Bệnh án sản khoa chuẩn

Bệnh án sản khoa chuẩn ! I HÀNH CHÍNH : Họ tên sản phụ…………………………… tuổi… Ngề nghiệp…………………………… Trình độ văn hố…………………… Địa chỉ……………………………………… Địa báo tin cần Ngày khám(nhập viện)………………… … 2./LÝ DO ĐI KHÁM-NHẬP VIỆN 3./ TIỀN SỬ 1./ Bản thân a./ Nội khoa: mắc bệnh ? bệnh khởi phát lúc ,điều trị bao lâu?Với điều trị triệu chứng bện hay khơng?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt rét,viêm gan siêu vi…?) Từ nhỏ có nằm bệnh viện khơng?bao nhiêu lần?bệnh gì? Có chấn thương khơng vùng bụng,khung chậu,chi dưới… b./ Ngoại khoa Mổ xẻ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu?bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa c./ Phụ khoa -Kinh nguyệt -Chu kì kinh -Số ngày có kinh -Số lượng máu kinh -Tính chất kinh nguyệt -Có rối loạn kinh nguyệt có kinh vơ kinh? -Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc cách điều trị? d./ Sản khoa(PARA) -Lập gia đình năm -Đặc điểm lần sinh trước +sinh thường(con nặng lúc sinh?) +Sinh khó(con nặng lúc sinh) +Có băng huyết sau sinh khơng? +Con chết có?khi nào?nguyên nhân? +Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu ngày? nặng? +Hư thai sẩy tự nhiên hay nạo hút phá thai ,thai tháng?có nạo khơng? e./ Kế hoạch hố gia đình -Biện pháp gì? -Thời gian? 2./Gia đình tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu bệnh có tính di truyền(kể gia đình nhà chồng),nếu có người chết dị tật cần tìm hiểu lý chết,loại dị tật nào? 4./ BỆNH SỬ Ngày đầu kì kinh cuối từ tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3) Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng sản phụ khó chịu -3 tháng đàu -3 tháng -3 tháng cuối Có bệnh lý triệu chứng khác? Khám thai lần đàu tiên?khám đâu/đả xử trí gì? Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2? Triệu chứng làm sản phụ phải khám?xảy nào?đi khám đau chưa?có điều trị chưa?thuốc gì? Nếu sản phụ nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện diển biến viện tình trạng tại…? 5./THĂM KHÁM 5.1.Khám tổng quát - Da niêm - Phù - Dấu hiệu sinh tồn - Chiều cao - Cân nặng - Tuyến giáp - Hạch ngaọi vi - Tim mạch - Hô hấp - Dáng đứng…chú ý dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới… 5.2 Khám chuyên khoa a./ Khám vú: hai bên có cân đối khơng?có phát triển? quầng vú,chồi mongromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú khơng?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách bên khơng? b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe) - Nhìn : Hình dạng tử cung Sẹo mổ củ Vết nứt bụng màu gì? Ịng bụng? Thủ thuật leopol Có co không?(trong 10 phút,tần số,cường độ,trương lực bản:mềm,căng cứng) - Nghe: tim thai,vị trí?đều hay khơng đều?bao nhiêu nhịp phút,thời điểm phải nghe cuối lúc co c./ Khám phận sinh dục d./ khám âm đạo - tháng đầu thai kì + Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo + Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiễm khơng,dịch âm đạo + Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung + Dấu hiệu hégar :độ mềm cổ tử cung -3 thang thai kỳ + Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương khơng? + Nitrazin test có ngi ngờ rỉối + Cổ tử cung Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ Đóng,hở hay mở,nếu mở cm?xố % + Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình lê(thai chết lưu) + Ngơi gì?vị trí ngơi thai?kiểu thế? +Khung chậu Eo : mỏm nhô,gờ vô danh Eo giữa: gai hông,đọ cong xương Eo : khoảng cách ụ ngồi ,góc vịm vệ +Mơ tả vùng tầng sinh môn-hậu môn +Dịch âm đạo sau khám 6./CẬN LÂM SÀNG: có 7./TĨM TẮT BỆNH ÁN -Tuổi,PARA,vào viện lý gì? -Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng năng,thực thể cận lâm sang lien quan đén chẩn đốn 8./BIỆN LUẬN 9./CHẨN ĐỐN -Sơ -Phân biệt 10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ 11./BIỆN LUẬN SAU KHI CĨ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ 12./ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH 13./ XỬ TRÍ 14./ TIÊN LƯỢNG C./KẾT LUẬN ... dị tật nào? 4./ BỆNH SỬ Ngày đầu kì kinh cuối từ tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3) Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng sản phụ khó chịu -3 tháng đàu -3 tháng -3 tháng cuối Có bệnh lý triệu... kinh -Tính chất kinh nguyệt -Có rối loạn kinh nguyệt có kinh vô kinh? -Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc cách điều trị? d./ Sản khoa( PARA) -Lập gia đình năm -Đặc điểm lần sinh trước +sinh thường(con nặng... trí gì? Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2? Triệu chứng làm sản phụ phải khám?xảy nào?đi khám đau chưa?có điều trị chưa?thuốc gì? Nếu sản phụ nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện diển