nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN THANH VN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC Xạ ở TRẻ EM Chuyờn ngnh: Nhón khoa Mó s : 62.72.56.01 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: GS.TS. TễN TH KIM THANH H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN THANH VN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC Xạ ở TRẻ EM Chuyờn ngnh: Nhón khoa Mó s : 62.72.56. LUN N TIN S Y HC Ng dn khoa hc: GS.TS. TễN TH KIM TH H NI 2012 2 Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung ương Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với: - GS. TS. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyên Giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung ương, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà nội. Người thầy đã có công đào tạo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này. - GS. TS. Nguyễn Trọng Nhân, Chủ tịch Hội Nhãn khoa Việt Nam, Nguyên Bộ trưởng Bộ Y tế, Nguyên Viện trưởng Viện Mắt Trung ương. Người đã tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian dài để tôi có thể trưởng thành trong khoa học và chuyên môn. - PGS. TS. Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội, đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. - PGS. TS. Hoàng Thị Phúc - Nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội, đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn: - PGS. TS. Vũ Thị Thái - Bệnh viện Mắt Trung ương. - PGS. TS. Nguyễn Hồng Giang - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 3 - PGS. TS. Đinh Thị Khánh - Hội Nhãn khoa Việt Nam. - PGS. TS. Trần Thị Nguyệt Thanh - Hội Nhãn khoa Việt Nam. - PGS. TS. Hà Huy Tài - Bệnh viện Mắt Trung ương. - PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Yên – Bệnh viện Mắt Trung ương. - PGS. TS. Phạm Trọng Văn - Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội. Cùng các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi và có những ý kiến đóng góp quí báu để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ khoa Nhãn Nhi và khoa Khúc xạ Bệnh Viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những người đã thông cảm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác. 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác, nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nghiên cứu sinh: Nguyễn Thanh Vân 5 Summary of the new contributing conclusions from the PhD dissertation Dissertation title: “Study of the clinical characteristics and treatment results for refractiveamblyopia in children” Specialty: Ophthalmology Code: 62.72.56.01 PhD candidate: Nguyen Thanh Van Supervisor: Prof. PhD. Ton Thi Kim Thanh Institution: Hanoi Medical University New contributing conclusions in the dissertation 1. Clinical characteristics of refractive error amblyopia in children. Refractive amblyopia was seen in both boys and girls with the mean age of 6.92 ± 2.85 years. It can be caused by any type of refractive errors, and most frequently caused by astigmatism (78.57%). There were 36.14% of patients with anisometropic amblyopia. Most of the patients had binocular vision. Only 8.42% of patients did not have binocular vision. All of the patients had central fixation. 2. Result of treatment of refractive amblyopia Visual acuity (VA) significantly improved at different examination points. Percentage of eyes with good VA improvement was 19.35% at 2 weeks, 44.94% at 3 months, 50.30% at 6 months, 57.14% at 12 months, and 65.42% after 24 months. 97.52% of the eyes recovered the binocular vision at level of binocular single vision. Percentage of eye with stable VA was similar between occlusion and penalty method, 94.44% and 96.91%, respectively. Amblyopia recurrent rate was 3.27% at 6 months, 4.46% at 12 months, 4.49% at 18 months, and 7.92% after 24 months. 3. Factors associated with treatment result Severity of amblyopia had influence on the treatment result (p<0,01). Type of astigmatism was also strongly associated with the result of treatment. Amblyopic eyes due to hyperopic astigmatism achieved lowest rate of good VA improvement. Degree of anisometropia was not significantly correlated with result of treatment. In patients with anisometropia of more than 7D, good treatment result was achieved in 20% of the eyes. The differences in degree of astigmatism, myopia, and hyperopia were not significantly associated with the treatment result. Although amblyopia in older age children is more difficult to be treated, all age groups in our study responded well to treatment. All of the children tolerated well to the glasses. Supervisor Candidate Prof. Ton Thi Kim Thanh Nguyen Thanh Van DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 6 2M Hai mắt ATS Amblyopia Treatment Study BN Bệnh nhân D Đi-ốp KX Khúc xạ KXKTĐ Khúc xạ kế tự động LKX Lệch khúc xạ MP Mắt phải MT Mắt trái PEDIG Pediatric Eye Disease Investigator Group SBĐT Soi bóng đồng tử SE Spherica Equivalent (độ cầu tương đương) TG2M Thị giác hai mắt TL Thị lực 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược thị là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em [52], [91], [179]. Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực [127]. Nhược thị nếu không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như giảm hoặc mất khả năng lao động và sinh hoạt bình thường, có thể tác động đến sự phát triển tâm lý của trẻ [38], [77], [173]. Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là nguyên nhân gây nhược thị đứng hàng thứ hai sau lác [31], [172]. Đồng thời, tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nước đang phát triển cũng như các nước phát triển. Theo điều tra của Pokharel G (2000) và cộng sự [112] trong nghiên cứu “Tật khúc xạ ở trẻ em” [112] trẻ lứa tuổi từ 5 - 15 sử dụng chung một phương pháp nghiên cứu tiến hành đồng loạt trên nhiều quốc gia cho thấy trong số trẻ em bị giảm thị lực, nguyên nhân do tật khúc xạ luôn chiếm trên 50% [43], [112], [146], [167]. Một nghiên cứu trên 1738 trẻ em 6 - 7 tuổi ở Sydney, Úc cũng cho thấy tật khúc xạ chiếm 69% tổng số trường hợp gây giảm thị lực [117]. Do đó, trong chương trình “Thị giác 2020 - Quyền được nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ được liệt kê là một trong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòng chống [92]. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến khám) 70% là trẻ em và học sinh [11]. Ở các nước khác, tỷ lệ nhược thị ở trẻ em dao động từ 0,26 -3,6% tùy theo từng nghiên cứu [43], [90], [167], [183]. 8 Có nhiều nghiên cứu về điều trị nhược thị đã được báo cáo, tuy nhiên các phương pháp điều trị nhược thị vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa [126], [144]. Do đó, trên thế giới một số nghiên cứu lớn về nhược thị như “Nhóm nghiên cứu điều trị nhược thị” [147]. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ đối với nhược thị ở trẻ em [124] đã có xu hướng tiêu chuẩn hóa các phương pháp thăm khám, đánh giá nhằm tìm ra cách điều trị hiệu quả nhất. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nhược thị, bao gồm cả vấn đề điều trị. Các nghiên cứu tập trung nhiều vào điều trị nhược thị do lác cơ năng, nhưng chưa chú trọng tới điều trị nhược thị do tật khúc xạ. Cũng đã có một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề điều trị nhược thị do tật khúc xạ. Do sự đa dạng của tật khúc xạ và những yêu cầu của thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em. 2. Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em. 3. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. 9 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.1.1. Sự phát triển giải phẫu của mắt • Mắt chưa hoàn toàn phát triển lúc mới sinh ra. Những điểm sau đây có ý nghĩa nhất về phương diện thị giác 2 mắt: + Võng mạc và trung tâm hoàng điểm chưa phát triển hoàn toàn cho nên thị giác còn rất kém. Sau đó thị giác sẽ phát triển nhanh chóng ở tuổi sơ sinh. Thị lực chính xác phát triển dần và đến 5 tuổi thì mới đạt được 10/10. + Nhãn cầu chỉ bằng 73% kích thước nhãn cầu người lớn. Do đó có tình trạng khúc xạ viễn thị sinh lý ở trẻ sơ sinh. + Cơ thể mi chưa phát triển hoàn toàn cho đến khi được 3 tuổi. + Các cơ trực trong về cấu trúc phát triển hơn các cơ vận nhãn khác. • Lúc sơ sinh có tình trạng phát triển về giải phẫu chưa hoàn hảo nhưng khi trẻ được 5 - 6 tuần tuổi thì thể hiện dần nền tảng thô sơ của thị giác hai mắt hợp nhất [5]. 1.1.2. Sự phát triển sinh lý thị giác hai mắt - Chức năng thị giác hai mắt không phải là một chức năng bẩm sinh mà là quá trình hình thành lâu dài cùng với quá trình hoàn chỉnh của thị lực (được hoàn thiện trước 9 tuổi). Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu gần đây các tác giả cho rằng thị giác hai mắt được phát triển sớm hơn theo từng giai đoạn nhất định từ khi đứa trẻ chào đời cho đến 3 - 5 tuổi. Giai đoạn phục hồi của hệ thống 10 [...]... mức độ nhược thị 1.3.2 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ Điều trị nhược thị do tật khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điều chỉnh tật khúc xạ, điều trị nhược thị Việc điều trị tật khúc xạ đòi hỏi phải thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, đo khúc xạ khách quan trước và sau liệt điều tiết, và loại trừ các bệnh khác 1.3.2.1 Các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ 32 Điều chỉnh tật khúc xạ là... thường cho kết quả tốt ngược lại định thị ngoại tâm thường cho kết quả kém Trong tật khúc xạ không có lác thường là định thị chính tâm 1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.3.1 Chẩn đoán nhược thị do tật khúc xạ Chẩn đoán nhược thị là một quá trình loại trừ các bệnh Quá trình khám và chẩn đoán nhược thị được khuyến cáo bởi Hội nhãn khoa Mỹ [21] bao gồm các bước sau: - Khám thị lực và khám... được ở mắt Tính chất thường gặp Nhược thị là một tình trạng bệnh lý khá phổ biến Tỷ lệ nhược thị ở trẻ em theo các nghiên cứu trên cộng đồng rất khác nhau tùy theo lứa tuổi và địa điểm nghiên cứu Trong một nghiên cứu sàng lọc nhằm phát hiện nhược thị ở 2029 trẻ em mầm non tại Anh, tác giả Williams và cộng sự (2001) đã báo cáo tỷ lệ nhược thị là 1,6% [175] Kết quả của các nghiên cứu thuộc Nghiên cứu tật. .. có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn thị lệch trên 1D, cận thị lệch từ 2 - 3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên Nhược thị do lệch khúc xạ Hậu quả của lệch khúc xạ Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rối loạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác Thị giác trong lệch khúc xạ Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn... cứu thuộc Nghiên cứu tật khúc xạ ở trẻ em cho thấy tỷ lệ nhược thị ở một hoặc cả hai mắt ở lứa tuổi từ 5 - 15 vào khoảng 0,26 - 1,42% (bảng 1.1) Bảng 1.1 Tỷ lệ nhược thị do tật khúc xạ trong Nghiên cứu về tật khúc xạ ở trẻ em dùng chung một tiêu chuẩn khám và đánh giá Quốc gia nghiên cứu Nepal [112] Shunyi, Trung Quốc [182] Nông thôn Ấn Độ [43] Cỡ mẫu Tuổi Tỷ lệ nhược thị ở 1 (n) 5067 5884 4074 (năm)... 0,78 Ở Việt Nam, theo điều tra 5077 học sinh phổ thông của trạm mắt Ninh Bình năm 1997, tỷ lệ nhược thị là 0,26% [7] Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực Nhược thị nếu không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn 20 1.2.2.2 Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do. .. Stewart CE và cộng sự (2004) [141] dùng phương pháp bịt mắt tốt 6 giờ/ngày để điều trị cho trẻ em nhược thị do lác và lệch khúc xạ, sau 6 tuần có hơn 80% trẻ có cải thiện thị lực Repka MX và cộng sự (2003) [114] nghiên cứu điều trị nhược thị bằng phương pháp bịt mắt và so sánh hai phương pháp bịt mắt 6 giờ/ngày và 2 giờ/ngày, với loại nhược thị trung bình ở trẻ em dưới 7 tuổi, thấy rằng cả hai nhóm thị lực... viễn thị, ít gặp với cận thị và loạn thị Nhược thị do viễn thị a Hậu quả của viễn thị Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ở mức trung bình hay nặng Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần mức độ viễn thị ở hầu hết trẻ em Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làm phá vỡ quá trình chính thị hóa [19] b Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị. .. nhau nhẹ do việc 2 mắt nhìn vật với nhiều khía cạnh hơi khác nhau 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.2.1 Khái niệm về tật khúc xạ 1.2.1.1 Mắt chính thị Độ khúc xạ của nhãn cầu không ổn định trong suốt cuộc đời, nó thay đổi theo tuổi do sự tác động của các cơ chế khác nhau Ở trẻ em có quá trình biến đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu về hướng chính thị gọi là quá trình chính thị hóa (emmetropization)... trạng tổn hại thị giác hai mắt và nhược thị tùy thuộc vào tính chất của bất đồng khúc xạ: Trường hợp bất đồng khúc xạ này sẽ dẫn tới nhược thị sâu và mất thị giác hai mắt tại mắt có tật khúc xạ lớn hơn nếu không được điều trị kịp thời Trường hợp bất đồng khúc xạ nhẹ, mắt vẫn có khả năng duy trì thị giác hai mắt trong tình trạng lác ẩn và nhược thị cũng ít xảy ra Trường hợp loạn thị hỗn hợp do vẫn sử dụng . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em. 2. Đánh giá kết quả. tới điều trị nhược thị do tật khúc xạ. Cũng đã có một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề điều trị nhược thị do tật khúc xạ. Do sự đa dạng của tật khúc xạ và những yêu cầu của thực tế lâm sàng, chúng. điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em. 3. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. 9 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH CỦA NHƯỢC THỊ