2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng (Quasi-experimental study).
2.2.2. Cỡ mẫu
2 ) 1 ( 2 2 / 1 d p p Z n = −α × − Trong đó:
- n: Số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu.
- p = 64% tỷ lệ kết quả đạt tiêu chuẩn đánh giá là tốt của phương pháp điều trị.
- Z1-α/2 = 1,96 ở ngưỡng α = 0,05. Độ tin cậy bằng 95%.
- d: Độ chính xác mong muốn giữa kết quả nghiên cứu và thực tế (d = 5%). Thay các trị số vào công thức trên, có kết quả: n = 180 bệnh nhân, chúng tôi dự kiến cộng thêm 10% trong nghiên cứu, đề phòng thất thoát bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu. Vậy cỡ mẫu chúng tôi chọn là 202 bệnh nhân.
Cách ch n m uọ ẫ : T t c b nh nhân t tiêu chu n ch n n khám, i uấ ả ệ đạ ẩ ọ đế đ ề tr v theo dõi ngo i trú t i Khoa M t Tr em, B nh vi n M t Trung ng tị à ạ ạ ắ ẻ ệ ệ ắ ươ ừ tháng 7 n m 2006 n tháng 12 n m 2009. ă đế ă B nh nhân nh c th ệ ượ ị đượ đc ánh số th t h s theo s t nhiên (1,2,3,4,...), b nh nhân có s h s l ứ ự ồ ơ ố ự ệ ố ồ ơ ẻ được cho v oà nhóm 1, có s ch n ố ẵ được cho v o nhóm 2. Cho t p luy n – khi th l c 8/10à ậ ệ ị ự ≥
i u tr duy trì b ng hai ph ng pháp b t m t (ph ng pháp I) ho c gia ph t
đ ề ị ằ ươ ị ắ ươ ặ ạ
(ph ng pháp II), thì nhóm 1 s ươ ẽ đượ đ ềc i u tr theo ph ng pháp I, nhóm 2ị ươ c i u tr theo ph ng pháp II.
đượ đ ề ị ươ
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
a. Phương tiện thăm khám
•Bảng thị lực vòng hở Landolt: thống nhất dùng bảng thị lực Landolt cho tất cả các bệnh nhân.
Hình 2.1. Bảng thị lực landolt
• Máy soi đáy mắt trực tiếp
• Thuốc liệt điều tiết: Atropin 0,5%
• Thước Parent gồm các thấu kính hội tụ và kính phân kỳ • Máy Retinoscope: soi bóng đồng tử dạng vạch
• Bảng khám thị giác nổi (Random-dot) Stereograms và Stereo Butterfly
Hình 2.2. Máy Synoptophore
• Máy sinh hiển vi
• Máy siêu âm đo trục nhãn cầu Humphrey của hãng Carl-Zeiss
b. Phương tiện điều trị
• Dụng cụ bịt mắt, băng dính.
• Bộ đồ hình với các bộ ảnh khác nhau.
• Máy synoptophore, coordinateur, haploscope. • Phương tiện tập: máy tập tô, hạt vòng, kim chỉ... • Kính gọng.
c. Bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục)
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Chẩn đoán nhược thị do tật khúc xạ
Chẩn đoán nhược thị là một quá trình loại trừ các bệnh bao gồm các bước sau:
a. Khám lâm sàng
* Hỏi bệnh: Xác định các thông tin về lâm sàng, ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu. - Lý do n khámđế - Xác nh th i gian b b nh, th i i m phát hi n b nh, v các ph ngđị ờ ị ệ ờ đ ể ệ ệ à ươ pháp i u tr tr c óđ ề ị ướ đ - Xác nh y u t di truy n v t t khúc x : H i ti n s gia ình v t tđị ế ố ề ề ậ ạ ỏ ề ử đ ề ậ khúc xạ - Ti n s b n thân:ề ử ả + Ti n s b nh to n thânề ử ệ à + Ti n s b nh m tề ử ệ ắ B nh s v t t khúc x v nh c thệ ử ề ậ ạ à ượ ị
+ Th i gian xu t hi n nhìn m : ánh giá qua l i khai c a b nh nhân.ờ ấ ệ ờ Đ ờ ủ ệ + ã Đ được khám l n u khi n o v khi khám có phát hi n ra b nhầ đầ à à ệ ệ không, khi phát hi n có i u tr ngay v t t khúc x v nh c th không.ệ đ ề ị ề ậ ạ à ượ ị
+ ã Đ đượ đề ị ược i u tr nh c th b ng ph ng pháp n o, s kính eo v k t quị ằ ươ à ố đ à ế ả khúc x c a l n khám tr c, hi u qu c a ph ng pháp t p luy n v eo kính.ạ ủ ầ ướ ệ ả ủ ươ ậ ệ àđ
Thử thị lực
+ Th th l c: S d ng b ng Landolt kho ng cách 5m, b ng ử ị ự ử ụ ả để ở ả ả đượ đểc ngang t m m t c a b nh nhân, v ầ ắ ủ ệ à được chi u sáng v i c ng ánh sáng lế ớ ườ độ à 200 lux.
+ Th th l c không kính: Th t ng m t m t, sau ó th th l c hai m t.ử ị ự ử ừ ắ ộ đ ử ị ự ắ + Th th l c qua kính l .ử ị ự ỗ
+ o khúc x k t ng s b xác nh t t khúc x .Đ ạ ế ựđộ để ơ ộ đị ậ ạ
+ Th kính: Th t ng m t m t v i kính h i t , phân k , ho c k t h p v iử ử ừ ắ ộ ớ ộ ụ ỳ ặ ế ợ ớ kính tr s b ánh giá m c nh c th khi ã i u ch nh kính.ụđể ơ ộ đ ứ độ ượ ị đ đ ề ỉ
Khám trước khi tra atropin
+ Khám bán ph n tr c b ng máy sinh hi n vi lo i tr các t n th ngầ ướ ằ ể ạ ừ ổ ươ gây gi m th l c ho c các d t t b m sinh ph n tr cả ị ự ặ ị ậ ẩ ở ầ ướ .
+ Khám v n nhãn theo các h ngậ ướ : Cho b nh nhân nhìn theo v t tiêuệ ậ trên 9 h ng nhìn: H ng nhìn nguyên phát; 6 h ng nhìn th phát v h ngướ ướ ướ ứ à ướ nhìn lên v xu ng.à ố
+ Khám lác b ng th nghi m che m t v b che m t (Cover – uncoverằ ử ệ ắ à ỏ ắ test).
Nh thu c li t i u ti tỏ ố ệ đ ề ế: dùng Atropin 0,5% nh hai m t ng y m t l n, m iỏ ắ à ộ ầ ỗ l n m t gi t, trong 5 ng y (có t h ng d n cách tra v s trí khi b d ngầ ộ ọ à ờ ướ ẫ à ử ị ị ứ thu c atropin).ố
Khám sau khi tra Atropin 5 ng yà +Đ ằo b ng máy o khúc x t ngđ ạ ựđộ
+Soi bóng ng t .đồ ử
+Đ độo lác.
+Soi áy m t: ánh giá tình tr ng c a d ch kính, gai th , võng m c vđ ắ đ ạ ủ ị ị ạ à xác nh ki u nh th (b ng máy soi áy m t), phát hi n nh ng t n th ng th cđị ể đị ị ằ đ ắ ệ ữ ổ ươ ự th áy m t..ểở đ ắ
Khám lại sau 3 tuần khi đồng tử đã co lại bình thường
- Th kính i u ch nh kính t i u d a v o k t qu o khúc x sauử để đ ề ỉ ố ư ự à ế ả đ ạ nh thu c li t i u ti t.ỏ ố ệ đ ề ế
- Điều chỉnh tật khúc xạ.
* Nguyên tắc chung: Chỉnh kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ.
Viễn thị: Chọn số kính của viễn thị thể hiện.
Cận thị: Chọn số kính thấp nhất cho thị lực tối đa.
Loạn thị: Dựa vào kết quả đo khúc xạ sau liệt điều tiết và thử trên trẻ cho đi lại với số (kính trụ âm) kính thấy thoải mái.
Lệch khúc xạ: Điều chỉnh toàn bộ khúc xạ ở mỗi mắt. Nếu chênh lệch > 4D, điều chỉnh hoàn toàn ở mắt có tật khúc xạ nhẹ hơn, ở mắt nặng hơn điều chỉnh sao cho bệnh nhân có cảm giác dễ chịu khi đi lại.
+ Thử lại thị lực với kính đã được điều chỉnh tối ưu để đánh giá lại mức độ nhược thị.
+ Đo Synotophore không kính và có kính để xác định tình trạng TG2M trước điều trị. Khám TG2M ở ba mức độ: Đồng thị, hợp thị, và phù thị.
Tính công suất độ khúc xạ bằng độ cầu tương đương (spherical equivalent). Công thức tính độ cầu tương đương (ĐCTĐ) như sau:
ĐCTĐ = Độ khúc xạ cầu +1/2 Độ trụ.
Ví dụ: Bệnh nhân có tật khúc xạ MP: -7,00/-2,00 × 180 vậy ĐCTĐ của MP là: -7,00 +(-1,00) = - 8,00 D.
b. Khám cận lâm sàng: Siêu âm để đo trục nhãn cầu và đánh giá tổn thương nếu có.
c. Khám toàn thân:Khám toàn diện để phát hiện các bệnh toàn thân.
2.2.4.2. Đánh giá và phân loại bệnh nhân nhược thị
Xác định tật khúc xạ:
+ Cận thị là mắt có SE từ - 0,5D trở lên. + Mắt viễn thị là mắt có SE từ + 0,5D trở lên.
+ Chênh lệch khúc xạ là khi có sự chênh lệch về SE giữa hai mắt từ 1D trở lên.
+ Mắt loạn thị là mắt có độ trụ từ 1D trở lên.
Đánh giá mức độ nhược thị: Dựa theo bảng phân loại của Lang J [17].
+ Nhược thị nhẹ: Thị lực ở mắt kém từ 5/10 đến 7/10.
+ Nhược thị trung bình: Thị lực ở mắt kém từ 2/10 đến 4/10. + Nhược thị nặng (sâu): Thị lực ở mắt kém từ 1/10 trở xuống.
Đánh giá tình trạng thị giác hai mắt: Có 3 mức độ:
+ Đồng thị (+) hoặc (-): Có đồng thị hoặc không có đồng thị. + Hợp thị (+) hoặc (-): Có hợp thị hoặc không có hợp thị. + Phù thị (+) hoặc (-): Có phù thị hoặc không có phù thị. - Có thị giác hai mắt: Ít nhất phải có đồng thị (+).
- Không có thị giác hai mắt: Đồng thị (-)
2.2.4.3. Phương pháp điều trị
B nh nhân ệ đượ đc eo kính v i s kính t i u (s kính cho th l c t i aớ ố ố ư ố ị ự ố đ m b nh nhân ch p nh n à ệ ấ ậ được). Sau ó b t ho n to n m t t t h n (ho c b t luânđ ị à à ắ ố ơ ặ ị phiên n u nh c th 2 m t m c nh nhau). B nh nhân nh c th ế ượ ị ắ ứ độ ư ệ ượ ị đượ đc ánh s th t h s theo s t nhiên (1,2,3,4,...), b nh nhân có s h s l ố ứ ự ồ ơ ố ự ệ ố ồ ơ ẻ được cho v o nhóm 1, có s ch n à ố ẵ được cho v o nhóm 2. Cho t p luy n – khi th l c à ậ ệ ị ự ≥ 8/10 i u tr duy trì b ng hai ph ng pháp b t m t (ph ng pháp I) ho c giađ ề ị ằ ươ ị ắ ươ ặ ph t (ph ng pháp II), thì nhóm 1 s ạ ươ ẽ đượ đ ềc i u tr theo ph ng pháp I, nhóm 2ị ươ
c i u tr theo ph ng pháp II.
đượ đ ề ị ươ
a.Phương pháp I: Duy trì b ng b t m t ằ ị ắ
Bịt mắt giảm dần hoặc dán kính ở mắt tốt hơn hoặc bịt mắt luân phiên (hai mắt đều bị nhược thị).
Thặng chỉnh kính +3,0 D ở mắt tốt hơn. Mắt nhược thị đeo đủ số kính hoặc gia phạt luân phiên.
Tóm tắt phương pháp điều trị ở sơ đồ sau:
c. Điều trị cụ thể
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về nhược thị do tật khúc xạ, các phương pháp điều trị (ưu nhược điểm của từng phương pháp), mức độ nhược thị của bệnh nhân, phương pháp điều trị sẽ áp dụng cho bệnh nhân (những khó khăn và thuận lợi trong quá trình điều trị, phương pháp điều trị), việc tuân thủ chế độ điều trị và đeo kính thường xuyên trong quá trình điều trị giúp cho việc điều trị thành công.
- Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương pháp, phương pháp đơn giản và phổ biến nhất là đeo kính (trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp đeo kính gọng).
Đeo kính đủ số 2M Bịt hoàn toàn mắt tốt hơn
(Hoặc bịt luân phiên nếu nhược thị 2M mức độ như nhau)
Tập luyện đến khi thị lực ≥ 8/10
Duy trì
Gia phạt (II) Bịt mắt (I)
- Phối hợp điều trị chỉnh kính và điều trị nhược thị:
Chỉnh kính
* Nguyên tắc chung: Chỉnh kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ
Nguyên tắc định độ kính: Nếu trẻ chấp nhận kính đeo (đeo kính thử không bị chóng mặt, nhức đầu, méo hình…) sẽ cho đeo kính theo độ khách quan dù có tật khúc xạ nặng hoặc chênh lệch nhiều về độ khúc xạ giữa hai mắt. Giảm độ kính khi trẻ không chấp nhận kính: Đeo kính nhức mắt, chóng mặt, khi đó chọn độ kính cao nhất không gây triệu chứng chủ quan, theo dõi 1- 3 tháng, tăng dần độ kính theo đúng nguyên tắc chỉnh kính với từng loại tật khúc xạ để đạt được mục đích điều trị nhược thị.
Điều trị nhược thị
+ Sau khi đã điều chỉnh tật khúc xạ tiến hành phối hợp điều trị nhược thị bằng nhiều phương pháp khác nhau nhằm bắt buộc sử dụng mắt yếu.
+ Các phương pháp thực hiện sau khi đã điều chỉnh kính.
+ Sử dụng phương pháp bịt mắt lành hoặc phương pháp gia phạt phối hợp với kiên trì luyện tập hoạt động nhìn gần và chỉnh thị bằng máy Synoptophore, Haploscope, kính thích hoàng điểm bằng máy Euthysope, hoặc tập đồ hình, xâu hạt cườm nhặt thóc tại nhà từng đợt rồi kiểm tra lại.
Bịt mắt lành
+ Với những trường hợp nhược thị nặng và trung bình, thị lực < 4/10, phối hợp đeo kính.
+ Nếu nhược thị cả 2M: Bịt mắt luân phiên từng đợt 7-10 ngày.
+ Dụng cụ che mắt: Có thể là miếng vải tự thiết kế che vào mắt kính bên lành hoặc che hoàn toàn mắt lành bằng miếng patch che mắt hoặc miếng gạc
băng mắt vô trùng và băng keo y tế .
+ Hướng dẫn bệnh nhân bịt mắt toàn bộ những giờ thức, chỉ bỏ ra khi đi ngủ. Hướng dẫn bệnh nhân kết hợp bịt mắt lành, đeo kính thường xuyên và luyện tập mắt nhược thị.
+ Mỗi đợt tập 7-10 ngày rồi kiểm tra lại. + Thời gian bịt mắt tùy từng bệnh nhân.
Gia phạt
+ Một số trường hợp không có điều kiện bịt mắt lành thì sử dụng phương pháp gia phạt gần (nhỏ atropin vào mắt lành để làm liệt điều tiết, không cho nhìn gần), mắt nhược thị thì cho đeo thặng chỉnh kính từ +1,0 đến +3,0 D để nhìn gần.
+ Gia phạt xa có thể áp dụng nếu nhược thị nhẹ.
+ Thời gian luyện tập tùy từng trường hợp và tùy lứa tuổi.
+ Sau 3 tháng điều trị nghiêm túc, đúng phương pháp và thị lực không tiến triển, phương pháp điều trị coi như thất bại.
Khi thị lực mắt nhược thị ≥ 8/10 thì điều trị duy trì theo phương pháp bịt mắt hoặc phương pháp gia phạt.
* Theo dõi trong quá trình điều trị
+ Khám bệnh nhân sau 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng.
+ Đo thị lực, khám thị giác hai mắt ở mỗi lần khám lại, đo khúc xạ sau 6 tháng và 12 tháng.
* Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng.
2.2.4.4. Đánh giá kết quả điều trị
- Đánh giá kết quả điều trị nhược thị
+ Khá: Thị lực có cải thiện nhưng vẫn còn nhược thị ở mức độ nhẹ (5/10 – 7/10).
+Trung bình: thị lực có cải thiện nhưng vẫn còn nhược thị ở mức độ trung bình (2/10 – 4/10).
+ Kém: Còn nhược thị nặng (thị lực ≤1/10).
Sau khi điều trị hết nhược thị tiến hành các biện pháp duy trì thị lực nếu sau đó thị lực vẫn giữ được ≥ 8/10 thì gọi là thị lực được “duy trì”.
Cải thiện thị lực: Là khi thị lực mắt nhược thị trong quá trình điều trị và theo dõi thị lực tăng lên ≥ 1 dòng (bảng thị lực Landolt).
Giảm thị lực: Là khi thị lực mắt nhược thị trong quá trình điều trị và theo dõi thị lực giảm xuống ≥ 1 dòng (bảng thị lực Landolt).
Không thay đổi thị lực: Là mắt nhược thị trong quá trình điều trị và theo dõi thị lực không thay đổi.
- Đánh giá thị giác hai mắt:
+Có thị giác 2 mắt: Các mức độ (đồng thị, hợp thị, phù thị) ít nhất phải có đồng thị (+).
+Không có thị giác hai mắt: Đồng thị (-).
2.2.4.5. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị bao gồm:
Độ lệch khúc xạ, viễn thị, cận thị, loạn thị, mức độ nhược thị, tình trạng thị giác hai mắt, tuổi.
Đánh giá các yếu tố liên quan dến kết quả điều trị, chúng tôi lấy kết quả điều trị tại thời điểm 1 năm để đánh giá.
Chúng tôi đánh giá theo kết quả tốt và chưa tốt với tiêu chuẩn:
* Tốt: Hết nhược thị (thị lực ≥ 8/10)
* Chưa tốt: Còn nhược thị ở các mức độ khác nhau.
* Đánh giá các yếu tố khác
+Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị
+Đánh giá sự dung nạp kính của trẻ
+Đánh giá các biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị: dị ứng băng dính, dị ứng hoặc ngộ độc atropin.
2.2.4.6. Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi, giới (tỷ lệ phần trăm).
- ánh giá m c nh c th : Nh , trung bình, n ng (t l ph n tr m).Đ ứ độ ượ ị ẹ ặ ỷ ệ ầ ă - Xác nh ch s khúc x : ( i p)đị ỉ ố ạ đ ố
Dựa vào các chỉ số khúc xạ để phân loại tật khúc xạ và đánh giá độ cận, viễn và độ lệch khúc xạ.
Tính công suất độ khúc xạ bằng độ cầu tương đương (spherical equivalent). Công thức tính độ cầu tương đương (ĐCTĐ) như sau:
ĐCTĐ (SE) = Độ khúc xạ cầu +1/2 Độ trụ.