Trong nghiên cứu có 202 bệnh nhân gồm 336 mắt nhược thị do tật khúc xạ. Trong đó có 102 nam (50,50%) và 100 nữ (49,50%).
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 6,92 ± 2,8; tuổi nhỏ nhất là 3; tuổi lớn nhất là 15.
Trong nghiên cứu của Levartovsky S (1995) [87], đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 6,4. Tác giả Fern KD (1989) [56] nghiên cứu trên bệnh nhân viễn thị, tuổi trung bình của bệnh nhân là 3,97. Robaei D (2006) [118] nghiên cứu nguyên nhân và các yếu tố liên quan với nhược thị ở trẻ em 6 tuổi. Lứa tuổi trong nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhược thị do lệch khúc xạ của Hussein MA, Coats DK, và cộng sự (2004) là từ 3-8 tuổi và tuổi trung bình là 4,8 ± 1,5 [66]. Trong nghiên cứu của tác giả Arikal G và cộng sự về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhược thị (2005), lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu là 3 – 12 tuổi, độ tuổi trung bình là 5,69 ± 2,01 [25].Nhóm nghiên cứu về tật khúc xạ và nhược thị của Jamali P và cộng sự (2009) thì đối tượng nghiên cứu là lứa tuổi bắt đầu vào tiểu học (6 tuổi ) [72].
Về nhóm tuổi trong nghiên cứu, mặc dù có sự khác nhau nhưng bệnh nhân ở lứa tuổi 6 đến 10 tuổi là nhiều hơn cả, chiếm 49,50% (biểu đồ 3.1); sau đó là lứa tuổi dưới 5 tuổi, chiếm 38,61%; lứa tuổi từ 11 đến 15 chiếm 11,88%.
Như vậy, trẻ nhược thị do tật khúc xạ được phát hiện tương đối muộn, chủ yếu ở lứa tuổi học đường, điều này phù hợp với nhận định của một số tác giả khác [63], [74]. Trong một nghiên cứu bốn năm của Shaw DE, Fielder AR, Minshull C, và cộng sự (1988) về mối liên quan giữa tuổi và nhược thị, nhận xét chỉ có 15% trẻ em nhược thị do tật khúc xạ là được phát hiện trước 5 tuổi [131].
Một trong những lý do bệnh nhân đến khám muộn là do gia đình phát hiện trẻ nhìn kém hơn so với các bạn cùng lứa tuổi, hoặc ảnh hưởng đến việc học, lúc đó mới đưa đi khám. Bệnh nhân loạn thị cố điều tiết để nhìn bằng cách nheo mắt, thường khi các cháu đến trường cô giáo hoặc bố mẹ mới phát hiện ra vì các cháu chép nhầm bài, khi nhìn liên tục nheo mắt. Với những trường hợp viễn thị, thường khi các cháu đi học nhìn kém, không nhìn thấy chữ trên bảng thì gia đình mới đưa các cháu đi khám. Với những mắt nhược thị do cận thị cũng vậy. Lực điều tiết của trẻ em quá mạnh, biên độ điều tiết rộng, ở trẻ em bị viễn thị 2D hoặc 3D vẫn có thể bù trừ được. Vì vậy, hiếm khi trẻ em đến khám vì viễn thị nhẹ.
4.1.2. Đặc điểm về tật khúc xạ
Trong 202 bệnh nhân nhược thị do tật khúc xạ có 73 bệnh nhân nhược thị do lệch khúc xạ, chiếm 36,14%.
Tỷ lệ nhược thị do tật khúc xạ (nguyên nhân cận thị, viễn thị và loạn thị) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhưng nhược thị do loạn thị nhiều hơn cả, chiếm 78,57%, viễn thị chiếm 17,56% và thấp nhất là cận thị chiếm 3,87% (bảng 3.2). Theo Rouse MW (1994), tỷ lệ nhược thị do tật khúc xạ hai mắt chiếm khoảng 1-2% so với nhược thị do tật khúc xạ nói chung. Nhưng nhược thị do lác và lệch khúc xạ hoặc phối hợp cả lác và lệch khúc xạ chiếm trên 90% [22], [120].
Robaei D (2006) [118] nghiên cứu nguyên nhân và các yếu tố liên quan với nhược thị ở 1741 trẻ em 6 tuổi, thấy rằng tỷ lệ nhược thị là 1,8% (6,3%) có tật khúc xạ cả hai mắt; độ khúc xạ trung bình của trẻ nhược thị SE = 3,17D;
mắt viễn thị (SE ≥ +3D) có 58,7% bị nhược thị; đối với mắt cận thị (SE ≤ - 0,5D) có 8,7% bị nhược thị.
Như vậy tỷ lệ nhược thị do viễn thị vẫn là cao nhất và thấp nhất là do cận thị giống nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của Donahue SP (2006) trên 311 trẻ em mẫu giáo và xác định có 792 trẻ bị lệch khúc xạ > 1,0D trong đó chỉ có 14% trẻ 1 tuổi và nhỏ hơn bị nhược thị, 40% trẻ 2-5 tuổi, 65% trẻ từ 3- 5 tuổi, và 76% trẻ từ 5 tuổi trỏ lên. Mức độ nhược thị cũng tăng theo tuổi. Với mức nhược thị trung bình tỷ lệ là 2% (ở trẻ 0-1 tuổi), 17% (ở trẻ 2 tuổi), và tăng dần đến 45% (ở trẻ 6-7 tuổi). Mức độ nhược thị nặng là rất hiếm đối với trẻ em từ 0 đến 3 tuổi, 9% ở 4 tuổi, và 14% ở trẻ 5 tuổi [50]. Đây cũng là một vấn đề cần lưu ý để có kế hoạch phát hiện, chăm sóc và điều chỉnh tật khúc xạ sớm, tránh nhược thị thứ phát. Điều này phù hợp với nhận định của Scott DH (1962) [125]. Khi trẻ tự phát hiện mắt mờ thường là đã muộn. Như vậy, vấn đề khám thị lực sàng lọc cho trẻ em trước tuổi đến trường là vô cùng quan trọng, và là biện pháp duy nhất để phát hiện sớm nhược thị do tật khúc xạ.
4.1.2.1. Hình thái tật khúc xạ ở hai mắt
Trong 202 bệnh nhân, cận thị 1 mắt có tỷ lệ thấp nhất 1,49%, viễn thị 1 mắt là 10,40%, loạn thị 2 mắt cao nhất 50,00%, viễn thị 2 mắt 9,41%.
Trong 336 mắt (bảng 3.2) khúc xạ cầu chiếm 21,43%; khúc xạ trụ là 78,5%. Trong số bệnh nhân có tật khúc xạ cầu, viễn thị chiếm ưu thế 17,56%; cận thị chỉ có 3,87%. Trong hình thái khúc xạ trụ, loạn viễn chiếm tỷ lệ cao nhất 43,75%.
Trong nghiên cứu của Yassur Y và cộng sự (1972) [181] trên 1550 học sinh, tuổi từ 10 – 18 tuổi ở thành phố Rwanda, tỷ lệ nhược thị một mắt là 1,2% (18 học sinh), trong số đó có 8 học sinh cận thị (bao gồm cả loạn cận), 4 học sinh viễn thị và 3 học sinh lệch khúc xạ, 3 bệnh nhân không có tật khúc xạ, không thấy có mối liên quan giữa tật khúc xạ và nhược thị.
Viễn thị và loạn thị hay gây nhược thị hơn do hình ảnh ở võng mạc mờ cả ở thị lực nhìn xa và gần. Ở mắt cận thị có thể dùng mắt cận thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị để nhìn xa, mắt cận thị nặng hơn hay mắt viễn thị để nhìn gần. Do đó nguy cơ gây nhược thị ở mắt cận thị, hoặc một mắt cận một mắt viễn, hoặc một mắt cận một mắt chính thị ít hơn. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Robaei D và cộng sự (2006) [116], [118] trong nghiên cứu nguyên nhân và mối liên quan với nhược thị, nhận xét tỷ lệ bị nhược thị đối với mắt cận thị (SE ≤ - 0,5D) rất thấp có 8,7% .
4.1.2.2. Đặc điểm về độ chênh lệch khúc xạ 2 mắt
Bảng 3.3 cho thấy với độ lệch khúc xạ trung bình là 3,18D ± 2,55; thấp nhất là 1D (12 bệnh nhân), cao nhất là 13,50D (1 bệnh nhân); trong đó nhóm có độ lệch khúc xạ 1 - 3D chiếm 69,86%; 3,25 - 5D chiếm 9,59%; nhóm có chênh lệch > 5D có 20,52%. So với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phượng (2002) [6] bệnh nhân có độ lệch khúc xạ > 5D của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn. So với Sen DK (1980) [128] và Đỗ Quang Ngọc (2001) [4], bệnh nhân của chúng tôi có mức độ chênh lệch khúc xạ thấp hơn, tập trung chủ yếu ≤ 5D, có 20,55% bệnh nhân độ lệch khúc xạ > 5D, trong khi đó bệnh nhân có độ lệch khúc xạ > 5D của Sen DK là 30,2%; của Đỗ Quang Ngọc là 28,4%; Nguyễn Hồng Phượng là 13,7%
Chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa tuổi và độ lệch khúc xạ, phù hợp với kết luận của Sen DK (1980) [128] và Nowakowska O (1994) [102]. Điều này có thể do sự ổn định khúc xạ ở lứa tuổi nhỏ. Một nghiên cứu của Caputo R và cộng sự (2001) [34] đã kết luận: ở bệnh nhân lệch khúc xạ, mắt có tật khúc xạ cao hơn có sự ổn định về khúc xạ, trong khi mắt có tật khúc xạ nhẹ hơn có xu hướng tăng lên. Sen DK (1980) [128] cho rằng: lệch khúc xạ có thể xuất hiện từ lúc mới sinh và tăng hay giảm theo năm tháng cùng với sự phát triển của hai nhãn cầu. Điều nay phù hợp với nghiên cứu của
Donahue SP (2006) [50]. Tuy nhiên, nó có thể xuất hiện bất cứ thời gian nào trong giai đoạn phát triển của cơ quan thị giác.
4.1.2.3. Đặc điểm về độ viễn thị
Trong nghiên cứu độ viễn thị trung bình là +6,46D ± 1,97; thấp nhất là +2,25D, cao nhất là +10D, nhìn chung mức viễn thị tập trung ở > +5D chiếm 76,27%; Từ +2,25D đến +5D chiếm 23,73%; mức viễn thị nhẹ dưới +2D không có trường hợp nào (bảng 3.4).
Điều này phù hợp với một số tác giả. Rouse MW (1994-1997) [120] thấy rằng nguy cơ gây nhược thị ở mắt lớn hơn 5D là rất cao. Nghiên cứu của Robaei D [118] (2006) trên những mắt viễn thị (SE ≥ +3D) có tới 58,7% bị nhược thị. Nghiên cứu của Deborah KL (2004) [46] trên 418 trẻ em viễn thị có 8,6% trẻ bị nhược thị và những trẻ này có độ viễn thị > +4,5D.
Sự phân bố mức độ viễn thị ở các nhóm tuổi tương đối đồng đều. Tuy nhiên trong nghiên cứu, mắt nhược thị do viễn thị đơn thuần tập trung chủ yếu ở lứa tuổi dưới 10 tuổi, lứa tuổi trên 11 tuổi chỉ chiếm 3,4%.
Điều này phù hợp với sự phát triển sinh lý của cơ thể và của nhãn cầu. Khoảng 80% đến 90% trẻ vào khoảng 5 tuổi và chỉ 50% trẻ 10 tuổi có khúc xạ viễn thị [23]. Mắt viễn thị, ảnh trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là một vòng tròn khuếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ [16]. Cận điểm của mắt viễn thị ở xa mắt hơn mắt chính thị cùng tuổi. Mắt viễn thị luôn điều tiết trong sinh hoạt hàng ngày. Sự vận dụng và điều tiết quá độ của mắt viễn thị sẽ dẫn đến rối loạn trong thị giác hai mắt.
4.1.2.4. Đặc điểm về độ cận thị
Trong nghiên cứu độ cận thị trung bình là -3,40D ± 1,77; thấp nhất là -1,70D; cao nhất là -20,00D.
Mắt có độ cận thị cao > - 6D chiếm 15,38%; mắt có độ cận thị dưới -3D chiếm 46,15%; mắt có độ cận thị từ -3D đến -6D chiếm 38,46%. Sự phân bố độ cận thị ở các nhóm tuổi tương đối đồng đều (bảng 3.5).
Rouse MW(1994-1997) [120] cho rằng nguy cơ gây nhược thị ở mắt cận thị là trên -8D. Tuy nhiên với mắt lệch khúc xạ, cận thị > 2D đã có nguy cơ gây nhược thị.
4.1.2.5. Đặc điểm về độ loạn thị
Trong nghiên cứu độ loạn thị trung bình là 2,66D ± 1,50 (sau khi lấy giá trị tuyệt đối); thấp nhất là loạn thị 1,00D; cao nhất là 12,00D. Nhìn chung loạn thị phân bố tương đối đồng đều ở các mức độ. Mức độ loạn thị từ 1D đến dưới 2D chiếm 33,71%; từ 2 đến dưới 3D chiếm 26,90%; từ 3 đến dưới 4D chiếm 18,94%; trên 4D chiếm 20,45%.
Bảng phân bố mức loạn thị ở các nhóm tuổi tương đối đồng đều. Chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và độ loạn thị. Rouse MW (1994-1997) [120] cho rằng nguy cơ gây nhược thị ở mắt có loạn thị là > 2,5D.
4.1.3. Mức độ nhược thị
Trong nghiên cứu thị lực trung bình sau chỉnh kính tối ưu là 0,43 ± 1,19. Mức nhược thị nặng chiếm 8,04%, thị lực kém nhất là đếm ngón tay 1 mét; nhược thị trung bình là 42,26%; nhược thị nhẹ là 49,70%. Thị lực trước chỉnh kính và sau chỉnh kính (bảng 3.7) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Trong điều trị nhược thị do tật khúc xạ, việc chỉnh kính trước điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng. Việc điều chỉnh này đưa lại hình ảnh rõ nét trên võng mạc ở mắt nhược thị, giúp cho hệ thống thị giác dẫn truyền những thông tin và hình ảnh đến não, nhờ đó thị giác được phát triển và cải thiện. Hiện nay trong điều trị nhược thị, qui định điều chỉnh khúc xạ tối ưu là bước đầu tiên [45]. Một số tác giả đã báo cáo điều trị nhược thị có kết quả chỉ bằng phương pháp chỉnh kính [100], [111]. Po Liang Chen điều trị trẻ bị nhược thị bằng chỉnh kính trong vòng 18 tuần mà không phối hợp với các phương pháp khác, kết quả là thị lực được cải thiện có ý nghĩa thống kê (2007) [111]. Nhược thị một mắt do tật khúc xạ có thể được điều trị thành công bằng chỉnh kính mà chưa cần phối hợp với các phương pháp khác [185]. Điều chỉnh độ lệch khúc
xạ là việc đầu tiên và rất quan trọng trong phức hợp điều trị nhược thị do lệch khúc xạ. Trong nghiên cứu của Steele AL và cộng sự (2006) [138], điều trị lệch khúc xạ bằng chỉnh kính đơn thuần có thể thành công.
Kivlin JD (1981) [75], Park MM và cộng sự (1986) [105] cho rằng đeo kính đơn thuần đủ số để điều trị đem lại hiệu quả nhất định đối với nhược thị nhẹ và chênh lệch khúc xạ nhỏ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm 6 - 10 tuổi mức nhược thị nặng là 51,90%; cao hơn nhóm dưới 5 tuổi có mức nhược thị nặng là 40,74%; nhóm 11 - 15 tuổi là 7,41% (2/27). Phân tích thống kê cho thấy sự khác biệt giữa tuổi và mức nhược thị không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.8) (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ càng lớn tỷ lệ nhược thị càng giảm, điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của nhược thị, nhược thị chỉ phát triển trong giai đoạn hệ thống thị giác dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bất thường như lác, hình ảnh mờ hoặc không thấy (võng mạc không được kích thích). Khi những giai đoạn này qua đi, nhược thị ít phát triển (trẻ từ 12 tuổi trở lên).
Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ nhược thị tương đối trầm trọng. Tuy nhiên so với một số nghiên cứu trước đây ở trong nước là thấp hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phượng (2002) [6], tỷ lệ nhược thị nặng là 27,5%; nhược thị trung bình là 55,9%; nhược thị nhẹ là 16,7%. Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Nguyễn Hồng Phượng chỉ nghiên cứu ở bệnh nhân lệch khúc xạ
Như vậy, mức nhược thị phân bố đồng đều ở các nhóm tuổi. Trái lại, Sen DK (1980) [128] cho rằng tuổi càng cao, mức nhược thị càng sâu (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy < 16 tuổi, trong khi Sen DK nghiên cứu ở lứa tuổi > 40 tuổi. Ở bệnh nhân cao tuổi, do một thời gian dài không được điều trị, sự ức chế của vỏ não kéo dài làm mức độ nhược thị càng sâu. Donahue SP (2006) [50] nhận thấy mức độ nhược thị cũng tăng theo tuổi. Tỷ lệ nhược thị trung bình là 2% (từ 0-1 tuổi), 17% (2 tuổi), và tăng
dần đến 45% (độ tuổi từ 6-7). Mức độ nhược thị nặng là rất hiếm đối với trẻ em từ 0 đến 3 tuổi, 9% ở độ tuổi 4, và 14% ở trẻ 5 tuổi.
4.1.4. Tình trạng thị giác hai mắt
Trong 202 bệnh nhân của chúng tôi có 185 bệnh nhân có thị giác hai mắt chiếm 91,58%; không có TG2M là 8,427%; mất khả năng hợp thị là 12,38%; 85,15% không có phù thị. Tỷ lệ bệnh nhân không hợp thị của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phượng (39,2%) [6]. Tỷ lệ không có phù thị của chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Hồng Phượng (75,5%) [6]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Vân (2003) tỷ lệ không hợp thị là 29%; tỷ lệ không có phù thị là 73,6% cao hơn của Gawecki M (2000) [60] là 58%. TG2M trong nhược thị do tật khúc xạ tương đối tốt, có thể do nhược thị do tật khúc xạ cơ chế đơn giản hơn. Trừ trường hợp lệch khúc xạ, thị giác hai mắt thường rối loạn trầm trọng, với mắt có tật khúc xạ cao, hình ảnh ở võng mạc mờ, sẽ có sự loại bỏ sử dụng mắt có thị lực kém vào thời kỳ cơ quan thị giác đang phát triển. Tỷ lệ bệnh nhân không có hợp thị của chúng tôi thấp hơn của Tomac S và cộng sự (2001) [161] , của tác giả này là 60%.
Sự khác biệt này của chúng tôi và các tác giả khác cũng có thể do dùng các phương tiện để đánh giá khác nhau, ở đây chúng tôi dùng máy Synotophore.
Khác với nhược thị do lác, tình trạng TG2M của bệnh nhân trước điều trị bị rối loạn nghiêm trọng. Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Tần ở bệnh nhân lác (1998) [9] tỷ lệ không có TG2M trước điều trị là 77,3%. Điều này hoàn toàn phù hợp với định nghĩa lác mà Caffray đã nêu: “Lác là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch nhiều hoặc lệch ít của một nhãn cầu, xoay