Bệnh án nội khoa

BỆNH ÁN Ths.BS Huỳnh Anh Kiệt NỘI DUNG Hành chánh Lý nhập viện Bệnh sử Lược qua Chẩn đoán sơ Chẩn đoán phân biệt quan 10 Cận lâm sàng Tiền sử 11 Chẩn đoán xác Khám lâm sàng Tóm tắt bệnh án 12 Điều trị định 13 Tiên lượng HÀNH CHÁNH  Họ tên  Tuổi  Giới  Nơi cư trú  Nghề nghiệp  Ngày nhập viện LÝ DO NHẬP VIỆN  Chỉ chọn triệu chứng  Triệu  Sử chứng làm BN khó chịu dụng câu hỏi mở BỆNH SỬ  Thời gian: khởi phát bệnh nhập viện  Hoàn  Diễn cảnh khởi phát bệnh tiến: triệu chứng chính, triệu chứng kèm  Đã điều trị nào, có giảm hay khơng  Tình trạng LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Triệu chứng theo quan:  Thần kinh  Tim mạch  Hô hấp  Tiêu hóa  Tiết niệu, sinh dục  Cơ, xương, khớp  Huyết học TIỀN SỬ  Tiền sử cá nhân Tiền sử bệnh lý Thói quen sinh hoạt Tiền sử tiếp xúc với hóa chất, mơi trường đợc hại Tiền sử sản khoa  Tiền sử gia đình KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân:  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở  Trạng  Hình  Dấu  Ứ thái tinh thần dáng chung nước nước (phù) PHÙ VỊ TRÍ NGHE TIM KHÁM LÂM SÀNG  Phổi:  Rung  Gõ trong, đục, vang  Nghe: âm phế bào, ran ngáy, ran rít, ran ẩm, ran nổ VỊ TRÍ NGHE PHỔI KHÁM LÂM SÀNG Bụng:  Bụng chướng, xẹp, lõm  Tuần hoàn bàng hệ  Mềm,  Gan  Gõ vị trí đau, đề kháng thành bụng bờ sườn, chiều cao gan đục,  Nghe nhu động ruột, âm thổi ĐM thận SỰ PHÂN CHIA VÙNG BỤNG KHÁM LÂM SÀNG Tiết niệu, sinh dục:  Bập bềnh thận  Chạm  Rung  Các  Cầu thận thận điểm đau niệu quản bàng quang  Niệu đạo nam: hẹp bao da quy đầu, sùi, mồng gà  Niệu đạo nữ: bướu che lấp gây hẹp KHÁM LÂM SÀNG Thần kinh:  Dấu màng não  Đồng tử  Khám 12 dây thần kinh sọ  Sức tứ chi  Khám cảm giác nông, cảm giác sâu KHÁM LÂM SÀNG Tứ chi cột sống:  Biến dạng khớp  Sưng,  Teo  Giới nóng, đỏ, đau hạn vận động khớp  Nghe tiếng lạo xạo gãy xương TÓM TẮT BỆNH ÁN  Tuổi  Giới  Hội chứng  Triệu chứng CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Là chẩn đốn ban đầu dựa vào:  Bệnh  Tiền sử sử  Khám lâm sàng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng  Các chẩn đốn nghĩ chẩn đoán sơ  Xếp theo thứ tự (chẩn đốn nghĩ đến nhiều, đe dọa tính mạng để trước) CẬN LÂM SÀNG  Giúp chẩn đoán xác định  Giúp điều trị tiên lượng bệnh  Gồm: CLS thường quy CLS chuyên biệt CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH  Chẩn đốn sau có kết cận lâm sàng  Cơ sở để điều trị tiên lượng  Tùy theo diễn tiến bệnh  chẩn đốn thay đổi ĐIỀU TRỊ  Nguyên  Điều tắc điều trị trị cụ thể Thanks for your attention ...NỘI DUNG Hành chánh Lý nhập viện Bệnh sử Lược qua Chẩn đoán sơ Chẩn đoán phân biệt quan 10 Cận lâm sàng Tiền sử 11 Chẩn đoán xác Khám lâm sàng Tóm tắt bệnh án 12 Điều trị định... xương TÓM TẮT BỆNH ÁN  Tuổi  Giới  Hội chứng  Triệu chứng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Là chẩn đoán ban đầu dựa vào:  Bệnh  Tiền sử sử  Khám lâm sàng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng... nghĩ chẩn đốn sơ  Xếp theo thứ tự (chẩn đoán nghĩ đến nhiều, đe dọa tính mạng để trước) CẬN LÂM SÀNG  Giúp chẩn đoán xác định  Giúp điều trị tiên lượng bệnh  Gồm: CLS thường quy CLS chun biệt