- Ngày nhập viện : Ngày phẫu thuật:
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách thức tiến hành
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung
- Tuổi của bệnh nhân đƣợc chia theo các mức độ: + 50 - 59 tuổi.
+ 70 - 79 tuổi. + ≥ 80 tuổi.
- Phân bố bệnh nhân theo giới (nam, nữ), địa dƣ (nông thôn, thành phố).
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Phân bố theo mắt đƣợc phẫu thuật.
- Triệu chứng cơ năng của đục thể thủy tinh ở bệnh nhân:
+ Nhìn mờ. + Lóa mắt. + Cận thị hóa.
+ Cảm giác song thị, đa thị hay đốm đen một mắt. - ình thái đục thể thủy tinh.
- Độ cứng nhân thể thủy tinh đƣợc chia thành 5 độ theo Lucio Buratto[27]:
Độ I: Nhân mềm, màu xám nhạt.
Độ II: Nhân hơi cứng màu xám nhạt hay vàng nhạt.
Độ III: Nhân cứng trung bình màu vàng, thƣờng gặp ở bệnh nhân > 60 tuổi (đặc trƣng của đục TTT tuổi già).
Độ IV: Nhân cứng lớn màu vàng hổ phách . Độ V: Nhân rất cứng từ nâu vàng đến đen .
- Đo thị lực trƣớc phẫu thuật, sử dụng các phƣơng pháp đo thị lực sau: Đo bằng bảng thị lực vòng hở Landolt: Để bệnh đứng cách bảng thị lực 5m, lần lƣợt chỉ các vòng hở, bắt đầu từ hàng lớn nhất. Ghi thị lực tƣơng ứng với vòng hở nhỏ nhất mà bệnh nhân còn đọc đƣợc [3].
Đo bằng đếm ngón tay (ĐNT): Nếu đứng cách xa 5m bệnh nhân không đọc đƣợc vòng hở lớn nhất thì cho bệnh nhân đếm số ngón tay của ngƣời thử đƣa ra trƣớc mắt từ gần đến xa.
Đo bằng bóng bàn tay: Khi bệnh nhân không đếm đƣợc ngón tay thì ngƣời thử khua bàn tay trƣớc mắt bệnh nhân và hỏi bệnh nhân có nhận biết đƣợc hay không.
Đo bằng cảm giác sáng tối: Khi bệnh nhân không nhận biết đƣợc bóng bàn tay thì ngƣời thử chiếu một nguồn sáng vào mắt bệnh nhân và hỏi bệnh nhân có nhận biết đƣợc hay không
+ Thị lực trƣớc phẫu thuật đƣợc chia theo mức độ giảm thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1976 [11]
+ 1/10 - 3/10.
+ ĐNT 3M - < 1/10. + AS(+) - < ĐNT 3M.
- Độ loạn thị giác mạc trƣớc phẫu thuật đo bằng khúc xạ kế tự động. - Tình trạng nhãn áp (đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Schiotz) trƣớc phẫu thuật, bệnh lý tại mắt và toàn thân phối hợp.
- Siêu âm A đo trục nhãn cầu kết hợp với máy đo kh c xạ giác mạc xác định công suất kính nội nhãn cần đặt [10].
- Siêu âm B nhằm phát hiện các bệnh lý dịch kính - võng mạc [10]. - Khám trên sinh hiển vi:
Đánh giá tình trạng giác mạc. Độ sâu tiền phòng.
Tình trạng đồng tử, mống mắt. Hình thái đục thể thủy tinh. Độ cứng của nhân thể thủy tinh. Dịch kính bán phần trƣớc.
2.3.3. Tiến hành phẫu thuật
2.3.3.1. Chuẩn bị tiền phẫu
- Cắt lông mi. - Bơm lệ đạo.
2.3.3.2. Gây tê
- Gây tê cạnh nhãn cầu 4ml đến 6 ml dung dịch Xylocain 2%; 2ml đến 3ml vào hậu nhãn cầu ở thành dƣới ngoài hố mắt và 2ml đến 3ml vào quanh nhãn cầu ở thành trên trong hố mắt.
- Nhỏ Dicain 1% một giọt vào mắt.
2.3.3.3. Kỹ thuật mổ
- Đặt vành mi: Sử dụng vành mi loại thép mảnh để không gây tăng áp lực lên nhãn cầu (Barraquer Eye Speculum, dài 38mm, ngàm mở 14mm).
ình 2.1: Đặt vành mi
- Tạo vết mổ giác mạc bậc thang phía thái dƣơng: Qua 3 bƣớc
Bƣớc 1: Dùng dao AOK 150
rạch đƣờng rạch vuông góc với giác mạc trong phía thái dƣơng ngay sát cung mạch máu vùng rìa, rộng 3,2 đến 3,5mm, sâu khoảng 1/2 chiều dày giác mạc.
Bƣớc 2: Dùng dao 3,2mm tạo mặt ph ng song song với mặt ph ng củng giác mạc dài khoảng 1,75 đến 2mm.
Bƣớc 3: Tiếp tục đào 3,2 mm mở vào tiền phòng theo mặt ph ng song song với mặt của mống mắt. Nhƣ vậy vết mổ có kích thƣớc chính xác là 3,2mm và chiều dài của đƣờng hầm khoảng 1,75 - 2mm. Trên thiết đồ dọc qua vết mổ, đƣờng hầm sẽ có dạng bậc thang.
- Tạo vết mổ phụ
Dùng dao AOK 150 tạo l thao tác phụ ở phía trên trái vết mổ chính, tạo với vết mổ chính một góc 750 - 900. Bình diện của lƣ i dao khi chọc song song với mặt ph ng mống mắt, tạo vết mổ chéo trong bề dày giác mạc, dài khoảng 1 - 1,5mm, chiều rộng chỉ đủ để đƣa cái chẻ nhân (chopper) hoặc dụng cụ thao tác phụ vào trong tiền phòng (khoảng 0,5mm).
Hình 2.3: Tạo vết mổ phụ
- Bơm chất nhầy: Dùng bơm chứa chất nhầy Viscoat với kim đầu tù 27 Gauge bơm Viscoat vào trong tiền phòng qua vết mổ chính, bơm đầy tiền phòng để tạo điều kiện cho việc x bao đƣợc dễ dàng.
ình 2.4: Bơm chất nhầy vào tiền phòng
- X bao trƣớc TTT: Dùng cặp xé bao cặp vào vạt bao và xé bao theo chiều kim đồng hồ một đƣờng tròn 3600, đƣờng kính khoảng 5mm.
- Tách nƣớc: Dùng kim đầu tù tách nƣớc lắp trên bơm tiêm 3ml (hoặc tốt nhất là bơm tiêm 1ml) chứa khoảng 1ml dung dịch Ringer lactate, đƣa vào tiền phòng qua vết mổ chính, xuống dƣới bờ bao trƣớc ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, dùng kim nâng nhẹ vạt bao trƣớc lên, đƣa kim sâu đến gần xích đạo TTT, bơm nhẹ, đều tay, tách lớp vỏ TTT khỏi bao sau. Khi thấy sóng nƣớc lan tỏa qua diện đồng tử và sang đến xích đạo TTT bên đối diện thì dùng kim ấn nhẹ lên TTT gi p cho sóng nƣớc lan tỏa tốt, tách toàn bộ bao sau khỏi lớp vỏ. Nếu chƣa thấy sóng nƣớc, làm lại thao tác này ở những vị trí khác cho đến khi nhân TTT xoay dễ dàng trong bao.
- Xoay nhân TTT: Dùng kim vừa tách nƣớc cắm sâu vào nhân TTT ở phần ngoại vi phía trái hoặc phải của vết mổ chính và xoay nhân nhẹ nhàng trong bao theo chiều kim đồng hồ hoặc ngƣợc chiều kim đồng hồ cho đến khi thấy nhân xoay dễ dàng trong bao. Nếu nhân không xoay, làm lại động tác tách nƣớc.
Hình 2.5: Tán nhuyễn nhân
Có nhiều kỹ thuật tán nhân trong phẫu thuật đục TTT tùy từng trƣờng hợp cụ thể trong nghiên cứu đề tài
+ Kỹ thuật Chip and Flip: Tiến hành theo 3 thì. Thì 1: Tách nƣớc để tách giữa nhân và lớp thƣợng nhân. Thì 2: Gọt bên trong nhân tạo thành hình một cái bát (bowl). Thì 3: Dùng áp lực hút lớp mỏng nhân ở xích đạo và lớp thƣợng nhân.
+ Kỹ thuật Divide and Conquer: Dùng đầu Phaco tip lấy hết lớp vỏ nhân ở diện đồng tử, đào một hầm trong nhân với đƣờng kính bằng 1/2 – 1 đƣờng kính đầu Phaco tip, sâu 80 – 90% chiều dày của nhân, sau đó dùng dụng cụ thao tác phụ và đầu Phaco tip xoay nhân 90 độ để đào rãnh thứ hai. Rãnh thứ hai vuông góc với rãnh đầu tiên, cùng độ sâu và chiều rộng. Khi đã đảm bảo chắc chắn các rãnh đủ độ sâu và chiều rộng các phẫu thuật viên chuyển sang thì phân chia nhân. Dùng hai dụng cụ là dụng cụ thao tác phụ và đầu Phaco tip luồn vào rãnh. Sử dụng lực của tay để tách đôi nhân ra làm 2 mảnh, xoay nhân 90 độ để tách nhân nhƣ vậy ở rãnh thứ 2. Nhƣ vậy nhân đã đƣợc chia làm 4 mảnh. Sau đó chuyển sang thì bít tắc (occlusion) để hút từng mảnh nhân vào trung tâm dể tán nhuyễn.
Đối với những nhân quá mềm chỉ cần đào một đƣờng hầm rộng ở trung tâm nhân thể thủy tinh, sau đó dùng năng lƣợng siêu âm thấp, áp lực hút cao
từng nữa nhân vào trung tâm để tán nhuyễn (nhân sẽ đƣợc gấp đôi bằng áp lực hút chứ không phải bẻ nhân bằng 2 dụng cụ nhƣ trên).
+ Kỹ thuật Stop and Chop: Sau khi x bao, tách nƣớc, xoay nhân, lấy lớp thƣợng nhân ở diện đồng tử các phẫu thuật viên đào rãnh ở trục vào của đầu phaco tip. Đến khi nhận định thấy rãnh đủ sâu và đủ rộng thì luồn 2 dụng cụ: Cái chẻ nhân và đầu Phaco tip vào trong thành của rãnh và tách nhân ra thành 2 phần. Sau khi nhân đã tách đôi, xoay nhân 900 để cho rãnh nằm ngang rồi dùng đầu Phaco tip đâm vào trung tâm của nửa nhân (bàn đạp để ở vị trí 3 để tạo lực xuyên vào nhân TTT sau đó nhanh chóng chuyển sang tƣ thế 2 để h t giữ nhân), cái chẻ nhân trƣợt dƣới bao trƣớc TTT ở kinh tuyến 6 giờ ra đến xích đạo TTT rồi tiến dần về phía hƣớng của đầu Phaco tip, cứa và bẻ nhân, chia nửa nhân ra thành 2 phần (nhân càng cứng thì các mảnh nhân đƣợc chia càng nhiều) rồi đƣa từng mảnh nhân vào trung tâm để tán nhuyễn.
+ Kỹ thuật Phaco Chop: Sau khi đã x bao, tách nƣớc, xoay nhân và lấy đi lớp thƣợng nhân ở diện đồng tử. Dùng đầu Phaco tip đâm vào trung tâm nhân thể thủy tinh (lớp áo silicon của đầu Phaco tip để hơi cao hơn bình thƣờng), bàn đạp đặt ở tƣ thế 3 cho đến khi thấy đầu Phaco tip cắm sâu và chặt vào trung tâm của nhân thể thủy tinh thì nhả bàn đạp về vị trí 2 để hút giữ chặt nhân. Dụng cụ chẻ nhân (chopper) đƣợc đƣa vào qua vết mổ phụ xuống dƣới bờ l xé bao ở vị trí 6 h, ra đến xích đạo thể thủy tinh rồi tiến dần về phía hƣớng của đầu Phaco tip, cứu và bẻ nhân. Khi tiến gần đầu Phaco tip, chopper sang trái trong khi đầu Phaco tip di chuyển sang phải, chẻ nhân thành hai phần. Đầu Phaco tip vẫn hút giữ chặt nhân trong khi chopper đƣa dần xuống phía dƣới bám vào thành của nửa nhân trái để tách hoàn toàn 2 nửa nhân ra. Khi 2 nửa nhân đã hoàn toàn tách rời, xoay nhân 90 độ và chia nửa nhân ra thành 2- 4 mảnh tùy theo độ cứng của nhân thể thủy tinh.
- Rửa h t chất nhân (Irrigation/Aspiration): Thì này dùng để h t lớp vỏ nhân. Các phẫu thuật viên dùng loại đầu I/A th ng để giảm thiểu thời gian rửa h t c ng nhƣ hạn chế số lần đƣa dụng cụ vào tiền phòng.
Hình 2.6: Hút Cortex
p lực trong thì rửa h t là 400 mm g, tốc độ dòng chảy 25 mm g. - Đánh bóng bao sau (Polish): Khi cần thiết đánh bóng bao sau thì đặt ở mức áp lực h t là 5 mm g, tốc độ dòng chảy 5ml ph t hoặc đánh bóng bao sau bằng kim đầu tù 27 Gauge sau khi đã bơm một ch t Provisc cho bao sau ph ng ra và đƣa kim theo chiều nằm ngang song song với mặt bằng mống mắt tránh gây thủng bao sau, tách các sợi vỏ TTT khỏi bao sau.
- Bơm chất nhầy lần hai: Bơm chất nhầy loại Provisc đầy vào tiền phòng và đầy căng bao TTT. Loại chất nhầy này có độ quánh thấp gi p cho thì rửa h t chất nhầy sau khi đặt TTT nhân tạo đƣợc thực hiện dễ dàng.
- Đặt TTT nhân tạo: Dùng dụng cụ gập nhân, gấp nhân mềm và đƣa vào trong bao TTT bằng kẹp đặt nhân qua vết mổ chính. Khi càng trƣớc TTT nhân tạo đã vào trong bao, l c này phần quang học (optic) của TTT nhân tạo nằm nghiêng, càng trƣớc thuận chiều, càng sau ngƣợc chiều, xoay nhẹ tay về phía bên phải đồng thời nhả kẹp đặt nhân để mở dần optic ra. Optic sẽ từ từ xoay và mở ra làm càng sau xoay thành thuận chiều, r t kẹp đặt nhân ra rồi dùng dụng cụ xoay nhân để đƣa càng sau vào trong bao TTT.
Hình 2.7: Đặt TTT nhân tạo Hình 2.8: Xoay nhân - Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và bao dƣới TTT nhân tạo bằng đầu rửa h t (I A). Làm thật kỹ thao tác này phối hợp với xoay TTT nhân tạo nhiều lần để lấy hết những sợi lớp vỏ TTT còn sót lại và lấy hết chất nhầy trong tiền phòng, trong bao và sau TTT nhân tạo, tránh tăng nhãn áp hậu phẫu.
Hình 2.9: Hút dịch nhầy sau đặt TTT
- Bơm dung dịch Ringer lactate vào để tái tạo tiền phòng cho đến khi thấy mống mắt ph ng ra và bơm phù m p mổ, kiểm tra độ khít của vết mổ bằng quan sát sự ổn định của tiền phòng.
Hình 2.10: Bơm phù m p mổ Hình 2.11: Kết thúc phẫu thuật 2.3.3.4. Thuốc sau phẫu thuật
- Băng mắt 1 ngày.
- Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm tại ch và toàn thân.
2.4. ĐÁNH Á KẾT QUẢ
2.4.1. Ghi nhận các diễn biến trong lúc mổ
- Ghi nhận các thông số cài đặt trong lúc mổ (Áp lực hút, dòng chảy, năng lƣợng siêu âm, chiều cao chai dịch).
- Thời gian Phaco.
- Các biến chứng sảy ra trong lúc phẫu thuật (Xuất huyết, kẹt hay đứt chân mống mắt, bỏng vết mổ, đƣờng xé bao chạy ra ngoại vi, đứt dây chằng Zinn, rách bao sau…).
2.4.2. Theo dõi hậu phẫu
- Thay băng và khám lại sáng hôm sau. Đánh giá tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật: Vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, TTT nhân tạo, bao sau, đáy mắt [6].
- Khám lại bệnh nhân sau: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.
Đánh giá tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật: Vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, TTT nhân tạo, bao sau, đáy mắt.
+ Độ loạn thị sau phẫu thuật:
Đo công suất khúc xạ giác mạc bằng Javal kế hoặc khúc xạ kế tự động, lấy kết quả 2 kinh tuyến chính. Sự chệnh lệch công suất khúc xạ giữa 2 kinh tuyến này sẽ là độ loạn thị giác mạc.
Độ loạn thị đƣợc đo ở các thời điểm: Trƣớc phẫu thuật 1 ngày (K1 ), sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng (K3 ). Loạn thị do phẫu thuật (K2 ) sẽ đƣợc tính toán dựa trên kết quả độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ở từng thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và kết quả độ loạn thị giác mạc đƣợc tính khi ≥ 0,50 Diop.
+ Đánh giá nhãn áp sau phẫu thuật: Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Schiotz vào tất cả các lần tái khám từ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và ghi nhận kết quả, so sánh với nhãn áp trƣớc phẫu thuật vào thời điểm từ 8-10 giờ sáng trong ngày.
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
- Kết quả về tình trạng nhãn cầu sau phẫu thuật (theo phân loại của Esmenjaud E) [8]:
+ Tốt: Vết mổ tốt, kín, không phù; giác mạc trong; tiền phòng sạch; đồng tử tròn, phản xạ nhạy; TTT nhân tạo cân; bao sau trong.
+ Trung bình: Khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng của biến chứng sau phẫu thuật: Giác mạc phù nhẹ hoặc trung bình; có xuất tiết mỏng ở diện đồng tử; TTT nhân tạo lệch nhẹ; bao sau đục nhẹ hoặc trung bình.
+ Xấu: Khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng của biến chứng sau phẫu thuật: Giác mạc phù nặng, bọng biểu mô hoặc loạn dƣ ng; có xuất tiết ở diện đồng tử hoặc mủ tiền phòng; TTT nhân tạo lệch trung bình hoặc nặng.
- Kết quả thị lực (đo với bảng thị lực Landolt): Đánh giá kết quả thị lực thành 4 mức độ: Tốt, xấu, trung bình, kém theo Buratto (1998) và Thái Thành Nam (2000) [26]
+ Kết quả tốt : Thị lực đã chỉnh kính ≥ 9 10.
+ Kết quả khá : Thị lực đã chỉnh kính 6/10 8/10. + Kết quả trung bình : Thị lực đã chỉnh kính 3/10 5/10. + Kết quả kém : Thị lực đã chỉnh kính < 3/10.
2.5. XỬ LÝ SỐ LI U
Các dữ kiện, số liệu thu thập đƣợc nhập vào phiếu theo dõi bệnh nhân, sau đó đƣợc tập hợp và xử lý theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm Epi- info 6.04 để phân tích số liệu.
hƣơng 3
KẾT QUẢ N H ÊN ỨU
Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật Phaco, đặt thể thủy tinh nhân tạo cho 120 mắt của 120 bệnh nhân đục thể thuỷ tinh từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010 tại khoa Mắt Bệnh viện Trung Ƣơng Huế.