Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn bằng phẫu thuật phaco

Malyugin đã đề xuất một phương pháp mở rộng mống mắt sử dụng vòng mống mắt, rất hữu ích cho các trường hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng tử kém giãn và dây zinn yếu... Hiện nay phẫu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh thể là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới Ở Việt Nam, tỷ lệ mù lòa trong toàn dân số là 0,59% trong đó 66% là do đục thủy tinh thể

Năm 1967, Charles D Kelman là người đầu tiên trên thế giới mô tả phương pháp điều trị đục thủy tinh thể sử dụng năng lượng siêu âm với đường

mổ nhỏ, được gọi là kỹ thuật phaco và được phát triển đến ngày nay Sự ra đời của kỹ thuật phaco là mốc lịch sử quan trọng trong sứ mệnh giải phóng

mù lòa trên toàn thế giới

Kích thước đồng tử được xem là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật Đồng tử nhỏ là một thách thức đáng kể cho tất cả phẫu thuật viên đục thủy tinh thể Những trường hợp đồng tử nhỏ có nguy cơ cao về các biến chứng như xé bao trước thất bại, vỡ bao sau, thoát dịch kính, rơi nhân, mất tế bào nội mô và khả năng cố định IOL

Đồng tử nhỏ thường được gây ra bởi nhiều nguyên nhân như dính sau liên quan đến viêm màng bồ đào trước, chấn thương, phẫu thuật trước đó, tuổi cao, đái tháo đường, hội chứng giả bong bao…

Trước đây, các phương pháp khác nhau đã được đưa ra mở rộng kích thước của đồng tử để tăng độ an toàn cho phẫu thuật Graether phát triển kỹ thuật bơm nhầy liên tục [8], Chang và Campbell đã báo cáo sử dụng móc mống mắt trong những trường hợp đồng tử nhỏ do mất trương lực cơ mống mắt Malyugin đã đề xuất một phương pháp mở rộng mống mắt sử dụng vòng mống mắt, rất hữu ích cho các trường hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng

tử kém giãn và dây zinn yếu

Tại Việt Nam phương pháp phẫu thuật phaco được bắt đầu áp dụng từ những năm 1997 được thực hiện trên những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm

đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân đục thủy tinh thể[47] Hiện nay phẫu thuật Phaco đã được áp dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở nhãn khoa trong cả nước và chỉ định cho nhiều trường hợp khó như nhân cứng, giả bong bao… và những trường hợp đồng tử kém giãn Một số tác giả như Phạm Hùng (2002) Đặng Xuân Nguyên (2005) Vũ Thị Thái (2005) Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) đề cập đến việc sử dụng các kỹ thuật mở rộng đồng tử trên mắt có đồng tử kém giãn trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ thực hiện trên một nguyên nhân nhất định và sử dụng một phương pháp mở rộng đồng tử đơn lẻ Vì vậy, Để có một đánh giá có hệ thống về kết quả điều trị đục thể thủy tinh trên mắt có đồng tử kén giãn, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn bằng phẫu thuật phaco”

Với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đục thủy tinh thể có đồng

tử kém giãn.

2 Đánh giá kết quả điều trị đục thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn bằng phẫu thuật phaco

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn

1.1.2 Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn, các nguyên nhân này thường được thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp trước đó [36],[38], [16],[30]

Đồng tử ở những mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) thường rất kém giãndo sự lắng đọng của chất GBB trên đồng tử và mống mắt [4],[27],[32] Theo một số tác giả thì hiện tượng đồng tử kém giãn không rõ nguyên nhân và sự tán rã sắc tố mống mắt tăng lên sau khi làm giãn đồng tử là một dấu hiệu chỉ điểm để nghĩ đến hội chứng GBB [31],[27], [4]

Viêm màng bồ đào (MBĐ) dẫn tới đồng tử co, dính, không giãn Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường phản ứng theo xu thế co, dính

vào mặt trước TTT, thậm chí nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm

và có màng xuất tiết che phủ Mắt đã mổ cắt bè sau phẫu thuật glôcôm cũng là nguyên nhân làmđồng tử kém giãn ,đặc biệt là glôcôm góc đóng do quá trình tăng nhãn áp đột ngột, một trong những biến chứng của sự mất ổn định hàng rào máu - mắt gây thiếu máu cục bộ, làm teo mống mắt từng phần Ngoài ra những chấn thương cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc cũng làm tổn hại cơ đồng tử [23],[24],[25]

Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là đồng tử co nhỏ sau chấn thương đụng giập ít gặp thường kèm theo viêm ở tiền phòng và có thể phối hợp với nhiều tổn thương khác tại nhãn cầu khác

Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác gây đồng tử nhỏ như đồng

tử xơ cứng, tuổi cao, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc co đồng tử dài ngày…

1.1.3 Đặc điểm của mắt đục thủy tinh thể có đồng tử kém giãn

Một số tác giả chỉ ra rằng trong các mắt có đồng tử kém giãn, sự lưu thông trong tiền phòng giảm, lượng O2 và Glucose trong thủy dịch sẽ hạ thấp dẫn đến dinh dưỡng giác mạc nói chung và đặc biệt tế bào nội mô nói riêng bị giảm sút làm tăng tốc độ suy giảm của các tế bào nội mô Chính điều này dẫn đến tính thấm của tế bào nội mô thay đổi, gây rối loạn điều hòa nước của chúng [28],[34]

Tomasneuski (2014) [29] thấy rằng nếu tế bào nội mô giảm < 800 tế bào/mm2, giác mạc sẽ mất bù và lớp nội mô không còn nguyên vẹn, dòng dịch

và các ion đẩy vào nhu mô nhiều gây nên phù và dầy giác mạc, ông cũng cho rằng, nếu số lượng tế bào nội mô thường xuyên < 2000 tế bào/ mm2 được coi

là có nguy cơ cao mất bù nội mô giác mạc Sau phẫu thuật Phaco mật độ tế bào nội mô có thể mất từ 6 - 19% sau 1 năm kể từ ngày phẫu thuật

Trên những mắt đục TTT đồng tử kém giãn tiền phòng thường nông hơn so với những mắt bình thường KuchleM và cộng sự [15] thấy rằng trên những mắt có hội chứng GBB được mổ Phaco, độ sâu tiền phòng ở những mắt có biến chứng thấp hơn hẳn những mắt không có biến chứng trong phẫu thuật (2,36 ± 0,44mm so với 2,74 ± 0,52mm) do trên những mắt GBB dây treo TTT suy yếu dẫn đến hiện tượng màn chắn TTT, mống mắt nhô ra trước làm giảm độ sâu tiền phòng

Mống mắt là tổ chức của màng bồ đào trước Tổn thương mống mắt gây khó khăn cho phẫu thuật đục TTT sau này Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất do tình trạng viêm nhiễm của MBĐ trước đó hoặc do chấn thương

cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc dễ dẫn đến viêm MBĐ, sắc tố mống mắt phân tán vào góc tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc [43],[24],[20] Ngoài ra trên những mắt có hội chứng GBB, chất GBB còn lắng đọng ở các nếp mống mắt, đôi khi tạo thành các dải trắng quan sát rõ trên sinh hiển vi [37],[4] Các yếu tố này có thể làm mống mắt thoái hóa teo dần trở nên mất xốp, nham nhở, đồng tử kém giãn gây khó khăn cho phẫu thuật

* Thủy tinh thể

Nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới cho rằng trên những mắt đã phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc và viêm MBĐ do NA tăng cao, do tác động cơ học của phẫu thuật, do phản ứng MBĐ, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông thủy dịch… sẽ làm tổn hại bao gây ngấm nước TTT Những tổn thương này kích thích làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sát dưới bao trước TTT vì vậy TTT trên những mắt này thường dầy dính, lớp vỏ sau dính vào phần lõi TTT thành 1 khối, ranh giới giữa vỏ và nhân không còn rõ rệt như đục TTT già thông thường [1], [24], [6]

Trên những mắt có hội chứng GBB chất GBB lắng đọng trên bề mặt bao trước TTT gây hiện tượng thoái hóa bao TTT, đặc biệt có sự phá hủy bề

mặt bao làm cho bao TTT giảm đàn hồi, dễ rách khi phẫu thuật Ngoài ra trong trong hội chứng GBB hệ thống dây treo TTT bị suy yếu có thể đứt 1 phần hoặc toàn bộ trong phẫu thuật [38],[27],[49].

1.2 Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn

1.2.1 Đặc điểm kỹ thuật phaco trên mắt có đồng tử kém giãn

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử kém giãn gặp rất nhiều khó khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đồng tử không đáp ứng với thuốc giãn phải sử dụng đến các biện pháp can thiệp vào đồng tử Mặt khác hàng loạt các yếu tố: tủa sau giác mạc, tiền phòng nông, mống mắt và bao trước TTT mất tính đàn hồi, dây treo TTT suy yếu…cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành hết sức thận trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [30],[22],[4],[16],[10]

1.2.1.1 Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn

Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn cơ bản được chia ra làm 2 nhóm chính: nhóm phẫu thuật và nhóm mở rộng

- Nhóm phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt cơ co đồng tử

Năm 1999, Fine IH [7] đã mô tả việc sử dụng phương pháp cắt cơ co đồng tử ở nhiều vị trí với đường cắt ngắn qua từng phần của cơ co mống mắt làm cho đồng tử giãn rộng

+ Phẫu thuật cắt mống mắt hình lỗ khóa

Kỹ thuật này được Fred Hollow [40] áp dụng năm 2004 cho nhiều trường hợp đồng tử không giãn được Tác giả sử dụng kỹ thuật tạo lỗ khóa hình quạt bằng cách cắt mống mắt ngoại vi ở 12h, sau đó cắt cơ co đồng tử ở

vị trí 4h và 8h Sau khi đặt TTT nhân tạo, nếu đồng tử quá rộng nên khâu lại phần mống mắt đã cắt bằng chỉ 10.0.

Các phương pháp phẫu thuật mống mắt có ưu điểm là có tác dụng tốt trên những mắt có đồng tử quá nhỏ hoặc dính nhiều mà phương pháp mở rộng mống mắt không làm được Tuy nhiên do tác động quá nhiều vào nhu mô mống mắt nên dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời nó có hạn chế lớn về mặt thẩm mỹ và làm giảm chức năng của đồng tử

- Nhóm mở rộng đồng tử:

* Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: trong trường hợp đồng tử giãn

kém nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể làm đồng tử giãn rộng Nếu sau đó đồng tử không giãn thêm phải dùng các biện pháp can thiệp vào đồng tử [22],[ 30],[ 33]

+ Kéo giãn đồng tử bằng tay (pupil stretch)

Phương pháp được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y kéo giãn đồng tử theo 2 hướng ngược nhau Fry LL [39] thực hiện kỹ thuật này trên 600 mắt có đồng tử kém giãn và cho rằng đây là một phương pháp khá an toàn, hiệu quả Các tác giả khác cho rằng kéo giãn đồng tử là một kỹ thuật đơn giản, hiệu quả mà chỉ cần 2 dụng cụ rẻ tiền Tuy nhiên với những mống mắt xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít có hiệu quả

Hình 1.1 Kéo giãn đồng tử bằng tay

(Nguồn: https://www Dezpl.com)

+ Phương pháp đồng tử hoàn hảo (perfect pupil)

Jol Milveton MD - Sydney - Aus, Kershner RM [12] sử dụng kỹ thuật này vào nghiên cứu của mình trên 30 bệnh nhân thu được kết quả tốt Tác giả đặt tên cho dụng cụ là perfect pupil Đây là phương pháp được các phẫu thuật viên tâm đắc do nó có nhiều ưu điểm mà các phương pháp khác không thể có,

đó là giữ đồng tử giãn rộng 7-8mm trong khi phẫu thuật Khi nó hoạt động, Việc sử dụng kỹ thuật này không chỉ làm giãn đồng tử mà còn bảo vệ một cách tốt nhất bờ đồng tử tránh những chấn thương trong phẫu thuật cho phép đồng

tử trở về hình dáng, kích cỡ và chức năng bình thường sau phẫu thuật Tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện trên những mắt đồng tử co dính quá nhiều, giá thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân

+ Vòng Malyugin:

Vòng Malyugin là một dụng cụ mở rộng đồng tử tương đối mới Vòng Malyugin có 2 kích cỡ là 6,25mm và 7mm và rất thuận tiện khi đi kèm với súng bắn riêngVòng sẽ làm đồng tử giãn một cách tối ưu, đồng đều và đảm bảo mép của đồng tử sau đó có thể tiến hành các thì Phaco như những trường hợp đồng tử bình thường khác [44],[41],[33]

Hình 1.3 Vòng Malyugin

(Nguồn: https://www: Techniques - in - Ophthalmology.com)

Ưu điểm: sử dụng dụng cụ này không thêm vết rạch bổ sung trên giác mạc; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn đều và không làm tổn thương mống mắt

Nhược điểm: dụng cụ chỉ dùng một lần, giá thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân; khó thao tác trên những mắt đồng

tử co do thuốc và dính quá nhiều

+ Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi:

Móc mống mắt có thể được sử dụng trong phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử kém giãn hoặc dây Zinn bị hư hại Ngoài việc sử dụng như một dụng cụ mở rộng đồng tử tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật xé bao trước tròn, liên tục và đủ rộng để quá trình tán nhuyễn nhân được dễ dàng, dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT bị suy yếu hoặc bị đứt một phần [38],[40],[5],[25]

McReynolds [41] lần đầu tiên mô tả sử dụng một dụng cụ làm rộng mống mắt bằng kim loại trong phẫu thuật mắt có đồng tử nhỏ Mackookl [18]

là người đầu tiên mô tả cấu hình mở rộng mống mắt ở 4 điểm cho phẫu thuật Phaco, ông đã sử dụng móc mống mắt bằng kim loại kết hợp với những khối

nhỏ bằng titan cho phép các móc cố định trong suốt quá trình mở rộng mống mắt Phương pháp này đã được hoàn thiện với sự ra đời của một dụng cụ nhẹ hơn “móc mống mắt mềm dẻo” của Juan và Hickingbotham vào năm 1991 Năm 1993, Nichamin [21] mô tả chi tiết hơn việc sử dụng móc mống mắt trên mắt có đồng tử nhỏ, những cải tiến nhỏ đã mở rộng thêm nhiều ứng dụng của móc mống mắt.

Gần đây, một móc mống mắt mềm dẻo làm bằng một sợi chỉ màu xanh 5/0 polypropylene và có một vòng cao su silicon có thể điều chỉnh linh hoạt Thân móc mềm mại và hình tròn cho phép thao tác dễ dàng đặc biệt khi đi qua đường rạch giác mạc vào tiền phòng Điểm cuối cùng của móc có một nửa hình cầu để phòng chống tổn thương cho bao trước TTT trong khi phẫu thuật [44],[22],[25]

Hình 1.4 Móc mống mắt bằng chỉ 5/0 polypropylene

(Nguồn: https://www Dezpl.com)

Theo truyền thống 4 móc được đưa vào tiền phòng qua 4 đường rạch vùng rìa giác mạc cách nhau 90o trùng vào 1 trong 4 cạnh hình vuông Tuy nhiên một số phẫu thuật viên dùng móc mống mắt với mô hình một tam giác cân để giảm một đường rạch thêm vào giác mạc [22]

Omphroy và Oetting [23] đã mô tả “cấu hình kim cương” của dụng cụ bằng việc cải tiến các hình vuông được tạo bởi 4 móc mống mắt Hình vuông

vòng quanh TTT giúp quan sát rõ đường vào của phaco trong tiền phòng, các cạnh hình vuông được xác định bởi 4 móc, đầu phaco thay vì đi qua đường rạch giác mạc nằm giữa 2 móc sẽ được định hướng đi theo dọc theo đường chéo, không cần phải đi qua mống mắt để vào đến TTT Đầu phaco dễ dàng lướt nhẹ trên móc mống mắt, chiếc móc linh hoạt và mềm dẻo có xu hướng uốn cong ra khỏi đường đi của đầu phaco Tuy nhiên phương pháp này được sử dụng trong những mắt có giác mạc trong Ưu điểm của phương pháp này là dễ tán nhuyễn TTT, tạo được đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân

và dễ dàng loại bỏ chất nhân đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt

Novak J [22] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt trên những mắt có đồng tử kém giãn Phương pháp này được sử dụng trên những mắt đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân quá cứng Kỹ thuật này cũng rất hữu hiệu cho những PTV Phaco thiếu kinh nghiệm và đồng tử có đường kính < 4 - 5mm sau khi đã bơm thuốc giãn vào trong tiền phòng Đồng tử được mở rộng, bao trước TTT và nhân được quan sát rõ hơn so với một số phương pháp khác vì thế các thì Phaco diễn ra dễ dàng Đặc biệt việc sử dụng những móc này không chỉ dùng cho đồng tử giãn rộng ra mà còn có thể làm giãn bao TTT từ 4 - 5mm Nếu bao được xé tròn liên tục thì khi đưa 4 móc mống mắt đàn hồi vào bên trong, vòng xé bao có thể được trải rộng tới 5mm, giữ ổn định túi bao trong suốt quá trình tán nhuyễn TTT trên những mắt có tổn thương dây Zinn

Trong quá trình đồng tử được mở rộng với móc mống mắt nó có thể đụng chạm làm tổn thương TTT, có thể làm rách bao trước TTT đến tận chu vi Để tránh nguy cơ này các PTV bơm nhày vào tiền phòng giữa mống mắt và TTT trước khi đưa móc mống mắt vào Một kỹ thuật khác là giữ cho móc mống mắt

song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và nghiêng nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [2],[3],[22].

Hình 1.5 Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao

(Nguồn: trích từ Novak J (1997), "Flexible iris hooks for

phacoemulsification” J Cataract Refact Surg)

Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng cụ gọn nhẹ, tiện lợi, dễ sử dụng không đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đi kèm; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn tối ưu, thay thế vòng căng bao trong mắt có dây Zinn bị tổn thương; có thể sử dụng nhiều lần, đáp ứng với điều kiện kinh tế và nhu cầu của bệnh nhân nhất là ở nước ta Nhược điểm: cơ co đồng tử bị chảy máu, có thể ảnh hưởng đến chức năng đồng tử

Nhìn chung nhóm mở rộng mống mắt có ưu điểm là có thể giải phóng được diện đồng tử, giúp cho các PTV thực hiện các thì Phaco được dễ dàng trong khi đồng tử kém giãn hoặc có dính Phẫu thuật mở rộng mống mắt còn được đánh giá là loại phẫu thuật làm giảm đến mức thấp nhất sự biến dạng của cơ co đồng tử với độ an toàn cao và thường tái tạo được hình dáng ban đầu của đồng tử

Bên cạnh những ưu điểm trên, nhược điểm của những phương pháp này

là đòi hỏi dụng cụ đắt tiền và sự khéo léo, tỉ mỉ trong thao tác Ngoài ra phẫu thuật có thể đụng chạm đến cơ co đồng tử làm mất trương lực, gây méo đồng

tử lâu dài Đặc biệt trong những trường hợp đồng tử kém giãn, dính nhiều có màng xuất tiết thì phải phối hợp với phương pháp phẫu thuật mống mắt.

1.2.1.2 Xé bao trước TTT

Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước, sau khi đã mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt tạo một diện đủ rộng cho thao tác xé bao được diễn ra an toàn, vòng xé bao tròn liên tục đi sát chu vi hình vuông đã được tạo bởi 4 móc mống mắt Đường kính của vòng xé bao rất quan trọng thông thường 5 - 6mm là tốt nhất [37],[30] Đối với mắt có hội chứng GBB nhiều tác giả cho rằng kích thước vòng xé phải lớn hơn những trường hợp khác, đường kính vòng xé khoảng 5,5mm - 6mm [27] Nếu kích thước vòng xé quá nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật [9]

1.2.1.3 Kỹ thuật tách nhân

Tách nhân bao gồm kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân (hydrodissection) và tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelinecation) Theo Vasavada A [30] thì việc tách giữa lớp thượng nhân và phần lõi nhân rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh lõi nhân và mặt trong túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong những trường hợp đồng tử co nhỏ, tủa sau giác mạc khó quan sát được thao tác của choper và đầu tip phaco

1.2.1.4 Kỹ thuật tán nhuyễn TTT

Các kỹ thuật tán nhuyễn TTT được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu hình vòng liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện trong túi bao rồi tán và hút ra ngoài Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử… Các kỹ thuật được

nhiều PTV sử dụng: kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”, kỹ thuật “stop in situ” [30],[40],[26].

1.2.1.5 Rửa hút chất nhân

Việc hút chất nhân được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (IA), với việc điều chỉnh lực hút tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao (300 - 400mmHg), khối vỏ nhanh chóng được hút sạch Các tác giả cho rằng nên hút chất nhân dần dần từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên dây treo TTT Sự không trong của giác mạc, quá trình can thiệp vào đồng tử

có thể gây XHTP, tiền phòng nông, dây Zinn yếu…là những sự cố có thể gặp trong phẫu thuật Điều này làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn

rõ các thành phần bên trong, nên có thể hút vào bao trước hoặc bao sau gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu… Khi gặp sự cố trên các PTV khuyên nên ngừng hút, tránh di động đầu tip IA, chuyển bàn đạp về 0 hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược vào tiền phòng [48],[30]

1.2.1.6 Đặt thấu kính nội nhãn (IOL)

Ngày nay việc sử dụng IOL mềm đã trở nên phổ biến cho phép đưa IOL qua đường rạch nhỏ, giảm được tối thiểu chứng loạn thị và biến chứng sau phẫu thuật Trước khi đạt IOL trong bao cần bơm chất nhầy để đặt phần quang học của IOL dễ dàng, cân đối Các thao tác nội nhãn phải nhẹ nhàng, chính xác để tránh đụng chạm vào các thành phần nội nhãn: bong màng descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau… Ở những mắt đồng tử kém giãn việc đặt IOL khó khăn hơn do giác mạc có thể mất độ trong suốt, mống mắt có thể bị tổn thương do phải can thiệp vào đồng tử… làm cản trở việc nhìn rõ bao TTT Vì vậy đòi hỏi PTV có kinh nghiệm, động tác khéo léo là điều kiện của thành công [47],[43]

1.2.3.2 Biến chứng của phẫu thuật phaco trên mắt đồng tử kém giãn

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có thể gặp

mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thường nhưng dễ xảy ra hơn do trên những mắt này thường kèm theo những yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật như: tiền phòng nông, đồng tử co nhỏ khó tách dính, dây treo TTT yếu, màng xuất tiết diện đồng tử làm dày bao trước, nhân TTT quá cứng, rửa hút chất nhân khó…[30],[20],[10],[46]

* Biến chứng trong phẫu thuật:

Xé bao không liên tục: do các môi trường trong suốt bị ảnh hưởng bởi tủa viêm, sắc tố mống mắt; xơ hóa bao trước; những trường hợp mống mắt bị thoái hóa đồng tử mở rộng không tối đa Vì vậy thao tác xé bao gặp nhiều khó khăn, dễ rách bao [30],[48],[37]

Xuất huyết tiền phòng, tổn thương mống mắt và đồng tử: có thể xảy ra

do những thao tác can thiệp vào đồng tử hoặc tổn thương mống mắt do đầu tip phaco gây ra [30],[16],[13]

Sa TTT vào dịch kính trong thì tách nước trên những mắt GBB có dây chằng Zinn yếu [4]

Rách bao sau, thoát dịch kính do tách nhân không tốt hoặc hút phải bao trong thì tán nhuyễn nhân [30],[46]

* Biến chứng sau phẫu thuật

Những biến chứng sớm hay gặp là:

 Phản ứng màng bồ đào: đây là biến chứng thường gặp, thời gian xuất hiện từ ngày thứ nhất đến ngày thứ năm hậu phẫu Theo một số PTV biến chứng này thường gặp hơn so với mắt đục TTT thông thường do tổn thương mống mắt và đồng tử khi can thiệp mở rộng đồng tử [10],[ 16],[ 30] Tuy nhiên đây là một biến chứng không đáng ngại chỉ cần điều trị nội khoa Shigleton BJ [26] nghiên cứu, theo dõi trên những mắt đồng tử được kéo giãn trong mổ Phaco trong 1 năm cho thấy không có sự khác biệt về phản ứng viêm so với nhóm đồng tử giãn bình thường

 Phù giác mạc, viêm giác mạc khía hay gặp do trên những mắt này thao tác khó dễ làm tổn thương tế bào nội mô do các sang chấn cơ học trong quá trình phẫu thuật [16],[10].

 Đục bao sau: là kết quả của nhiều nguyên nhân như sót chất nhân, bao bị xơ hóa hoặc do viêm nhiễm mạn tính có sử dụng cortisol lâu dài trong điều trị viêm MBĐ…[26],[46]

 Phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc là những biến chứng ít gặp hơn nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện sớm [37],[51]

Nhiều phẫu PTV nhận thấy rằng: nếu được chuẩn bị kỹ tiền phẫu và quản lý tốt hậu phẫu cùng với một PTV có kinh nghiệm thì phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử nhỏ không còn là một thách thức, có thể làm giảm được đáng kể các biến chứng trong và sau phẫu thuật, kết quả thu được khả quan không kém phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT già thông thường Theo Shigleton BJ [26], nghiên cứu trên 115 mắt có đồng tử được kéo mở rộng trong mổ Phaco thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về thị lực tốt nhất sau mổ, nhãn áp và phản ứng viêm với kết quả ở nhóm không phải can thiệp vào đồng tử

1.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật phaco trên mắt đồng tử kém giãn