THÔNG TIN TÀI LIỆU
II HỎI BỆNH Lí vào viện Phù, tiểu Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, trẻ xuất phù nhẹ mi mắt, nặng mặt vào buổi sáng sau ngủ dậy., phù giảm dần ngày, ko sốt, ko khó thở Sau ngày phù tăng nhanh, xuất tay, chân kèm tiểu 1-2 lần/ngày k rõ số lượng, nước tiểu vàng sậm, ko tiểu buốt, tiểu rắt, kèm bụng chướng dần, ko rõ thay đổi cân nặng Trẻ khám BV Sản Nhi Nghệ An chẩn đoán: HCTH, điều trị truyền albumin, prednisolon 5mg*9v/ngày, lợi tiểu ngày, bệnh không cải thiện Trẻ phù tồn thân, cân tăng nhanh 4kg/5 ngày, tiểu 500ml/ngày, bụng chướng căng, ho khan =>Chuyển viện Nhi TW Tiền sử Bệnh lí: Chưa phát bệnh lí trước đây, khơng có tiền sử dị ứng Dinh dưỡng: Trẻ phát triển tốt, cân nặng trước phù 21.5kg Sản khoa: Bình thường Phát triển TT-VĐ: phù hợp với lứa tuổi Tiêm chủng: đầu đủ theo TCMR Gia đình: Chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH Khám vào viện Trẻ tỉnh, mệt M: 115l/ph, HA: 110/75mmHg, NT: 23l/ph Phù toàn thân: phù mặt, chân tay, phù trắng, mềm, ấn lõm Bụng chướng căng, gõ đục vùng thấp Bìu bên sưng to, khơng nóng đỏ Tim đều, T1 T2 rõ Phổi thơng khí rõ bên, ko có rale Hiện Toàn thân Trẻ tỉnh Da niêm mạc hồng Phù nhẹ chân, phù trắng, mềm, ấn lõm Không xuất huyết da M: 110 l/ph NT: 21 l/ph SpO2: 98% HA: 105/60 mmHg T: 37C Cân nặng: 23kg Thận tiết niệu Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Bìu sưng to, ko nóng đỏ Tiểu 1000ml/24h, nước tiểu vàng sậm Tiêu hóa Bụng chướng vừa Rốn phẳng, ko có THBH Gõ đục vùng thấp Gan lách khó thăm khám Tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim KLS V ĐGĐ trái, diện tim không to Tim đều, T1 T2 rõ Khơng có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi rõ, đầu chi ấm, refilltay chân, tăng nhanh, phù trắng, mềm, ấn lõm, giảm Tăng cân nhanh 4kg/5 ngày(19%) Bụng chướng, gõ đục vùng thấp Tràn dịch màng tinh hồn: bìu sưng to, khơng nóng đỏ Thiểu niệu: tiểu 0.97ml/kg/giờ đỡ 2ml/kg/giờ , không tiểu buốt, tiểu rắt Tim đều, phổi rõ HC suy tim (-), HC TALTMC (-), HC hoàng đảm (-) HCNT(-), HCTM(-) Chẩn đoán sơ TD Hội chứng thận hư tiên phát V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: albumin, protein, cholesterol, ure, creatinin, AST, ALT Công thức máu XN nước tiểu: Protein, creatinin, cặn dư Siêu âm ổ bụng, hệ TN KẾT QỦA Sinh hóa máu Albumin: 19.2 g/l Pro: 43.5g/l Ure: 7.19 mmol/l Cre: 57umol/l AST: 33 U/l ALT: 19 U/l Công thức máu HC: 5.52 T/l Hb: 149g/l BC: 9.22 G/l Neu: 65.94% TC: 290 G/l Hct: 42.4% Nước tiểu Pro: 36.25 g/l Cre: 8241 umol/l =>Pro/Cre=4400 mg/mmol Cặn dư: BC(+), HC(+), trụ HC(+) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HCTH tiên phát VI ĐiỀU TRỊ Điều trị đặc hiệu Liều công: Prednisolon: 5mg*9v/ngày, tuần Liều trì: prednisolon 5mg*6v/ngày, uống cách nhật tuần Giảm liều dần tháng Điều trị triệu chứng Lợi tiểu furosemid 5mg*5v/ngày Albumin: 0.5-1kg 4-6h Bổ sung calci: 600mg/ngày+vitamin D TD M, HA, cân nặng, nước tiểu hàng ngày Chế độ sinh hoạt: Nghỉ ngơi, không hạn chế vận động Ăn nhạt, hạn chế muối, nước, bổ sung đầy đủ protein, hạn chế lipid Giữ gìn vệ sinh thân thể, miệng ... Các quan khác chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, tuổi, vào viện phù tồn thân, tiểu ít, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC TC sau: Phù toàn thân, từ... chủng: đầu đủ theo TCMR Gia đình: Chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH Khám vào viện Trẻ tỉnh, mệt M: 115 l/ph, HA: 110 /75mmHg, NT: 23l/ph Phù toàn thân: phù mặt, chân tay, phù trắng,... Không xuất huyết da M: 110 l/ph NT: 21 l/ph SpO2: 98% HA: 105 /60 mmHg T: 37C Cân nặng: 23kg Thận tiết niệu Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Bìu sưng to, ko nóng đỏ Tiểu 100 0ml/24h, nước tiểu
Ngày đăng: 20/12/2020, 12:27
Xem thêm: