Nhận xét kết quả có thai trên bệnh nhân đã mổ nội soi vô sinh được chỉ định bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh định nghĩa tình trạng cặp vợ chồng khơng có khả có thai tự nhiên sau năm quan hệ tình dục đặn, không sử dụng biện pháp tránh thai Tuy nhiên, trường hợp người vợ 35 tuổi, phương pháp chẩn đốn điều trị đặt sau tháng theo dõi [1] Theo nghiên cứu thống kê Maya N Mascarenhas cộng sự, dựa 227 nghiên cứu khác tiến hành 190 quốc gia vùng lãnh thổ, cho thấy tỷ lệ vơ sinh ngun phát nhóm phụ nữ 20 đến 44 tuổi 1.9%; tỷ lệ vô sinh thứ phát 10.5% Số lượng bệnh nhân vô sinh tăng lên theo năm, từ 42 triệu người năm 1990 lên 48.5 triệu người năm 2010 [2] Tỷ lệ vô sinh chung giới 9% [3] Tại Việt Nam, năm 2009, tỷ lệ vô sinh chung 7.7%, theo nghiên cứu Nguyễn Viết Tiến cộng [4] Việc xác định nguyên nhân điều trị vô sinh không vấn đề thuộc phạm trù y học mà có tính nhân văn, đảm bảo quyền người, đem lại hạnh phúc gia đình, góp phần trì nòi giống phát triển chung xã hội Các nguyên nhân chủ yếu gây vơ sinh bao gồm yếu tố phóng nỗn (20%), yếu tố vòi tử cung – tiểu khung (30%) yếu tố khác chồng (30%) Khoảng 40% cặp vợ chồng vơ sinh có nhiều ngun nhân phối hợp có khoảng 15 % trường hợp khơng tìm nguyên nhân [5] Các phương pháp điều trị vô sinh đa dạng, từ phương pháp không can thiệp dùng thuốc kích thích rụng trứng, chọn thời điểm quan hệ tình dục tự nhiên phương pháp can thiêp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine insemination – IUI), chọc noãn thụ tinh ống nghiệm (In vivo fertilization – IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic Sperm Injection –ICSI) Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ thời gian vô sinh, tuổi bệnh nhân, khả chịu đựng tác dụng phụ, tiền sử đáp ứng điều trị tác dụng phụ lần điều trị trước điều kiện trang thiết bị y tế phát triển hệ thống y tế [6] Với mục đích xác định ngun nhân gây vơ sinh tiến hành can thiệp cần thiết, nội soi chẩn đốn điều trị vơ sinh ngày áp dụng rộng rãi Nội soi cung cấp hình ảnh trực tiếp tổn thương đồng thời cho phép phẫu thuật viên tiến hành gỡ dính, mở thơng vòi tử cung nhiều can thiệp khác Dựa mức độ tổn thương nội soi vô sinh, ta định hướng phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân (IUI, IVF hay chọn thời điểm QHTD đơn thuần) IUI phương pháp đơn giản, rẻ tiền, nguy hiểm so với IVF đồng thời làm giảm gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân gia đình, định cho người phụ nữ có thơng vòi tử cung Tuy nhiên, hiệu IUI bệnh nhân sau nội soi vô sinh, đặc biệt trường hợp tổn thương vòi tử cung nặng, nhiều nghi vấn Nhằm mục đích đưa số liệu cụ thể, góp phần làm rõ tác dụng phương pháp điều trị vô sinh này, thực nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết có thai bệnh nhân mổ nội soi vơ sinh định bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân IUI sau mổ nội soi vô sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nhận xét kết thai nghén bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai Sự thụ tinh hợp cấu trúc tinh trùng nỗn xảy 1/3 ngồi vòi tử cung (VTC) Thực chất hòa lẫn nhiễm sắc thể nỗn tinh trùng Sau thụ tinh, trứng tiếp tục di chuyển vòi tử cung đến làm tổ buồng tử cung Trứng di chuyển phần lại vòi tử cung 3-4 ngày, sau sống buồng tử cung 2-3 ngày bắt đầu làm tổ Nhu động vòi tử cung, hoạt động nhung mao niêm mạc vòi tử cung luồng dịch chảy từ phía loa vòi tử cung vào buồng tử cung chế tham gia vào di chuyển trứng 1.2 Đại cương vô sinh Vô sinh định nghĩa tình trạng cặp vợ chồng khơng có khả có thai tự nhiên sau năm quan hệ tình dục đặn, khơng sử dụng biện pháp tránh thai [1] Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) Hiệp hội sinh sản người phôi học châu Âu (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) khuyến cáo rằng, thời gian năm Tuy nhiên, với phát triển xã hội, đảm bảo phục vụ nhu cầu người tốt hơn, đến năm 2009, WHO với Ủy ban Quốc tế giám sát Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (the International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies – ICMART), thay đổi mốc thời gian, cặp vợ chồng thụ thai sau năm coi vô sinh [7] Ở phụ nữ 35 tuổi, mốc thời gian giảm xuống tháng Sau thời gian này, bệnh nhân bắt đầu biện pháp chẩn đốn điều trị nhằm đặt hiệu tốt Đặc biệt, trường hợp có nguyên nhân rõ ràng vợ vơ kinh, chồng liệt dương…thì khơng cần chờ đợi mà điều trị vơ sinh ngay[1] Vô sinh bao gồm vô sinh nguyên phát (primary infertility) vô sinh thứ phát (secondary infertility) Vô sinh nguyên phát chưa có thai lần Vơ sinh thứ phát lần có thai trước [8] 1.2.1 Dịch tễ học Theo nghiên cứu thống kê Maya N Mascarenhas cộng công bố năm 2012, dựa 227 nghiên cứu khác tiến hành 190 quốc gia vùng lãnh thổ từ 1990 đến 2010, cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát nhóm phụ nữ 20 đến 44 tuổi 1.9%; tỷ lệ vô sinh thứ phát 10.5% Phân bố tập trung cao số khu vực Đông Á, Bắc Phi, khu vực Trung Đông, Trung-Đông Âu Trung Á Tỷ lệ bệnh nhân vơ sinh vào năm 2010 khơng có khác biệt so với năm 1990 Theo đà tăng dân sổ giới, số bênh nhân vô sinh tăng lên năm, từ 42 triệu người năm 1990 đến 48.5 triệu người năm 2010[2] Một số nghiên cứu dịch tễ học giới thực trước năm 2007 cho thấy tần suất vơ sinh tính cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ thay đổi từ 3.5% đến 16.7% nước phát triển từ 6.9% đến 9.3% nước phát triển, với tỷ lệ trung bình khoảng 9% [3] Theo ước tính WHO, giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng gặp phải vấn đề liên quan đến sinh sản Nghiên cứu gần đây, Anh, tiến hành 15000 đối tượng độ tuổi từ 14-74 từ năm 2010-2012 người phụ nữ có người vô sinh tỷ lệ nam 1/10[9] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến cộng điều tra cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tỉnh, đại diện cho vùng sinh thái nước tỷ lệ vơ sinh chung tồn quốc 7.7%, vơ sinh ngun phát 3.9% vơ sinh thứ phát 3.8% Còn theo nghiên cứu Cung Thu Thủy, tỷ lệ vô sinh chung 7.1%, vô sinh nguyên phát 3.6% vô sinh thứ phát 3.5% [4-10] 1.2.2 Nguyên nhân vô sinh 1.2.2.1 Tuổi Một yếu tố quan trọng đánh giá cặp vợ chồng vô sinh tuổi người mẹ Khả mang thai người phụ nữ bắt đầu suy giảm từ năm 30 trở nên rõ rệt sau năm 40 tuổi, nửa so với phụ nữ trẻ, đồng thời tỷ lệ sẩy thai tự nhiên cao gấp 2, gấp lần Tỷ lệ nghịch với độ tuổi, số lượng nang noãn ngày giảm, đồng thời, số đột biến nhiễm sắc thể nang nỗn q trình phân bào nhiều [5] 1.2.2.2 Rối loạn phóng nỗn Rối loạn phóng nỗn q trình phát triển vỡ nang nỗn bị suy yếu, nỗn khơng giải phóng khỏi nang, tình trạng kéo dài số nguyên nhân chủ yếu gây vơ sinh Rối loạn phóng nỗn liên quan đến tình trạng thay đổi nội tiết, bao gồm: tăng prolactin máu, bất thường hormone hướng sinh dục(tăng giảm) hội chứng buồng trứng đa nang a Tăng prolactin máu Nồng độ prolactin huyết người phụ nữ thay đổi từ 5-25 ng/ml, phụ thuộc vào tình trạng sinh lý nhịp ngày đêm Nồng độ prolactin thường cao vào buổi chiều, prolactin nên định lượng vào buổi sáng Tăng prolactin máu xác định nồng độ cao 25ng/ml, sau Nhiều trường hợp gây tình trạng giả tăng prolactin, tập luyện mức, sử dụng thuốc gây nghiện, chấn thương ngực, bệnh lý thận, xơ gan động kinh vòng 1-2 giờ… Tuy nhiên, trường hợp thường gây tăng prolaclin không 50ng/ml, đồng thời cần xét nghiệm lại trước khẳng định bệnh nhân có tăng prolactin máu [11] Một nguyên nhân gây tăng prolactin thường gặp u tuyến yên, gây vô kinh, tiết sữa bất thường nữ, giảm ham muốn tình dục nam vô sinh hai giới Tuy nhiên, chế gây vô sinh chưa hiểu biết rõ ràng, tăng prolactin máu ảnh hưởng đến hệ sinh dục thông qua ức chế vùng đồi – tuyến yên gây giảm tiết hormone LH FSH dẫn đến giảm đỉnh cường độ tần số Thêm vào đó, q trình tiết sữa, yếu tố chuyển hóa làm cân lượng, gây phá vỡ nhịp tiết GnRH LH Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị nội khoa, phẫu thuật xạ trị; điều trị nội khoa phương pháp có nhiều ưu so với phương pháp lại Mục đích điều trị đưa nồng độ prolactin mức bình thường, giảm kích thước khối u, phục hồi chức tuyến sinh dục khả sinh sản Thuốc điều trị lựa chọn thuốc chủ vận thụ thể dopamine, bao gồm bromocriptine cabergoline Khoảng 80% trường hợp tăng prolactin đáp ứng với điều trị nội khoa Đối với trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa có khả phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật cần đặt vòng tháng từ bắt đầu điều trị nội khoa, điều trị thuốc chủ vận dopamin kéo dài làm xơ hóa khối u, hạn chế khả phẫu thuật [12] b Suy hormone hướng sinh dục Tình trạng biểu với nồng độ Oestradiol