III Tiền căn: 1. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 2. Bản thân: a. Nội khoa: không CHA, tiểu đường, nhược giáp, bệnh tim mạch…(khám sức khỏe định kì mỗi 6th) b. Ngoại khoa: không có chấn thương, phẫu thuật vùng chậu. 3. Phụ khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 tuổi, kinh đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 34 ngày, lượng kinh trung bình, máu loãng, đỏ sậm. 4. Sản khoa: Lập gia đình năm 20 tuổi Para 1021: + N1997: thai kỳ bình thường, sanh thường, đủ tháng, 1 con 3500g, hậu sản 3 ngày. Hiện tại bé khỏe. + 2010 và 2012 thai lưu khoảng 8 tuần theo siêu âm. 5. KHHGĐ: sử dụng bao cao su
Trang 1Bùi Văn Linh Tổ 1
Hà Văn Điện Tổ 1
BỆNH ÁN SẢN KHOA
I/ Hành chánh:
SP: Nguyễn Thị Lan 42 tuổi Para 1021
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Q.12
Ngày giờ NV: 14g00 ngày 9/6/2014
II/ LDNV: AFI 5-6 cm
III/ Tiền căn:
1 Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
2 Bản thân:
a Nội khoa: không CHA, tiểu đường, nhược giáp, bệnh tim mạch…(khám sức khỏe định kì mỗi 6th)
b Ngoại khoa: không có chấn thương, phẫu thuật vùng chậu
3 Phụ khoa:
Chưa ghi nhận các bệnh lý
Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 tuổi, kinh đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 3-4 ngày, lượng kinh trung bình, máu loãng, đỏ sậm
4 Sản khoa:
Lập gia đình năm 20 tuổi
Para 1021:
+ N1997: thai kỳ bình thường, sanh thường, đủ tháng, 1 con 3500g, hậu sản 3 ngày Hiện tại bé khỏe
+ 2010 và 2012 thai lưu khoảng 8 tuần theo siêu âm
5 KHHGĐ: sử dụng bao cao su
IV/ Bệnh sử:
Kinh chót: quên
Siêu âm lần 1 (25/10/14) thai 7 tuần dự sanh ngày 16/6/2014
Trang 2Diễn tiến thai kỳ:
TCN1:
Nghén ít, không tăng cân
XN máu, đường huyết, viêm gan, rubella, HIV, siêu âm độ mờ da gáy không ghi nhận bất thường
TCN2:
Thai máy tháng thứ 5, cường độ tăng dần
Tăng 2 kg/ tháng, VAT 2 mũi
Siêu âm hình thái học thai không ghi nhận bất thường
Lúc 22,5 tuần: NTTB glucose 2+ 2 tuần sau test DNĐH âm tính
TCN3:
Tăng 2,5 kg/ tháng
Không phù
Siêu âm bình thường
Thai 31 tuần: NTTB glucose 3+ DNĐH dương tính: Glucose đói 5,2 mmol/l
Glucose 1g 10,4 mmol/l Glucose 2g 9,9 mmol/l Điều trị tiết chế ăn uống
Siêu âm ngày 9/6/2014: thai 39 tuần
1 thai sống Tim thai: 150l/p Ngôi đầu
Các chỉ số: ĐKLĐ: 94mm, CDXĐ: 74mm, ĐKNB: 105mm, CVB:339mm ULCT # 3400g
Dopper ĐMR RI 0,49 S/D 1,9
Trang 3Doppler ĐMNG RI 0,77 S/D 4,3 Lượng nước ối: 5-6 cm, cặn lắng nhiều
Vị trí nhau bám: mặt sau nhóm 2
Độ trưởng thành 2 Kết luận: 1 thai sống ngôi đầu, ối # 5-6cm, chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
Cả thai kỳ tăng 15 kg (50kg->65kg)
HA trong thai kỳ trung bình 110/60 mmHg
LDNV: Ngày 9/6/2014, Sp khám thai định kỳ tại BV Từ Dũ siêu âm phát hiện nước
ối giảm Nhập viện TD
Tình trạng lúc nhập sản A:
Thai phụ tỉnh, không đau bụng
Toàn thân: da niêm hồng
M: 78l/p, HA 120/80 mmHg, NT: 20l/p, NĐ: 37C
CN 65kg CC 1,5 mét
BCTC: 29 cm
TT: 145 l/p Cơn gò: thưa
AĐ: ít khí hư
CTC: đóng, dày
Ối còn, Nitrazine test (-) Ngôi đầu
Chẩn đoán lúc NV: Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ối # 5-6cm/ theo dõi ĐTĐ thai kì
Nhập sản A:
Khám: Không đau bụng, AĐ không ra huyết, thai máy Xét nghiệm tổng quát:
XN máu: B+, glycemia 6,3 mmol/l (3,9 -6,1)
XN nước tiểu: bình thường
Nonstress test: trong 20ph
Không có cơn gò TTCB 150 l/p DĐNT:5-10 nhip/phút
Trang 46 cử động thai, có 3 nhịp tăng tương ứng với cử động thai, trên 15 nhịp và kéo dài trên 15 giây
Không nhịp giảm
NST có đáp ứng
V/ Khám: 8h ngày 10/6/2014
1 Tổng quát
SP tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 110/70 mmHg, NT 20 l/p, NĐ 37C
CC: 1,5 mét CN: 65 kg BMI: 28,9 kg/m2 da
Lược qua các cơ quan:
Hạch cổ không sờ chạm, tuyến giáp không to
Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi
Phổi: trong không ran
Gan lách không sờ chạm
Không: dấu thần kinh định vị, yếu liệt chi, gù vẹo cột sống
Trang 52 Khám Sản:
a Khám ngoài:
TC hình trứng trục dọc
BCTC: 29cm VB: 92cm
Leopold: ngôi đầu, lưng Trái, chưa lọt
Cơn gò: thưa
Tim thai: 145 l/p, đều rõ, ở ¼ dưới trái
b Khám trong:
CTC hở ngoài, chắc, trung gian
Ngôi đầu -2, ối sát
Khung chậu bình thường trên LS
ULCT: 3400 gr
Cận lâm sàng:
Glycemia: 4,6 mmol/l
VI/ Tóm tắt bệnh án
SP 42 tuổi Para 1021, ULCT 3400gr
Nhập viện: AFI 5-6cm
Những vấn đề chính:
1) Thai 39 tuần, chưa chuyển dạ
2) AFI 5-6cm
3) Test DNĐH +
4) Glycemia hiện tại: 4,6 mmol/l
5) Tiền căn: thai lưu, con quý
VII/ Chẩn đoán:
Con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, AFI 5-6 cm / ĐTĐ thai kỳ đáp ứng điều trị
VIII/ Tiên lượng:
Trang 6Mẹ: hiện tại sức khỏe mẹ ổn, nguy cơ ĐTD type 2 sau này.
Con:
Thai suy trong chuyển dạ do chèn ép rốn Nguy cơ hạ đường huyết, hạ calci máu Sanh mổ vì: giục sanh thất bại, thai bình chỉnh không tốt
IX/ Xử trí:
Theo dõi TT, CG/30p
Đặt foley khởi phát chuyển dạ
X/ Thảo luận:
NST đáp ứng
Sanh ngả âm đạo ?
3P: KCBTTLS, 3400g, tim thai 145 l/p, ngôi đầu, sk mẹ ổn, cơn gò (-)
KPCD?
Bíshop: đóng 1 đ, xóa 50% 1đ, chắc 0đ, trung gian 1đ, -2 1đ 4đ: nguy cơ giục sanh thất bại
TC sanh con 3500g
PP KPCD Foley