BỆNH án sản KHOA THAI NGOÀI tử CUNG

Sản là một tron 4 chuyên ngành chính cần học. Thai ngoài tử cung là bệnh lý rất thường gặp. Bệnh án sản thai ngoài tử cung dành cho các bạn sv y tham khảo. Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ)

Họ tên: Mã sinh viên: BỆNH ÁN SẢN KHOA A5 I Hành Họ tên: Tuổi: 43 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Người liên hệ: Chồng SĐT: Ngày, vào khoa : 17h 23/03/2019 Ngày khám làm bệnh án: 12h 25/03/2019 II Lý vào viện: Chậm kinh, đau tức bụng âm ỉ III Tiền sử: 1.Tiền sử sản phụ khoa · Tình hình kinh nguyệt: + Có kinh lần đầu năm 14 tuổi + Kinh nguyệt đều, chu kì 30-32 ngày + Ngày kinh cuối: 10/02/2019 + Số ngày hành kinh: ngày + Tính chất máu kinh: lượng trung bình, màu đỏ sẫm, khơng có máu cục, khơng đau bụng + Khơng có tiền sử rong kinh, cường kinh · Bệnh lý phụ khoa: · Lấy chồng năm 27 tuổi Biện pháp tránh thai dùng Bao Cao Su · PARA: 2012 (Đẻ thường đầu 2003, thứ hai 2012- ĐTĐ thai kì, nạo hút thai lần năm 2016) Tiền sử bệnh tật · Nội khoa: Chưa phát bất thường · Ngoại khoa: Chưa phát bất thường · Dị ứng: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường IV Bệnh sử Bệnh nhân chậm kinh 12 ngày, không đau bụng, không phát dịch hay máu âm đạo, không nôn, không nghén, dùng que thử thai nhà lên vạch Vào ngày thứ 10 bệnh nhân siêu âm phòng khám tư chưa phát khối thai định nhà theo dõi Sau ngày, bệnh nhân thấy đau tức bụng âm ỉ, không lan vào khám BV phụ sản HN chẩn đốn TD Chửa ngồi tử cung > chuyển khoa A5 tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Huyết áp 110/80mmHg, mạch 80 chu kì/phút, nhiệt độ 37 độ C - Chưa phát máu âm đạo - Đau tức nhẹ âm ỉ vùng hạ vị V Khám tại: Hiện sau ngày khoa, bệnh nhân định làm xét nghiệm Khám tổng quát: · Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt · Thể trạng trung bình, cao 156cm, nặng 50kg, BMI 20 · Huyết áp 110/70 mmHg, mạch 80 chu kì/phút, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C · Da, niêm mạc hồng · Không phù, không xuất huyết da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2.Khám phụ khoa · Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ, khơng có khối bất thường - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Hạ vị ấn không đau · Khám - Âm hộ, âm đạo bình thường, khơng có u cục - Đặt mỏ vịt âm đạo phát có nhầy máu số lượng - Cổ tử cung đóng kín - Tử cung kích thước bình thường, mật độ mềm, khơng có khối bất thường - Phần phụ bên không sờ thấy - Cùng đồ không đầy, ấn không đau Khám phận khác a Khám tuần hoàn · Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có ổ đập bất thường · Nhịp tim Tần số 100 l/phút T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bất thường · b c Mạch ngoại vi bắt rõ, bên Khám hô hấp · Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở · Rung bên · Rì rào phế nang rõ, khơng ran Các quan phận khác: chưa phát bất thường VI Các cận lâm sàng có - Siêu âm 23/03: Tử cung kích thước bình thường, niêm mạc 13mm Đáy mặt trước có khối kích thước 19x20mm (là gì/) Phần phụ trái có khối rỗng âm KT 17x17mm bên có tổ chức đậm âm - Xét nghiệm βHCG 25/03: 2804mIU/ml - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu 6.8*10^9/L, hồng cầu 4.08*10^12/l, huyết sắc tố 120g/l VII Tóm tắt bệnh án Sản phụ 43 tuổi, PARA 2012, tiền sử chưa phát bất thường, vào viện chậm kinh, đau tức bụng âm ỉ Bệnh diễn biến 14 nay, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: · Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng tốt · Huyết áp 110/70 mmHg, mạch 80 chu kì/phút · Khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng có hội chứng thiếu máu · Bụng mềm, ấn hạ vị không đau · Đặt mỏ vịt phát âm đạo có nhầy máu, cổ tử cung đóng, kích thước tử cung bình thường, đồ khơng có dịch, ấn khơng đau · Siêu âm tử cung kích thước bình thường, niêm mạc 13mm, Đáy mặt trước có khối kích thước 19 X 20 mm Phần phụ trái có khối rỗng âm KT 17x17mm bên có tổ chức đậm âm · · Xét nghiệm βHCG (25/03) 2804 mIU/ml Các quan khác: chưa phát bất thường VIII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: TD thai ngồi tử cung IX ĐỀ NGHỊ THÊM CẬN LÂM SÀNG · Xét nghiệm βHCG 48h siêu âm lại ->để chẩn đoán theo dõi X HƯỚNG ĐIỀU TRỊ · Chế độ chăm sóc, theo dõi Sản phụ nghỉ ngơi, dinh dưỡng tốt Theo dõi dịch âm đạo Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ · Thuốc thủ thuật cần phụ thuộc vào chẩn đoán xác định XI.TIÊN LƯỢNG Dè dặt CẬP NHẬT KIẾN THỨC VỀ THAI NGOÀI TỬ CUNG l KHÁI NIỆM Chửa tử cung trường hợp thai khơng làm tổ buồng tử cung Có thể gặp nhiều vị trí khác vịi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung vị trí khác ổ bụng, chí ngồi ổ phúc mạc Tuy nhiên, khoảng 95% trường hợp chửa ngồi tử cung xảy vịi tử cung (55% loa, 25% eo, 17% đoạn bóng 2% đoạn kẽ) CHẨN ĐỐN 2.1 Lâm sàng – Cơ năng: + Chậm kinh: nhiều trường hợp khơng rõ đơi máu trước thời điểm dự báo có kinh + Ra máu âm đạo với tính chất: một, sẫm màu, liên tục dai dẳng + Đau bụng: thường xuất vòi tử cung bị căng giãn nứt vỡ máu ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau vị trí chỗ chửa Đơi đau bụng kèm theo mót rặn trực tràng bị kích thích – Tồn thân: Có thể chống ngất đau, vỡ khối chửa Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da ánh vàng nhạt thể huyết tụ thành nang – Thực thể: + Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trường hợp có máu ổ bụng + Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai cổ tử cung tím khó phát hiện, âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống bã café + Thăm âm đạo: tử cung to bình thường không tương xứng tuổi thai Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới khơng rõ, đau di động tử cung Túi sau đầy đau có chảy máu Đặc trưng tiếng kêu “Douglas” chạm vào túi sau làm người bệnh đau giật nảy người hất tay thầy thuốc 2.2 Cận lâm sàng – Phản ứng chẩn đốn có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính βHCG/máu > UI/ml + Trong tháng đầu lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h + Trong chửa tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm – Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngồi tử cung Tìm khối chửa xung quanh, cạnh tử cung, có dịch túi Douglas Hình ảnh túi ối giả buồng tử cung máu màng rụng đọng lại Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối buồng tử cung khoảng tuần (chậm kinh tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml) Siêu âm đường âm đạo nhìn thấy túi ối sớm khoảng ngày (βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml) Khi chưa đến thời điểm hay giới hạn khơng quan sát thấy túi ối buồng tử cung bình thường – Một số thăm dị khác: + Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, làm trường hợp nghi ngờ mà lại khơng muốn giữ thai Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trước sau nạo, soi tìm lơng rau + Chọc dị túi sau âm đạo có máu khơng đơng + Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm điều trị 2.3 Chẩn đoán xác định – Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng + máu âm đạo – Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung – Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG cần) 2.4 Các thể lâm sàng 2.4.1 Thể chửa ngồi tử cung chưa vỡ Tồn trạng bình thường, khơng máu Thăm nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ đau, túi thường không đầy, không đau Siêu âm máu ổ bụng 2.4.2 Thể lụt máu ổ bụng Bệnh cảnh bật đau choáng nặng chảy máu trong, xuất đột ngột Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều đồ ổ bụng 2.4.3 Thể giả sảy Khi có biến đổi nội tiết toàn nội mạc tử cung bong bị tống làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngồi tử cung Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo thấy hình ảnh màng rụng, khơng thấy lơng rau – hình ảnh Arias Stella 2.4.4 Thể huyết tụ thành nang Do máu chảy một, đọng lại sau ruột, tạng mạc nối phản ứng,bọc lại thành khối huyết tụ Chẩn đốn thường khó triệu chứng khơng điển hình Tồn thân có tình trạng thiếu máu Chọc dị hút máu đen lẫn cặn 2.4.5 Chửa buồng trứng Thường chẩn đoán sau mở bụng hay nội soi Chẩn đoán thấy túi thai nằm buồng trứng Theo tiêu chuẩn Spiegelberg đặc điểm chửa buồng trứng là: + Túi ối nằm vùng buồng trứng + Khối chửa liên tục với tử cung dây chằng tử cung – buồng trứng 2.4.6 Chửa ổ bụng Thai nằm hoàn toàn tử cung, thường phát triển lớn, chí sờ nắn thấy thai da bụng Vị trí chửa vị trí ổ bụng, thường vùng hạ vị gặp vùng gan, vùng lách, chí sau phúc mạc 2.4.7 Chửa ống cổ tử cung Hiếm gặp, trường hợp thai làm tổ phía lỗ cổ tử cung Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình cách bất thường Hậu gây thai chết lưu sẩy thai, rau cài lược, rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm Nạo không cầm máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung 2.4.8 Chửa sẹo mổ tử cung 2.4.9 Phối hợp chửa tử cung với chửa tử cung Rất gặp, dễ bỏ sót Hiện hay gặp trường hợp thụ tinh ống nghiệm CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Sẩy thai, doạ sẩy thai: siêu âm trước quan sát thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung – Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt dùng xét nghiệm định lượng HCG soi ổ bụng – Vỡ nang noãn: trường hợp chảy máu ổ bụng gây chống buộc phải phẫu thuật để cầm máu rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau mở bụng – Khối u buồng trứng: khơng có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất co biến chứng, thăm có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt – Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu nhiễm trùng rối loạn tiêu hố, khơng có phản ứng thai nghén Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang 4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc chung Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đốn sớm điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tuỳ thuộc vào thể bệnh biểu lâm sàng chửa tử cung 4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Phẫu thuật Điều kiện: tuần hồn khơng ổn định, có dấu hiệu shock vỡ, doạ vỡ Có bệnh nội khoa kết hợp suy thận, suy giảm miễn dịch βhCG > 5000 mIU/ml, siêu âm nhiều dịch ổ bụng Dị ứng với Methotrexat (MTX) không chấp nhận điều trị MTX + Thể lụt máu ổ bụng: mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hồn + Thể chưa vỡ: bảo tồn vòi tử cung cách rạch dọc bờ tự vòi tử cung lấy khối thai khối chửa nhỏ đoạn loa, bóng sau phải theo dõi nồng độ βhCG sau mổ, nồng độ βHCG không giảm chí cịn tăng phải điều trị tiếp tục tiêm MTX Thường cắt bỏ khối chửa tỷ lệ thành cơng có thai lại thấp lại có nguy chửa lại cao + Thể huyết tụ thành nang: mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn Lấy hết máu tụ khối chửa, cầm máu, lau rửa khoang chứa máu, ý mổ không gây tổn thương ruột, bàng quang tách dính + Thể chửa ổ bụng: nên mổ thai nhỏ 32 tuần, thai 32 tuần sống theo dõi thêm Khi mổ lấy thai khơng nên vội vàng khó xử lý bánh rau, đơi bánh rau bị bong gây chảy máu khó cầm, bánh rau bám rộng chặt vào tổ chức ổ bụng phải chèn gạc thật chặt rút dần ngày sau + Thể chửa ống cổ: thường phải cắt tử cung để cầm máu 4.2.2 Nội khoa Điều kiện: khối chửa có kích thước 3,5 cm Khơng có hoạt động tim thai Huyết động học ổn định Nồng độ βhCG < 5000mIU/ml + Theo dõi thai ngồi tử cung thối triển tự nhiên: khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp, khối chửa bé + Dùng Methotrexat toàn thân đơn liều hay đa liều: Methotrexat tiêm bắp, nồng độ tuỳ thuộc vào diện tích da bệnh nhân, thường dung đơn liều 50 mg Cần theo dõi công thức máu, chức gan, thận Theo dõi nồng độ βHCG giảm 15% khoảng thời gian từ ngày thứ đến thứ sau tiêm Nếu nồng độ βhCG giảm hay khơng thay đổi tiêm thêm mũi MTX thứ phẫu thuật Ngừng theo dõi nồng độ βHCG 10 mIU/ml Nhưng đơi thấy đau bụng trở lại, chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, βhCG bình thường coi điều trị nội thành cơng theo dõi them Sau điều trị tháng có thai trở lại + Điều trị chỗ cách tiêm vào phôi chất phá huỷ phôi chẩn đoán xác định tiêm hướng dẫn siêu âm đường âm đạo TIẾN TRIỂN Khả sinh đẻ phụ nữ bị mổ chửa ngồi tử cung khó khăn: 50% bị vơ sinh 15% bị tái phát chửa ngồi tử cung Với phụ nữ trẻ chưa có đủ phẫu thuật bảo tồn vịi tử cung, kết hạn chế - ... chẩn đoán xác định XI.TIÊN LƯỢNG Dè dặt CẬP NHẬT KIẾN THỨC VỀ THAI NGOÀI TỬ CUNG l KHÁI NIỆM Chửa tử cung trường hợp thai không làm tổ buồng tử cung Có thể gặp nhiều vị trí khác vòi tử cung, buồng... thường phải tiến hành cắt tử cung 2.4.8 Chửa sẹo mổ tử cung 2.4.9 Phối hợp chửa tử cung với chửa tử cung Rất gặp, dễ bỏ sót Hiện hay gặp trường hợp thụ tinh ống nghiệm CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Sẩy thai,... tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống bã café + Thăm âm đạo: tử cung to bình thường khơng tương xứng tuổi thai Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau di động tử cung