nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em

Các mức độ của thị giác hai mắt Một trong những phương pháp khảo sát thị giác hai mắt là máySynoptophore Worth xác định cách thức giải đoán kết quả khảo sát bằng cáchchia thị giác hai mắ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH VÂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NH¦îC THÞ DO TËT KHóC

X¹ ë TRÎ EM

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số : 62.72.56.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS TÔN THỊ KIM THANH

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH VÂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NH¦îC THÞ DO TËT KHóC

X¹ ë TRÎ EM

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số : 62.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS TÔN THỊ KIM THA

HÀ NỘI – 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ một công trình nào khác, nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm

Hà Nội, tháng 12 năm 2011

Tác giả Luận án

Nguyễn Thanh Vân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhược thị là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em [52],[91], [179] Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm vàđiều trị kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực [127] Nhược thị nếukhông được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống của bệnh nhân như giảm hoặc mất khả năng lao động và sinh hoạtbình thường, có thể tác động đến sự phát triển tâm lý của trẻ [38], [77], [173]

Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ lànguyên nhân gây nhược thị đứng hàng thứ hai sau lác [31], [172] Đồng thời,tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nướctrên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nước đang phát triển cũng nhưcác nước phát triển Theo điều tra của Pokharel G (2000) và cộng sự [112]trong nghiên cứu “Tật khúc xạ ở trẻ em” [112] trẻ lứa tuổi từ 5-15 sử dụngchung một phương pháp nghiên cứu tiến hành đồng loạt trên nhiều quốc giacho thấy trong số trẻ em bị giảm thị lực, nguyên nhân do tật khúc xạ luônchiếm trên 50% [43], [112], [146], [167] Một nghiên cứu trên 1738 trẻ em 6-7tuổi ở Sydney, Úc cũng cho thấy tật khúc xạ chiếm 69% tổng số trường hợp gâygiảm thị lực [117] Do đó, trong chương trình “Thị giác 2020 – Quyền đượcnhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ được liệt kê là mộttrong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòngchống [92]

Tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1999 đã có 34.340 lượt người đếnkhám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến khám) 70% là trẻ em vàhọc sinh [11] Ở các nước khác, tỷ lệ nhược thị ở trẻ em dao động từ 0,26-3,6% tùy theo từng nghiên cứu [43], [90], [167], [183]

Có nhiều nghiên cứu về điều trị nhược thị đã được báo cáo, tuy nhiêncác phương pháp điều trị nhược thị vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa [126],[144] Do đó, trên thế giới một số nghiên cứu lớn về nhược thị như “Nhómnghiên cứu điều trị nhược thị” [147], Nghiên cứu yếu tố nguy cơ đối vớinhược thị ở trẻ em [124] đã có xu hướng tiêu chuẩn hóa các phương phápthăm khám, đánh giá nhằm tìm ra cách điều trị hiệu quả nhất.

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nhược thị, bao gồm cả vấn đềđiều trị Các nghiên cứu tập trung nhiều vào điều trị nhược thị do lác cơ năng,nhưng chưa chú trọng tới điều trị nhược thị do tật khúc xạ Cũng đã có một sốnghiên cứu đề cập đến vấn đề điều trị nhược thị do tật khúc xạ Do sự đa dạngcủa tật khúc xạ và những yêu cầu của thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề

tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật

khúc xạ ở trẻ em” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em

2 Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em.

3 Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ

1.1.1 Sự phát triển giải phẫu của mắt

 Mắt chưa hoàn toàn phát triển lúc mới sinh ra Những điểm sau đây có ýnghĩa nhất về phương diện thị giác 2 mắt:

+ Võng mạc và trung tâm hoàng điểm chưa phát triển hoàn toàn cho nênthị giác còn rất kém Sau đó thị giác sẽ phát triển nhanh chóng ở tuổi sơ sinh.Thị lực chính xác phát triển dần và đến 5 tuổi thì mới đạt được 10/10

+ Nhãn cầu chỉ bằng 73% kích thước nhãn cầu người lớn Do đó có tìnhtrạng khúc xạ viễn thị sinh lý ở trẻ sơ sinh

+ Cơ thể mi chưa phát triển hoàn toàn cho đến khi được 3 tuổi

+ Các cơ trực trong về cấu trúc phát triển hơn các cơ vận nhãn khác

 Lúc sơ sinh có tình trạng phát triển về giải phẫu chưa hoàn hảo nhưngkhi trẻ được 5 - 6 tuần tuổi thì thể hiện dần nền tảng thô sơ của thị giáchai mắt hợp nhất [5]

1.1.2 Sự phát triển sinh lý thị giác hai mắt

- Chức năng thị giác hai mắt không phải là một chức năng bẩm sinh mà

là quá trình hình thành lâu dài cùng với quá trình hoàn chỉnh của thị lực (đượchoàn thiện trước 9 tuổi) Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu gần đây các tácgiả cho rằng thị giác hai mắt được phát triển sớm hơn theo từng giai đoạn nhấtđịnh từ khi đứa trẻ chào đời cho đến 3-5 tuổi Giai đoạn phục hồi của hệ thống

thị giác diễn ra muộn hơn (từ 2 tuần đến 9 tuổi) Như vậy thị giác hai mắt cóthể được hoàn thiện sớm hơn nữa [55].

- Thị giác hai mắt là một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triểntrên cơ sở một số phản xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạvõng mạc (là những phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ mới đẻ) Có thểcoi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định thị, phản xạ điềutiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị giữa hai mắt Do đó làkết quả của quá trình học tập kinh nghiệm trong đời sống [14]

- Một trong những thành phần của thị giác 2 mắt là sự phát triển củatương ứng võng mạc Hiện nay, đa số tác giả cho rằng tương ứng võng mạc làmột chức năng bẩm sinh, nhưng có thể bị xáo trộn bởi những điều kiện vậnđộng nhãn cầu bất bình thường Tương ứng võng mạc bình thường vẫn còn tồntại trong hậu ảnh tức là trong tình trạng tiềm ẩn [5] Điều này rất quan trọng vềmặt lâm sàng

- Tương ứng võng mạc chỉ là một thành phần của thị giác hai mắt Muốncho thị giác hai mắt phát triển tốt, thì ngoài sự tương ứng võng mạc bìnhthường, các cơ chế vận động nhãn cầu và các phản xạ khác cũng phải phát triểnbình thường

- Sự phát triển của các phản xạ trên nhân của thị giác hai mắt xảy ra nhưsau Hai mắt được liên kết lúc sinh ra chỉ bởi phản xạ tư thế là một phản xạbẩm sinh, không có điều kiện Toàn bộ cơ chế phức tạp của sự phối hợp haimắt nằm trên một loạt phản xạ tâm thần - thị giác Những phản xạ tâm thần thịgiác này là những phản xạ có điều kiện dần dần được thiết lập củng cố chắcchắn trở thành giống như những phản xạ không điều kiện, nhưng chúng có khảnăng bị thay đổi trong "Giai đoạn giác quan" của quá trình phát triển Sự pháttriển của những phản xạ tâm thần thị giác tuỳ thuộc vào thời gian và vào việc

sử dụng Khoảng thời gian mà những phản xạ này có khả năng biến chuyển cao

là từ 6 tháng tuổi đến 2,5 tuổi Khả năng biến chuyển giảm sút bớt từ 3 tuổi đến

5 tuổi và những phản xạ tâm thần thị giác trở thành cố định vào khoảng 8 tuổi.Những công trình nghiên cứu về sự phát triển thị giác 2 mắt cho thấy sự thúcđẩy phát triển thị giác hai mắt giảm sút vào khoảng 3 tuổi Vì thế giai đoạn trước

3 tuổi là "Giai đoạn giác quan" trong quá tŕnh phát triển thị giác hai mắt; thị giáchai mắt có thể phát triển hoặc trái lại có thể bị tổn hại rất trầm trọng nếu thiếu kinhnghiệm thị giác bình thường, và 3 tuổi được gọi là "tuổi gay cấn" Do đó, việc bảo

vệ chức năng thị giác của trẻ tuổi còn rất nhỏ là rất quan trọng

1.1.3 Cơ chế thị giác hai mắt

Muốn cho vỏ não động hình để nhận thức cuối cùng là một vật duy nhất,trước hết hai mắt phải truyền lên não ở mỗi mắt một hình ảnh chính xác củavật Đó là giai đoạn thứ nhất của cơ chế thị giác mắt [5] Giai đoạn thứ nhất nàycần phải có những yếu tố sau đây để hoàn tất được:

+ Sự toàn vẹn về giải phẫu học và quang học của hai nhãn cầu để cho

các ảnh được tạo ra giống nhau, bằng nhau

+ Vật tiêu phải được hai mắt nhìn cùng lúc, do đó cần phải có một thị

trường hai mắt

+ Cả hai võng mạc và những thành phần thần kinh xuất phát từ võng

mạc phải hoạt động hài hoà (tương ứng võng mạc bình thường)

+ Cả hai mắt phải được hướng về vật tiêu dễ dàng, như vậy cơ chế vận

nhãn phải bình thường

+ Trung khu thị giác phải hoạt động bình thường

Giai đoạn hai vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt

là khởi đầu giai đoạn thứ nhì của cơ chế thị giác hai mắt, nghĩa là hợp nhất hai

xung động thần kinh và khởi thảo một nhận thức duy nhất chung cuộc Giaiđoạn hai này chưa được biết rõ hoàn toàn [5].

Giai đoạn diễn ra ở vỏ não: sau khi hai hình của vật tiêu được tạo ra ởmắt, động hình ở vỏ não sẽ hòa nhập lại để đưa ra nhận thức tâm thần thànhmột ảnh duy nhất theo 3 chiều của vật trong không gian

Khi hai hình ảnh hợp nhất có thể xảy ra 3 trường hợp:

- Hai hình hoàn toàn giống nhau (kích thước, màu sắc, cường độ ánhsáng): kết quả cho một hình thứ 3 giống hình 1 và hình thứ 2, không thay đổi

về cường độ ánh sáng

- Hai hình khác nhau nhẹ: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa 2hình của mắt và có không gian ba chiều (hiện tượng phù thị)

- Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất 2 hình Khi đó

sẽ có 2 trường hợp xảy ra:

+ Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hòa – tạo mắt ưu thế)

+ Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải khi thì mắt trái (có sựcạnh tranh võng mạc)

1.1.4 Tác dụng của thị giác hai mắt

Tác dụng của thị giác hai mắt làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trườngđược mở rộng Đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự lygiữa các vật (phù thị) [9], [13], [79]

Một hiện tượng liên quan tới TG2M đó là sự đối kháng giữa 2 võng mạcxảy ra trong trường hợp 2 hình ảnh của 2 võng mạc quá khác xa nhau Lúc đó,

vỏ não chỉ chấp nhận 1 hình ảnh (hình ảnh rõ hơn) Trong cuộc sống hàngngày, sự tập trung chú ý đi đôi với hiện tượng trung hoà sinh lý cũng đónggóp vai trò quan trọng bởi nhờ đó mà bộ não gạt bỏ những hình ảnh màchúng ta không cần quan tâm hoặc gây nhiễu cho nhận thức Chúng ta có

thể ví dụ minh hoạ như khi nhìn vào kính hiển vi chỉ có một thị kính hoặckhi soi đáy mắt [9], [13].

1.1.5 Các mức độ của thị giác hai mắt

Một trong những phương pháp khảo sát thị giác hai mắt là máySynoptophore Worth xác định cách thức giải đoán kết quả khảo sát bằng cáchchia thị giác hai mắt làm 3 bậc: Đồng thị, hợp thị và phù thị Sự phân chia nàychỉ có thể áp dụng cho những đáp ứng ghi nhận được với máy Synoptophore

Hình 1.1 Máy Synoptophore 1.1.5.1 Đồng thị

- Đồng thị là khả năng thấy cùng lúc hai ảnh khác nhau hoàn toàn, mỗiảnh được tạo trên mỗi võng mạc Đồng thị là một đòi hỏi cần thiết rất căn bảncủa thị giác hai mắt

- Trong mức độ đơn sơ của đồng thị, hai mắt nhìn thấy cùng lúc hai ảnhkhác biệt nhau nhưng hai ảnh này không nhất thiết chồng lên nhau

- Muốn cho mức độ của đồng thị đạt được một ý nghĩa thực tiễn trongthị giác 2 mắt, thì mức độ đơn sơ trên chưa đủ mà phải cao hơn nữa Đồng thịphải được kèm theo khả năng trường hợp hai ảnh tức là hai mắt phải thấy haiảnh chồng lên nhau, ví dụ con sư tử nằm trong lồng hoặc mô tô nằm tronggarage Tập luyện phục hồi thị giác 2 mắt với phương pháp chỉnh thị, phải đạtđược mức độ đồng thị này.

- Đồng thị được gọi là đồng thị trung tâm khi 2 mắt có khả năng thấycùng lúc hai ảnh, mỗi ảnh được tạo trên mỗi trung tâm hoàng điểm và nhậpchồng hai ảnh này Danh từ "Đồng thị cận tâm" và "Đồng thị cận hoàng điểm"cũng định nghĩa một cách tương tự nhưng thành phần võng mạc bị kích thích

là võng mạc cận trung tâm hoàng điểm hoặc cận hoàng điểm

- Khảo sát với máy Synoptophore cho kết quả chứng minh có đồng thịtrung tâm (hay cận tâm hay cận hoàng điểm) cho thấy rằng không chỉ kíchthích hai trung tâm hoàng điểm (hay cận tâm hay cận hoàng điểm) được nhậnthức cùng lúc, mà còn có một tương quan giữa hai võng mạc cho phép nhữngcảm giác từng mắt một được giải đoán bởi vỏ não như là xuất phát từ cùng mộtđiểm trong không gian Như vậy, biểu hiện bậc thứ nhất này của thị giác haimắt là biểu hiện sự tương ứng võng mạc bình thường [5]

1.1.5.2 Hợp thị

- Hợp thị là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau ngoại trừmột vài chi tiết thay đổi, mỗi hình được tạo trên mỗi võng mạc và nhập chúngthành một hình hoàn chỉnh

Về lâm sàng, trong tập luyện chỉnh thị ta phải đạt được sự phục hồi hợpthị với đủ hai thành phần, bởi vì cảm giác thị giác thường xuyên di động và đa

số chúng ta đều có trạng thái lác ẩn phải được kiểm soát Để bù trừ hai tìnhhuống này, hợp thị giác quan một mình nó không chưa đủ mà cần phải cónhững vận động hợp thị điều chỉnh để duy trì sự hợp thị giác quan này Vì thế,kết quả tập luyện chỉ đạt được hợp thị tốt khi nào biên độ hợp thị tức nhữngvận động hợp thị ít nhất từ 4 - 5o trở lên Ta không thể nói có hợp thị thật khibiên độ hợp thị dưới 4 - 5o

1.1.5.3 Phù thị

- Phù thị là khả năng nhận thức hai ảnh khác nhau ít (hai ảnh giống nhaunhưng hơi lệch nhẹ) mỗi ảnh được tạo trên mỗi võng mạc và kết hợp chungchúng lại thành một ảnh duy nhất với sự nhận thức chiều sâu tương đối trên cơ

sở của tình trạng ẩn không giống nhau ở 2 mắt này

- Mỗi khi 1 vật có 3 chiều được nhìn, 2 ảnh của từng mắt không tránh khỏi

sự khác nhau nhẹ do việc 2 mắt nhìn vật với nhiều khía cạnh hơi khác nhau

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.2.1 Khái niệm về tật khúc xạ

1.2.1.1 Mắt chính thị

Độ khúc xạ của nhãn cầu không ổn định trong suốt cuộc đời, nó thay đổitheo tuổi do sự tác động của các cơ chế khác nhau Ở trẻ em có quá trình biếnđổi về độ khúc xạ của nhãn cầu về hướng chính thị gọi là quá trình chính thịhóa (emmetropization) Nói cách khác, quá trình chính thị hóa là quá trình phốihợp chính xác giữa các thành phần của nhãn cầu đặc biệt là trục nhãn cầu và độkhúc xạ của mắt Trẻ sơ sinh mắt thường bị viễn thị [26] Sự biến đổi về độkhúc xạ của nhãn cầu xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau đẻ [123], gồm sự thayđổi các thành phần của nhãn cầu như nhãn cầu dài ra [137] giác mạc có xu hướng

dẹt lại và mỏng hơn Trẻ sơ sinh có chiều dài trục nhãn cầu vào khoảng 18 mm,trong vòng 3 năm đầu trục nhãn cầu tăng khoảng 5 mm, xấp xỉ chiều dài trục nhãncầu của người lớn [137].

Định nghĩa: Mắt chính thị là mắt bình thường không có tật khúc xạ Đó

là mắt ở trạng thái không điều tiết khi các tia sáng phản chiếu từ các vật ở xa sẽhội tụ ở võng mạc

1.2.1.2 Mắt không chính thị

Tật khúc xạ (hay còn gọi mắt không chính thị), không phải là một tìnhtrạng bệnh lý mà chỉ là khiếm khuyết trong tương quan giữa chiều dài và lựcquang học của mắt

Mắt không chính thị gồm 2 loại:

- Hình cầu: ảnh của một điểm là một điểm nhưng không nằm trên võng mạc:+ Nếu ảnh ở trước võng mạc: cận thị

+ Nếu ảnh ở sau võng mạc: viễn thị

- Không hình cầu hay còn gọi là loạn thị: Ảnh của một điểm không phải

là một điểm mà là 2 đoạn thẳng nhỏ vuông góc với nhau và không cùng nằmtrong một mặt phẳng, chúng được gọi là đường tiêu

Trường hợp độ khúc xạ giữa 2 mắt không tương đương nhau được gọi làlệch khúc xạ

Trên thực tế lâm sàng, người ta thường định nghĩa tật khúc xạ dựa vào

độ cầu tương đương (Spherica Equivalent) Công thức tính độ cầu tương đương(SE) như sau:

Độ tương đương cầu (SE) = Độ khúc xạ cầu + ½ độ trụ

Theo lí thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ là tuyệt đối chính xác vàmắt hoàn toàn không điều tiết, mắt chính thị là con mắt có độ khúc xạ cầutương đương bằng 0

Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩnđoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giớihạn cho phép Do đó các nghiên cứu về tật khúc xạ thường lấy các tiêu chuẩnnhư sau [43], [53], [112], [182]

- Loạn thị viễn: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở sau võngmạc (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị viễn kép; công suất khúc xạ dương của

2 kinh tuyến có mức độ khác nhau)

- Loạn thị hỗn hợp: Hai kinh tuyến chính của mắt thì một ở trước và một

ở sau võng mạc

1.2.2 Đặc điểm cơ chế bệnh sinh của các hình thái nhược thị do tật khúc xạ

1.2.2.1 Khái niệm nhược thị

Ngày nay nhược thị được định nghĩa là sự suy giảm thị lực do võng mạckhông được kích thích hoặc có sự tương tác bất thường về chức năng thị giáchai mắt mà không phát hiện được nguyên nhân thực thể gì bằng phương phápthăm khám [168] Nói cách khác, nhược thị là sự suy giảm thị lực ở một hoặc

cả hai mắt mà không kèm theo tổn thương nhìn thấy được ở mắt

Tính chất thường gặp

Nhược thị là một tình trạng bệnh lý khá phổ biến Tỷ lệ nhược thị ở trẻ

em theo các nghiên cứu trên cộng đồng rất khác nhau tùy theo lứa tuổi và địađiểm nghiên cứu Trong một nghiên cứu sàng lọc nhằm phát hiện nhược thị ở

2029 trẻ em mầm non tại Anh, tác giả Williams và cộng sự (2001) đã báo cáo

tỷ lệ nhược thị là 1,6% [175]

Kết quả của các nghiên cứu thuộc “Nghiên cứu tật khúc xạ” ở trẻ emcho thấy tỷ lệ nhược thị ở một hoặc cả hai mắt ở lứa tuổi từ 5-15 vào khoảng0,26 – 1,42% (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhược thị do tật khúc xạ trong

“Nghiên cứu về tật khúc xạ ở trẻ em” dùng chung một

tiêu chuẩn khám và đánh giá

Quốc gia nghiên cứu Cỡ mẫu

(n)

Tuổi (năm)

Tỷ lệ nhược thị ở 1 hoặc cả 2 mắt (%)

Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trịkịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực Nhược thị nếu không được điềutrị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn.

1.2.2.2 Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên

Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ítgặp với cận thị và loạn thị

Nhược thị do viễn thị

a Hậu quả của viễn thị

Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ởmức trung bình hay nặng Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần mức

độ viễn thị ở hầu hết trẻ em Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làm phá

vỡ quá trình chính thị hóa [19]

b Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị

Mắt viễn thị, trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là mộtvòng tròn khuyếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ [16].Cận điểm của mắt viễn thị ở xa mắt hơn mắt chính thị cùng tuổi Mắt viễn thịluôn điều tiết trong sinh hoạt hàng ngày Sự vận dụng và điều tiết quá độ vàliên tục của mắt viễn thị sẽ dẫn đến rối loạn trong thị giác hai mắt

Người viễn thị phải chọn một trong hai cách:

 Hoặc điều tiết quá độ để nhìn thấy rõ và do đó cũng vận dụng quy

tụ hai mắt quá độ (quan hệ điều tiết – quy tụ)

 Hoặc duy trì sự quy tụ mắt bình thường nhưng nhìn thấy mờ vìđiều tiết vận dụng không đủ bù đắp

Ở trẻ em, cơ chế phát triển thị giác hai mắt còn kém, chưa vững chắc nêntình trạng sẽ dẫn đến sự gãy đổ trong việc mất ảnh của hai võng mạc và dẫnđến lác quy tụ do điều tiết.

Ở một số trẻ, do điều tiết thường xuyên nên xuất hiện các dấu hiệu nhứcđầu, mỏi mắt hoặc cận thị giả do co quắp điều tiết Với những lí do trên mà khithăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệt điều tiết nhằm bộc lộtoàn bộ độ viễn thị gồm có viễn thị biểu hiện và viễn thị tiềm ẩn Lực điều tiết củatrẻ em quá mạnh, biên độ điều tiết rộng, ở trẻ em bị viễn thị 2D hoặc 3D vẫn cóthể bù trừ được Vì vậy, hiếm khi trẻ em đến khám vì viễn thị nhẹ

Theo Rouse MW (1994-1997) [120], nguy cơ gây nhược thị ở mắt có tậtkhúc xạ với mức trên 5,00D với viễn thị Theo Tongue AC (1993) [163] với

viễn thị có nguy cơ nhược thị là trên +4D Theo Deborah L và cộng sự (2004) [45] viễn thị có nguy cơ nhược thị là ≥ + 4,5D.

Độ viễn thị càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại [16], [26].Trẻ bị viễn thị từ trung bình đến nặng (trên +3,5D) có nguy cơ bị lác cho tới năm

4 tuổi cao gấp 6 lần so với trẻ bị viễn thị nhẹ hay chính thị [23]

Nhược thị do cận thị

Ở người có mắt bị cận thị đều hai bên thì hiếm khi bị nhược thị bởi vìngười bị cận nhìn rõ nét ở khoảng cách gần mắt [44] Tuy nhiên những trườnghợp cận thị cao (> 8,00D) vẫn có nguy cơ bị nhược thị

Mắt cận thị: các tia sáng đi song song đến mắt và hội tụ ở một điểmtrước võng mạc Trên võng mạc có một vòng tròn khuyếch tán Do đó ảnh bị

a Thị giác của mắt loạn thị

Mắt loạn thị không nhìn thấy rõ ở bất cứ khoảng cách nào Ảnh trênvõng mạc của vật điểm là vòng tròn khuyếch tán trong mắt loạn thị kép hayloạn thị hỗn hợp, là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn Viễn điểm khôngthể xác định được vì nó là chóp Sturm, thay đổi tùy theo loại loạn thị, điều này

dễ dẫn đến nhược thị Mắt bị loạn thị chéo có nguy cơ bị nhược thị cao hơn[19], [21]

Mắt loạn thị đơn nhìn thấy rõ hướng vuông góc với kinh tuyến chính thị

Ví dụ mắt loạn viễn đơn thuận:

- Kinh tuyến dọc là kinh tuyến chính thị có công suất tối đa (tức có bánkính nhỏ nhất, cho đường tiêu trước ngang ở trước võng mạc)

- Kinh tuyến ngang là kinh tuyến viễn thị có công suất tối thiểu (tức là cóbán kính lớn nhất) cho đường tiêu dọc sau võng mạc

Hình 1.2 Nhược thị do loạn thị

- Nếu mắt này nhìn một hình chữ thập có hai que vuông góc với nhau đặt

ở trước mắt thì mỗi điểm sáng của chữ thập sẽ cho trên võng mạc một ảnh làmột đoạn thẳng nhỏ ngang với đường tiêu của kinh tuyến dọc chính thị nằmtrên võng mạc

+ Những ảnh đoạn thẳng ngang nhỏ này che lấp nhau trong chiều ngangcho nên được mắt nhìn rõ thành một đường ngang dọc

+ Còn ở đường tiêu sau dọc đứng ở sau võng mạc, nhưng ảnh đoạn thẳngngang nhỏ này không che lấp nhau trong chiều đứng mà đoạn này nằm trênđoạn kia và được mắt nhìn thấy mờ

Nhược thị do loạn thị

Kushner B J (2000): Độ trụ trên 2,5D

- Như vậy mắt loạn đơn thuận nhìn chữ thập đặt trước mắt sẽ thấy rõ quengang tức thấy rõ hướng thẳng ngang và thấy mờ que thẳng đứng tức mờhướng thẳng đứng.

- Ta có thể kết luận là hướng nhìn rõ của mắt loạn thị đơn vuông góc vớikinh tuyến chính thị

b Điều tiết trong mắt loạn thị

Điều tiết loạn thị là một đặc tính cho phép mắt trung hòa một tật loạn thị nhẹ

Ví dụ: khi ta đặt trước mắt bình thường một kính trụ (+0,75D x 900), thịlực của mắt sẽ giảm xuống còn 7/10 nhưng sau nửa giờ đeo kính thị lực trở lại10/10 kèm theo triệu chứng nhức đầu nhiều Như vậy bằng sự co không đồngđều trong các kinh tuyến thể thủy tinh đã bù trừ loạn thị nhẹ

Điều này giải thích tại sao một vài mắt loạn thị có thị lực bình thường khikhám mắt nhưng sẽ có những rối loạn nếu mắt nhìn định thị lâu, những rối loạntrong thị giác này sẽ được cải thiện với việc cho đeo kính điều chỉnh đúng

- Mắt loạn thị điều tiết bằng đường tiêu

- Điều này dễ thực hiện với mắt cận đơn thuần hay cận kép thuận

- Mắt loạn cận ngược nhìn xa không rõ mà nhìn gần cũng không rõ

- Mắt loạn viễn đơn thuần hay loạn viễn kép, đường tâm dọc đứng ở sauvõng mạc, càng xa võng mạc nếu loạn thị càng tăng Do đó những mắt loạn thị viễn

sẽ nhanh chóng có rối loạn thị giác gần, dù loạn kép viễn thuận hay nghịch

1.2.2.3 Lệch khúc xạ

Định nghĩa

Lệch khúc xạ là tình trạng khúc xạ giữa hai mắt không bằng nhau [16],[82], [125], [136]

Để đánh giá mức độ lệch khúc xạ, có nhiều quan điểm khác nhau:

+ Theo Tongue AC (1993) [163] và Rouse MW (1994-1997) [120] đưa

ra nguy cơ bị nhược thị ở mắt có lệch khúc xạ Đối với viễn thị từ +1 đến+1,5D, cận thị từ -2 đến -3D, loạn thị trên 1D

+ Theo Kutschke PJ (1991) [81] và Scott DH (1962) [125] định nghĩalệch khúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1D trở lên.

+ Theo Michaels DD (1980) [93], lệch khúc xạ được định nghĩa khi độkhúc xạ giữa hai mắt chênh lệch nhau từ 2D trở lên, nhưng khác nhau dưới 2Dcũng có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn thịlệch trên 1D, cận thị lệch từ 2 – 3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên

Nhược thị do lệch khúc xạ

Hậu quả của lệch khúc xạ

Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rốiloạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác

Thị giác trong lệch khúc xạ

Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn đến sự chênh lệch về kích thướchình ảnh ở trên hai võng mạc làm ảnh hưởng thị giác hai mắt Chênh lệch độkhúc xạ 0,25D giữa hai mắt sẽ dẫn đến chênh lệch khoảng 0,5% kích thước ảnhtrên võng mạc Mức độ chênh lệch về kích thước ảnh giữa hai mắt ≤ 5% là thịgiác hai mắt có thể dung nạp được [160]

- Hình ảnh không đồng đều ở hai mắt xảy ra khi có sự khác nhau về kíchthước ảnh là 0,75% [160]

- Vì sự điều tiết bằng nhau ở cả hai mắt và sự điều tiết không hoạt động phân

kì được, nên một hình ảnh của một mắt luôn bị mờ, sự mất cân bằng này là một trởngại tiềm tàng cho sự phát triển thị giác hai mắt bình thường [136]

- Ở mắt có tật khúc xạ cao hơn, nếu thị lực càng giảm, rối loạn thị giác ởhai mắt càng nhiều Trong lệch khúc xạ, thị giác có thể hiện diện ở một trongcác trường hợp sau:

+ Thị giác hai mắt: Trong trường hợp độ chênh lệch khúc xạ giữa haimắt thấp, bệnh nhân cố gắng điều tiết để hợp nhất hai ảnh và vẫn đạt được thịgiác nổi (Stereopsis), hiện tượng này gây ra mỏi điều tiết Thị giác 2 mắt yếutương ứng với tỷ lệ giảm thị lực ở mắt lệch khúc xạ [161]

+ Thị giác luân phiên: Điều kiện thị giác này đặc biệt xảy ra khi cả haimắt có thị lực tốt, hoặc khi một mắt chính thị hay viễn thị nhẹ và mắt kia cậnthị Bệnh nhân sử dụng luân phiên hai mắt để nhìn, một mắt để nhìn xa (mắtchính thị hay viễn thị nhẹ) mắt kia (cận thị) để nhìn gần Do đó, bệnh nhânkhông phải nỗ lực điều tiết và cảm thấy dễ chịu, không có biểu hiện mệt mỏiđiều tiết hay quy tụ.

+ Thị giác một mắt: Nếu có là thị lực lại thấp ở mắt có tật khúc xạ cao,mắt này có thể bị loại bỏ sử dụng vào thời kỳ cơ quan thị giác chưa trưởngthành, chỉ có mắt tốt hơn được sử dụng Nếu không được điều chỉnh bằng kínhsớm sẽ dẫn đến nguy cơ nhược thị Đó chính là hậu quả nghiêm trọng nhất củalệch khúc xạ

Tình trạng tổn hại thị giác hai mắt và nhược thị tùy thuộc vào tính chấtcủa bất đồng khúc xạ: Trường hợp bất đồng khúc xạ này sẽ dẫn tới nhược thịsâu và mất thị giác hai mắt tại mắt có tật khúc xạ lớn hơn nếu không được điềutrị kịp thời Trường hợp bất đồng khúc xạ nhẹ, mắt vẫn có khả năng duy trì thịgiác hai mắt trong tình trạng lác ẩn và nhược thị cũng ít xảy ra Trường hợp loạn thịhỗn hợp do vẫn sử dụng đều hai mắt trong các thời điểm khác nhau nên tuy khôngxảy ra nhược thị nhưng có tổn hại thị giác hai mắt [136]

- Do sự điều tiết không phân kì được nên hình ảnh của mắt có tật khúc xạcao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây rối loạn sự phát triển bình thường củađường dẫn tuyến thị giác vỏ não [119]

Hình 1.3 Nhược thị do lệch khúc xạ

b Phân loại mức độ nhược thị

Đánh giá mức độ nhược thị: Dựa theo bảng phân loại của Lang J [17]

+ Nhược thị nhẹ: Thị lực ở mắt kém từ 5/10 đến 7/10

+ Nhược thị trung bình: Thị lực ở mắt kém từ 2/10 đến 4/10

+ Nhược thị nặng (sâu): Thị lực ở mắt kém từ 1/10 trở xuống

c Liên quan giữa nhược thị và hình thái lệch khúc xạ

- Đối với mắt viễn thị do mức độ khác, bệnh nhân dùng mắt có tật viễnthị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị (nếu viễn thị một mắt) để nhìn xa, mắt có độviễn thị cao hơn nhận hình ảnh không rõ nét cả khi nhìn xa và gần nên dễ dàngdẫn đến nhược thị với sự chênh lệch khúc xạ > 1D Độ viễn thị càng cao, nhượcthị càng sâu [44], [122]

- Đối với mắt cận thị: Bệnh nhân có thị lực gần tốt hơn sử dụng mắt cócận thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị để nhìn xa, mắt cận thị nặng hơn để nhìngần Vì vậy nguy cơ gây nhược thị ít hơn trừ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữahai mắt > 2D

d Liên quan giữa độ lệch khúc xạ và mức độ nhược thị

Có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ lệch khúc xạ và tình trạng nhượcthị Độ lệch khúc xạ càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại [37],[44], [81], [122]

Theo Simonz HJ và cộng sự (1992) [133] lác trong xuất hiện nhiều hơn ởtrẻ em có độ viễn thị tăng cao

1.2.2.4 Vấn đề định thị

Cách phân loại: Các tác giả thường áp dụng 2 cách phân loại:

- Phân loại chi tiết: Để theo dõi sự biến chuyển trong quá trình điều trị.Phân loại này gồm có:

 Định thị chính tâm

 Định thị cận tâm

 Định thị hoàng điểm

 Định thị cận hoàng điểm

 Định thị giữa gai và hoàng điểm

 Dụng cụ xác định định thị là máy Visuscope Tét của máy được dùng

là tét hình sao Có mấy trường hợp xảy ra:

+ Sao rơi đúng vào ánh sáng hoàng điểm và bệnh nhân nhìn thấy sao:định thị chính tâm

+ Sao ở ngoài ánh sáng hoàng điểm (ngoài Fovéa) bệnh nhân nhìn thấysao thẳng đằng trước: định thị ngoại tâm

+ Sao rơi đúng ánh sáng hoàng điểm nhưng bệnh nhân thấy sao ở mộtbên hoặc thầy thuốc thấy sao ở cạnh ánh sáng hoàng điểm nhưng bệnh nhân lạithấy sao thẳng đằng trước: định thị lệch tâm (flixation excentrée)

Khi thăm khám sử dụng máy soi đáy mắt Carl – Zeiss hoặc máyVisuscope, bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao nhỏ của máy Visuscope hoặcvòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt Người khám quan sát kỹ hình sao hoặcvòng sáng nhỏ trên võng mạc để xác định kiểu định thị [73]

Có các kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của vòng sáng trên võng mạcnhư định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định thị ngoại tâm.

- Định thị trong mắt nhược thị: Định thị có ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

Định thị chính tâm thường cho kết quả tốt ngược lại định thị ngoại tâm thườngcho kết quả kém Trong tật khúc xạ không có lác thường là định thị chính tâm

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.3.1 Chẩn đoán nhược thị do tật khúc xạ

Chẩn đoán nhược thị là một quá trình loại trừ các bệnh Quá trình khám

và chẩn đoán nhược thị được khuyến cáo bởi Hội nhãn khoa Mỹ [21] bao gồmcác bước sau:

- Khám thị lực và khám định thị: khám thị lực trước và sau khi chỉnhkính Khám phát hiện kiểu định thị

Thông qua thị lực để xác định mức độ nhược thị

Mức độ nhược thị dựa vào thị lực theo phân loại của Lang J [17]

Đối với người lớn: Xác định thị lực dễ dàng thông qua bảng thị lựcthông thường

Đối với trẻ nhỏ: Xác định thị lực khó khăn nhưng rất quan trọng, vì nếuphát hiện và điều trị sớm kết quả sẽ tốt hơn [42] Ở trẻ nhỏ, viễn thị thườngkhông được phát hiện trừ trường hợp trẻ bị lác quy tụ điều tiết, thường khi trẻ

đã ở tuổi đến trường mới phát hiện được nhược thị

* Nếu có lác: Có thể phát hiện bằng nghiệm pháp che mắt: Nếu trẻ nhìnvào vật tiêu luân phiên và nhanh nhạy chứng tỏ không có nhược thị, hoặc cóthể dựa vào sự phản ứng của trẻ khi làm nghiệm pháp che mắt [8].

* Những bảng thị lực thường chỉ có thể áp dụng đối với trẻ 3- 4 tuổi trở lên

* Mắt nhược thị thường nhìn thấy test rời rõ hơn test nằm trong dòng, gọi

là “hiện tượng đám đông” [17]

* Trẻ em nhược thị thường được phát hiện ra trong những trường hợp:

- Bệnh nhân được đo khúc xạ cả trước và sau khi dùng thuốc liệt điều tiết

để xác định chính xác khúc xạ toàn phần và đánh giá khúc xạ theo phương phápchủ quan và khách quan, phương pháp khách quan hiện nay thường dùng làphương pháp đo bằng khúc xạ kế tự động và phương pháp soi bóng đồng tử

- Sau khi đo khúc xạ và điều chỉnh kính tối ưu, kiểm tra lại thị lực để xácđịnh mức độ nhược thị

1.3.2 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ

Điều trị nhược thị do tật khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điềuchỉnh tật khúc xạ, điều trị nhược thị Việc điều trị tật khúc xạ đòi hỏi phải thămkhám toàn diện, tỉ mỉ, đo khúc xạ khách quan trước và sau liệt điều tiết, và loạitrừ các bệnh khác

1.3.2.1 Các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ

Điều chỉnh tật khúc xạ là biện pháp quan trọng trong điều trị nhược thị[139] Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương pháp, phương pháp

đơn giản và phổ biến nhất là đeo kính, ngoài ra có thể phẫu thuật khúc xạ, phẫuthuật đặt kính nội nhãn Mục đích tạo cho ảnh của vật tiêu rơi đúng võng mạc,tạo ảnh rõ nét cho võng mạc.

Các phương pháp nội khoa

Điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính

Một số tác giả đã báo cáo điều trị nhược thị có kết quả chỉ bằng phươngpháp chỉnh kính [100], [111], [115] Po Liang Chen điều trị trẻ bị nhược thịbằng chỉnh kính trong vòng 18 tuần mà không phối hợp với các phương phápkhác, kết quả là thị lực được cải thiện có ý nghĩa thống kê [111] Nhược thị mộtmắt do tật khúc xạ có thể được điều trị thành công bằng chỉnh kính mà chưacần phối hợp với các phương pháp khác [158]

Năm 1981, Kivlin JD (1981) [75], Park MM và cộng sự (1986) [105] đãcho rằng: Đeo kính đơn thuần đủ số để điều trị đã đem lại hiệu quả nhất địnhđối với nhược thị nhẹ và chênh lệch khúc xạ nhỏ

* Nguyên tắc chung: Chỉnh kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ.

- Viễn thị: Nếu tật viễn thị nhẹ, thị lực bình thường, không có các triệuchứng chức năng và không có rối loạn vận nhãn, không cần thiết phải điềuchỉnh kính cho viễn thị Nhưng có một trong các yếu tố trên thì cần cho đeokính điều chỉnh [16], [23]

- Cận thị: Nguyên tắc chọn số kính thấp nhất cho thị lực tối đa

- Loạn thị: Phối hợp cả kính cầu và trụ để điều chỉnh cả 2 kinh tuyến saocho tia sáng đi từ vô cực được xuất phát từ điểm xa

- Nếu chênh lệch khúc xạ < 4D: Nên điều chỉnh toàn bộ độ khúc xạ chomỗi mắt và kính điều chỉnh phải được đo thường xuyên khi có các triệu chứngchức năng mệt mỏi hoặc có lác ẩn.

- Nếu chênh lệch > 4D: điều chỉnh hoàn toàn ở mắt có tật khúc xạ nhẹhơn và mắt có tật khúc xạ nặng hơn nên điều chỉnh sao cho bệnh nhân nhìn cócảm giác dễ chịu

* Đặc điểm khi điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính

Trẻ dưới 12 tuổi có biên độ điều tiết rất lớn, do đó một thay đổi tâm línhẹ ở trẻ (căng thẳng, lo lắng, sợ sệt) cũng có thể làm thay đổi khá nhiều độkhúc xạ, chưa tính đến các trường hợp co quắp điều tiết thì từ 7- 8D viễn thị cóthể đo thành 3- 4D cận thị nếu không được liệt điều tiết [62], [96] Vì vậy, điềukiện để chỉ định kính cho trẻ dưới 12 tuổi là phải dựa trên độ khúc xạ kháchquan sau liệt điều tiết

+ Mắt viễn thị phải điều tiết thường xuyên nhìn xa và nhìn gần cho rõ,điều tiết quá tải sẽ dẫn đến rối loạn mối quan hệ điều tiết và quy tụ gây ra lácquy tụ do điều tiết Lác ẩn mất bù trừ hoặc xuất hiện song thị Vì những lý dotrên đây mà khi thăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệtđiều tiết nhằm làm bộc lộ toàn bộ độ viễn thị gồm có độ viễn thị thể hiện vàviễn thị tiềm ẩn [16].

+ Không nên điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị vì cần để lại 1-2D (tươngđương với độ viễn thị tiềm ẩn) nhằm bảo tồn lực cơ thể mi Nếu viễn thị thuầntúy thì nên đeo kính của viễn thị thể hiện, nếu viễn thị phối hợp với lác quy tụ(do điều tiết hoặc không do điều tiết), thì phải điều chỉnh toàn bộ viễn thị [16]

Có trường hợp phải thặng chỉnh 1 đến 2D nếu giải quyết hết độ lác quy tụ Nếuviễn thị ở mắt lác ẩn mất bù trừ thì cho kính điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị kếthợp nghỉ ngơi, thư giãn điều tiết[100]

Lý do thứ hai: Ở trẻ em khó xác định được chính xác trục loạn thị.

+ Nếu mắt loạn thị kèm theo dấu hiệu chức năng như mỏi mắt, hay nhìnnhầm chữ nên điều chỉnh loạn thị sớm Trẻ dưới ba tuổi thường khó đánh giá mức

độ loạn thị nhưng từ ba tuổi trở lên cần điều chỉnh cho các loạn thị từ 1D

+ Phải cho trẻ đeo kính thường xuyên để tránh sự phát triển của nhượcthị tương đối ở hai mắt, thường xảy ra ở những trường hợp loạn thị nặng Loạnthị ở một mắt cũng phải cố gắng điều chỉnh và phải cho đeo kính thường xuyên

để tránh nhược thị [16]

- Điều chỉnh độ lệch khúc xạ

+ Lý tưởng nhất là điều chỉnh toàn bộ khúc xạ của mỗi mắt để tạo ảnh rõ

ở võng mạc, làm giảm tổi thiểu mức chệnh lệch khúc xạ giữa 2 mắt, mục tiêulàm cân bằng khúc xạ ở 2 mắt [30] Song vấn đề đặt ra là: nếu chênh lệch khúc

Tuy nhiên đối với bệnh nhân nhược thị do lệch khúc xạ, mắt nhược thị

có thị lực kém kể cả khi có điều chỉnh kính, sự chênh lệch ảnh giữa hai mắt tácđộng đến thị giác của bệnh nhân không nhiều vì một ảnh mờ.Việc điều chỉnhhoàn toàn độ khúc xạ là rất cần thiết để tạo ảnh rõ nét trên võng mạc, là yếu tốchính để điều trị nhược thị có kết quả [16]

* Có hai loại kính: Kính gọng và kính tiếp xúc.

Điều chỉnh tật khúc xạ bằng phẫu thuật

Dùng các phương pháp phẫu thuật thay đổi hình dạng giác mạc với mụcđích điều chỉnh tiêu cự nhằm đưa ảnh của vật về đúng trên võng mạc và chohình ảnh rõ nét Các tác giả dùng nhiều phương pháp như rạch giác mạc hìnhnan hoa, đắp ghép giác mạc, phẫu thuật cấy thấu kính giác mạc, phẫu thuật cắtgọt giác mạc, phẫu thuật đặt kính nội nhãn Phẫu thuật bằng laser: tạo hình giácmạc bằng Laser sinh nhiệt YAG Holmium, phẫu thuật bằng laser Excimer làmột kỹ thuật mới, hiện đại nhất trong điều trị tật khúc xạ

1.3.2.2 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ

Sau khi đã điều chỉnh tật khúc xạ tiến hành phối hợp điều trị nhược thịbằng nhiều phương pháp khác nhau nhằm bắt buộc sử dụng mắt yếu [109]

Có nhiều phương pháp thực hiện sau khi đã điều chỉnh kính.

Phương pháp bịt mắt (Occlusion)

Bịt mắt tốt hơn là phương pháp kinh điển được sử dụng phổ biến, đơngiản, dễ thực hiện, hiệu quả cao, được Count de Buffon đề xuất năm 1743,[24], [30] Cho đến nay, bịt mắt vẫn là sự lựa chọn tối ưu và hiệu quả trongđiều trị nhược thị [128], [142], [143], [156], [180] Phương pháp này nhằm loạitrừ sự tham gia của mắt tốt, buộc người bệnh phải sử dụng mắt nhược thị vàloại trừ sự ức chế xảy ra ở mắt nhược thị

Có nhiều phương pháp bịt mắt khác nhau [16], [24], [184] Có nhiềunghiên cứu khác nhau về các phương pháp bịt mắt và áp dụng điều trị cho từngloại nhược thị Trong nghiên cứu của Stewart CE và cộng sự (2004) [141] dùngphương pháp bịt mắt tốt 6 giờ/ngày để điều trị cho trẻ em nhược thị do lác vàlệch khúc xạ, sau 6 tuần có hơn 80% trẻ có cải thiện thị lực

Repka MX và cộng sự (2003) [114] nghiên cứu điều trị nhược thị bằngphương pháp bịt mắt và so sánh hai phương pháp bịt mắt 6 giờ/ngày và 2giờ/ngày, với loại nhược thị trung bình ở trẻ em dưới 7 tuổi, thấy rằng cả hainhóm thị lực được cải thiện như nhau Nhóm nghiên cứu mắt trẻ em (ThePediatric Eye Disease Investigator Group 2003) [151] nghiên cứu điều trị nhượcthị bằng phương pháp bịt mắt và so sánh hai phương pháp bịt mắt cả ngày và 6giờ /ngày với loại nhược thị nặng trẻ em 3- 7 tuổi, thấy rằng cả hai nhóm thị lựcđược cải thiện tương đương

Tuy nhiên một số trường hợp bịt mắt tốt gây nhược thị đảo ngược, nhưngthường là tỉ lệ thấp (≤ 1%), và thường thoáng qua và hồi phục khi ngừng điềutrị [45]

•Dán băng lên kính

Ưu điểm: Phương pháp này không bịt trực tiếp nên ít gây khó chịu cho trẻ

Nhược điểm: Trẻ có thể nhìn qua phía trên kính hoặc khe hở giữa da vàmắt kính, hoặc trẻ tự bỏ kính ra làm giảm tác dụng của bịt mắt.

• Dán băng trực tiếp lên mắt

Ưu điểm: Là phương pháp có hiệu quả cao, thị lực tăng nhanh, tác dụngtốt đối với trường hợp nhược thị sâu

Nhược điểm: Có thể gây kích ứng ở bệnh nhân có da nhạy cảm và gây khóchịu cho trẻ Trẻ thường tự tháo gỡ ra khi đến trường do bị bạn chế giễu

• Bịt mắt hoàn toàn cả ngày (full time occlusion)

Bịt mắt toàn bộ thời gian bệnh nhân thức trong ngày hoặc bịt suốt ngàyđêm Biện pháp này có thể cải thiện được thị lực nhanh Tuy nhiên, trẻ em cóthể khó chịu dẫn đến ít tuân thủ điều trị

• Bịt mắt một phần (part-time occlusion)

Bịt mắt nửa ngày hoặc một số giờ nhất định trong ngày Áp dụng trongtrường hợp nhược thị nhẹ, trung bình hoặc điều trị duy trì [149], [153] Gần đâynhiều công trình nghiên cứu về điều trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt2giờ/ngày và 6 giờ/ngày kết hợp với hoạt động thị giác gần cho kết quả điều trị

như nhau [45], [134], [150].Nhóm nghiên cứu mắt trẻ em (The Pediatric Eye

Disease Investigator Group 2005) kết luận điều trị nhược thị bằng phương phápbịt mắt 2 giờ/ ngày kết hợp với hoạt động thị giác gần kết quả tốt hơn khônghoạt động thị giác gần [155] Bịt mắt cục bộ hoặc từng vùng ở cả hai mắt tạođiều kiện cho hai mắt luân phiên được sử dụng

Bịt mắt bằng giấy bóng mờ hoặc mức độ từ đục đến trong dần

Ưu điểm: tránh được nhược thị do bịt mắt và có tác dụng kích thích thịgiác 2 mắt phát triển do phương pháp này không loại trừ hoàn toàn mắt tốt hơn

Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, có thể vài tuần, vàitháng hoặc vài năm

Phương pháp gia phạt quang học (optical penalization)

Phương pháp gia phạt đặc biệt có tác dụng tốt đối với các trường hợpnhược thị nhẹ và trung bình, những trường hợp bịt mắt thất bại, và nhữngtrường hợp cần điều trị duy trì [100] Gần đây, nó bắt đầu được sử dụng nhưmột phương pháp điều trị chính [12], [35]

Phương pháp này được Worth đưa vào điều trị nhược thị từ năm 1903.Sau đó phương pháp này được phổ biến rộng rãi [105], [145], [167], [184].Knapp và Capobiano đã phối hợp nhỏ artropin vào mắt tốt hơn và thuốc cođồng tử vào mắt nhược thị ở những trẻ không chịu bịt mắt để kích thích mắtnhược thị đuợc sử dụng

Các phương pháp gia phạt quang học bao gồm:

- Gia phạt gần: đây là phương pháp được tác giả Pouliquent đề xuất [184].

+ Tra atropin 0,5 – 1% ở mắt tốt hơn

+ Mắt nhược thị cho đeo kính thặng chỉnh từ +1 đến + 3D

+ Tác dụng: Mắt nhược thị chỉ được nhìn gần và mắt tốt hơn nhìn xa, tạo

ra tư thế ‘bập bênh’ giữa hai mắt, làm cho mắt nào cũng được sử dụng tránhnhược thị do bịt mắt [120]

- Gia phạt xa: Đeo kính thặng chỉnh +3D ở mắt tốt làm mờ thị lực nhìn xa và

kính đủ số ở mắt nhược thị, khuyến khích trẻ dùng mắt nhược thị để nhìn xa[120], [145], [167], [184]

- Gia phạt toàn bộ: Tra atropin và thêm kính phân kỳ (- 5D đến - 7D) ở mắt tốt

buộc mắt này nhìn mờ cả xa và gần [167]

Gia phạt có chọn lọc: Đeo kính hai tròng ở mắt nhược thị để mắt này cóthể nhìn xa và gần Nhỏ atropin vào mắt kia để mắt chỉ nhìn được xa.

 Gia phạt luân phiên: Đeo kính thặng chỉnh + 3D luân phiên ở cả hai mắt

Nghiên cứu của Morrison DG và cộng sự (2005) [97], tra atropin 1lần/ngày (hàng ngày) và 2 lần/tuần trong điều trị nhược thị cho trẻ em dưới 7 tuổi,

các nhà nghiên cứu thấy rằng cả hai nhóm cải thiện thị lực như nhau Li T và cộng

sự (2009) trong nghiên cứu so sánh kết quả hai phương pháp bịt mắt và gia phạtbằng atropin trong điều trị nhược thị nhận xét là như nhau [88]

Kết hợp gia phạt kính và atropin là một phương pháp điều trị hiệu quả

khi phương pháp bịt mắt thất bại và có thể có tác dụng nhanh hơn điều trị giaphạt bằng kính thông thường [152] Nhưng tỷ lệ giảm thị lực đảo ngược có thểcao hơn [74], [97] Tác dụng của nó có thể đặc biệt hữu ích trong điều trị nhượcthị do lệch khúc xạ

Phương pháp phục thị (pleoptics)

Phương pháp này được giới thiệu bởi Bangerter và sau đó được Cupperscải tiến, cho đến nay được nhiều tác giả đề cập tới và vẫn là phương pháp phổbiến để điều trị nhược thị [70], [162], [167], [184] Bangerter (1995) với việcđiều trị nhược thị bằng phương pháp này đã thu được tỷ lệ thành công là 25%

(thị lực 6/12) với bệnh nhân cận thị một mắt Phục thị là phương pháp dùngchớp sáng mạnh để kích thích võng mạc nhằm tăng thị lực cho mắt bị nhượcthị Các máy (Euthyscope, Projectoscope, và Pleotophore) để điều trị theophương pháp phục thị đều dựa trên nguyên tắc của đèn soi đáy mắt, dùng ánhsáng mạnh để kích thích võng mạc chu biên trong khi bảo vệ võng mạc vùnghoàng điểm Phương pháp này đòi hỏi có sự hợp tác tốt của bệnh nhân do đókhó áp dụng cho trẻ dưới 6-7 tuổi Ngoài ra phương pháp này có thể gây rasong thị ở một mắt vĩnh viễn Do đó phương pháp phục thị không đóng vai tròquan trọng trong điều trị nhược thị Nguyên lý của phương pháp là kích thíchhoàng điểm và khai thác phản xạ mắt - tay - mắt và trí nhớ mắt, mục đích phụchồi khả năng thị giác vốn có của hoàng điểm nhưng đã bị trung hoà Phươngtiện để tập luyện cho mắt là máy Synoptophore, Coordinateur, Euthyscope,Haploscope kết hợp tập đồ hình, xâu hạt cườm, xâu kim để khai thác phản xạmắt - tay có tác dụng kích thích phục hồi thị lực.

Phương pháp điều trị bằng thuốc (Levodopa)

Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1871 bởi Nagel vớithuốc Strychnine sau đó nhiều loại thuốc được sử dụng để điều trị nhược thịnhư GABA

Vào những năm 90, Levodopa được giới thiệu sử dụng trong điều trịnhược thị Levodopa dùng đường uống làm tăng mức nhạy cảm với độ tươngphản của mắt nhược thị nhưng không gây ra các thay đổi ở mắt không nhượcthị [20], [61] Các báo cáo này gợi ý sự liên quan của chất dẫn truyền thần kinhDopamin và nhược thị Levodopa và Carbidopa là hai thuốc được nghiên cứu

để điều trị hỗ trợ cho biện pháp bịt mắt trong điều trị nhược thị [20], [61] Tuynhiên, các thuốc này có hiệu quả phục hồi thị lực rất ít trong điều trị nhược thị

và trên lâm sàng cũng không tốt hơn so với phương pháp điều trị bằng bịt mắt

đơn thuần [84], [179] Hiệu quả ổn định thị lực lâu dài của các thuốc sau khingừng điều trị vẫn chưa rõ ràng [20].

Với liều phối hợp Carbidopa có thể cải thiện thị lực, thúc đẩy hợp thị vàcảm thụ tương phản do tác dụng kích thích thần kinh thị giác [20], [61], [167]

Phương pháp kích thích (Cambridge Stimulator)

Máy kích thích thị giác CAM được tác giả Campbell và cộng sự đưa vàođiều trị nhược thị từ năm 1978 [27], [33], [167] Máy CAM được cấu tạo bởicác sọc vằn có kích thước và độ tương phản khác nhau được cho quay vòngtrước mắt nhược thị trong khi bịt mắt tốt hơn Phương pháp này dựa trên kiếnthức là các tế bào vỏ não đáp ứng với các đường sọc có hướng nhất định và vớinhững tần số không gian nhất định Do đó, khi các đường sọc được quay vớicác tần số và hướng không gian khác nhau làm cho một số lượng lớn các tế bào

vỏ não được kích thích Nghiên cứu bởi tác giả Lennerstrand G và cộng sự(1983) [85] cho thấy những trẻ em bị nhược thị do lệch khúc xạ có đáp ứng vớiphương pháp CAM hơi tốt hơn phương pháp bịt mắt hoàn toàn cả ngày [167].Tuy nhiên, những bệnh nhân nhược thị do lác có đáp ứng tương tự đối vớiphương pháp CAM cũng như phương pháp bịt mắt cả ngày Phương phápCAM được sử dụng hỗ trợ cho các phương pháp điều trị khác Ngày nayphương pháp này hiếm được sử dụng [24]

Phần mềm điều trị nhược thị (SOFTWARE)

Một trong những phương pháp trên thế giới đã có một số tác giả pháttriến phần mềm để hỗ trợ điều trị nhược thị [54], [165]

Ưu điểm của phương pháp luyện tập bằng phần mềm:

+ Quản lí và theo dõi được quá trình điều trị của bệnh nhân: các phầnmềm đều tích hợp phần quản lí bệnh nhân về hành chính, bệnh tật và tiền sửcũng như liệu pháp điều trị

+ Có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi

+ Có thể hướng dẫn tự luyện tập tại nhà, nếu trẻ có điều kiện trang bịmáy tính nối mạng internet.

+ Các bài tập phong phú đa dạng, tạo cho trẻ hứng thú tham gia

+ Có thể thiết kế bài tập riêng biệt để luyện tập từng chức năng thị giácnhư thị giác nổi, thị giác tương phản…

Nhược điểm:

+ Cần phải trang bị máy tính

+ Trẻ phải ở độ tuổi nhất định và có khả năng sử dụng được máy tính

1.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1.4.1 Sự lựa chọn cho điều trị nhược thị do tật khúc xạ

- Điều chỉnh tật khúc xạ

- Điều trị nhược thị với các phương pháp khác nhau

- Sự lựa chọn cho điều trị

Tất cả các phương pháp điều trị nhược thị dựa trên cơ sở sử dụng mắtnhược thị và hạn chế sử dụng mắt tốt bằng bịt mắt hoặc gia phạt, sau khi đãđiều chỉnh tật khúc xạ Mặc dù không phải tất cả các loại nhược thị cần dùngmột phương pháp điều trị

Quy định điều chỉnh tật khúc xạ (điều chỉnh kính tối ưu) là bước đầu tiêntrong điều trị nhược thị Nó cung cấp một hình ảnh rõ ràng ở mắt nhược thị.Không phải mắt bị tật khúc xạ là bị nhược thị, trong một số trường hợp bị tậtkhúc xạ được chỉnh kính để có thể có được thị lực tốt nhất điều chỉnh đúngvõng mạc, đặc biệt là trong trường hợp cận thị

1.4.2 Lứa tuổi điều trị

Vấn đề tuổi trong điều trị nhược thị vẫn còn nhiều tranh luận

- Có quan niệm cho rằng nhược thị không thể điều trị có kết quả sau 6 tuổi

- Friedberg MA và cộng sự [8] cho rằng điều trị nhược thị không đem lạikết quả gì nếu tiến hành sau 11 tuổi