GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu xương hàm (UMMXH) là sự phát triển bất thường của các mạch máu có trong tủy xương hàm. Bệnh rất hiếm gặp. Triệu chứng phong phú và đa dạng. Dễ gây chảy máu, khó cầm, ảnh hưởng đến tính mạng. Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về UMMXH được thực hiện trên người lớn mà chưa có một nghiên cứu nào thiết kế riêng cho trẻ em với cỡ mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài, do vậy, đặc điểm bệnh lý UMMXH ở trẻ em như thế nào vẫn chưa được làm rõ. Cũng vì không nhận biết đặc điểm UMMXH nên ở trẻ em bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý phổ biến về răng, viêm nướu, u nang; và tai biến chảy máu trầm trọng đã xảy ra khi thầy thuốc nhổ răng, chọc dò u, sinh thiết u, cắt nạo sang thương. Tai biến này sẽ đáng sợ hơn nếu xảy ra ở một cơ sở mà thiếu phương tiện cấp cứu, thầy thuốc thiếu kinh nghiệm xử trí, bệnh nhân có thể chết nhanh chóng vì mất máu. Do vậy, việc nghiên cứu để xây dựng một qui trình chẩn đoán bệnh phù hợp, một phác đồ xử trí khẩn để giúp cho thầy thuốc lâm sàng dễ phát hiện, chẩn đoán đúng, cấp cứu hiệu quả cho người bệnh là điều rất cần thiết trong ngành răng hàm mặt hiện nay. Dù UMMXH là lành tính nhưng u phá hủy xương nhiều, dễ lan ra mô mềm, dễ gây tai biến chảy máu, dễ tái phát, là thách thức lớn cho thầy thuốc trong điều trị triệt để bệnh. Trước đây, việc điều trị triệt để thường là phải cắt đoạn hẵn phần xương bệnh lý để đạt sự an toàn trong chảy máu và tránh tái phát; nhưng hậu quả là để lại thiếu hỗng lớn vùng hàm mặt, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống. Hiện nay, phương pháp điều trị bảo tồn UMMXH bằng vật liệu sáp xương dưới sự hổ trợ của thắt mạch cảnh và thuyên tắt mạch nuôi u bước đầu cho thấy có hiệu quả ở bệnh nhân người lớn; nhưng với cơ thể trẻ em đang tăng trưởng, xương hàm xốp, mạch máu phong phú, khả năng lành thương xương cao thì hiệu quả của phương pháp điều trị này sẽ như thế nào. Do vậy, nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm bệnh, xác định phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả ở trẻ em mà vẫn bảo tồn được xương hàm với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UMMXH ở trẻ em 2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn UMMXH bằng sáp xương ở trẻ em sau 4 năm theo dõi. 2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI UMMXH tuy là u lành tính nhưng thể hiện lâm sàng rất đặc biệt và liên quan đến sinh tồn của người bệnh. Do vậy nghiên cứu để làm rõ đặc điểm bệnh, xác định các phương pháp chẩn đoán, điều trị thích hợp và hiệu quả UMMXH ở trẻ em là cần thiết.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN ĐẨU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U MẠCH MÁU TRONG XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu xương hàm (UMMXH) phát triển bất thường mạch máu có tủy xương hàm Bệnh gặp Triệu chứng phong phú đa dạng Dễ gây chảy máu, khó cầm, ảnh hưởng đến tính mạng Ở nước ta, có số nghiên cứu UMMXH thực người lớn mà chưa có nghiên cứu thiết kế riêng cho trẻ em với cỡ mẫu đủ lớn thời gian theo dõi đủ dài, vậy, đặc điểm bệnh lý UMMXH trẻ em chưa làm rõ Cũng không nhận biết đặc điểm UMMXH nên trẻ em bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý phổ biến răng, viêm nướu, u nang; tai biến chảy máu trầm trọng xảy thầy thuốc nhổ răng, chọc dò u, sinh thiết u, cắt nạo sang thương Tai biến đáng sợ xảy sở mà thiếu phương tiện cấp cứu, thầy thuốc thiếu kinh nghiệm xử trí, bệnh nhân chết nhanh chóng máu Do vậy, việc nghiên cứu để xây dựng qui trình chẩn đoán bệnh phù hợp, phác đồ xử trí khẩn để giúp cho thầy thuốc lâm sàng dễ phát hiện, chẩn đoán đúng, cấp cứu hiệu cho người bệnh điều cần thiết ngành hàm mặt Dù UMMXH lành tính u phá hủy xương nhiều, dễ lan mô mềm, dễ gây tai biến chảy máu, dễ tái phát, thách thức lớn cho thầy thuốc điều trị triệt để bệnh Trước đây, việc điều trị triệt để thường phải cắt đoạn hẵn phần xương bệnh lý để đạt an toàn chảy máu tránh tái phát; hậu để lại thiếu hỗng lớn vùng hàm mặt, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ chất lượng sống Hiện nay, phương pháp điều trị bảo tồn UMMXH vật liệu sáp xương hổ trợ thắt mạch cảnh thuyên tắt mạch nuôi u bước đầu cho thấy có hiệu bệnh nhân người lớn; với thể trẻ em tăng trưởng, xương hàm xốp, mạch máu phong phú, khả lành thương xương cao hiệu phương pháp điều trị Do vậy, nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm bệnh, xác định phương pháp điều trị phù hợp hiệu trẻ em mà bảo tồn xương hàm với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UMMXH trẻ em Đánh giá kết điều trị bảo tồn UMMXH sáp xương trẻ em sau năm theo dõi TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI UMMXH u lành tính thể lâm sàng đặc biệt liên quan đến sinh tồn người bệnh Do nghiên cứu để làm rõ đặc điểm bệnh, xác định phương pháp chẩn đoán, điều trị thích hợp hiệu UMMXH trẻ em cần thiết Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI - Đóng góp khoa học đặc điểm bệnh lý u mạch máu xương hàm trẻ em nước ta lâm sàng, X quang, CT, CTA, siêu âm màu, chụp mạch máu DSA, giải phẫu bệnh - Đưa qui trình chẩn đoán UMMXH, tiêu chuẩn định phương pháp điều trị - Cung cấp chứng khoa học tính hiệu sáp xương điều trị UMMXH, thành công việc điều trị UMMXH trẻ em phẫu thuật bảo tồn xương hàm Phương pháp nhồi sáp xương đơn điều trị hiệu u thể mao mạch hay thể tĩnh mạch Hai phương pháp thuyên tắc mạch thắt mạch cảnh phối hợp với nhồi sáp xương cho kết điều trị thành công UMMXH thể động – tĩnh mạch, thuyên tắc mạch có ưu điểm xâm lấn - Đưa phác đồ xử trí cấp cứu UMMXH cấp cứu, lưu đồ chẩn đoán xử trí UMMH trẻ em - Giúp nhà lâm sàng có sở liệu để phát hiện, chẩn đoán xác UMMXH trước can thiệp, chọn lựa phương pháp điều trị hợp lý thể loại, giai đoạn UMMXH trẻ em CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề trang kết luận trang, luận án có bốn chương, bao gồm: chương I (Tổng quan tài liệu) 36 trang, Chương II (Đối tượng phương pháp nghiên cứu) 23 trang, Chương III (Kết quả) 31 trang, Chương IV (Bàn luận) 33 trang Luận án gồm 132 trang, có 26 bảng, biểu đồ, sơ đồ 44 hình, 137 tài liệu tham khảo (24 tài liệu tiếng Việt, 113 tài liệu tiếng Anh) NỘI DUNG CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bất thường mạch máu Bất thường mạch máu (BTMM) kết sai lệch phát triển hệ thống mạch máu xảy giai đoạn phôi thai Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2011): Tất bất thường mạch máu gọi chung u máu, phân thành ba loại gồm dạng mao mạch; dạng hang dạng hỗn hợp Phân loại ISSVA (2014): BTMM tập hợp tất thay đổi có liên quan đến số lượng, cấu trúc, hình dạng, thông nối huyết động học hệ mạch máu thể Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Bất thường Mạch máu (ISSVA) chia BTMM thành hai nhóm U mạch máu Dị dạng mạch máu U mạch máu: có tăng sinh mạch máu, gồm u lành, u giáp biên ác, u ác Dị dạng mạch máu (DDMM): tạo nên bất thường cấu trúc, vị trí, thông nối, huyết động mạch máu mạch bạch huyết DDMM có dị dạng mao mạch, tĩnh mạch, bạch mạch, động tĩnh mạch, dò động tĩnh mạch, dị dạng kết hợp, dị dạng khác Dị dạng mạch máu thường diện sinh ra, phát triển tỉ lệ với phát triển chung thể, phát triển từ từ tuổi trưởng thành Sự tăng kích thước chủ yếu gia tăng huyết động học u Ngoài ra, số yếu tố hỗ trợ chấn thương, nhiễm trùng, dậy thì, thai nghén 1.2 Bệnh học u mạch máu xương hàm UMMXH dạng bất thường mạch máu xảy xương hàm Bệnh biểu tăng sinh, dãn nở, thông nối bất thường mạch máu hệ thống tủy xương hàm Kết tạo nên thay đổi huyết động học mạch dị dạng Trong điều kiện bình thường, máu động mạch có áp lực cao máu tĩnh mạch có áp lực thấp Sự giảm áp lực máu xảy dòng máu qua hệ thống mao mạch Khi dị dạng động - tĩnh mạch xảy ra, có kết nối trực tiếp bất thường vị trí ổ bệnh, dòng máu đường nối động tĩnh mạch mà không qua mao mạch mô quan, điều chỉnh làm giảm áp lực máu bình thường không xảy ra, thế, dị dạng động - tĩnh mạch sang thương mạch máu có tốc độ dòng chảy cao Dưới tác động ba yếu tố: dòng chảy qua ổ bệnh, tăng sinh mạch bàng hệ, mở rộng vi khe làm kích thước u mạch máu tăng lên theo thời gian Dị dạng mao mạch, tĩnh mạch bạch mạch có tốc độ dòng chảy chậm UMMXH gặp, dấu chứng đặc trưng gợi ý nghi ngờ u mạch máu da niêm vùng u đỏ tím, sờ nóng, mạch đập hay rung miu, nghe tiếng thổi hay tiếng rít Đặc biệt tình trạng chảy máu nhiều, không kiểm soát được, dễ tái phát, nướu hay ổ nhổ Hiện nay, có nhiều xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xác UMMXH đánh giá tính chất u, mức độ lan rộng trước can thiệp điều trị 1.3 Điều trị u mạch máu xương hàm Quan điểm điều trị cắt đoạn phần xương hàm có u mạch máu Quan điểm điều trị bảo tồn xương hàm thực nhiều cách phẫu thuật thắt mạch máu nuôi u, gây thuyên tắc mạch máu sang thương, sử dụng phương tiện đốt điện, phẫu thuật nạo vét u sau nhét sáp vào hốc xương, chích vào mạch máu u chất có tác dụng gây xơ hóa mạch; kết u thoái hóa dần, giảm biến chứng, sau lành thương hoàn toàn, bảo tồn cấu trúc giải phẫu xương hàm 1.4 Nghiên cứu u mạch máu xương hàm trẻ em Trên giới: nghiên cứu mô tả ca hay loạt ca, điều trị nhiều phương pháp khác có nhồi sáp xương Tại Việt Nam: nghiên cứu GS Nguyễn Văn Thụ (1964) ca có ca trẻ em Nghiên cứu hồi cứu (1956-1980) Lê Đình Giáp có 13 ca UMMXH có trẻ em, điều trị cắt đoạn xương Gần nghiên cứu Lâm Hoài Phương (2000) báo cáo ca trẻ em, điều trị thắt mạch cảnh nhồi sáp xương CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân trẻ em u mạch máu xương hàm đến khám điều trị Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ năm 2003 đến năm 2012, theo dõi năm sau điều trị (tính đến tháng /2016) Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau chọn vào mẫu nghiên cứu: 16 tuổi, có kết chụp mạch máu xóa (DSA) trước mổ giải phẫu bệnh sau mổ xác định u mạch máu xương hàm, bệnh nhi người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu, có hồ sơ bệnh án đầy đủ Tiêu chí loại trừ u mạch máu ngoại vi 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả loạt ca, hồi cứu Mẫu nghiên cứu thu thập từ năm 2003 - 2007 theo mẫu thu thập liệu thống để thực luận án chuyên khoa cấp II, sau tiếp tục thu thập mẫu năm 2012 để thực luận án tiến sĩ Tất mẫu nghiên cứu nghiên cứu sinh thu thập Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Đồng Bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện tuyến cuối kỹ thuật điều trị nhi khoa phía Nam, bệnh viện có trách nhiệm tiếp nhận bệnh nhi từ tuyến trước chuyển vượt khả điều trị Vì vậy, với bệnh lý UMMXH trẻ em bệnh viện Nhi Đồng đơn vị sau tiếp nhận điều trị, đặc biệt ca cấp cứu chảy máu Với đội ngũ y bác sĩ có chuyên môn kinh nghiệm cấp cứu điều trị UMMXH; với phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa khác hệ nhi; với phương tiện kỹ thuật chẩn đoán đại siêu âm Doppler, CT, DSA, can thiệp nội mạch, giúp hội đủ điều kiện để chẩn đoán, điều trị thực nghiên cứu UMMXH bệnh viện Nhi Đồng Cỡ mẫu: 20 ca bệnh Quy trình lấy mẫu: 1- Hỏi bệnh sử khám lâm sàng 2- Xét nghiệm X quang (toàn cảnh CT), siêu âm màu, chọc hút, DSA 3- Chẩn đoán UMMXH trước mổ phân loại theo áp lực máu 4- Chọn phương pháp điều trị: a Nhồi sáp xương b Tắc mạch + nhồi sáp xương c Thắt mạch cảnh + nhồi sáp xương d Cắt đoạn xương hàm: phương pháp thất bại Qui trình phẫu thuật bảo tồn UMMXH gồm bước: Bước 1: Khống chế chảy máu (nếu cần thiết) thuyên tắc mạch thắt mạch cảnh Bước 2: Phẫu thuật bộc lộ hốc u, nạo mô mạch máu dị dạng, nhồi sáp xương vào hốc xương hàm Đóng kín hốc mổ, theo dõi Bước 3: Ba tháng sau, nạo bỏ sáp xương mô mạch máu xơ hóa, nhồi surgicel spongel vào hốc xương, tạo hình vùng phẫu thuật Xét nghiệm giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ xác định u mạch máu 6 Đánh giá kết điều trị, tái khám định kỳ Bảng 2.1 Tiêu chí định phương pháp điều trị Phác đồ Tiêu chí điều trị UMMXH Kích thước độ lan rộng u Thể loại u Tái phát Nhồi sáp xương Nhỏ Phác đồ Phác đồ Thuyên tắc Thắt mạch mạch + Nhồi cảnh + Nhồi sáp xương sáp xương Nhỏ, trung bình, lớn Khu trú Khu trú/Lan mô mềm Mao mạch Thể động – tĩnh mạch Tĩnh mạch Không Thất bại phác đồ Phác đồ Cắt đoạn xương hàm Lớn Khu trú /Lan mô mềm Tất thể Thất bại phác đồ 2, Tiêu chí đánh giá kết điều trị: dựa vào tiêu chuẩn: Chảy máu tái phát sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Tái tạo xương hốc mổ Sự phát triển mầm Tái phát u Phân loại kết điều trị: 1: Tốt: Đạt tiêu chí 2: Khá: Đạt 3-4 tiêu chí, phải tái phát 3: Trung bình: Đạt 1-2 tiêu chí, phải có không tái phát 4: Yếu: Tái phát, đạt 2-4 tiêu chí 5: Xấu: Tái phát, đạt 0-1 tiêu chí Kết điều trị đánh giá thành công xếp loại 1, 2, Kết xem thất bại xếp loại Kiểm soát sai lệch thông tin: Đảm bảo xác chẩn đoán UMMXH, thể loại mức độ u dựa kết hợp nhiều xét nghiệm đại, có độ xác cao gồm CT, CTA, siêu âm màu Doppler, chụp DSA, giải phẫu bệnh sau mổ Sử dụng phiếu thu thập liệu, huấn luyện định chuẩn bác sĩ ghi nhận Đọc phim X quang nghiên cứu sinh thực hiện, kiểm chứng hai bác sĩ X quang bệnh viện Nhi Đồng 1, với độ thống 100% Thực hội chẩn khoa, chuyên khoa, bệnh viện Tất 20 ca bệnh nghiên cứu sinh phẫu thuật viên Xử lý liệu phân tích thống kê: Phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 Liên quan hay khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh lý UMMXH trẻ em 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng UMMXH trẻ em Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Tuổi 1-6 - 12 > 12 Giới Nam Nữ Địa phương Tp.HCM Tỉnh thành khác Lý nhập viện Chảy máu miệng ạt vỡ u Chảy máu sau nhổ Chảy máu miệng không rõ nguyên nhân Sưng vùng hàm mặt Tình trạng lúc nhập viện Cấp cứu chảy máu Bình thường Tổng trạng lúc nhập viện Xanh xao, mệt mỏi Khỏe Trạng thái nhận thức Tỉnh táo Lơ mơ Trạng thái tâm lý lúc nhập viện Hoảng hốt, lo sợ, thiếu hợp tác Bình tĩnh, hợp tác tốt Tiền sử chấn thương hay phẫu thuật Có chấn thương phẫu thuật Không Số ca Tỉ lệ 12 10 80 10 10 10 50 50 19 95 10 25 10 15 50 10 10 50 50 18 90 10 19 95 13 65 35 15 25 75 Bảng 3.6 cho thấy đa số bệnh nhân (16 ca; 80%) độ tuổi hệ hỗn hợp, có ca (10%) độ tuổi hệ sữa ca (10%) độ tuổi hệ vĩnh viễn Bệnh nhân nhỏ tuổi, lớn 14 tuổi, trung bình 9,9 ± 3,4 tuổi, trung vị 11 tuổi (khoảng tứ vị – 12) Bệnh thường gặp lúc 12 tuổi (25%), 10 tuổi (20%) 11 tuổi (20%) Đa số u phát sau 10 tuổi (15 ca, 75%) Sự thay đổi cấu trúc mô mềm Dưới tác động UMMXH, mô mềm mặt có nhiều thay đổi, thể rõ biến dạng mặt (100%) sờ nóng (100%) Các triệu chứng khác gặp tăng độ dầy mật độ mô mềm (65%), sờ có mạch đập (60%), khối sưng lan tỏa với giới hạn không rõ (60%), da mặt nhiều mạch máu nhỏ li ti (50%) có đốm màu đỏ hay tím (45%) Một số trường hợp có dấu hiệu rung miu sờ (40%) Trong miệng, thường gặp triệu chứng bật sưng nề đáy hành lang (95%), loét nướu (95%), chảy máu từ nướu quanh cổ (95%) Đặc điểm lâm sàng vùng hàm tổn thương U xảy xương hàm nhiều gấp 2,4 lần xương hàm trên, bên trái gấp 1,96 lần bên phải Tất xương hàm bị biến dạng (100%), chí có đến 50% u lan phần mềm Ở xương hàm trên, u phần sau xương hàm (50%) xoang hàm (50%) Ở xương hàm dưới, u phân bố nhiều cành ngang (42%), góc hàm (33%) cành lên (12%), gặp vùng cằm (7,2%), lồi cầu (7,2%) mõm vẹt (3,6%) Tình trạng lung lay (90%), bị xô lệch (85%) , sai khớp cắn (80%) chiếm tỉ lệ cao Trung bình bệnh nhân có 2,9 bị lung lay, với tỉ lệ viễn: sữa 3:1 Đa số lung lay độ (61%) lung lay vừa theo chiều vừa theo chiều trục dưới, rang lung lay độ (22,2%), độ (16,7%) Về vị trí, chủ yếu nhóm sau (87,8%) Có 12 ca (60%) có diện mầm u, tất mầm bị u đẩy lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường Hoạt động chức rối loạn: nhai 95%, nuốt 75%, nói 30%, thở 15% Chảy máu mũi triệu chứng đặc trưng u mạch máu xương hàm trên, gặp tất ca hàm (100%) Trong 14 ca xương hàm dưới, có ca (57%) bị tê nhẹ môi Triệu chứng đau không đáng kể (5%) Về tình trạng chảy máu, có 25% số ca nhập viện tình u bất ngờ bị vỡ, bệnh nhân máu trầm trọng, tính mạng nguy kịch, phải xử trí tối cấp Chảy máu nhổ nhầm chảy máu sinh thiết dù chiếm tỉ lệ thấp (25%), thể tính chất nguy hiểm gặp chẩn đoán xử trí không cách Có 15% chảy máu rỉ rả kéo dài, quanh cổ lung lay, giảm chảy máu cắn chặt răng, bệnh nhân bị máu cấp, Hct 25% Vị trí chảy máu từ nướu chiếm đa số (64%) Khả tự cầm máu thấp (25%), đa số cần có can thiệp y tế (75%) Tất trẻ có tình trạng vệ sinh miệng (100%), có nhiều vôi mảng bám, sợ chảy máu hay đau chải (70%) 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng UMMXH trẻ em Các đặc điểm X quang, siêu âm, chọc hút, chụp DSA trình bày bảng 3.12, 3.13, 3.14, 3.15 cho thấy đa số u biểu thấu quang giới hạn rõ có viền cản quang, đa số dị dạng động - tĩnh mạch Kết X quang: Bảng 3.12 Đặc điểm X quang UMMXH Đặc điểm X quang Số ca Tỉ lệ % Dạng hốc xương Dạng hốc 40 Dạng nhiều hốc 35 Dạng bè xương 25 Mật độ hốc Thấu quang 20 100 Giới hạn Rõ 18 90 Không rõ 10 Đường viền Cản quang 16 80 Thấu quang 20 Ảnh hưởng cấu trúc khác xương hàm Mờ xoang hàm 100 Dãn nỡ ống 57 Ống bị đẩy lệch 57 Dãn rộng lỗ cằm 57 Bảng 3.19 cho thấy u có kích thước - > kích thước > kích thước trước - sau Tính thể tích hốc xương dựa vào công thức tính thể tích hình khối Hong-Ryul Jin (2007): V = π a.b.c/6 (trong a, b, c kích thước lớn hốc xương đo theo ba chiều không gian), kết thể tích trung bình 30,3 cm3 11 Chọc hút: Bảng 3.14 Kết chọc hút UMMXH Chọc hút Vị trí thực chọc hút u Theo đường niêm mạc miệng Theo đường da Dịch hút thu Thu máu đỏ tươi Tính chất máu chảy qua kim Mạnh theo mạch đập Yếu lan tỏa Thời gian đông máu hút Đông hoàn toàn sau 10 phút Chậm đông Biến chứng chảy máu sau chọc hút Chảy máu tự cầm Chảy máu không tự cầm Số ca Tỉ lệ % 18 90 10 20 100 16 80 20 19 95 11 55 45 Kết chụp mạch máu xóa DSA: Bảng 3.15 Kết chụp mạch máu xóa DSA DSA Vị trí động mạch đặt ống thông Qua động mạch đùi Đâm kim trực tiếp qua thành xương Có Không Hình ảnh khối dị dang mạch máu Một cuộn lớn xoắn Nhiều cuộn nhỏ rải rác Tai biến chụp mạch máu Bầm tụ máu nơi chích Chảy máu nơi chích Dị ứng thuốc cản quang Trôi chất bít tắt Không Số ca Tỉ lệ % 20 100 18 10 90 15 75 25 10 1 50 10 5 40 12 Chẩn đoán DSA Dị dạng mao mạch Dị dạng tĩnh mạch Dị dạng động – tĩnh mạch 2 16 10 10 80 Kết giải phẫu bệnh: U lành mạch máu dạng hang: 16 ca, 80% U lành mạch máu dạng mao mạch: ca, 20% Diễn tiến chẩn đoán bệnh: Việc chẩn đoán bệnh UMMXH khó khăn tuyến trước, với khả phương tiện tuyến việc chẩn đoán bệnh khả thi Bảng 3.18 Tổng hợp diễn tiến trình chẩn đoán bệnh Chẩn đoán Chẩn đoán Tuyến trước Nhập viện Trước mổ Sau mổ UMMXH ca, 20% 12 ca,60% 20 ca,100% 20 ca,100% U nguyên bào men ca, 10% ca, 5% 0 U xương hàm 10 ca, 50% ca, 20% 0 ca, 5% 0 ca, 20% ca, 10% 0 Xuất huyết tiêu hóa Không rõ nguyên nhân 3.2 Kết điều trị UMMXH trẻ em Để đánh giá so sánh kết phương pháp điều trị, dựa vào tính chất áp lực máu u chia thành nhóm sau: Nhóm áp lực máu thấp: Gồm ca, ca thể mao mạch ca thể tĩnh mạch, điều trị phẫu thuật nhồi sáp xương Nhóm áp lực máu cao: Gồm 16 ca thể động-tĩnh mạch Để so sánh kết hai phương pháp điều trị thuyên tắc mạch thắt mạch cảnh, chia nhóm thành phân nhóm, chọn ngẫu nhiên phương pháp bốc thăm bệnh nhân thỏa tiêu chí, tư vấn kế hoạch điều trị đồng ý người giám hộ Nhóm điều trị thuyên tắc mạch nhồi sáp xương có ca Nhóm điều trị thắt mạch cảnh nhồi sáp xương có ca Bảng 3.20 cho thấy trước điều trị, 13 hai nhóm thuyên tắc mạch thắt mạch cảnh có đặc điểm bệnh lý UMMXH tương đương (p > 0,05) Bảng 3.20 So sánh đặc điểm bệnh lý hai nhóm có áp lực cao trước điều trị Đặc điểm Thuyên tắc mạch + Nhồi sáp xương Số ca (%) Thắt mạch cảnh + Nhồi sáp xương Số ca (%) , p Tuổi 0-6 7-12 13-16 (87,5) (12,5) (12,5) (75,0) (12,5) 0,999a (62,5) (37,5) (37,5) (62,5) 0,619a (50,0) (50,0) (75,0) (25,0) 0,608a (37,5) (62,5) (37,5) (62,5) 29,6 ± 25,7 (25,0) (75,0) (12,5) (87,5) 0,999a 41,5 ± 34,9 0,450b (25,0) (50,0) (25,0) (0,0) (12,5) (25,0) (37,5) (25,0) 0,580a (75,0) (25,0) (62,5) (37,5) 0,999a Giới Nam Nữ Cấp cứu chảy máu Có Không Xương hàm Xương hàm Xương hàm U xương U lan mô mềm Thể tích hốc xương (trung bình cm 3) Số lượng mạch nuôi Thành xương Dày Mỏng 0 0 0,569a 0 : Kiểm định xác Fisher; b: Kiểm định t a Kết điều trị UMMXH sau năm: Nhóm áp lực máu thấp có ca, điều trị nhồi sáp xương cho kết tốt (100%) Nhóm áp lực máu cao phân thành nhóm với kết quả: 14 Nhóm thuyên tắc nội mạch nhồi sáp xương: có ca tốt (50%) ca (50%), đạt tỉ lệ thành công không tái phát 100% Nhóm thắt mạch cảnh nhồi sáp xương: có ca (87,5%) đạt kết không tái phát gồm ca tốt (75%), 1ca trung bình (12,5%) ca (12,5%) Phân tích thống kê với kiểm định xác Fisher cho kết khác biệt ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.21) Bảng 3.21 Kết điều trị UMMXH sau năm Chảy máu Nhiễm Tái tạo Răng & tái phát trùng xương mầm Nhồi sáp xương Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Thuyên tắc nội mạch nhồi sáp xương Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Có Không Tốt Tốt Không Có Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Không Có Khá Tốt Không Có Khá Tốt Không Không Tốt Tốt Thắt mạch cảnh nhồi sáp xương Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Không Có Chậm Tốt Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Không Không Tốt Tốt Có Không Không Chậm STT Tái phát u Kết Không Không Không Không Tốt Tốt Tốt Tốt Không Không Không Không Không Không Không Không Tốt Tốt Khá Khá Tốt Khá Khá Tốt Không Không Không Không Không Không Không Có Tốt Tốt Tốt Trung bình Tốt Tốt Tốt Kém Cả ba phương pháp điều trị có phân phối tương đối cho hai nhóm nam nữ, phân bố hàm hàm dưới, thể tích hốc xương trước điều trị (p > 0,05) Kết sau điều trị có khác biệt có ý nghĩa thời gian lành thương (p < 0,05) (Bảng 3.22) 15 Bảng 3.22 So sánh kết ba phương pháp điều trị UMMXH Đặc điểm Giới tính (n = 20) Nam Nữ Xương hàm (n = 20) Hàm Hàm Thể tích hốc (cm3)* Thời gian lành xương (tháng)* Có tái phát Phương pháp điều trị Nhồi sáp Tắc mạch Thắt mạch cảnh xương + Nhồi sáp + Nhồi sáp xương p 0,841a (50,0) (50,0) (62,5) (37,5) (37,5) (62,5) 0,838a (50,0) (50,0) 9,4 ± 7,0 (37,5) (62,5) 29,6 ± 25,7 (25,0) (75,0) 41,5 ± 34,9 0,203b 12,3 ± 8,1 18 ± 8,3 28,1 ± 9,8 0,02b (0) (0) (12,5) KXĐ : Kiểm định xác Fisher; b: Kiểm định t; KXĐ: không xác định *: trung bình ± độ lệch chuẩn a Thời gian lành xương tình trạng vết mổ liên quan có ý nghĩa với kích thước hốc xương (p < 0,05) (Bảng 3.23) Bảng 3.23 Liên quan trình điều trị với kích thước hốc xương Đặc điểm Thời gian bệnh (tháng)* Số ngày điều trị* Thời gian lành xương(tháng)* Vết mổ ** Tốt Khá Trung bình Nhỏ Hốc xương Trung bình Lớn p (7-12) 12 (11 - 15) 16 (14 - 26) 0,385b 13 (11 - 16) 16 (10 - 20) 27,5 (16 -38) 0,307b 12 (8 - 24) 24 (18 - 25) 33 (25 - 37) 0,038b 0,047a 10 (90,9) (9,1) (0,0) (60,0) (0) (40) (50,0) (50) (0) :Kiểm định xác Fisher; b: kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis *: trung vị (khoảng tứ vị ); **: số ca (%) a 16 Thời gian lành xương nhóm thắt mạch cảnh kéo dài nhóm thuyên tắc mạch (p < 0,05) (Bảng 3.35) Bảng 3.35 So sánh kết điều trị hai nhóm u có áp lực máu cao Đặc điểm Thời gian bệnh (tháng)* Tổng số ngày điều trị* U có áp lực máu cao Thắt mạch cảnh Thuyên tắc mạch + Nhồi sáp xương + Nhồi sáp xương 15,5 (11,0– 18,0) 13,0 (12,0– 20,0) p 0,950b 20,5 (11,0– 23,0) 15,0 (11,0–29,0) 0,621b Thời gian lành xương (tháng) * 30,5 (21,0- 36,0) 16,5 (12,5 -25,0) 0,042b Vết mổ ** Tốt Khá Trung bình (62,5) (12,5) (25,0) (75,0) (12,5) (12,5) 0,999a Kiểm định xác Fisher; b:Kiểm định phi tham số Wilcoxon (Mann-Whitney) *: trung vị (khoảng tứ vị); **: số ca (%) a: UMMXH cấp cứu: Có 10 ca UMMXH cấp cứu chảy máu Đa số từ – 12 tuổi (80%), nữ chiếm ưu (60%) Tất trẻ xanh xao, mệt mỏi, hốt hoảng kích động (100%) Có trẻ rơi vào trạng thái lơ mơ máu nhiều (10%) Đa số u gặp xương hàm (80%), phá vỡ xương hàm (100%), có từ đến mạch nuôi (80%), tất dị dạng động – tĩnh mạch, giải phẫu bệnh u mạch máu dạng hang (100%) Kết sơ cứu phòng khám, đa số tạm thời cầm máu (70%), thời gian xử trí cầm máu trung bình 30 phút Số lại (30%) không khống chế chảy máu phải vừa truyền máu tích cực vừa nhanh chóng chuyển trẻ vào phòng mổ để thắt mạch cảnh Đa số trẻ điều trị thắt mạch cảnh nhồi sáp xương (80%), số lại (20%) điều trị thuyên tắc mạch nhồi sáp xương Thời gian bệnh trung bình 16,8 ± 9,8 tháng Số ngày điều trị trung bình 16,1 ± 7,56 ngày, trung vị 14,5 tháng, thời gian điều trị bệnh viện ngày, lâu 34 ngày Thời gian lành thương xương trung bình 18,6 ± 10,75 tháng, trung vị 12 tháng, nhanh tháng chậm 36 tháng Khi xuất viện, kết điều trị tốt 70%, 10%, trung bình 10%, 10% Sau năm, ca (10%) bị tái phát phải chuyển sang cắt đoạn xương hàm 17 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm bệnh lý UMMXH trẻ em Theo y văn, UMMXH trẻ em bệnh lý gặp, chiếm khoảng 1% tất u xương hàm Chính thời gian 10 năm bệnh viện Nhi Đồng 1, nghiên cứu thu thập 20 trường hợp Độ tuổi thường phát bệnh: Nghiên cứu ghi nhận đỉnh tuổi xuất bệnh năm đầu thập niên thứ hai Bệnh thường gặp lúc 12 tuổi (25%), 10 tuổi (20%) 11 tuổi (20%) Có đến 13 số 20 trẻ (65%) có độ tuổi từ 11 đến 14 tuổi thuộc nhóm thập niên thứ hai, chiếm đa số (65%) Điều gợi ý liên quan đến yếu tố dậy Phân nhóm theo hệ cho kết đa số (80%) độ tuổi hỗn hợp (từ đến 12 tuổi), độ tuổi có thay sữa mọc vĩnh viễn Điều gợi ý có mối liên quan tình trạng mọc - thay với tình trạng bộc phát UMMXH, cố quan điểm cho trình mọc tạo nên chấn thương kích thích phát triển UMM Khi phân nhóm tuổi theo thập niên, kết tuổi nhóm thập niên thứ hai (75%) chiếm ưu thế, tương tự với nghiên cứu Lê Đình Giáp đồng thuận với nhận định đa số tác giả nước Về giới tính: Kết khác biệt giới tính, quán với kết Giaoui c.s (2003) Tuy nhiên, không tác giả tìm thấy tỉ lệ nữ:nam 3:2, tỉ lệ 2:1, chí 3:1 Nghiên cứu thấy nhóm UMMXH cấp cứu có tỉ lệ nữ trội gấp 1,5 lần nam Nữ có xu hướng mắc bệnh cao nam, phải thay đổi nội tiết tố nữ liên quan đến phát triển, bộc phát UMMXH, UMMXH cấp cứu? Về yếu tố địa phương: Đa số bệnh nhân (95%) chuyển đến từ địa phương xa Tp.HCM Điều cho thấy vai trò quan trọng xử trí ban đầu sở y tế địa phương, đồng thời thực tế cho thấy việc xử lý bệnh UMMXH khó khăn phức tạp vượt khả y tế địa phương cần có xử trí đặc biệt bệnh viện chuyên khoa tuyến Về tổng trạng, tâm lý lúc nhập viện: Với trẻ em bị UMMXH, tính chất phổ biến bệnh dễ gây chảy máu, chảy máu thường kéo dài gây máu, ăn nhai khó lung lay đau Do vậy, thời điểm nhập viện, có đến 95% trẻ có tổng trạng kém, mệt mỏi, xanh xao cần quan tâm để nâng cao sức khỏe chung 18 Về nguyên nhân sinh bệnh: Vargel c.s (2004) nhận định u mạch máu có khả di truyền theo tính trạng lặn Trong nghiên cứu này, không phát trường hợp có người thân mắc bệnh u mạch máu, xếp ca (25%) có tiền sử bị chấn thương bị phẫu thuật vào nhóm có nguyên nhân mắc phải hay có yếu tố thuận lợi Tuy nhiên, kết luận u mạch máu liên quan với chấn thương cần nghiên cứu thêm để xác định Về đặc điểm lâm sàng UMMXH: U mạch máu xảy xương hàm gấp 2,4 lần xương hàm Tỉ lệ có thay đổi nghiên cứu, khoảng -3,3 lần U xương hàm u thường gặp vùng phía sau xoang hàm (100%), xương hàm u gặp nhiều cành cao thân sau xương hàm (92,8%) Triệu chứng lâm sàng phong phú đa dạng Dấu hiệu mạch đập, đặc trưng u mạch máu, chiếm tỉ lệ 60%, sờ thấy nơi u phá hủy nhiều có vỏ xương mỏng, có áp lực dòng máu bên thường dạng áp lực mạnh Không có bệnh nhân có triệu chứng đau suốt trình diễn tiến bệnh, đặc điểm loại u lành tính xương hàm Tình trạng lung lay, bị tiêu chân, bị xô lệch dấu hiệu phổ biến u xương hàm, dấu hiệu không gặp UMMXH mà u khác xương hàm, u u nguyên bào men, u không bệnh mô bào Do vậy, nghiên cứu có đến 10 trường hợp (50%) chẩn đoán chung u xương hàm, trường hợp (10%) chẩn đoán nhầm u nguyên bào men Thực tế lâm sàng cho thấy dễ chẩn đoán nhầm tình trạng nướu sưng đỏ dễ chảy máu, lung lay UMMXH với bệnh lý thường gặp viêm nướu, viêm nha chu, nhiễm trùng răng, thay sữa Chính cảnh giác UMMXH cách hỏi kỹ bệnh sử (như chảy máu tự phát, chảy máu nhiều dễ tái phát, chảy máu nhiều đêm dồn máu lên đầu nằm ngũ gợi ý UMMXH); kết hợp với kiểm tra dấu chứng lâm sàng đặc trưng u mạch máu (như chảy máu nướu, sờ nóng, dấu mạch đập, dấu rung miu) Nếu nghi ngờ, cần thiết phải chụp phim X quang, phát có vùng thấu quang xương hàm, cần phải hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật hàm mặt, tránh vội vàng nhổ Chảy máu triệu chứng phổ biến đặc trưng Hình thức chảy máu UMMXH thay đổi: chảy ạt, chảy xối xả, phun vòi; chảy rỉ rả, Chính tính chất chảy máu định hướng giúp thầy thuốc nghĩ đến UMMXH, yếu tố cần khảo sát để xác định 19 đặc trưng tổ chức mạch máu u, mục tiêu cần kiểm soát khống chế để đạt an toàn trước xử trí can thiệp u Tính chất chảy máu yếu tố liên quan việc định lựa chọn phương pháp khống chế chảy máu Nếu chảy máu tái xuất sau thời gian dài điều trị khỏi bệnh yếu tố để nghi ngờ khả u tái phát Về X quang: Hình ảnh X quang UMMXH tính chất đặc trưng bệnh gần giống với hình ảnh bệnh lý khác xương hàm nang, u nguyên bào men, u nhầy răng, u hạt đại bào trung tâm, ung thư di căn, giống loạn sản sợi Vậy nên, chụp phim cổ điển kết hợp CT chưa đủ để xác định chẩn đoán, cho thấy hình ảnh hủy xương, giúp đo lường kích thước độ lan rộng sang thương Về giá trị siêu âm màu Doppler: Siêu âm màu Doppler cung cấp nhiều thông tin có giá trị, cho biết đa số dị dạng động-tĩnh mạch (80%), áp lực máu mạnh (80%), u lan mô mềm (75%) Siêu âm hữu ích chẩn đoán UMMXH, đặc biệt trường hợp u phá mỏng thủng vỏ xương phát triển mô mềm Về chọc hút UMMXH: Hiện nay, có nhiều ý kiến trái chiều chọc hút UMMXH Mặc dù hỗ trợ chẩn đoán cần phải thực cẩn thận có chuẩn bị chu đáo, nơi có đủ điều trị xử trí cấp cứu chảy máu Về chụp mạch máu DSA: Chụp DSA phương tiện chẩn đoán đặc hiệu hữu ích Thiết nghĩ thay đổi đặc trưng giải phẫu học cá thể làm nâng cao tầm quan trọng việc chụp mạch máu để chẩn đoán xác mạch máu có liên quan đến sang thương người bệnh Về chẩn đoán UMMXH: Kết 100% trường hợp phồng xương biến dạng mặt phản ánh thực tế khó phát sớm UMMXH Ở giai đoạn u phát triển làm phồng xương biến dạng mặt, kèm dấu chứng đặc trưng u mạch máu Tuy nhiên có 10% tuyến trước 60% phòng khám bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán UMMXH dựa lâm sàng X quang Khi bệnh nhân nhập viện, với hỗ trợ chẩn đoán cận lâm sàng siêu âm màu Doppler DSA kết chẩn đoán xác 100% trước phẫu thuật Như vậy, để chẩn đoán xác UMMXH trước điều trị cần có tổng hợp nhiều liệu bệnh sử, khám lâm sàng, X quang, siêu âm màu, DSA 20 Về điều trị UMMXH: Sáp xương vật liệu điều trị sử dụng tất ca nghiên cứu (100%) Vật liệu sáp xương rẻ tiền, dễ nhập liệu, dễ xử dụng, thủ thuật xâm lấn, vật liệu điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta Sáp xương bít tắt mạch máu dị dạng dựa vào chế sau: - Sáp xương vật liệu dẽo, dễ tạo hình phù hợp để đưa qua cửa sổ xương, dễ tách rời, dễ kết hợp thành khối nén - Dễ nhồi, dễ ép sát vào thành hốc xương, chui vào ngóc ngách nhỏ để bít tắt mạch máu bị nạo đứt bề mặt xương - Với mạch máu chưa nạo đứt, động tác nhồi sáp tạo lực nén từ bên vào trong, nén xẹp mạch gây tắt dòng máu mạch máu dị dạng; ngược với chất keo lỏng bơm vào mạch máu tạo khối bít tắc bên lòng mạch Sự phối hợp gây tắc từ bên bên khối mạch dị dạng tạo nên nghẽn tắc hoàn toàn bền vững, mang lại kết thành công cao điều trị UMMXH - Sáp xương có tác dụng gây viêm gây xơ hóa mạch máu Mạch máu bị viêm khiến lớp tế bào nội mô thành mạch máu dính vào gây nên tắc mạch, cấu trúc thành mạch dần bị viêm xơ hóa hoại tử - Nhồi sáp xương đồng nghĩa với việc ngăn cản thành lập tuần hoàn bàng hệ đến sang thương, tránh khả chảy máu tái phát Thuyên tắc nội mạch cho thấy hiệu trừ tiệt bệnh kỹ thuật kết hợp với nhồi sáp xương tạo nên nghẽn tắc mạch theo hai chiều: thuyên tắc mạch bít kín từ lòng mạch nhồi sáp xương tạo lực nén bít từ thành mạch nén vào gây tắc dòng máu bên Kết cho thấy tính ưu việt điều trị thuyên tắc mạch, xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị, người bệnh trở lại trạng thái bình thường nhanh Tuy nhiên, với chi phí thuyên tắc mạch cao nay, thêm vào đó, khả trôi chất bít tắc u máu động mạch có áp lực cao trở ngại việc sử dụng phổ biến kỹ thuật thuyên tắc mạch điều trị UMMXH Ở trẻ em, cột thắt động mạch không thủ thuật khuyến khích xử dụng, nhiên thắt động mạch cảnh lựa chọn đầu tay trường hợp cần nhanh chóng khống chế chảy máu cứu sống người bệnh 21 Đề xuất lưu đồ chẩn đoán xử trí UMMXH trẻ em: Chảy máu nướu bất thường / Phồng xương hàm Hỏi bệnh khám lâm sàng Nghi ngờ u xương hàm Siêu âm màu Doppler X quang cổ điển / CT /CTA/ MRI Nghi ngờ u mạch máu xương hàm Chọc hút u cần để hỗ trợ chẩn đoán Chụp mạch máu xóa DSA CHẨN ĐOÁN U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM UMMXH thông thường UMMXH cấp cứu Cầm máu ban đầu theo phác đồ cấp cứu Thể mao mạch /tĩnh mạch Thể động tĩnh mạch Khống chế chảy máu thắt mạch cảnh / thuyên tắc mạch Nhổ răng, nạo u, nhồi sáp xương, tạo hình Tiêm xơ u lan mô mềm Giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ xác định u mạch máu xương hàm Không tái phát Theo dõi định kỳ Tái phát, xương tốt Điều trị lại, bảo tồn xương Tái phát, xương hủy nhiều Cắt đoạn xương hàm 22 KẾT LUẬN Qua thực nghiên cứu loạt ca, hồi cứu, có 20 trẻ em bị UMMXH điều trị bệnh viện Nhi Đồng Tp.HCM từ năm 2003 đến 2012, theo dõi năm sau điều trị, đưa số kết luận sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UMMXH trẻ em: UMMXH gặp trẻ em, thường phát từ đến 12 tuổi tình nguy hiểm (50% cấp cứu chảy máu) Tỷ lệ nam nữ Xương hàm gấp 2,4 lần xương hàm Triệu chứng lâm sàng phồng xương biến dạng mặt (100%), lung lay (90%), xô lệch (100%), sai khớp cắn (80%) Chảy máu ạt u vỡ (25%), sinh thiết (15%), nhổ (10%), hay chảy máu rỉ rả kéo dài (50%) Vị trí chảy máu thường gặp nướu niêm mạc xương ổ (100%), chảy máu mũi (100% u hàm trên) Sờ nóng (100%), mạch đập (60%), rung miu (40%) Chụp phim toàn cảnh CT xác định tính chất vùng hủy xương đồng thời đo thể tích hốc xương để tính số sáp xương cần dùng U thấu quang, dạng hốc (40%), nhiều hốc (35%), dạng bè xương (25%) Đa số u có giới hạn rõ (90%) có viền cản quang (80%), gây tiêu ngót chân (100%), di lệch mầm (60%) Mờ xoang hàm, ống bị dãn rộng Hốc xương có kích thước > kích thước > kích thước trước sau, với thể tích trung bình 30,3 cm3 Siêu âm màu Doppler xác định tính chất dòng chảy u, kết u phổ động - tĩnh mạch (80%), gặp phổ tĩnh mạch (10%) phổ mao mạch (10%) Áp lực máu mạnh 80%, nghe tiếng ồn mạch máu 80% Có 75% u lan mô mềm Chọc hút u giúp xác định chất dịch, cho kết máu tươi đông sau 10 phút (100%) 23 Chụp mạch xóa DSA phương tiện chẩn đoán đặc hiệu hữu ích giúp vẽ đồ mạch nuôi mạch dẫn lưu, ranh giới u, áp lực dòng chảy, từ định hướng kế hoạch điều trị Mỗi u có từ 1- mạch nuôi, chủ yếu từ nhánh động mạch cảnh (92%) Đa số u có tĩnh mạch dẫn lưu (90%) Có trường hợp (40%) tiến hành đồng thời chụp DSA thuyên tắc mạch giúp giảm chảy máu trước phẫu thuật Về giải phẫu bệnh, kết 90% u dạng hang, 10% dạng mao mạch ( theo phân loại WHO) Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định UMMXH Đánh giá kết điều trị bảo tồn UMMXH trẻ em sau năm theo dõi Các yếu tố định cho việc lựa chọn phương pháp điều trị gồm tuổi, mức độ lan rộng u, thể loại u kích thước u Ngoài ra, xem xét thêm yếu tố tình trạng cấp cứu chảy máu, trang bị kỹ thuật DSA, kỹ thắt mạch cảnh, khả kinh tế người bệnh Thời gian lành thương tùy thuộc vào phương pháp điều trị: ngắn nhóm nhồi sáp xương (trung bình 12,3 tháng), nhóm thuyên tắc mạch nhồi sáp xương (18 tháng), dài nhóm thắt mạch cảnh nhồi sáp xương (28 tháng) (p < 0,05); thời gian lành thương tương quan thuận với kích thước hốc xương (p < 0,05) Tỉ lệ thành công sau năm điều trị 95% mục tiêu bảo tồn xương hàm Cho thấy, điều trị u mạch máu bảo tồn xương hàm với sáp xương phù hợp hiệu với trẻ em (p < 0,05) Phương pháp nhồi sáp xương đơn điều trị thành công 100% UMMXH áp lực thấp Cả hai phương pháp thuyên tắc mạch thắt mạch cảnh kết hợp nhồi sáp xương điều trị thành công UMMXH áp lực cao, cho hiệu tương đương (p > 0,05) Đặc biệt, thuyên tắt mạch có ưu điểm kỹ thuật xâm lấn thắt mạch 24 Khảo sát 10 ca UMMXH cấp cứu cho thấy lý chảy máu vỡ u (40%), nhổ (20%), sinh thiết (10%), cắt u nướu (10%), không rõ nguyên nhân (20%) U thường có kích thước lớn trung bình, có từ - mạch máu nuôi Tất u dị dạng động - tĩnh mạch, có áp lực dòng máu mạnh, u mạch máu dạng hang Xử trí cấp cứu đa số tạm thời cầm máu phòng khám (70%), số ca (30%) phải thắt mạch cảnh thuyên tắc Đa số (80%) điều trị thắt mạch cảnh nhồi sáp xương, lại (20%) thuyên tắc mạch nhồi sáp xương Khi xuất viện, kết điều trị tốt 70%, 10%, trung bình 10%, 10% Tỉ lệ tái phát sau năm 10%, phải phẫu thuật cắt đoạn xương KIẾN NGHỊ Cần cảnh giác với bệnh lý UMMXH nhổ can thiệp phẫu thuật trẻ em Việc trang bị sẵn hộp cấp cứu để xử trí cầm máu nên khuyến khích hành nghề RHM Tùy tình hình thực tế địa phương, nên vận dụng phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán UMMXH, từ chọn lựa phương pháp điều trị u thích hợp Cần có kế hoạch chụp phim xương hàm định kỳ để sớm phát UMMXH, hạn chế mức độ phá hủy xương tai biến chảy máu Trong điều trị UMMXH trẻ em, bảo tồn xương hàm nên lựa chọn với vật liệu sáp xương CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Văn Đẩu (2014), “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng u mạch máu xương hàm trẻ em nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng 10 năm (2003 - 2014)”, Y học Tp.HCM, phụ tập 18, số 4, tr 116-123 Nguyễn Văn Đẩu (2014), “ Diễn tiến kết điều trị u mạch máu xương hàm trẻ em bệnh viện Nhi Đồng 10 năm (2003 - 2014)”, Y học Tp.HCM, phụ tập 18, số 4, tr 124-129 ... chất u, mức độ lan rộng trước can thiệp đi u trị 1.3 Đi u trị u mạch m u xương hàm Quan điểm đi u trị cắt đoạn phần xương hàm có u mạch m u Quan điểm đi u trị bảo tồn xương hàm thực nhi u cách... nối huyết động học hệ mạch m u thể Hiệp hội Quốc tế Nghiên c u Bất thường Mạch m u (ISSVA) chia BTMM thành hai nhóm U mạch m u Dị dạng mạch m u U mạch m u: có tăng sinh mạch m u, gồm u lành, u giáp... ngờ u mạch m u xương hàm Chọc hút u cần để hỗ trợ chẩn đoán Chụp mạch m u xóa DSA CHẨN ĐOÁN U MẠCH M U XƯƠNG HÀM UMMXH thông thường UMMXH cấp c u Cầm m u ban đ u theo phác đồ cấp c u Thể mao mạch