- Ngày nhập viện : Ngày phẫu thuật:
3.5.Biến chứng trong và sau phẫu thuật
3.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật
oại biến chứng Số ƣợng (n=120) Tỷ ệ %
Bỏng vết mổ 3 2,5
Rách bao sau không thoát dịch kính 2 1,67
Nhận xét
Biến chứng trong phẫu thuật Phaco hiếm gặp và tƣơng đối nhẹ; trong đó bỏng vết mổ chiếm 2,5%, rách bao sau không thoát dịch kính chiếm 1,67%.
3.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.25: Biến chứng sau phẫu thuật
oại biến chứng Số ƣợng (n=120) Tỷ ệ %
Phù giác mạc 10 8,3
Tăng nhãn áp 2 1,67
Viêm màng bồ đào 3 2,5
Đục bao sau độ I sau 3 tháng 4 3,3
Nhận xét
Không có biến chứng nào nghiêm trọng ảnh hƣởng đến thị lực: Phù giác mạc chỉ có 8,3%, tăng nhãn áp 1,67%, viêm màng bồ đào 2,5% và đục bao sau độ I sau phẫu thuật 3 tháng 3,3%.
Chƣơng 4
B N UẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi 4.1.1. Tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 120 mắt của 120 bệnh nhân thuộc đối tƣợng ngƣời lớn tuổi (≥ 50 tuổi), tuổi trung bình là 72,35 ± 6,45; trong đó trƣờng hợp nhỏ tuổi nhất là 53 và lớn tuổi nhất là 92; độ tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ 62,5%. So sánh độ tuổi của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trong nƣớc cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phần cao hơn.
Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật đục TTT theo các tác giả
Tác giả N m Số bệnh nhân T ổi r ng bình
Kobayashi H 2000 595 71,82
Wong T 2000 50 72,4
Lâm Kim Phụng 2002 87 65,05
Tôn Thị Kim Thanh 2004 45 68,80
Phạm Thị K. Thanh 2005 278 66,45
Kh c Thị Nhụn 2006 207 68,16
uỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 67,54
Phan Thị Anh Mai 2009 60 71,22
Phan Thị Thanh Thanh 2010 120 72,35
Tuy nhiên khi so sánh với tuổi trung bình của bệnh nhân đƣợc phẫu thuật đục TTT theo hai tác giả nƣớc ngoài trên thì kết quả của chúng tôi lại tƣơng đƣơng.
4.1.2. Giới (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy 42 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 35%, 78 nữ chiếm tỷ lệ 65%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều cho kết quả tƣơng tự: Tỷ lệ bệnh nhân nữ phẫu thuật đục thể thủy tinh cao hơn nam giới. Điều này có lẻ do đặc thù tính cách, thói quen chăm sóc sức khỏe và sự lão hóa của phụ nữ thƣờng sảy ra sớm hơn nam giới.
Bảng 4.2: So sánh bệnh nhân phẫu thuật theo giới
Tác giả N m n Nữ Nam
Kobayashi H 2000 595 374 221
Trần Thị Phƣơng Thu 2001 200 126 74
Lâm Kim Phụng 2002 87 61 26
Nguyễn Thu ƣơng 2004 137 85 52
uỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 56 40
Phan Thị Anh Mai 2009 60 34 26
Phan Thị Thanh Thanh 2010 120 78 42
4 2 ĐẶ Đ ỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Mắt phẫu thuật
Trong tổng số 120 trƣờng hợp phẫu thuật đục thể thủy tinh của chúng tôi không có sự khác biệt giữa mắt phải và mắt trái (không tính trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cả hai mắt cùng một đợt). Chỉ định mắt phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều lý do: Thị lực trƣớc phẫu thuật, tiên lƣợng trong và sau phẫu thuật, nhu cầu của bệnh nhân, công suất thể thủy tinh nhân tạo… Đối chiếu với các tác giả trong và ngoài nƣớc khác c ng không có sự chênh lệch đáng kể.
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ (%) mắt phẫu thuật
Tác giả N m n Mắ Phải Mắ Trái
Kobayashi H 2000 595 53,4 46,6
uỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 58,3 41,7
Phan Thị Anh Mai 2009 60 41,66 59,34
Phan Thị Thanh Thanh 2010 120 50 50
4.2.2. Triệu chứng cơ n ng đục thể thủy tinh
Toàn bộ (100%) bệnh nhân đến khám vì lý do giảm thị lực khác nhau
tùy mức độ và hình thái đục thể thủy tinh. Đục thể thủy tinh dƣới bao sau dù ở mức độ nhẹ c ng có thể gây giảm thị lực trầm trọng; thị lực gần thƣờng giảm không tƣơng xứng với thị lực xa, có thể là do đồng tử co lại khi điều tiết. Mặc khác, đục nhân xơ cứng thƣờng kèm theo thị lực gần tốt và thị lực xa kém. Những bệnh nhân bị đục vỏ thể thủy tinh thƣờng duy trì đƣợc thị lực tốt cho đến khi trục thị giác bị ảnh hƣởng bởi các vết đục vỏ hình nan hoa (thông thƣờng hiện tƣợng này chỉ sảy ra ở giai đoạn muộn của đục thể thủy tinh, tuy nhiên đôi khi một vết đục hình nan hoa có thể ảnh hƣởng sớm đến trục thị giác). Trong số đó có 17,5% bệnh nhân kêu lóa mắt, mức độ thay đổi từ giảm cảm thụ tƣơng phản trong các môi trƣờng sáng nhiều đến mức không chịu đƣợc đối với ánh sáng ban ngày hoặc với ánh đèn pha trƣớc mặt, các điều kiện chiếu sáng tƣơng tự vào ban đêm. Đặc điểm này thƣờng gặp ở đục thể thủy tinh dƣới bao sau và đục vỏ. Chỉ có 1 trƣờng hợp duy nhất (0,83%) có triệu chứng song thị một mắt nguyên nhân là do những biến đổi khu trú ở các lớp trong của nhân thể thủy tinh tạo nên một vùng gây ra khúc xạ ở trung tâm nhân. Vùng này có thể thấy rõ nhất ở trong ánh hồng của võng mạc khi soi bóng đồng tử hoặc soi đáy mắt trực tiếp. Và song thị này không thể điều chỉnh đƣợc bằng kính đeo mắt, kính tiếp xúc hoặc lăng kính [1].
4.2.3 Hình hái đục thể thủy tinh
Trong nghiên cứu của ch ng tôi hình thái đục nhân chiếm tỷ lệ 41,67%, đây là hình thái đục thƣờng gặp trong đục thể thủy tinh ở ngƣời lớn tuổi. Hình thái đục vỏ chiếm 31,67%, đục toàn bộ chiếm 16,66% và cuối cùng là đục dƣới bao sau chiếm 10%. So sánh với Khúc Thị Nhụn tỷ lệ đục thể thủy tinh dạng nhân chiếm 59,05%, theo Huỳnh Thị Xuân Nhƣ là 47,92% [14], theo Phan Thị Anh Mai [8] là 56,67%. Sự khác biệt giữa các hình thái có thể quan sát, đánh giá đƣợc bằng đèn khe sinh hiển vi và khám ánh hồng phản chiếu từ võng mạc khi dãn đồng tử. Đục nhân thể thủy tinh thƣờng tiến triển chậm, ở giai đoạn sớm sự cứng dần của nhân gây ra tăng chiết suất thể thủy tinh
vàng dần, xơ cứng gây ra kém phân biệt màu sắc đục h n và biến thành màu nâu. Đục vỏ thể thủy tinh thấy đƣợc khi khám bằng sinh hiển vi đèn khe: Các hốc nhỏ và các khe ở vỏ trƣớc và vỏ sau; có thể thấy các lớp của vỏ bị nƣớc làm tách ra, các vết đục hình chêm thƣờng gọi là những nan hoa của vỏ hình thành ở gần chu vi của thể thủy tinh với đầu nhọn hƣớng vào trung tâm; các đục hình chêm có thể to ra và nhập vào nhau để tạo ra các vùng đục vỏ lớn hơn. Đục thể thủy tinh dƣới bao sau dƣới đèn khe là hình ảnh óng ánh nhiều màu sắc hơi khó thấy ở các lớp vỏ sau, ở giai đoạn muộn có thể thấy các đục dạng hạt hoặc môt mảng đục của lớp vỏ nằm dƣới bao sau [1].
4.2.4. Độ cứng nhân thể thủy tinh
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ cứng nhân thể thủy tinh chủ yếu là III – IV chiếm tỷ lệ 73,33%. Trong 120 mắt, nhân đục độ III có 52 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 43,34%, đục độ IV có 36 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 30% và đục độ V có 7 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 5,83%. Nhƣ vậy, đa số bệnh nhân đến muộn với nhân cứng, tuổi cao và thị lực kém (thị lực trƣớc mổ < 1/10 là 61,67%). Số bệnh nhân đến sớm với nhân cứng độ I – II chỉ có 25 mắt chiếm
Bảng 4.4: So sánh độ cứng của nhân TTT với các tác giả khác
TÁC GIẢ NĂM TỶ L ĐỘ CỨNG CỦA NHÂN TTT(%)
I II III IV V
Kobayashi H 2000 20 46,8 26,4 5,6 1,1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trần Thị Phƣơng Thu 2001 20 76,5 3,5
Nguyễn Quốc Toản 2002 47 53
Nguyễn Thu ƣơng 2002 12,5 22,4 45,31 17,19 2,6
Lâm Kim Phụng 2002 0 32,18 47,12 22,98 0
Khúc Thị Nhụn 2006 6,89 9,91 48,70 30,60 3,87 Huỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 8,3 11,5 64,5 11,5 4,2
Phan Thị Anh Mai 2009 73,33 26,67
Phan Thị Thanh Thanh 2010 8,33 12,5 43,33 30 5,83 Qua bảng 4.4 ta thấy ở Việt Nam đa số bệnh nhân đi phẫu thuật muộn hơn với nhân cứng từ độ III - IV trở lên. Trong khi đó theo nghiên cứu của tác giả nƣớc ngoài thì nhân cứng độ II là chủ yếu.
4.2.5. Thị lực trƣớc phẫu thuật
Theo tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi thì tất cả các bệnh nhân đều có thị lực từ 3/10 trở xuống, trong đó có đến 61,67% số trƣờng hợp có thị lực từ AS ( ) đến < ĐNT 5M (46,67% bệnh nhân có thị lực từ AS (+) dến < ĐNT 3M). Đây c ng là mức thị lực gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân trong học tập, công tác, lao động và sinh hoạt cộng đồng; là nguyên nhân khiến bệnh nhân quyết định đi khám và đồng ý phẫu thuật.
So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc ta thấy Black E. H [28] nghiên cứu trên 41 mắt phẫu thuật Phaco có thị lực trung bình trƣớc phẫu thuật là 0,256 ± 0,232.
Wong T [8] nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân có thị lực trung bình trƣớc phẫu thuật là 0,31 ± 0,02 và 0,25 ± 0,02.
Thái Thành Nam [8] nghiên cứu trên 53 mắt có thị lực trƣớc phẫu thuật trung bình là ĐNT 4M.
Huỳnh Thị Xuân Nhƣ [14] nghiên cứu trên 96 mắt, thị lực trƣớc phẫu thuật < 1/10 chiếm tỷ lệ 90,6%; > 3/10 chiếm tỷ lệ 2,1%.
Phan Thị Anh Mai [8] nghiên cứu trên 60 mắt, thị lực trƣớc phẫu thuật đều từ ĐNT 4M trở xuống, trong đó có đến 60% trƣờng hợp có thị lực từ AS ( ) đến ĐNT 1M.
Nhƣ vậy thị lực trƣớc phẫu thuật của bệnh nhân Việt Nam thấp hơn so với thị lực trƣớc phẫu thuật của bệnh nhân trong các nghiên cứu nƣớc ngoài. Điều này có thể giải thích do: Ý thức quan tâm đến sức khỏe bệnh tật và điều kiện sống của ngƣời dân cao, mạng lƣới y tế đa dạng, nền y học phát triển…
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.3.1. Kết quả về thị lực 4.3.1. Kết quả về thị lực
4.3.1.1. Thị lực sau mổ 1 tuần
Sau phẫu thuật 1 tuần, thị lực khi chƣa chỉnh kính có 116 trƣờng hợp ≥ 3/10, chiếm 96,67%. Trong đó có 101 trƣờng hợp ≥ 5 10 chiếm 84,17%.
Tất cả những trƣờng hợp có biến chứng sau phẫu thuật nhƣ phù giác mạc (10 ca chiếm tỷ lệ 8,3%), tăng nhãn áp (2 ca chiếm 1,67%), viêm màng bồ đào (3 ca chiếm 2,5%) đều đƣợc điều trị nội khoa ổn định. Ngoài ra, bệnh nhân khi về nhà sau 1 tuần tái khám tinh thần phấn chấn sẽ hợp tác trong lúc đo tốt hơn.
Sau khi chỉnh kính, có 113 ca có thị lực ≥ 5 10, chiếm 94,17% và có 58 ca có thị lực ≥ 9/10 chiếm 49,17%.
Nhƣ vậy có thể thấy hầu hết bệnh nhân đều có cải thiện thị lực sau phẫu thuật rất đáng kể.
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ % thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tuần Tác giả N m n Thị ực có chỉnh kính ( %) < 5/10 ≥ 5/10 A.R. Vasavada 1998 60 5 95 Thái Thành Nam 2000 53 4 96 Trần Thị Phƣơng Thu 2001 200 8 92
Nguyễn Thu ƣơng 2002 137 25,52 74,48
Nguyễn Quốc Toản 2002 80 9 91
Kh c Thị Nhụn 2006 207 5,61 94,39
uỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 6,3 93,7
Phan Thị Anh Mai 2009 60 40 60
Phan Thị Thanh Thanh 2010 120 5,83 94,17
Sau 1 tuần hậu phẫu, các trƣờng hợp có biến chứng đã đƣợc điều trị ổn định, các xáo trộn sinh lý trong nhãn cầu bao gồm cả việc phục hồi một số tế bào nội mô do phẫu thuật gây ra đã tạm ổn nên thị lực cải thiện rõ rệt và kết quả khả quan.
4.2.1.2. Thị lực sau mổ 1 tháng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau 1 tháng hậu phẫu, kết quả chúng tôi thu đƣợc rất đáng khích lệ: Có đến 96,67% số trƣờng hợp có thị lực sau chỉnh kính đạt từ 5/10 trở lên, trong đó có 66 ca (55%) đạt thị lực 9/10 - 10/10. Các xáo trộn sinh lý nhãn cầu c ng nhƣ các biến chứng sớm và muộn đều đã đƣợc ổn định nên thị lực cải thiện một cách rõ rệt. Có thể nói gần nhƣ tất cả các mắt đã phục hồi hoàn toàn về thị lực, đây là ƣu điểm lớn của phẫu thuật Phaco: thị lực phục hồi sớm và nhanh sau phẫu thuật.
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ % thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tháng Tác giả N m n Thị ực có chỉnh kính ( %) < 5/10 ≥ 5/10 A.R. Vasavada 1998 60 2 98 Thái Thành Nam 2000 53 4 96 Trần Thị Phƣơng Thu 2001 200 3 97
Nguyễn Thu ƣơng 2002 137 11,94 89,06
Nguyễn Quốc Toản 2002 80 7 93
Khúc Thị Nhụn 2006 207 4,32 95,68
Huỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 4,2 95,8
Phan Thị Anh Mai 2009 60 13,33 86,67
Phan Thị Thanh Thanh 2010 120 3,33 96,67
Hầu hết các tác giả trong và ngoài nƣớc khác đều ghi nhận những kết quả tƣơng tự.
4.3.1.3. Thị lực sau mổ 3 tháng
Kết quả thị lực sau chỉnh kính thu đƣợc sau 3 tháng phẫu thuật nhƣ sau: có 98,33% số trƣờng hợp có thị lực từ 5/10 trở lên, trong đó có đến 69 ca (57,5%) có thị lực từ 9/10 - 10/10. Vào thời điểm này chúng tôi gặp 4 trƣờng hợp biến chứng muộn là đục bao sau sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trong bao; tuy nhiên thị lực của 4 bệnh nhân này không bị ảnh hƣởng nguyên nhân là do đục ở ngoại vi. Kết quả thị lực 3 tháng sau phẫu thuật của ch ng tôi cao hơn các tác giả trong và ngoài nƣớc khác (p >0,05) có thể do sự khác biệt trong tiêu chuẩn chọn bệnh, số lƣợng và đặc điểm của mẫu, trang thiết bị máy móc ngày càng hiện đại hơn, trình độ phẫu thuật viên ngày càng cao hơn, chất lƣợng thể thủy tinh nhân tạo ngày càng tốt hơn …
Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ % thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 3 tháng Tác giả N m n Thị lực có chỉnh kính (%) < 5/10 ≥ 5/10 A.R. Vasavada 1998 60 2 98 Thái Thành Nam 2000 53 5 95 Trần Thị Phƣơng Thu 2001 200 3 97
Nguyễn Thu ƣơng 2002 137 11,94 93,75
Nguyễn Quốc Toản 2002 80 7 93
Khúc Thị Nhụn 2006 207 4,50 96,50
Huỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 3,1 96,9
Phan Thị Anh Mai 2009 60 11,67 88,33
Phan Thị Thanh Thanh 2010 120 1,67 98,33
4.3.2. Loạn thị do phẫu thuật Phaco
Từ độ loạn thị giác mạc trƣớc phẫu thuật K1 và độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật K3 ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng; ch ng tôi đã tính toán đƣợc K2
độ loạn thị do phẫu thuật.
- K2 sau phẫu thuật 1 tuần tập trung ở giá trị 0,75- 1,0 Diop là: 76,67%. - K2 sau phẫu thuật 1 tháng tập trung ở giá trị 0,75-1,0 Diop là: 74,17%. - K2 sau phẫu thuật 3 tháng tập trung ở giá trị 0,75-1,0 Diop là: 68,33%. Kết hợp với bảng 3.22 ta thấy độ loạn thị do phẫu thuật Phaco phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo là thấp và giảm dần.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc đã sử dụng đƣờng rạch giác mạc phía thái dƣơng và phƣơng pháp tính toán Vector để tính toán độ loạn thị K2
Bảng 4.8. So sánh độ loạn thị do phẫu thuật Tác giả N m n K2 1 ần K2 1 tháng K2 3 tháng Black. E. H 1998 42 0,5 0,4 Thái Thành Nam 2000 53 0,77 0,73 0,69 Kh c Thị Nhụn 2005 232 0,76 0,60 0,48 uỳnh Thị Xuân Nhƣ 2006 96 0,84 0,76 0,69
Để làm giảm độ loạn thị do phẫu thuật các tác giả đã nghiên cứu và tìm ra nhiều giải pháp:
- Đầu tiên là việc dịch chuyển đƣờng rạch từ rìa giác mạc lên củng mạc (Kratz) với mục đích là làm tăng diện tích tiếp x c và làm cho vùng dẹt ph ng xa với trung tâm giác mạc hơn, ít gây loạn thị hơn [9],[11].
- Giảm kích thƣớc vết mổ xuống còn 6 – 8mm cho phẫu thuật ngoài