bệnh án sản khoa tham khao

BỆNH ÁN SẢN KHOA CHUYỂN DẠ SANH NON I) HÀNH CHÁNH: – Họ tên: NGUYỄN THỊ TRANG ĐÀI – Giới: Nữ – Nghề Nghiệp: Công nhân – Địa chỉ: Ấp – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp – Thời gian vào viện: 30 phút 04/01/2019 Tuổi: 24 II) LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 32 tuần ngày + nhớt hồng âm đạo III) TIỀN SỬ 1)Bản     – – – – –   thân: Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường Phụ khoa-KHHGĐ: Kinh nguyệt: Kinh lần đầu: 13 tuổi Chu kỳ :30-34 ngày Số ngày có kinh: -5 ngày Máu kinh: lượng vừa, đỏ sậm, khơng đơng Đau bụng hành kinh Phụ khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý KHHGD: Sau sẩy thai năm 2016 uống thuốc ngừa thai loại phối hợp tháng ngưng Trước sau khơng áp dụng biện pháp tránh thai  Tiền sử sản khoa:  PARA: 0010 Năm 2016, Khi thai khoảng tuần khơng có tim thai, xử trí phá thai nội khoa BVĐK Đồng Tháp Chưa ghi nhận bất thường sau xử trí  Lập gia đình: Lúc 21 tuổi 2) Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bất thường IV) BỆNH SỬ:  Kinh chót: khơng nhớ  Dự sanh: 23/2/2019 (theo siêu âm lúc thai tuần ngày)  Thai phụ mang thai 32 tuần ngày Trong trình mang thai có khám thai định kỳ bác sĩ tư #10 lần Tiêm phòng uốn ván lần vào tháng thai kỳ  Trong trình mang thai, sản phụ khơng có triệu chứng bất thường Có uống bổ sung sắt canxi đầy đủ Tăng 13 kg  Tăng cân: 13kg  Lần nhập viện này: Cách nhập viện 2h, vệ sinh sản phụ phát âm đạo nhớt hồng, lượng ít, khơng có đau bụng kèm theo, khơng thấy gò Sau sản phụ có đến khám bệnh viện tư, phát cổ tử cung mở 2cm không xủ trí u cầu nhập bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp V) KHÁM LÂM SÀNG: (13giờ 4/1/2019) Tổng quát: -Sinh hiệu: HA: 100/60 mmHg Mạch: 86 l/p Nhiệt độ: 37OC Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 1m55 Cân nặng: 55kg - Tổng trạng trung bình, vóc dáng cân đối - Da niêm hồng, không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm - Các quan: tim, phổi, gan, lách chưa ghi nhận bất thường 2) Khám Tim mạch: - Chưa ghi nhận ổ đập bất thuờng - Mỏm tim khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Rung miu(-), Harzer(-) - T1, T2đều rõ 3) Khám Hô hấp: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4) Khám Sản khoa: 4.1) Khám bụng: - Tử cung: hình trứng, trục dọc - BCTC: 27cm, VB: 91cm - Khám Leopold: + B1: Sờ mông thai nhi đáy tử cung + B2: Sờ lưng thai nhi bên trái + B3: Sờ đầu thai nhi + B4: Ngôi chưa lọt, hai bàn tay hội tụ  Ngôi đầu, trái, thai chưa lọt - Bắt co tử cung: cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ - Tim thai: nghe mỏm vai, rõ, tần số 143 lần/phút 4.2) Khám khung chậu ngồi: khơng khám 4.3) Khám âm đạo: Âm hộ: Khơng có sang thương Tầng sinh mơn: Thăm âm đạo: Khug chậu Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhơ, sờ khơng q ½ gờ vơ danh Eo giữa: gai hơng tù Eo dưới: Góc vòm vệ tù, dường kính lưỡng ụ ngồi 12cm  Thăm Âm đạo:  • • • •   Cổ tử cung: Hướng trung gian Mở 2cm Xóa 50%Mật độ trung bình Bishop: