy ra phía ngoại vi Theo Nguyễn Thu ương tỷ lệ gặp biến chứng này là 8,3%; theo Trần Thị Phương Thu là 1% [8] và tăng lên trên những mắt đục TTT chín trắng, nhân trương; theo Chakrabarti A là 28,3% [28]

1.4.1.3 Biến chứng ở t ì tác n ớc

Tách nước không đủ: Thường hay gặp Tách nước không đủ làm khó khăn ở các thì Phaco tiếp theo, nên sau khi tách nước, nếu phẫu thuật viên thấy xoay nhân khó khăn thì nên thực hiện lại việc tách nước cho đến khi thấy

nhân TTT xoay một cách dễ dàng

1.4.1.4 Các biến chứng ở thì tán nhuyễn thể thuỷ tinh

- Khi đưa đầu Phaco vào trong tiền phòng: Đầu Phaco có thể gây tổn thương mống mắt dẫn đến co đồng tử phản ứng, chảy máu mống mắt, thậm chí đứt chân mống mắt Theo Chakrabarti A [28] thì tổn thương mống mắt do mọi nguyên nhân là 0,9% ở những mắt đục TTT chín trắng

- Khi tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong tiền phòng: Gây tổn hại tế bào nội

mô giác mạc vì nhân TTT, những mảnh vụn của nhân TTT và sóng siêu âm tiếp x c trực tiếp với nội mô Tổn hại càng nặng khi nhân TTT càng cứng và

thời gian Phaco càng kéo dài

- Khi tán nhuyễn thể thủy tinh trong bao:

+ Rách bờ l x bao: Do đầu Phaco típ khi đào rãnh quá dài, khi thực

hiện động tác chẻ nhân (chop) hoặc do đầu của dụng cụ thao tác phụ

+ Đứt dây chằng Zinn: Có thể do hệ thống dây chằng Zinn yếu, đặc

biệt là ở những người trên 80 tuổi hoặc do thao tác xoay nhân, tạo rãnh trên một nhân cứng

+ Thủng bao sau: Khi thực hiện một rãnh quá sâu, khi dùng lực quá lớn

để chia nhân thành hai nửa, hoặc khi tán nhuyễn những mảnh một phần tư nhân quá cứng, những cạnh sắc này có thể làm thủng bao sau Có 3 loại thủng bao sau: Thủng bao sau không thoát dịch kính, thủng bao sau có thoát dịch kính và thủng bao sau kèm rơi nhân hoặc một mẫu nhân vào buồng dịch kính [63]

1.4.1.5 Các biến chứng ở thì rửa hút

- Rách bao sau: Khi hút quá mạnh và đột ngột với sự tắc của l h t bởi bao sau hoặc do co k o bao sau bởi phẫu thuật viên

- Đứt dây chằng Zinn: Do co k o bao sau bởi đầu rửa h t

- t không hết chất TTT: Khi l x bao quá nhỏ, đồng tử giãn k m, chất TTT quá dính vào bao sau hoặc do áp lực dịch kính quá lớn

1.4.1.6 Các biến chứng ở t ì đặt TTT nhân tạo

Có thể gây rách bao sau khi các thao tác không thận trọng

1.4.2 Những biến chứng sau phẫu thuật

1.4.2.1 Biến chứng viêm

- iện tượng viêm sớm: Tyndall (+) vào ngày hôm sau phẫu thuật và

thường tồn tại 1 - 2 ngày Phản ứng viêm này thường không có triệu chứng và được phát hiện sớm sau phẫu thuật

- Viêm màng bồ đào (từ một vài ngày đến một vài tháng): Tỷ lệ gặp

viêm màng bồ đào tuỳ theo từng tác giả

- Viêm mủ nội nhãn nhiễm trùng: Theo Kalpadakis P tỷ lệ viêm mủ

nội nhãn nói chung sau phẫu thuật Phaco là 0,57%, sau phẫu thuật ngoài bao

là 1,13% Thời gian trung bình biểu hiện viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật Phaco là 23 ngày, còn sau phẫu thuật ngoài bao là 73 ngày [34]

1.4.2.2 Xuất huyết tiền phòng

Tỷ lệ xuất huyết tiền phòng thay đổi tuỳ theo từng tác giả và tuỳ theo phương pháp phẫu thuật, có thể thay đổi từ 0,1% đến 14% đối với phẫu thuật Phaco, từ 0-4% đối với phẫu thuật ngoài bao [34]

1.4.2.3 Rối loạn về nhãn áp

- ạ nhãn áp: Hiếm gặp, xuất hiện sớm và có thể gây biến đổi về kh c

xạ Thường do vết mổ không đảm bảo tính chất đường hầm hoặc do bỏng vết

mổ mà khi kh p vết mổ lại không khâu Ngoài ra hạ nhãn áp c ng có thể do

giảm tiết thuỷ dịch, bong hắc mạc

- Tăng nhãn áp: Thường do tồn tại của chất nhầy Chất nhầy có thể tự

tiêu nhưng đôi khi c ng phải điều trị Tăng nhãn áp còn có thể thứ phát sau một xuất huyết tiền phòng, thủng bao sau thoát dịch kính hoặc do còn sót chất nhân Theo V Thị Thái tỷ lệ gặp biến chứng này là 3,1%; theo Trần Thị Phương Thu là 1,5% [8]

1.4.2.4 Biến chứng trên giác mạc

- Những tổn hại biểu mô: Bọng biểu mô giác mạc và phù giác mạc biểu

mô; thường chỉ là một mất bù biểu mô giác mạc giai đoạn đầu sau phẫu thuật

- Những tổn hại nhu mô:

+ Phù nhu mô khu tr ở vùng sẹo: Thường gặp vào ngày hôm sau, đặc

biệt khi tạo đường hầm giác mạc dài làm thấm nước dịch truyền trong những lớp giác mạc Phù giác mạc này sẽ tự tiêu nhanh chóng không cần điều trị Tuy nhiên, c ng cần phải kiểm tra vết thương Descemet ở vùng vết mổ

+ Bong màng Descemet: Thường hay gặp theo Nguyễn Thu ương là 6,25% [8]

1.4.2.5 Những tổn hại mống mắt

- Chấn thương mống mắt:

Mống mắt có thể bị chấn thương trong cuộc phẫu thuật dẫn đến mất một đám sắc tố mống mắt, mất một vùng mống mắt, thậm chí đứt chân mống mắt hoàn toàn Thông thường những tổn thương này gây ra một đám trắng trên mống mắt (tổn hại về thẩm mỹ), khi chấn thương nặng có thể gây rách cơ

1.4.2.6 Tổn t ơn bao thể thuỷ tinh

Đục bao sau thứ phát là biến chứng chính của phẫu thuật đục TTT

ngoài bao Nguyên nhân của đục bao sau do hai yếu tố khó tránh khỏi:

- Sự di chuyển của tế bào biểu mô từ xích đạo vào đến trung tâm bao

- Sự dị sản xơ của bao do tiếp x c với thuỷ dịch

Những tế bào biểu mô sản xuất ra Collagen và gây ra những đám đục dạng xơ sợi Những tế bào biểu mô này có khả năng của nguyên bào cơ, sự co

k o của nó có thể gây ra co k o ở bao TTT Sau khi x bao trước, vòng còn lại của bao trước dính với bao sau Những tế bào biểu mô còn lại bị giam trong khoang này, ch ng nhân đôi làm cho các tế bào được giải thoát ra và tăng sinh dọc theo bao sau, đồng thời cả ở mặt của phần bao trước còn lại

Đục bao sau được tạo nên bởi sự che phủ của những chùm tế bào biểu

mô đồng thời c ng có tăng sinh xơ tạo màu trắng của đục bao sau Những đám đục này càng phát triển nhiều và càng nhanh ở người trẻ, mặc dù đã làm

kỹ động tác rửa h t lớp vỏ

Tỷ lệ đục bao sau thay đổi tùy theo cách thức phẫu thuật: Lấy TTT ngoài bao (ECCE) hay phẫu thuật Phaco, tùy theo chất liệu của TTT nhân tạo (PMMA, Silicone hay Acrylic), tùy theo cách thức cố định TTT nhân tạo hậu phòng Sulcus hay trong bao, tùy theo hình thái TTT nhân tạo [7]

1.4.2.7 Bong võng mạc

Bong v ng mạc là một biến chứng sau phẫu thuật muộn và nặng nề của phẫu thuật đục TTT, mặc dù tần số đã giảm nhiều từ khi phát triển phẫu thuật ngoài bao Đối với phẫu thuật Phaco biến chứng này ít gặp [33]

1.4.2.8 Loạn thị sau phẫu thuật

Loạn thị do phẫu thuật đục TTT là một vấn đề quan tâm của tất cả các phẫu thuật viên nhãn khoa đặc biệt là trước đây, khi chưa ra đời phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh và thể thủy tinh nhân tạo mềm gấp được Phẫu thuật TTT cổ điển đòi hỏi phải mở giác mạc tối thiểu là 10 – 12mm để lấy TTT trong bao (ICCE) và từ 8 – 10mm để lấy TTT ngoài bao (ECCE) Đường rạch giác mạc th ng, trực tiếp vào tiền phòng này đòi hỏi phải đóng vết mổ bằng những m i chỉ khâu hướng tâm Những m i chỉ này tạo ra một vùng dẹt

ph ng và đẩy trung tâm giác mạc vồng lên gây ra loạn thị [11]

1.5 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VI T NAM

Phẫu thuật Phaco đã được bác sĩ Charles Kelman giới thiệu vào năm

1960 và ngày nay phẫu thuật Phaco đã phát triển rộng khắp trên toàn thế giới

và đã gần như thay thế hoàn toàn phẫu thuật ngoài bao ở các nước phát triển Năm 1996 ở Ấn Độ, Vasavada [58] đã đưa ra kỹ thuật Stuff trong phương pháp Stop, Chop and Stuff nhằm tránh hiện tượng Surge trong thì Phaco và sau đó năm 1998 ông tiến hành phẫu thuật Phaco trên 60 đối tượng thể thủy tinh đục trắng; năm 2003 ở Mỹ Lucio Buratto [26] đưa ra các nguyên tắc và

kỹ thuật phẫu thuật Phaco cơ bản và nâng cao; Gimbel [30] năm 2003 ở Canada đã nghiên cứu và đưa ra kỹ thuật Divide and Conquer…

Phẫu thuật Phaco bắt đầu được áp dụng ở Việt Nam từ năm 1995, đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phẫu thuật này: Ở à Nội có Tôn Thị Kim Thanh, V Thị Thái [12], Nguyễn Thu ương; ở Thành phố ồ Chí Minh có Trần Thị Phương Thu, Thái Thành Nam, Lâm Kim Phụng; ở ải Phòng có Kh c Thị Nhụn; ở uế có uỳnh Thị Xuân Như [14], Phan Thị Anh Mai [8]… Các tác giả đã nghiên cứu về phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên một vài hình thái đục thể thuỷ tinh: đục TTT già, đục TTT chín trắng, đục TTT nhân cứng, đục TTT trên mắt có hội chứng giả tróc bao, đục TTT trên mắt viêm màng bồ đào và lấy TTT còn trong để điều trị cận thị cao bằng phẫu

thuật Phaco Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu

thuật cao, biến chứng trong và sau phẫu thuật ít Tại uế, từ năm 1998 đã bắt đầu triển khai kỹ thuật này tại bệnh viện Trung Ương uế và năm 2004 bệnh viện Đại học Y khoa uế c ng đưa vào sử dụng Từ đó đến nay chỉ định phẫu thuật Phaco ngày càng rộng rãi, số lượng bệnh nhân ngày càng đông, kết quả phẫu thuật ngày càng tốt [14]

hương 2

ĐỐ TƯỢN V PHƯƠN PHÁP N H ÊN ỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 120 mắt của 120 bệnh nhân bị đục thể thủy tinh được điều trị bằng phẫu thuật Phaco, đặt kính nội nhãn tại khoa Mắt Bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân thuộc đối tượng sau:

- Bệnh nhân ≥ 50 tuổi

- Có đục TTT nguyên phát, thị lực sau chỉnh kính từ AS ( ) đến 3/10

- Có điều kiện theo dõi, tái khám sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh lý tại mắt:

+ Sẹo giác mạc

+ Mộng thịt từ độ II trở lên

+ Các bệnh làm yếu dây chằng Zinn:

Đục lệch thể thuỷ tinh, rách bao thể thủy tinh do chấn thương… + Đục TTT kèm tăng nhãn áp (≥ 26mmHg)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Phương iện nghiên cứu

2.2.2.1 Các p ơn tiện dùn để k ám, đán iá, t eo dõi

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt

- Bộ thử kính

- Máy sinh hiển vi Inami

- Nhãn áp kế Schiozt

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Heine Bêta 200

- Máy đo kh c xạ giác mạc Topcon KR 7100

- Kính Volk 90D

- Máy Siêu âm A Ocuscan Alcon, siêu âm B t ổng quát với đầu siêu âm mắt

- Thuốc tê bề mặt, thuốc giãn đồng tử, thuốc sát khuẩn

- Phiếu theo dõi

2.2.2.2 Các p ơn tiện dùn để phẫu thuật

- Dụng cụ vi phẫu

- Kính hiển vi phẫu thuật Takagi OM5

- Máy phaco DORC

+ 70 - 79 tuổi

+ ≥ 80 tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo giới (nam, nữ), địa dư (nông thôn, thành phố)

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Phân bố theo mắt được phẫu thuật

- Triệu chứng cơ năng của đục thể thủy tinh ở bệnh nhân:

+ Nhìn mờ

+ Lóa mắt

+ Cận thị hóa

+ Cảm giác song thị, đa thị hay đốm đen một mắt

- ình thái đục thể thủy tinh

- Độ cứng nhân thể thủy tinh được chia thành 5 độ theo Lucio Buratto[27]:

Độ I: Nhân mềm, màu xám nhạt

Độ II: Nhân hơi cứng màu xám nhạt hay vàng nhạt

Độ III: Nhân cứng trung bình màu vàng, thường gặp ở bệnh nhân > 60 tuổi (đặc trưng của đục TTT tuổi già)

Độ IV: Nhân cứng lớn màu vàng hổ phách

Độ V: Nhân rất cứng từ nâu vàng đến đen

- Đo thị lực trước phẫu thuật, sử dụng các phương pháp đo thị lực sau:

Đo bằng bảng thị lực vòng hở Landolt: Để bệnh đứng cách bảng thị lực 5m, lần lượt chỉ các vòng hở, bắt đầu từ hàng lớn nhất Ghi thị lực tương ứng với vòng hở nhỏ nhất mà bệnh nhân còn đọc được [3]

Đo bằng đếm ngón tay (ĐNT): Nếu đứng cách xa 5m bệnh nhân không đọc được vòng hở lớn nhất thì cho bệnh nhân đếm số ngón tay của người thử đưa ra trước mắt từ gần đến xa

Đo bằng bóng bàn tay: Khi bệnh nhân không đếm được ngón tay thì người thử khua bàn tay trước mắt bệnh nhân và hỏi bệnh nhân có nhận biết được hay không

Đo bằng cảm giác sáng tối: Khi bệnh nhân không nhận biết được bóng bàn tay thì người thử chiếu một nguồn sáng vào mắt bệnh nhân và hỏi bệnh nhân có nhận biết được hay không

+ Thị lực trước phẫu thuật được chia theo mức độ giảm thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1976 [11]

+ 1/10 - 3/10

+ ĐNT 3M - < 1/10

+ AS(+) - < ĐNT 3M

- Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật đo bằng khúc xạ kế tự động

- Tình trạng nhãn áp (đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Schiotz) trước phẫu thuật, bệnh lý tại mắt và toàn thân phối hợp

- Siêu âm A đo trục nhãn cầu kết hợp với máy đo kh c xạ giác mạc xác định công suất kính nội nhãn cần đặt [10]

- Siêu âm B nhằm phát hiện các bệnh lý dịch kính - võng mạc [10]

- Khám trên sinh hiển vi:

Đánh giá tình trạng giác mạc

Độ sâu tiền phòng

Tình trạng đồng tử, mống mắt

Hình thái đục thể thủy tinh

Độ cứng của nhân thể thủy tinh

Dịch kính bán phần trước

2.3.3 Tiến hành phẫu thuật

2.3.3.1 Chuẩn bị tiền phẫu

- Cắt lông mi

- Bơm lệ đạo

- Giãn đồng tử: Dung dịch Mydriacyl 1% và Neosynephrine 0,5%

2.3.3.2 Gây tê

- Gây tê cạnh nhãn cầu 4ml đến 6 ml dung dịch Xylocain 2%; 2ml đến 3ml vào hậu nhãn cầu ở thành dưới ngoài hố mắt và 2ml đến 3ml vào quanh nhãn cầu ở thành trên trong hố mắt

- Nhỏ Dicain 1% một giọt vào mắt

Bước 1: Dùng dao AOK 150

rạch đường rạch vuông góc với giác mạc trong phía thái dương ngay sát cung mạch máu vùng rìa, rộng 3,2 đến 3,5mm, sâu khoảng 1/2 chiều dày giác mạc

Bước 2: Dùng dao 3,2mm tạo mặt ph ng song song với mặt ph ng củng giác mạc dài khoảng 1,75 đến 2mm

Bước 3: Tiếp tục đào 3,2 mm mở vào tiền phòng theo mặt ph ng song song với mặt của mống mắt Như vậy vết mổ có kích thước chính xác là 3,2mm và chiều dài của đường hầm khoảng 1,75 - 2mm Trên thiết đồ dọc qua vết mổ, đường hầm sẽ có dạng bậc thang

- Tạo vết mổ phụ

Dùng dao AOK 150 tạo l thao tác phụ ở phía trên trái vết mổ chính, tạo với vết mổ chính một góc 750 - 900 Bình diện của lư i dao khi chọc song song với mặt ph ng mống mắt, tạo vết mổ chéo trong bề dày giác mạc, dài khoảng 1 - 1,5mm, chiều rộng chỉ đủ để đưa cái chẻ nhân (chopper) hoặc dụng cụ thao tác phụ vào trong tiền phòng (khoảng 0,5mm)

Hình 2.3: Tạo vết mổ phụ

- Bơm chất nhầy: Dùng bơm chứa chất nhầy Viscoat với kim đầu tù 27 Gauge bơm Viscoat vào trong tiền phòng qua vết mổ chính, bơm đầy tiền phòng để tạo điều kiện cho việc x bao được dễ dàng

ình 2.4: Bơm chất nhầy vào tiền phòng

- X bao trước TTT: Dùng cặp xé bao cặp vào vạt bao và xé bao theo chiều kim đồng hồ một đường tròn 3600, đường kính khoảng 5mm

- Tách nước: Dùng kim đầu tù tách nước lắp trên bơm tiêm 3ml (hoặc tốt nhất là bơm tiêm 1ml) chứa khoảng 1ml dung dịch Ringer lactate, đưa vào tiền phòng qua vết mổ chính, xuống dưới bờ bao trước ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, dùng kim nâng nhẹ vạt bao trước lên, đưa kim sâu đến gần xích đạo TTT, bơm nhẹ, đều tay, tách lớp vỏ TTT khỏi bao sau Khi thấy sóng nước lan tỏa qua diện đồng tử và sang đến xích đạo TTT bên đối diện thì dùng kim ấn nhẹ lên TTT gi p cho sóng nước lan tỏa tốt, tách toàn bộ bao sau khỏi lớp vỏ Nếu chưa thấy sóng nước, làm lại thao tác này ở những vị trí khác cho đến khi nhân TTT xoay dễ dàng trong bao

- Xoay nhân TTT: Dùng kim vừa tách nước cắm sâu vào nhân TTT ở phần ngoại vi phía trái hoặc phải của vết mổ chính và xoay nhân nhẹ nhàng trong bao theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ cho đến khi thấy nhân xoay dễ dàng trong bao Nếu nhân không xoay, làm lại động tác tách nước

- Tán nhuyễn nhân thể thủy tinh:

Hình 2.5: Tán nhuyễn nhân

Có nhiều kỹ thuật tán nhân trong phẫu thuật đục TTT tùy từng trường hợp cụ thể trong nghiên cứu đề tài

+ Kỹ thuật Chip and Flip: Tiến hành theo 3 thì Thì 1: Tách nước để tách giữa nhân và lớp thượng nhân Thì 2: Gọt bên trong nhân tạo thành hình một cái bát (bowl) Thì 3: Dùng áp lực hút lớp mỏng nhân ở xích đạo và lớp thượng nhân

+ Kỹ thuật Divide and Conquer: Dùng đầu Phaco tip lấy hết lớp vỏ nhân ở diện đồng tử, đào một hầm trong nhân với đường kính bằng 1/2 – 1 đường kính đầu Phaco tip, sâu 80 – 90% chiều dày của nhân, sau đó dùng dụng cụ thao tác phụ và đầu Phaco tip xoay nhân 90 độ để đào rãnh thứ hai Rãnh thứ hai vuông góc với rãnh đầu tiên, cùng độ sâu và chiều rộng Khi đã đảm bảo chắc chắn các rãnh đủ độ sâu và chiều rộng các phẫu thuật viên chuyển sang thì phân chia nhân Dùng hai dụng cụ là dụng cụ thao tác phụ và đầu Phaco tip luồn vào rãnh Sử dụng lực của tay để tách đôi nhân ra làm 2 mảnh, xoay nhân 90 độ để tách nhân như vậy ở rãnh thứ 2 Như vậy nhân đã được chia làm 4 mảnh Sau đó chuyển sang thì bít tắc (occlusion) để hút từng mảnh nhân vào trung tâm dể tán nhuyễn

Đối với những nhân quá mềm chỉ cần đào một đường hầm rộng ở trung tâm nhân thể thủy tinh, sau đó dùng năng lượng siêu âm thấp, áp lực hút cao

từng nữa nhân vào trung tâm để tán nhuyễn (nhân sẽ được gấp đôi bằng áp lực hút chứ không phải bẻ nhân bằng 2 dụng cụ như trên)

+ Kỹ thuật Stop and Chop: Sau khi x bao, tách nước, xoay nhân, lấy lớp thượng nhân ở diện đồng tử các phẫu thuật viên đào rãnh ở trục vào của đầu phaco tip Đến khi nhận định thấy rãnh đủ sâu và đủ rộng thì luồn 2 dụng cụ: Cái chẻ nhân và đầu Phaco tip vào trong thành của rãnh và tách nhân ra thành 2 phần Sau khi nhân đã tách đôi, xoay nhân 900 để cho rãnh nằm ngang rồi dùng đầu Phaco tip đâm vào trung tâm của nửa nhân (bàn đạp để ở vị trí 3

để tạo lực xuyên vào nhân TTT sau đó nhanh chóng chuyển sang tư thế 2 để

h t giữ nhân), cái chẻ nhân trượt dưới bao trước TTT ở kinh tuyến 6 giờ ra đến xích đạo TTT rồi tiến dần về phía hướng của đầu Phaco tip, cứa và bẻ nhân, chia nửa nhân ra thành 2 phần (nhân càng cứng thì các mảnh nhân được chia càng nhiều) rồi đưa từng mảnh nhân vào trung tâm để tán nhuyễn

+ Kỹ thuật Phaco Chop: Sau khi đã x bao, tách nước, xoay nhân và lấy đi lớp thượng nhân ở diện đồng tử Dùng đầu Phaco tip đâm vào trung tâm nhân thể thủy tinh (lớp áo silicon của đầu Phaco tip để hơi cao hơn bình thường), bàn đạp đặt ở tư thế 3 cho đến khi thấy đầu Phaco tip cắm sâu và chặt vào trung tâm của nhân thể thủy tinh thì nhả bàn đạp về vị trí 2 để hút giữ chặt nhân Dụng cụ chẻ nhân (chopper) được đưa vào qua vết mổ phụ xuống dưới bờ l xé bao ở vị trí 6 h, ra đến xích đạo thể thủy tinh rồi tiến dần

về phía hướng của đầu Phaco tip, cứu và bẻ nhân Khi tiến gần đầu Phaco tip, chopper sang trái trong khi đầu Phaco tip di chuyển sang phải, chẻ nhân thành hai phần Đầu Phaco tip vẫn hút giữ chặt nhân trong khi chopper đưa dần xuống phía dưới bám vào thành của nửa nhân trái để tách hoàn toàn 2 nửa nhân ra Khi 2 nửa nhân đã hoàn toàn tách rời, xoay nhân 90 độ và chia nửa nhân ra thành 2- 4 mảnh tùy theo độ cứng của nhân thể thủy tinh

- Rửa h t chất nhân (Irrigation/Aspiration): Thì này dùng để h t lớp vỏ nhân Các phẫu thuật viên dùng loại đầu I/A th ng để giảm thiểu thời gian rửa

h t c ng như hạn chế số lần đưa dụng cụ vào tiền phòng

Hình 2.6: Hút Cortex

p lực trong thì rửa h t là 400 mm g, tốc độ dòng chảy 25 mm g

- Đánh bóng bao sau (Polish): Khi cần thiết đánh bóng bao sau thì đặt ở mức áp lực h t là 5 mm g, tốc độ dòng chảy 5ml ph t hoặc đánh bóng bao sau bằng kim đầu tù 27 Gauge sau khi đã bơm một ch t Provisc cho bao sau

ph ng ra và đưa kim theo chiều nằm ngang song song với mặt bằng mống mắt tránh gây thủng bao sau, tách các sợi vỏ TTT khỏi bao sau

- Bơm chất nhầy lần hai: Bơm chất nhầy loại Provisc đầy vào tiền phòng và đầy căng bao TTT Loại chất nhầy này có độ quánh thấp gi p cho thì rửa h t chất nhầy sau khi đặt TTT nhân tạo được thực hiện dễ dàng

- Đặt TTT nhân tạo: Dùng dụng cụ gập nhân, gấp nhân mềm và đưa vào trong bao TTT bằng kẹp đặt nhân qua vết mổ chính Khi càng trước TTT nhân tạo đã vào trong bao, l c này phần quang học (optic) của TTT nhân tạo nằm nghiêng, càng trước thuận chiều, càng sau ngược chiều, xoay nhẹ tay về phía bên phải đồng thời nhả kẹp đặt nhân để mở dần optic ra Optic sẽ từ từ xoay và mở ra làm càng sau xoay thành thuận chiều, r t kẹp đặt nhân ra rồi dùng dụng cụ xoay nhân để đưa càng sau vào trong bao TTT

Hình 2.7: Đặt TTT nhân tạo Hình 2.8: Xoay nhân

- Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và bao dưới TTT nhân tạo bằng đầu rửa h t (I A) Làm thật kỹ thao tác này phối hợp với xoay TTT nhân tạo nhiều lần để lấy hết những sợi lớp vỏ TTT còn sót lại và lấy hết chất nhầy trong tiền phòng, trong bao và sau TTT nhân tạo, tránh tăng nhãn áp hậu phẫu

Hình 2.9: Hút dịch nhầy sau đặt TTT

- Bơm dung dịch Ringer lactate vào để tái tạo tiền phòng cho đến khi thấy mống mắt ph ng ra và bơm phù m p mổ, kiểm tra độ khít của vết mổ bằng quan sát sự ổn định của tiền phòng

Hình 2.10: Bơm phù m p mổ Hình 2.11: Kết thúc phẫu thuật

2.3.3.4 Thuốc sau phẫu thuật

- Băng mắt 1 ngày

- Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm tại ch và toàn thân

2.4 ĐÁNH Á KẾT QUẢ

2.4.1 Ghi nhận các diễn biến trong lúc mổ

- Ghi nhận các thông số cài đặt trong lúc mổ (Áp lực hút, dòng chảy, năng lượng siêu âm, chiều cao chai dịch)

- Thời gian Phaco

- Các biến chứng sảy ra trong lúc phẫu thuật (Xuất huyết, kẹt hay đứt chân mống mắt, bỏng vết mổ, đường xé bao chạy ra ngoại vi, đứt dây chằng Zinn, rách bao sau…)

2.4.2 Theo dõi hậu phẫu

- Thay băng và khám lại sáng hôm sau Đánh giá tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật: Vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, TTT nhân

tạo, bao sau, đáy mắt [6]

- Khám lại bệnh nhân sau: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

Đánh giá tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật: Vết mổ, giác mạc, tiền

phòng, mống mắt, đồng tử, TTT nhân tạo, bao sau, đáy mắt

+ Thị lực nhìn xa: Không kính, có kính

+ Độ loạn thị sau phẫu thuật:

Đo công suất khúc xạ giác mạc bằng Javal kế hoặc khúc xạ kế tự động, lấy kết quả 2 kinh tuyến chính Sự chệnh lệch công suất khúc xạ giữa 2 kinh tuyến này sẽ là độ loạn thị giác mạc

Độ loạn thị được đo ở các thời điểm: Trước phẫu thuật 1 ngày (K1

), sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng (K3 ) Loạn thị do phẫu thuật (K2 ) sẽ được tính toán dựa trên kết quả độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ở từng thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và kết quả độ loạn thị giác mạc được tính khi ≥ 0,50 Diop

+ Đánh giá nhãn áp sau phẫu thuật: Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Schiotz vào tất cả các lần tái khám từ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và ghi nhận kết quả, so sánh với nhãn áp trước phẫu thuật vào thời điểm từ 8-10 giờ sáng trong ngày

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

- Kết quả về tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật (theo phân loại của Esmenjaud E) [8]:

+ Tốt: Vết mổ tốt, kín, không phù; giác mạc trong; tiền phòng sạch;

đồng tử tròn, phản xạ nhạy; TTT nhân tạo cân; bao sau trong

+ Trung bình: Khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng của biến chứng sau phẫu thuật: Giác mạc phù nhẹ hoặc trung bình; có xuất tiết mỏng ở diện

đồng tử; TTT nhân tạo lệch nhẹ; bao sau đục nhẹ hoặc trung bình

+ Xấu: Khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng của biến chứng sau phẫu thuật: Giác mạc phù nặng, bọng biểu mô hoặc loạn dư ng; có xuất tiết ở

diện đồng tử hoặc mủ tiền phòng; TTT nhân tạo lệch trung bình hoặc nặng

- Kết quả thị lực (đo với bảng thị lực Landolt): Đánh giá kết quả thị lực thành 4 mức độ: Tốt, xấu, trung bình, kém theo Buratto (1998) và Thái Thành Nam (2000) [26]

hương 3 KẾT QUẢ N H ÊN ỨU

Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật Phaco, đặt thể thủy tinh nhân tạo cho

120 mắt của 120 bệnh nhân đục thể thuỷ tinh từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010 tại khoa Mắt Bệnh viện Trung Ương Huế

Kết quả thu được như sau

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Độ tuổi trung bình là 72,35 ± 6,45 Bệnh nhân ở độ tuổi trên 70 chiếm tỷ

lệ 62,5% Bệnh nhân < 60 tuổi có 16 bệnh nhân

Tuổi thấp nhất là 53 tuổi, tuổi cao nhất là 92 tuổi

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Tỷ lê%

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét

Bao gồm 78 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 65% và 42 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 35% trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu Sự khác biệt giữa nam và

nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)