Bệnh án sản khoa ( sau mổ đẻ) A Hành Họ tên : Giới Tuổi Giường buồng khoa Bệnh viện Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện B Chuyên môn Lý vào viện : Con / so thai ……… tuần đau bụng, nước âm đạo Tiền sử 2.1 Tiền sử gia đình 2.2 Tiền sử thân - Sản khoa : Lấy chồng năm Sinh lần đầu năm đẻ thường/ đẻ mổ trai/ gái nặng - Para Năm ………… Mổ đẻ : thai ……….tuần, lý ………………… đâu Năm …………… đẻ thường thai …………tuần, cân nawgj Phụ khoa Tuổi có kinh Chu kỳ kinh Số ngày kinh Số lượng kinh Bệnh phụ khoa Bệnh lý nội khoa: basedow, tăng huyết áp Bệnh lý ngoại khoa : Viêm phúc mạc, viêm ruột thừa Bệnh sử Con dạ/ so …… tuần ( kì kinh cuối…………….) Quá trình mang thai bình thường, tăng…….kg khám theo dõi thai nghén tại…………………… Cách vào viện ………… ngày , sản phụ thấy ………………… Tình trạng lúc vào viện : tinh thần…………, mạch ………….nhiệt độ………HA …………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… Chuẩn đoán : Chỉ định : Sản phụ n ằm phòng chờ đẻ …………… h , Sau mổ - Con : trai/ gái Cân nặng …………… Arga - Mẹ Hiện ngày thứ ……………… sau mổ đẻ thai………… Dấu sinh tồn Vú Đại tiện tiểu tiện Cho trẻ bú chưa có sữa cho trẻ bú bình Khám bệnh 4.1 Tồn trạng Tinh thần Da niêm mạc: Hạch ngoại vi : ung thư ( khơng cho vào) Tuyến giáp : basedow, suy giáp cường giáp Phù ……… Xuất huyêt giamr tiểu cầu Dấu hiệu sinh tồn Chỉ số nhân trắc chiều cao ……………… Cân nặng trước mang thai ………………sau mang thai 4.2 Khám phận 4.2.1 Sản khoa : Vú : vú mềm, khơng nóng đau, chưa tiết sữa Bụng mềm đáy tử cung cách khớp vệ ………….cm, sờ thấy mật độ …………… , ấn ………… , Viết mổ Âm hộ tầng sinh môn Sản dịch : số lượng màu sắc hồng nhạt mùi nồng 4.2.1 Tim mạch Nhịp tim , tần sô …………… T1, T2 rõ khơng có tiếng thổi bệnh lý 4.2.2 Khám bụng Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy, Cảm ứng thành bụng Cảm tứng phúc mạc Khám Chiều dài …………… cân nặng…………… Da niêm mạc Trương lực Tuần hồn Hơ hấp Dị tật : Đi ngồi phân xu thứ………….sau sinh Phản xạ sơ sinh Tóm tắt bệnh án Sản phụ … ………tuổi para …………… Tiền sử Vào viện ………………………………………………………… Chuẩn đốn ….Thai…… tuần , … Chỉ định mổ lấy thai, bệnh nhân chuyển Hiện sau mổ ngày thứ …………… Qua thăm khám hỏi bệnh phát Mẹ Hội chứng thiếu máu mức độ Hội chứng nhiễm trùng Vú Co tử cung Vết mổ Vết cắt tầng sinh môn ( có) Sản dịch Trẻ : tồn trạng ………………………… Uống sữa Chuẩn đoán sơ : sau đẻ thường/ mổ đẻ so/ thai … ………tuần, tình trạng sau mổ diễn biến …………….( nằm sơ sinh – có) u cầu xét nghiệm : Cơng thức máu, SA ổ bụng Chuẩn đoán xác định Hướng xử trí Theo dõi : co hồi tử cung, thay băng vết mổ Thuốc: 10 Tiên lượng ... huyêt giamr tiểu cầu Dấu hiệu sinh tồn Chỉ số nhân trắc chiều cao ……………… Cân nặng trước mang thai ………………sau mang thai 4.2 Khám phận 4.2.1 Sản khoa : Vú : vú mềm, khơng nóng đau, chưa tiết sữa Bụng... mạch Nhịp tim , tần sô …………… T1, T2 rõ tiếng thổi bệnh lý 4.2.2 Khám bụng Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy, Cảm ứng thành bụng Cảm tứng phúc mạc Khám Chiều dài …………… cân nặng…………… Da