III Tiền căn: 1. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 2. Bản thân: a. Nội khoa: không CHA, tiểu đường, nhược giáp, bệnh tim mạch…(khám sức khỏe định kì mỗi 6th) b. Ngoại khoa: không có chấn thương, phẫu thuật vùng chậu. 3. Phụ khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 tuổi, kinh đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 34 ngày, lượng kinh trung bình, máu loãng, đỏ sậm. 4. Sản khoa: Lập gia đình năm 20 tuổi Para 1021: + N1997: thai kỳ bình thường, sanh thường, đủ tháng, 1 con 3500g, hậu sản 3 ngày. Hiện tại bé khỏe. + 2010 và 2012 thai lưu khoảng 8 tuần theo siêu âm. 5. KHHGĐ: sử dụng bao cao su
Bùi Văn Linh Tổ Hà Văn Điện Tổ BỆNH ÁN SẢN KHOA I/ Hành chánh: SP: Nguyễn Thị Lan 42 tuổi Para 1021 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Q.12 Ngày NV: 14g00 ngày 9/6/2014 II/ LDNV: AFI 5-6 cm III/ Tiền căn: Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Bản thân: a Nội khoa: không CHA, tiểu đường, nhược giáp, bệnh tim mạch…(khám sức khỏe định kì 6th) b Ngoại khoa: khơng có chấn thương, phẫu thuật vùng chậu Phụ khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 tuổi, kinh đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 3-4 ngày, lượng kinh trung bình, máu lỗng, đỏ sậm Sản khoa: Lập gia đình năm 20 tuổi Para 1021: + N1997: thai kỳ bình thường, sanh thường, đủ tháng, 3500g, hậu sản ngày Hiện bé khỏe + 2010 2012 thai lưu khoảng tuần theo siêu âm KHHGĐ: sử dụng bao cao su IV/ Bệnh sử: Kinh chót: quên Siêu âm lần (25/10/14) thai tuần dự sanh ngày 16/6/2014 Diễn tiến thai kỳ: TCN1: Nghén ít, khơng tăng cân XN máu, đường huyết, viêm gan, rubella, HIV, siêu âm độ mờ da gáy không ghi nhận bất thường TCN2: Thai máy tháng thứ 5, cường độ tăng dần Tăng kg/ tháng, VAT mũi Siêu âm hình thái học thai không ghi nhận bất thường Lúc 22,5 tuần: NTTB glucose 2+ tuần sau test DNĐH âm tính TCN3: Tăng 2,5 kg/ tháng Khơng phù Siêu âm bình thường Thai 31 tuần: NTTB glucose 3+ DNĐH dương tính: Glucose đói 5,2 mmol/l Glucose 1g 10,4 mmol/l Glucose 2g 9,9 mmol/l Điều trị tiết chế ăn uống Siêu âm ngày 9/6/2014: thai 39 tuần thai sống Tim thai: 150l/p Ngôi đầu Các số: ĐKLĐ: 94mm, CDXĐ: 74mm, ĐKNB: 105mm, CVB:339mm ULCT # 3400g Dopper ĐMR RI 0,49 S/D 1,9 Doppler ĐMNG RI 0,77 S/D 4,3 Lượng nước ối: 5-6 cm, cặn lắng nhiều Vị trí bám: mặt sau nhóm Độ trưởng thành Kết luận: thai sống đầu, ối # 5-6cm, chưa phát bất thường siêu âm Cả thai kỳ tăng 15 kg (50kg->65kg) HA thai kỳ trung bình 110/60 mmHg LDNV: Ngày 9/6/2014, Sp khám thai định kỳ BV Từ Dũ siêu âm phát nước ối giảm Nhập viện TD Tình trạng lúc nhập sản A: Thai phụ tỉnh, không đau bụng Toàn thân: da niêm hồng M: 78l/p, HA 120/80 mmHg, NT: 20l/p, NĐ: 37C CN 65kg CC 1,5 mét BCTC: 29 cm TT: 145 l/p Cơn gò: thưa AĐ: khí hư CTC: đóng, dày Ối còn, Nitrazine test (-) Ngơi đầu Chẩn đốn lúc NV: Con lần 2, thai 39 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, ối # 5-6cm/ theo dõi ĐTĐ thai kì Nhập sản A: Khám: Không đau bụng, AĐ không huyết, thai máy Xét nghiệm tổng quát: XN máu: B+, glycemia 6,3 mmol/l (3,9 -6,1) XN nước tiểu: bình thường Nonstress test: 20ph Khơng có gò TTCB 150 l/p DĐNT:5-10 nhip/phút cử động thai, có nhịp tăng tương ứng với cử động thai, 15 nhịp kéo dài 15 giây Khơng nhịp giảm NST có đáp ứng V/ Khám: 8h ngày 10/6/2014 Tổng quát SP tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 110/70 mmHg, NT 20 l/p, NĐ 37C CC: 1,5 mét CN: 65 kg BMI: 28,9 kg/m2 da Lược qua quan: Hạch cổ không sờ chạm, tuyến giáp không to Tim: T1 T2 rõ, không âm thổi Phổi: không ran Gan lách không sờ chạm Không: dấu thần kinh định vị, yếu liệt chi, gù vẹo cột sống Khám Sản: a Khám ngồi: TC hình trứng trục dọc BCTC: 29cm VB: 92cm Leopold: ngơi đầu, lưng Trái, chưa lọt Cơn gò: thưa Tim thai: 145 l/p, rõ, ¼ trái b Khám trong: CTC hở ngồi, chắc, trung gian Ngơi đầu -2, ối sát Khung chậu bình thường LS ULCT: 3400 gr Cận lâm sàng: Glycemia: 4,6 mmol/l VI/ Tóm tắt bệnh án SP 42 tuổi Para 1021, ULCT 3400gr Nhập viện: AFI 5-6cm Những vấn đề chính: 1) 2) 3) 4) 5) Thai 39 tuần, chưa chuyển AFI 5-6cm Test DNĐH + Glycemia tại: 4,6 mmol/l Tiền căn: thai lưu, quý VII/ Chẩn đoán: Con so, thai 39 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, AFI 5-6 cm / ĐTĐ thai kỳ đáp ứng điều trị VIII/ Tiên lượng: Mẹ: sức khỏe mẹ ổn, nguy ĐTD type sau Con: Thai suy chuyển chèn ép rốn Nguy hạ đường huyết, hạ calci máu Sanh mổ vì: giục sanh thất bại, thai bình chỉnh khơng tốt IX/ Xử trí: Theo dõi TT, CG/30p Đặt foley khởi phát chuyển X/ Thảo luận: NST đáp ứng Sanh ngả âm đạo ? 3P: KCBTTLS, 3400g, tim thai 145 l/p, đầu, sk mẹ ổn, gò (-) KPCD? Bíshop: đóng đ, xóa 50% 1đ, 0đ, trung gian 1đ, -2 1đ 4đ: nguy giục sanh thất bại TC sanh 3500g PP KPCD Foley ... Tóm tắt bệnh án SP 42 tuổi Para 1021, ULCT 3400gr Nhập viện: AFI 5-6cm Những vấn đề chính: 1) 2) 3) 4) 5) Thai 39 tuần, chưa chuyển AFI 5-6cm Test DNĐH + Glycemia tại: 4,6 mmol/l Tiền căn: thai. .. trưởng thành Kết luận: thai sống đầu, ối # 5-6cm, chưa phát bất thường siêu âm Cả thai kỳ tăng 15 kg (50kg->65kg) HA thai kỳ trung bình 110/60 mmHg LDNV: Ngày 9/6/2014, Sp khám thai định kỳ BV Từ... Ngơi đầu Chẩn đốn lúc NV: Con lần 2, thai 39 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, ối # 5-6cm/ theo dõi ĐTĐ thai kì Nhập sản A: Khám: Khơng đau bụng, AĐ không huyết, thai máy Xét nghiệm tổng quát: XN máu: