bệnh án sản khoa tham khao

Trước và sau đó không áp dụng biện pháp tránh thai nào... Trong quá trình mang thai có khám thai định kỳ tại bác sĩ tư #10 lần..  Trong quá trình mang thai, sản phụ không có triệu chứng

B NH ÁN S N KHOA ỆNH ÁN SẢN KHOA ẢN KHOA

I) HÀNH CHÁNH:

– H và tên: ọ và tên: NGUY N TH TRANG ĐÀI ỄN THỊ TRANG ĐÀI Ị TRANG ĐÀI

– Gi i: N Tu i: 24 ới: Nữ Tuổi: 24 ữ Tuổi: 24 ổi: 24

– Ngh Nghi p: Công nhân ề Nghiệp: Công nhân ệp: Công nhân

– Đ a ch : p 1 – H ng Th nh – Tháp M ịa chỉ: Ấp 1 – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ỉ: Ấp 1 – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp Ấp 1 – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Tháp i – Đ ng Tháp ồng Tháp

– Th i gian vào vi n: 1 gi 30 phút 04/01/2019 ời – Đồng Tháp ệp: Công nhân ời – Đồng Tháp

II) LÝ DO VÀO VI N: ỆN:

Thai 32 tu n 5 ngày + ra nh t h ng âm đ o ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo ới: Nữ Tuổi: 24 ồng Tháp ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp

III) TI N S ỀN SỬ Ử

1) B n thân: ản thân:

 N i khoa ội khoa : Ch a ghi nh n b t thưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ận bất thường ất thường ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Tháp ng

 Ngo i khoa: ại khoa: Ch a ghi nh n b t th ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ận bất thường ất thường ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Tháp ng.

 Kinh nguyệt:

– Kinh lần đầu: 13 tuổi

– Chu kỳ :30-34 ngày

– Số ngày có kinh: 4 -5 ngày

– Máu kinh: lượng vừa, đỏ sậm, không đông

– Đau bụng ít khi hành kinh

tháng rồi ngưng Trước và sau đó không áp dụng biện pháp tránh thai nào.

 Ti n s s n khoa: ền sử sản khoa: ử sản khoa: ản khoa:

 PARA: 0010

Năm 2016, Khi thai kho ng 6 tu n nh ng không có ảng 6 tuần nhưng không có ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháptim thai, x trí phá thai n i khoa t i BVĐK Đ ng ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng ội khoa tại BVĐK Đồng ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ồng ThápTháp Ch a ghi nh n b t thưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ận bất thường ất thường ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Thápng sau x trí.ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng

 L p gia đình: Lúc 21 tu i.ận bất thường ổi: 24

2) Ti n s gia đình: ền sử sản khoa: ử sản khoa:

Ch a ghi nh n b t th ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ận bất thường ất thường ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Tháp ng

IV) B NH S : ỆN: Ử

 Kinh chót: không nhớ.

 Dự sanh: 23/2/2019 (theo siêu âm lúc thai được 8 tuần 6 ngày)

 Thai phụ mang thai 32 tuần 5 ngày Trong quá trình mang thai có khám thai định kỳ tại bác sĩ tư #10 lần Tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng 4 và 5 thai kỳ.

 Trong quá trình mang thai, sản phụ không có triệu chứng bất thường Có uống bổ sung sắt và canxi đầy đủ Tăng 13 kg

 Tăng cân: 13kg

 Lần nhập viện này: Cách nhập viện 2h, trong khi đang đi vệ sinh sản phụ phát hiện âm đạo ra nhớt hồng, lượng ít, không có đau bụng kèm theo, không thấy cơn gò Sau đó sản phụ có đến khám bệnh viện tư, phát hiện cổ tử cung mở 2cm không được xủ trí gì và được yêu cầu nhập bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

V) KHÁM LÂM SÀNG: (13gi 4/1/2019) ời – Đồng Tháp

1 Tổng quát:

- Sinh hiệu: HA: 100/60 mmHg Mạch: 86 l/p

Nhiệt độ: 37 O C Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 1m55 Cân nặng: 55kg

- Tổng trạng trung bình, vóc dáng cân đối

- Da niêm hồng, không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

- Các cơ quan: tim, phổi, gan, lách chưa ghi nhận bất thường

2) Khám Tim m ch ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp :

- Ch a ghi nh n đ p b t thu ng.ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ận bất thường ổi: 24 ận bất thường ất thường ời – Đồng Tháp

- M m tim kho ng gian sỏm tim khoảng gian sườn V đường trung đòn ảng 6 tuần nhưng không có ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Thápn V đưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Thápng trung đòn trái

- Rung miu(-), Harzer(-)

- T1, T2đ u rõề Nghiệp: Công nhân

3) Khám Hô h p: ấp:

- L ng ng c cân đ i di đ ng đ u theo nh p th ồng Tháp ực cân đối di động đều theo nhịp thở ối di động đều theo nhịp thở ội khoa tại BVĐK Đồng ề Nghiệp: Công nhân ịa chỉ: Ấp 1 – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ở

- Rung thanh đ u 2 bên.ề Nghiệp: Công nhân

- Gõ trong kh p ph i.ắp phổi ổi: 24

- Rì rào ph nang êm d u 2 ph trế nang êm dịu 2 phế trường ịa chỉ: Ấp 1 – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ế nang êm dịu 2 phế trường ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápời – Đồng Thápng

+ B1: S đ ời – Đồng Tháp ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápợc mông thai nhi ở đáy tử cung c mông thai nhi đáy t cung ở ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng

+ B2: S đ ời – Đồng Tháp ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápợc mông thai nhi ở đáy tử cung ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp c l ng thai nhi bên trái ở.

+ B3: S đ ời – Đồng Tháp ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápợc mông thai nhi ở đáy tử cung c đ u thai nhi ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo

+ B4: Ngôi ch a l t, hai bàn tay h i t ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ọ và tên: ội khoa tại BVĐK Đồng ục dọc

Ngôi đ u, th trái, ngôi thai ch a l t ầu, thế trái, ngôi thai chưa lọt ế trái, ngôi thai chưa lọt ưa lọt ọt.

- B t c n co t cung: 2 c n/10 phút, th i gian co: 15 giây, co nh ắp phổi ơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng ơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ ời – Đồng Tháp ẹ.

- Tim thai: nghe đ ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápợc mông thai nhi ở đáy tử cung ở ỏm tim khoảng gian sườn V đường trung đòn c m m vai, đ u rõ, t n s 143 l n/phút ề Nghiệp: Công nhân ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo ối di động đều theo nhịp thở ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo

4.2) Khám khung chậu ngoài: không khám

4.3) Khám âm đạo:

 Âm hộ: Không có sang thương

 Tầng sinh môn: chắc

 Thăm âm đạo:

 Khug chậu trong

Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh

Eo giữa: 2 gai hông tù

Eo dưới: Góc vòm vệ tù, dường kính lưỡng ụ ngồi 12cm

 Thăm Âm đ o: ạo:

V) TÓM T T B NH ÁN: ẮT BỆNH ÁN: ỆN:

Sản phụ 24 tuổi, thai 32 tuần 5 ngày, PARA: 0010 vào viện vì ra

nhớt hồng âm đạo Qua hỏi và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- DS: 23/2/2019 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần 6 ngày)

-PARA: 0010: Sẩy thai 1 lần năm 2016

- Bắt cơn co tử cung: 1 c n/ 10 phút ơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ.

- Cổ tử cung: Hướng trung gian,mở #2cm, xóa #50%, mật độ trung bình, Bishop: <5d

- Ối dẹt

- Ngôi đầu, cao.

- Tim thai: 143 l/p, đều rõ

VI)CH N ĐOÁN: ẨN ĐOÁN:

Con so, thai 32 tu n 5 ngày, ngôi đ u th ph i, d a ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo ế nang êm dịu 2 phế trường ảng 6 tuần nhưng không có ọ và tên: sanh non

Bi n lu n: ện luận: ận:

-Nghĩ s n ph d a sanh non vì s n ph vào vi n v i ảng 6 tuần nhưng không có ục dọc ọ và tên: ảng 6 tuần nhưng không có ục dọc ệp: Công nhân ới: Nữ Tuổi: 24

tu i thai dổi: 24 ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Thápới: Nữ Tuổi: 24i 37 tu n kèm theo:ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo

+Ra nh t h ng âm đ oới: Nữ Tuổi: 24 ồng Tháp ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp

+ Có c n co t cung th a 1 c n/ 10 phútơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng ưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ

+ C t cung m #2cm, xóa #50%ổi: 24 ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng ở

VII) C N LÂM SÀNG: ẬN LÂM SÀNG:

1) Đ ngh c n lâm sàng: ề nghị cận lâm sàng: ị cận lâm sàng: ận lâm sàng:

- CTG: theo dõi tim thai, c n gò t cungơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ ử trí phá thai nội khoa tại BVĐK Đồng

- Siêu âm thai

- Công th c máu, đông c m máu, nhóm máu, Rh.ứng, trục dọc ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo

- Hóa sinh máu: AST, ALT, ure, creatinin

- Test nhanh HIV, HbsAg, HCV, Treponema pallidum

2) K t qu c n lâm sàng ết quả cận lâm sàng ản thân: ận lâm sàng:

 Công th c máu- Đông máu: ức máu- Đông máu:

Công th c máu-Đông máu ức máu-Đông máu

Hct (g/dl) 10,8 Neu (%) 65,7

MCV (fL) 92,8 Eos (%) 1,46 MCH (pg) 27,8 Baso (%) 0,43 MCHC (g/dl) 29,9 Lym (%) 23,8

APTT (s) 33,1%

VIII) CH N ĐOÁN SAU CÙNG: ẨN ĐOÁN:

Con so, thai 32 tuần 5 ngày, ngôi đầu, thế phải,

IX) ĐI U TR : ỀN SỬ Ị TRANG ĐÀI

 Nguyên t c đi u tr : ắc điều trị: ều trị: ịch:

-Hướng dẫn sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối, không kích thích đầu vú, tránh giao hợp.

-Ăn uống hợp lý đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc

để tránh táo bón.

-Hỗ trợ phổi thai bằng corticoid.

- Dùng thuốc cắt cơn gò.

-Progesteron

- Phối hợp với bác sĩ nhi chuẩn bị phương tiện hồi sức và chắm sóc trẻ

sơ sinh non tháng.

Đi u tr c th : ều trị: ịch: ụ khoa-KHHGĐ: ể:

X) TIÊN L ƯỢNG: NG:

-Gần: Dè dặt do s n ph vào vi n v i tình tr ng ảng 6 tuần nhưng không có ục dọc ệp: Công nhân ới: Nữ Tuổi: 24 ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp

tu i thai < 37 tu n, CTC #2cm, xóa 50%, c n gò ổi: 24 ần 5 ngày + ra nhớt hồng âm đạo ơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ

2 c n/10 phút, i d t do đó s n ph có th ơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co nhẹ ối di động đều theo nhịp thở ẹ ảng 6 tuần nhưng không có ục dọc ể

kh i phát vào chuy n d b t kỳ th i đi m nào.ở ể ạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp ất thường ời – Đồng Tháp ể