Họ tên sinh viên: Lương Thị Mai Hương Tổ 14, lớp Y5D Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I-HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TƯ Tuổi: 51 Giới: nữ Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: nông dân 3.Địa chỉ: thôn Trung, xã Yên Dương, huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định 4.Khi cần liên lạc: Nguyễn Văn Đoan Số điện thoại: 01627139627 5.Giường 17, phòng 505, khoa virus kí sinh trùng, bệnh viện Nhiệt đới trung ương 6.Ngày vào viện: 9h, ngày 19/03/2018 7.Ngày làm bệnh án: 10h30, ngày 22/3/2018 II-HỎI BỆNH 1.Lí vào viện: đau bụng hạ sườn phải 2.Bệnh sử Bệnh diễn biến tháng Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy đầy bụng, chán ăn kèm theo có buồn nơn Bên cạnh đó, bệnh nhân có đau tức hạ sườn phải âm ỉ Bệnh nhân khơng điều trị đau tự đỡ Bệnh nhân ngủ kém, gầy sút kg/5 tháng Cách vào viện ngày, bệnh nhân xuất đau vùng thượng vị sau lan sang bên phải, đau liên tục dội Bệnh nhân tự điều trị thuốc dày (không rõ loại) khơng đỡ Bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, không vàng da, không vàng mắt, nước tiểu màu vàng nhạt, đại tiện bình thường Bệnh nhân vào viện huyện siêu âm thấy có khối gan -> chuyển viện Nhiệt đới Trung ương 3.Tiền sử - Bản thân: HbsAg (+) phát Bệnh nhân khơng có thói quen ăn loại rau sống Bệnh nhân có uống nước lã từ giếng làm việc - Gia đình Bố bác ruột có HbsAg (+) mắc bệnh gan (không rõ tên bệnh) -Dịch tễ: Chưa phát bất thường III.KHÁM BỆNH 1.Toàn thân -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -Thể trạng: trung bình Chiều cao: 167cm Cân nặng: 55kg BMI: 19,72 -Da, niêm mạc hồng, khơng có ban da -Khơng có xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng phù, khơng có mụn mủ -Lơng, tóc, móng bình thường -Hạch ngoại vi không sưng to -Tuyến giáp không sờ thấy -Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 chu kỳ/phút Nhiệt độ: 37° Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút 2.Cơ quan 2.1.Khám bụng -Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ -Bụng không chướng, ấn đau tức vùng gan phải -Gan phải hạ sườn 1cm, ấn thấy mềm; lách khơng sờ thấy -Phân số lượng bình thường, màu vàng 2.2.Hô hấp -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp -Nhịp thở đều, tần số 20 chu kỳ/phút, kiểu thở bụng -Rung bên, rì rào phế nang rõ -Phổi khơng rale 2.3.Tuần hồn -Hình dạng lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có ổ đập bất thường -Mỏm tim KLS V đường đòn trái, diện đập 1cm, biên độ đập nhỏ, rõ, -Khơng có rung miu, dấu hiệu Harzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-) -Nhịp tim đều, tần số tim: 85 chu kỳ/phút 2.4.Thần kinh -Bệnh nhân tỉnh, Glasgow = 15 điểm -Không liệt -Không rối loạn cảm giác -Khám 12 dây thần kinh sọ bình thường -Hội chứng màng não (-) -Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) 2.5.Thận-tiết niệu -Nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng ít, không rõ số lượng -Vùng thắt lưng không sưng đỏ, hố thắt lưng không đầy -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) -Ấn điểm đau niệu quản trên, bệnh nhân khơng đau -Khơng có tiếng thổi nghe mạch thận 2.6.Các quan khác Chưa phát bất thường IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện đau bụng Bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng sau: -Đau bụng thượng vị lan sang hạ sườn phải, đau liên tục dội -Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, ăn uống kéo dài tháng -Ngủ kém, gầy sút 2kg/5 tháng -Gan phải hạ sườn cm, mềm, ấn đau tức -Hội chứng nhiễm trùng (-) -Hội chứng thiếu máu (-) -Hoàng đảm (-) -Tiền sử: Uống nước lã từ giếng làm việc HBsAg (+) phát Gia đình có nhiều người bị bệnh gan V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm gan theo dõi sán gan Ung thư gan VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -Viêm gan virus B -Viêm gan vi khuẩn VII.CẬN LÂM SÀNG -Đề xuất cận lâm sàng +Xét nghiệm tìm nguyên gây viêm gan: -Soi tươi phân tìm kí sinh trùng -Ni cấy định dan -Xét nghiệm huyết thanh: sán gan lớn, sán gan nhỏ, sán lợn, giun đũa +Bilan viêm: CRP, công thức bạch cầu +Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt: định lượng AND-HBV, HBsAg, anti HBc TgM AFB +Xét nghiệm thường quy -Cơng thức máu -Sinh hóa máu -Điện giải đồ -Tổng phân tích nước tiểu -Siêu âm ổ bụng Các kết cận lâm sàng có - Đơng máu 19/ PT (s) PT (b/c) INR APTT (s) 14.2 69.1% 1.15 41 APTT (b/c) 1.22 Fibrinoge n 2.93 -Công thức máu 19/3 WBC NEU LYM MONO EOS 9.6 35.2%↓ 9%↓ 3.7% 50.9% ↑ BAS O 1.2% RBC Hb HCT MCV 4.18 133 0.4 95.9 MC H 31.8 MCHC PLT 332 151 -Sinh hóa máu 19/ Glucos e 7.0↑ Ure Creatini n 77 AST ALT 24 30 Na + 140 K+ Cl- CRP 10 5.1↑ -Tổng phân tích nước tiểu LEU NIT URO Protein pH BLD SG Ca Dương 3.2 Âm tính 7.5 Âm 1.015 70Leu/u tính tính L -Xét nghiệm đơn bào đường ruột soi tươi: khơng thấy KET BIL Âm tính Âm tính Glucos e Âm tính -Xét nghiệm huyết thanh: Kháng thể sán gan nhỏ: âm tính Kháng thể sán gan lớn: dương tính Kháng thể giun đũa chó, mèo: âm tính Kháng thể sán lợn: âm tính -Siêu âm ổ bụng: Nhu mơ gan phải có vài ổ giảm âm kích thước 28x46mm, bên có vài ổ giảm âm nhỏ thành dày tăng âm Kết luận: hình ảnh theo dõi tổn thương sán gan VIII-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sán gan lớn IX-ĐIỀU TRỊ -Điều trị nguyên: Triclabendazole 250mg x viên Uống ngày lần, sau ăn no Theo dõi bệnh viện ngày Nếu tình trạng đau tức bụng, chán ăn cải thiện cho viện điều trị ngoại trú Tái khám sau tháng để xem lâm sàng tổn thương gan có cải thiện không ... nghiệm huyết thanh: Kháng thể sán gan nhỏ: âm tính Kháng thể sán gan lớn: dương tính Kháng thể giun đũa chó, mèo: âm tính Kháng thể sán lợn: âm tính -Siêu âm ổ bụng: Nhu mơ gan phải có vài ổ giảm... HBsAg (+) phát Gia đình có nhiều người bị bệnh gan V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm gan theo dõi sán gan Ung thư gan VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -Viêm gan virus B -Viêm gan vi khuẩn VII.CẬN LÂM SÀNG -Đề xuất... cận lâm sàng +Xét nghiệm tìm nguyên gây viêm gan: -Soi tươi phân tìm kí sinh trùng -Ni cấy định dan -Xét nghiệm huyết thanh: sán gan lớn, sán gan nhỏ, sán lợn, giun đũa +Bilan viêm: CRP, cơng thức