BỆNH án NHI KHOA mẫu

BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÁNH  Họ tên bệnh nhân: CB VÕ THỊ NGỌC HUYỀN  Giới: Nam  Sinh ngày: 06/12/2018  Họ tên mẹ: Võ Thị Ngọc Huyền Nghề nghiệp: Làm ruộng Trình độ: 12/12  Họ tên bố: Nguyễn Thanh Sang Nghề nghiệp: Làm ruộng Trình độ: 12/12  Địa chỉ: ấp An Phú, xã An Long, Huyện Tam Nông, Tỉnh Đồng Tháp  Ngày vào viện: 16h50, 13/12/2018 B PHẦN CHUYÊN MƠN: I LÝ DO VÀO VIỆN: Bú + tím môi II BỆNH SỬ  Cách nhập viện ngày, bé có sốt khơng rõ nhiêt độ, khơng xử trí Cùng ngày nhập viện, bé có biểu bú kém, thờ với xung quanh, tím mơi, vàng da  nhập viện III TIỀN SỬ: a Sản khoa:  PARA: 1001 (sanh thường 38 tuần ngày, 3000 gram)  Mẹ: lúc mang thai có tiêm mũi uốn ván, bổ sung đầy đủ sắt acid folic, không viêm nhiễm âm đạo, huyết trắng tháng cuối thai kỳ Trong q trình chuyển dạ, mẹ khơng sốt, khơng vỡ ối 18h, q trình chuyển diễn nhanh khoảng 15p b Dinh dưỡng:  Bú mẹ sau sanh  Bú bình lần 30ml tiếng ngày c Phát triển:  Tâm thần: Bé khóc sau sanh - Phản xạ điểm, phản xạ nắm, phản xạ bú nuốt d Bệnh tật:  Không ghi nhận bệnh lý dị tật bẩm sinh e Tiêm phòng:   Lao viêm gan B Vitamin K1 Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền IV Tình trạng lúc nhập viện  Bé nằm yên  Tím mơi /khí trời  Mạch: 110 l/p Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 30l/p CN: 2,9kg CD: 47cm VĐ: 33cm  Thở yếu, thở rên  Thóp phẳng  Rốn khơ  Vàng da đến cẳng chân (độ IV)  Chi ấm, mạch rõ, da xấu  Tim Phổi thô Bụng mềm Đặt vấn đề lúc nhập viện:          Suy hô hấp sơ sinh Nhiễm trùng huyết sơ sinh: Trẻ không khỏe Triệu chứng thực thể: sốt cao Triệu chứng thần kinh: thờ Triệu chứng hơ hấp: tím mơi, thở rên, thở # 30l/p Triệu chứng tiêu hóa: bú Triệu chứng da niêm: vàng da Vàng da sơ sinh Chẩn đoán vào viện: - Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ nhiễm trùng bệnh viện + Vàng da sinh lý tăng Bilirubin gián tiếp  Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ viêm phổi hít + Vàng da sinh lý tăng Bilirubin gián tiếp Tim bẩm sinh + Viêm phổi nặng + Vàng da sinh lý tăng Bilirubin gián tiếp Biện luận: Nghĩ nhiều đến nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm vì:  Bé khởi phát sốt ngày đầu sau sanh - Có 6/8 triệu chứng: +Trẻ khơng khỏe +Triệu chứng thực thể: sốt cao +Triệu chứng thần kinh: thờ +Triệu chứng hơ hấp: tím mơi, thở rên, thở # 30l/p +Triệu chứng tiêu hóa: bú +Triệu chứng da niêm: vàng da Xử trí:        Nằm đầu cao 30 Thở oxy, trì PaCO2 30-35mmHg Nuôi ăn đường tĩnh mạch Manitol 20% Meropenem + Vancomycin Dexamethason Phenobarbital Diễn tiến bệnh phòng Từ ngày đến ngày 11 Xử trí bệnh viện -Bé nằm yên, không sốt -Môi hồng/ Oxy -Chi ấm, mạch rõ -Thở không co lõm, # 50l/p -Co gồng, co giật -Thóp phẳng Rốn khơ -Tim Phổi thô Bụng mềm - Nằm đầu cao 30 Thở Oxy 1l/p Nuôi ăn tĩnh mạch Kháng sinh: Vancomycin + Meropenem - Phenobarbital - Chọc dò DNT vào ngày 11 Dịch não tủy (24/12)  Màu vàng chanh  Protein: 8.819 g/l  Cloride: 101.7 mmol/l  Glucose: 0.9 mmol/l  Hồng cầu:  Bạch cầu: 1600/mm3  Neutrophil: 49%  Lymphocyte: 51%  Kháng sinh đồ: vi khuẩn không mọc  Glucose mao mạch 24/12 5.3 mmol/l Diễn tiến bệnh phòng Từ ngày 12 đến ngày 20 bệnh Xử trí -Bé nằm n, khơng sốt -Mơi hồng/ Oxy -Chi ấm, mạch rõ -Thở không co lõm, # 50l/p -Thóp phẳng Rốn khơ -Tim Phổi thơ Bụng mềm - Nằm đầu cao 30 Thở Oxy 1l/p Kháng sinh: Vancomycin + Meropenem Tình trạng     Bé nằm yên, không sốt Bú qua sonde dày, 20ml/lần, lần/ngày Tiêu phân vàng sệt Tiểu V Khám lâm sàng  30, 02/01/2019 Tổng trạng     Bé nằm yên Mơi hồng / khí trời DHST: mạch 170 l/p, nhịp thở, nhiệt độ 37 C Cân nặng: 2900 kg, Khám phổi Khám tim mạch   Lồng ngực cân đối Tim đều, tần số 170 l/p   Không âm thổi Chi ấm, mạch rõ  Lồng ngực di động theo nhịp thở  Không rút lõm ngực   Thở Phổi không rale Khám bụng  Khám phản xạ nguyên phát Bụng di động theo nhịp thở  Bụng mềm   Phản xạ nắm: yếu bên Phản xạ điểm: không đáp ứng VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, ngày tuổi, vào viện bú + tím môi Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận  Hội chứng suy hô hấp cấp:  Nhiễm trùng huyết sơ sinh:  Trẻ không khỏe  Triệu chứng thực thể: sốt cao  Triệu chứng thần kinh: thờ  Triệu chứng hơ hấp: tím mơi, thở rên, thở # 30l/p  Triệu chứng tiêu hóa: bú  Triệu chứng da niêm: vàng da  Hội chứng vàng da: VII Chẩn đoán    Viêm màng não mủ cụt đầu, biến chứng não úng thủy Nhiễm trùng huyết sơ sinh, ổn Vàng da tăng bilirubin gián tiếp, ổn VIII Cận lâm sàng IX Điều trị Hướng điều trị   Kháng sinh Dinh dưỡng Cụ thể  Meropenem 0.5g/10ml 2,4 ml + Natri cloride 0,9% đủ 15 ml x (TTM BTTĐ) 5ml/h 8h  Vancomycin 0,5g/10ml 0,9 ml + 9ml Natri cloride 0,9% x (TTM BTTĐ giờ) 8h  Sữa 20 ml/lần, lần/ngày X Tiên lượng  Gần: đáp ứng điều trị, dịch não tủy có cải thiện, tình trạng suy hơ hấp ổn định, cai Oxy, bé hồng hào thở khí trời  Xa: XI Dự phịng   Thực tốt vô khuẩn thăm khám bé, thực thủ thuật Nuôi ăn sữa mẹ ... Vàng da sơ sinh Chẩn đoán vào viện: - Chẩn đoán sơ bộ: Nhi? ??m trùng huyết sơ sinh nghĩ nhi? ??m trùng bệnh viện + Vàng da sinh lý tăng Bilirubin gián tiếp  Chẩn đoán phân biệt: Nhi? ??m trùng huyết sơ... Phản xạ điểm: khơng đáp ứng VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, ngày tuổi, vào viện bú + tím mơi Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận  Hội chứng suy hô hấp cấp:  Nhi? ??m trùng huyết sơ sinh:  Trẻ không... niêm: vàng da Nghĩ nhi? ??m trùng bệnh viện vì: - Khởi phát sau 72h không ghi nhận nguyên nhân nhi? ??m trùng từ mẹ Thời gian nằm viện lâu (6 ngày) Nghĩ ngun nhân viêm phổi hít vì:  Bệnh sử ghi nhận