bệnh án hậu sản đẻ thường, bệnh án sản khoa

BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành Họ tên: Tuổi: 30 Giường: 31 - Phòng: 14 Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Liên lạc: Chồng: Điện thoại: 098xxxxxxx Ngày vào viện: 17/2/2019 Ngày làm bệnh án: 18/2/2018 II Chuyên môn: Lý vào viện: Con so 40 tuần, máu âm đạo Tiền sử: Nội khoa: chưa phát bất thường Noại khoa: chưa phát bất thường Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh ngày, máu sẫm Sản khoa: lấy chồng năm … tuổi PARA: 0000 Bệnh sử: Con so 40 tuần Dự sinh 20/2/2019 Quá trình mang thai sản phụ khơng phù, khơng THA Khơng có biểu thai nghén Thai máy vào tuần thứ 20 Sản phụ tăng 10kg Quản lý thai nghén: sản phụ khám thai định kỳ …………… trình mang thai chưa phát bất thường Uống viên sắt vitamin tổng hợp Tiêm uốn ván vào tháng thứ 6, thai kỳ Triệu chứng vào viện: ngày trước vào viện, sản phụ có tượng dịch âm đạo, số lượng ít, khơng rõ máu âm đạo, không đau bụng  vào bệnh viện Phụ sản Sản phụ theo dõi bệnh viện ngày, chẩn đoán: Con so 40 tuần, chưa rõ chuyển dạ, chưa rõ rỉ ối, cổ tử cung chưa xóa mở  Sản phụ xin ngày sau, sản phụ máu âm đạo, diễn biến 2h, không kèm đau bụng, chưa xử trí  vào viện Lúc vào viện: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết động ổn định - Ra máu âm đạo - Thăm khám thấy:  Cơn co tử cung tần số  Nhịp tim thai 140l/ph  Cổ tử cung xóa 50%  Rỉ ối - Kết xét nghiệm bản:  Siêu âm thấy thai buồng tử cung, cử động thai bình thường, nặng khoảng 3500+-200gram, nhịp tim tần số    140l/ph Số lượng nước ối … Sinh hóa máu: Protein/Albumin: 64/30 mmol/l (giảm) Xét nghiệm nước tiểu: Bạch cầu 100, Protein 25 (tăng) Đơng máu, cơng thức máu bình thường Chẩn đoán: Con so 40 tuần, chuyển giai đoạn IA Sản phụ định đẻ mổ Cuộc mổ bắt đầu lúc 14h20 ngày 17/2/2019 Sản phụ sinh bé gái nặng 3500gram, Apgar 8/9 Diễn biến sau đẻ ngày 1: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục, không mùi hôi Đường mổ ngang vệ dài 11cm, băng thấm dịch hồng Tử cung co hồi chắc, sờ thấy khối khớp vệ khoảng 12cm Ấn tử cung không đau - Nước tiểu vàng, không tiểu buốt, rắt - Đại tiện phân vàng - Xuống sữa Bầu vú căng tức nhẹ Trẻ sơ sinh: - Hồng hào - Đi phân su lần, tự tiểu tiện, nước tiểu - Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan - Đã tiêm phòng vacxin viêm gan B Khám: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Chiều cao: 165 cm, cân nặng: … kg (trước sinh 70 kg) - Da, niêm mạc nhợt Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch: 80l/ph - HA: 110/70 mmHg - Nhịp thở: 20l/ph - Nhiệt độ: 36.8 độ C - Không phù, không xuất huyết da - Không sốt - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận: 2.1 Tim mạch: - Mỏm tim đập KLS V đường đòn (T) - Tim đều, T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Mạch ngoại vi bên đều, bắt rõ 2.2 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - RRPN rõ, khơng có rales 2.3 Tiêu hóa: - Bụng di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, khơng tuần hoàn bàng hệ 2.4 Thận – tiết niệu: - Vỗ hông lưng (-) - Nước tiểu vàng trong, số lượng 2l/24h 2.5 Các quan khác: chưa phát bất thường Sản khoa: Khám mẹ: - Tử cung co chắc, đáy tử cung khớp vệ 12 cm, ấn không đau - Sản dịch lượng vừa, màu đỏ thẫm, khơng có mùi - Vú căng sữa, khơng tụt núm, không bị nứt - Bụng: vết mổ ngang vệ, dài khoảng 11cm, băng thấm dịch hồng - HC nhiễm trùng hội chứng chảy máu (-) Khám con: - Da hồng hào, khóc to - Phản xạ nguyên thủy bình thường Đi ngồi phân su lần, phân vàng - Ăn: Bú lần/ngày, lần 40-50 ml III Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, vào viện thai so 40 tuần, máu âm đạo Sau nhập viện giờ, sản phụ định đẻ mổ với định rỉ ối (?), sinh bé gái nặng 3500gram, Apgar 8/9 Hiện hậu sản ngày thứ Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Sản phụ: - Tỉnh, toàn trạng - HCNT (-), HCTM (-) - Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung khớp vệ 12cm, mật độ chắc, ấn không đau Vết mổ ngang vệ, dài khoảng 11cm, băng thấm dịch hồng - Sản dịch đỏ thẫm, không máu cục, không mùi hôi, số lượng vừa - vú đau tức nhẹ, tiết sữa vừa Bé: - Da, niêm mạc hồng hào - Bú sữa tốt, ngủ ngoan - Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường - Rốn khơ, phản xạ ngun thủy tốt IV Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày mổ lấy thai, so 40 tuần, rỉ ối, ổn định (?) V Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ con: Chăm sóc: vệ sinh Dinh dưỡng: ăn cháo Vận động nhẹ Thuốc: Maltofer, Auclanityl Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện VI Tiên lượng: Tùy theo tình trạng bệnh nhân để tiên lượng CẬP NHẬT KIẾN THỨC KHÁM HẬU SẢN i Khám hậu sản đẻ thường Khám hậu sản Người mẹ • Hậu sản ngày thứ • Sanh thường hay sanh giúp (lý sanh giúp) - VD: hậu sản ngày thứ 3, sanh giúp forceps mẹ có vết mổ lấy thai cũ • Tổng trạng tinh thần người mẹ • Những than phiền người mẹ - VD: khơng tiểu , đau bụng , sữa • Sinh hiệu • Khám tim, phổi • Khám vú - VD: Hai vú căng, lên sữa • Khám bụng - VD: Bụng mềm khơng chướng • Sự co hồi tử cung, mật độ tử cung - Tử cung co hồi xương vệ cm? - Mật độ tử cung hay mềm? - VD: Tử cung co hồi xương vệ khoảng 10 cm, mật độ • Đánh giá sản dịch - Lượng sản dịch bao nhiêu, có mùi hay không? - VD: Sản dịch lượng vừa, không hôi • Vết cắt tầng sinh môn - Vết cắt tầng sinh mơn vị trí giờ? - Vết cắt tầng sinh mơn khơ hay khơng? - Chân có đỏ hay không? - VD: vết cắt tầng sinh môn vị trí giờ, khơ, chân khơng đỏ Trẻ sơ sinh • Tổng trạng: hồng hào • Tiêu phân su: thường bé tiêu phân su vòng – 10 sau sanh • Tiểu: đa số tiểu vịng 24 đầu sau sanh • Sinh hiệu: mạch: 130 lần/ phút; nhịp thở: 40 lần/ phút • Bướu huyết thanh: thường biến vịng ngày đầu sau sanh • Vàng da: vàng da sinh lý trẻ đủ tháng xuất từ ngày thứ biến từ ngày thứ sau sanh Trong giai đoạn vàng da bé bú, ngủ bình thường • Chân rốn khơ hay ướt: chân rốn thường khô vào ngày thứ – sau sanh • Dị dạng bẩm sinh tổn thương? • Các phản xạ nguyên phát: (1) Phản xạ điểm; (2) Phản xạ nắm; (3) Phản xạ Moro; (4) Phản xạ duỗi chéo; (5) Phản xạ bước tự động Tư vấn cho mẹ • Cho bú mẹ • Chọn phương pháp ngừa thai II Khám hậu sản mổ lấy thai Người mẹ • Hậu phẫu ngày thứ • Lý mổ, phương pháp mổ, khó khăn lúc mổ, yêu cầu phẫu thuật viên - VD: hậu phẫu ngày thứ mổ lấy thai suy thai lưu thông tiểu 48 giờ, xem màu sắc nước tiểu • Tổng trạng tinh thần người mẹ • Những than phiền người mẹ - VD: tiểu rát, đau bụng (VII.C.3-T74), nhức đầu • Có trung tiện - Bệnh nhân thường trung tiện vào ngày hậu phẫu - VD: trung tiện (+) • Sinh hiệu • Khám tim, phổi • Khám vú - Vú có căng sữa hay khơng? - Núm vú có bị tụt hay khơng, có bị nứt hay khơng? - VD: vú căng sữa • Khám bụng - Bụng mềm hay chướng? - VD: bụng chướng nhẹ • Khám vết mổ - Vị trí vết mổ (dọc rốn ngang vệ)? - Dài bao nhiêu? - Vết mổ khơ hay có máu thấm băng? - VD: vết mổ ngang vệ, dài 12 cm, vết mổ khơ • Sự co hồi tử cung, mật độ tử cung - Tử cung co hồi xương vệ cm? - Mật độ tử cung hay mềm? - VD: tử cung co hồi xương vệ khoảng 10 cm, mật độ • Đánh giá sản dịch - Lượng sản dịch bao nhiêu? - Sản dịch có mùi hay khơng? - VD: sản dịch trung bình, khơng • Lượng nước tiểu, màu sắc - VD: nước tiểu 300 ml, màu vàng Trẻ sơ sinh • Tổng trạng: hồng hào • Tiêu phân su: thường bé tiêu phân su vịng – 10 sau sanh • Tiểu: đa số tiểu vòng 24 đầu sau sanh • Sinh hiệu: mạch: 130 lần/ phút; nhịp thở: 40 lần/ phút • Bướu huyết thanh: thường biến vịng ngày đầu sau sanh • Vàng da: vàng da sinh lý trẻ đủ tháng xuất từ ngày thứ biến tù ngày thứ sau sanh Trong giai đoạn vàng da bé bú, ngủ bình thường • Chân rốn khơ hay ướt: chân rốn thường khô vào ngày thứ – sau sanh • Dị dạng bẩm sinh tổn thương? • Các phản xạ nguyên phát: (1) Phản xạ điểm; (2) Phản xạ nắm; (3) Phản xạ Moro; (4) Phản xạ duỗi chéo; (5) Phản xạ tự động bước Tư vấn cho mẹ • Cho bú mẹ • Chọn phương pháp ngừa thai  ... tình trạng bệnh nhân để tiên lượng CẬP NHẬT KIẾN THỨC KHÁM HẬU SẢN i Khám hậu sản đẻ thường Khám hậu sản Người mẹ • Hậu sản ngày thứ • Sanh thường hay sanh giúp (lý sanh giúp) - VD: hậu sản ngày... Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, vào viện thai so 40 tuần, máu âm đạo Sau nhập viện giờ, sản phụ định đẻ mổ với định rỉ ối (?), sinh bé gái nặng 3500gram, Apgar 8/9 Hiện hậu sản ngày... không đau bụng  vào bệnh viện Phụ sản Sản phụ theo dõi bệnh viện ngày, chẩn đoán: Con so 40 tuần, chưa rõ chuyển dạ, chưa rõ rỉ ối, cổ tử cung chưa xóa mở  Sản phụ xin ngày sau, sản phụ máu âm đạo,