Nghiên cứu tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục thai kỳ của các thai phụ chuyển dạ sinh có siêu âm doppler động mạch não giữa bất thường tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ

Bài viết trình bày xác định tỉ lệ thai phụ chuyển dạ có siêu âm Doppler động mạch não giữa (ĐMNG) thai nhi bất thường, mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và kết cục thai kỳ của các thai phụ chuyển dạ có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ (BVPSCT).

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 NGHIÊN CỨU TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC THAI KỲ CỦA CÁC THAI PHỤ CHUYỂN DẠ SINH CÓ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA BẤT THƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ NĂM 2016 – 2018 Nguyễn Thanh Thuỷ1, Đỗ Thị Minh Nguyệt1, Lưu Thị Thanh Đào2 (1) Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ (2) Bộ môn Sản, trường Đại học Y Dược Cần Thơ TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu âm Doppler động mạch não (ĐMNG) thai nhi bất thường* có liên quan đến tình trạng thiếu oxy thai Tuy nhiên, kết siêu âm kết cục thai kỳ khơng tương xứng Do đó, việc nhận định đặc điểm kết cục thai kỳ thai phụ có kết siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường cần thiết để có can thiệp kịp thời nhằm mang lại thai kỳ an toàn Mục tiêu: xác định tỉ lệ thai phụ chuyển có siêu âm Doppler động mạch não (ĐMNG) thai nhi bất thường, mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố liên quan kết cục thai kỳ thai phụ chuyển có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ (BVPSCT) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến hành 1481 thai phụ mang thai đủ tháng chuyển sinh BVPSCT thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2018, có kết siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường* Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục thai kỳ thai phụ tìm số yếu tố liên quan Kết quả: Trong 1481 thai phụ tham gia nghiên cứu có 285 thai phụ có kết siêu âm Doppler ĐMNG bất thường, chiếm tỉ lệ 19,2% Trong so 55,4%, co tử cung cường tính chiếm 2,1%; ối vỡ 15,4%, chuyển giai đoạn hoạt động 7,7%, nước ối xanh vỏ đậu 13,7%, kiểu hình monitoring bất thường 17,9%, số não rốn bất thường 2,5% Tỉ lệ mổ lấy thai 60,7%, sơ sinh nhẹ cân 6,7%, tỉ lệ trẻ có Apgar phút>7 92,6% Apgar phút >7 98,2% Tình trạng bất thường siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi có liên quan với co cường tính, co thưa yếu, thiểu ối, sơ sinh nhẹ cân Kết luận: Khi thai bị thiếu oxy trình chuyển biểu qua số trở kháng (RI)**, số xung (PI)*** ĐMNG, cần thực siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi để đánh giá thay đổi thấy bất thường nên khảo sát tiếp số não rốn nhằm hạn chế tình trạng xử trí q mức Từ khóa: siêu âm Doppler động mạch não giữa, RI, PI, số não rốn * Phổ Doppler động mạch não thay đổi theo tuổi thai: Doppler ĐMNG thai nhi bình thường có PI và/hoặc RI >5th percentile [3]; Doppler ĐMNG thai nhi bất thường có PI và/hoặc RI điểm 280 98,2 Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân 6,7%, tỉ lệ trẻ có Apgar phút phút 42 tuần Điều cho thấy phần lớn bệnh nhân quan tâm nhiều đến thai nghén siêu âm từ tháng đầu, sở cho việc tính xác tuổi thai sau này, đồng thời theo dõi phát sớm nguy suy thai, thai ngày từ thầy thuốc có thái độ xử trí tích cực tránh tai biến đáng tiếc xảy Chúng tơi ghi nhận có 55,4% thai phụ có kết siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường mang thai lần đầu, tỉ lệ so tương đương với nghiên cứu nước Trần Nguyên Tuấn (2017), tỉ lệ mang thai lần đầu 48,9%, lần 37,5% [14]; Phạm Thị Mai Anh (2017) tỉ lệ so 54,3% [11]; Trương Thị Linh Giang (2016) 53,6% [15] M.Palacio (2004) [10] cho thấy tỉ lệ thai phụ mang thai lần đầu chiếm đa số với tỉ lệ 77,1% Qua nghiên cứu nước cho thấy tỉ lệ thai phụ mang thai lần đầu cao thai phụ mang thai lần sau điều thai phụ mang thai lần đầu chưa có kinh nghiệm việc chăm sóc thai nghén Nghiên cứu chúng tơi có 6/285 thai phụ (2,1%) có CCTC cường tính CCTC làm máu đến hồ huyết giảm, bị ngừng trệ hồn tồn Cơn co cường tính làm giảm lưu lượng tuần hoàn hồ huyết làm giảm tuần hoàn tử cung – thai gây giảm oxy đến thai gây suy thai Có 15,4% thai phụ có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường có tình trạng ối vỡ sớm Có 263 thai phụ chuyển giai đoạn tiềm thời (chiếm 92,3%) giai đoạn hoạt động 22 thai phụ (7,7%), điều cho thấy biến đổi ĐMNG gặp giai đoạn chuyển tình trạng ối Tỉ lệ nước ối có màu xanh nghiên cứu chúng tơi 13,7%, điều giải thích q trình chuyển dạ, có tình trạng thiếu oxy thai thải phân su vào nước ối làm cho nước ối có màu xanh Các thai phụ có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường có tỉ lệ nước ối xanh thấp nước ối trắng đục thai thiếu oxy Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 41 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 giai đoạn đầu bù trừ biểu tăng nhịp tim thai, thay đổi số trở kháng, số xung ĐMNG, sau biến đổi màu sắc nước ối Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ nước ối màu xanh vỏ đậu thấp M.Palacio (2004) 27,1% [10] Do nghiên cứu M.Palacio tiến hành thai phụ mang thai ngày, tỉ lệ nước ối xanh thai ngày cao thai nhi khơng q ngày, khơng thể nói nước ối xanh vỏ đậu M.Palacio thai ngày hay suy thai 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng: Theo nghiên cứu chúng tôi, thai phụ có siêu âm Doppler ĐMNG bất thường có tỉ lệ kiểu hình Monitoring sản khoa bình thường 63,5%, nghi ngờ 18,6% bất thường 7,1% Kiểu hình nhịp tim thai nghi ngờ bất thường biểu tình trạng thiếu oxy thai Tuy nhiên, tỉ lệ nghiên cứu không cao Monitoring sản khoa cận lâm sàng có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp [7], nghiên cứu Vijaya Subramanian (2016) [16] cho thấy Monitoring sản khoa có tỉ lệ dương tính giả cao Doppler ĐMNG tiên lượng kết cục trẻ sau sinh Hai thai thiếu oxy giai đoạn đầu, thai có chế bù trừ cách giãn mạch máu não để làm tăng lượng máu đến quan quan trọng não, tim, tuyến thượng thận… nên chưa thay đổi nhiều biểu đồ tim thai Điều giải thích cho tỉ lệ kiểu hình nhịp tim thai bất thường thấp Mariola R.L (2013) 17,8% [9] Bình thường CSNR > tuổi thai nào, CSNR < chứng tỏ có dấu hiệu giãn động mạch não kết tái phân phối tuần hoàn thai thiếu oxy gây Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ CSNR < 2,5% (7/285 trường hợp) Tỉ lệ theo Henriette O Karlsen cộng (2016) [8] nghiên cứu 196 thai phụ có thai chậm tăng trưởng tử cung 24%, J.Binder cộng (2018) [3] nghiên cứu 4500 thai phụ mang thai 36 tuần giảm cử động thai CSNR bất thường 6%, Mariola Ropacka-Lesiak cộng (2013) [9] cho thấy CSNR có giá trị cao so với Doppler mạch máu tiên đoán bất thường tim thai 4.3 Kết cục thai kỳ số yếu tố liên quan 4.3.1 Kết cục thai kỳ - Phương pháp sinh: Theo kết chúng tơi có 60,7% thai nhi mổ lấy thai từ thai phụ có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường Tỉ lệ tương đương Ahmed M.Maged (2014) [1] 63,4%, F.R.Sharbaf (2018) [13] 61,9% Chúng nhận thấy đa số thai phụ sinh phương pháp mổ lấy thai, vấn đề gây nhiều khó khăn cho bác sĩ lâm sàng nhà quản lý mục tiêu giảm tỉ lệ mổ lấy thai Có nhiều lý làm cho tỉ lệ mổ lấy thai cao: thai phụ nhập viện biết thai nhi họ có số Doppler ĐMNG bất thường có cảm giác lo lắng muốn đem bé sớm, lo lắng làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy thai làm cho trình chuyển tự nhiên không diễn tiến thuận lợi Hai áp lực xã hội thầy thuốc hạn chế nhận thức trình độ thai phụ, người thân Cuối phương tiện, kỹ thuật y khoa Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 42 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Năm 2019 trình độ bác sĩ ngày tiến bộ, phương pháp vô cảm tối ưu nên vấn đề mổ lấy thai thực dễ dàng - Cân nặng sơ sinh: tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân chiếm 6,7% (19/285 trường hợp) Chúng tơi có tỉ lệ trẻ nhẹ cân cao so với C.O Figueira (2016) [6] 3,5% (các nghiên cứu Trương Thị Linh Giang (2016) [15] loại trừ trường hợp trẻ nhẹ cân nên chúng tơi khơng so sánh) Vì đối tượng chúng tơi thai phụ có số Doppler ĐMNG bất thường, chúng tơi cho số Doppler ĐMNG bất thường có liên quan đến tình trạng trẻ nhẹ cân - Chỉ số Apgar: Tỉ lệ trẻ có Apgar phút phút < điểm sinh từ thai phụ có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường nghiên cứu 7,4% 1,8%.Chỉ số Apgar trẻ nghiên cứu có khác nhau, đặc biệt nghiên cứu nước (C.O Figueira (2016) [6], M Palacio (2004) [10]) có tỉ lệ Apgar < thấp nghiên cứu nước (Trần Ngun Tuấn (2017) [14] chúng tơi), có lẽ điều kiện kỹ thuật y học nơi không tương xứng với Điều mà rút qua so sánh tỉ lệ Apgar nghiên cứu thai thiếu oxy thay đổi số Doppler sau thay đổi màu sắc nước ối sau biểu suy thai Tuy nhiên, tỉ lệ Apgar phút phụ thuộc vào q trình hồi sức sơ sinh Do thấy qua năm, kỹ thuật phương tiện y khoa tiến nên việc hồi sức có hiệu giúp làm cải thiện rõ rệt số Apgar phút trẻ 4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường - Thai phụ có CCTC cường tính: có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường nguy tăng gấp 26,06 lần so với thai phụ có CCTC bình thường (p < 0,001) - Thai phụ thiểu ối siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường nguy tăng gấp 2,17 lần thai phụ không thiểu ối (p < 0,01) - Sơ sinh nhẹ cân có nguy siêu âm Doppler ĐMNG bất thường cao gấp 5,23 lần so với trẻ có cân nặng ≥ 2500gram (p < 0,001; 95%CI: 2,67-10,38) V Kết luận Tỉ lệ thai phụ chuyển có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường 19,2% Những thai phụ có đặc điểm lâm sàng là: ối vỡ 15,4%, chuyển giai đoạn hoạt động 7,7%, nước ối có màu xanh 13,7%; kiểu hình Monitoring sản khoa bất thường 17,9%, số não rốn 7 92,6% 98,2% Chúng tơi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê tình trạng bất thường siêu âm Doppler ĐMNG co cường tính, thiểu ối, sơ sinh nhẹ cân Tài liệu tham khảo Ahmed M Maged, et al (2014), "Fetal middle cerebral and umbilical artery Doppler after 40 weeks gestational age", J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27(18): 1880–1885 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 43 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Anita Kant, et al (2016), "Comparison of Outcome of Normal and High-Risk Pregnancies Based Upon Cerebroplacental Ratio Assessed by Doppler Studies", The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2017, 67(3):173-177 BinderJ,etal.(2018), "Reduced fetal movements and cerebroplacental ratio: evidence for worsening fetal hypoxemia", Ultrasound Obstet Gynecol 51(3), pp 375-380 C Ebbing, et al (2007), “Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements”, Ultrasound Obstet Gynecol 2007, 30, 287–296 Charalambos Siristatidis, et al (2003), “Evaluation of fetal intrapartum hypoxia by middle cerebral and umbilical artery Doppler velocimetry with simultaneous cardiotocography and pulse oximetry” Arch Gynecol Obstet 2004, 270:265–270 C.O Figueira, et al (2016), "Fetal Hemodynamic Parameters in Low Risk Pregnancies: Doppler Velocimetry of Uterine, Umbilical, and Middle Cerebral Artery", The Scientific World Journal 2016, pp 1-7 Herman P.van Geijn (2004), Fetal Monitoring I, University Women's Hospital Freiburg, Amsterdam, The Netherlands Karlsen H.O., et al (2016), "Use of conditional centiles of middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio in the prediction of adverse perinatal outcomes", Acta Obstet Gynecol Scand 95(6), pp 690-696 Mariola Ropacka-Lesiak, et al (2008), “Cerebroplacental ratio in prediction of adverse perinatal outcome and fetal heart rate disturbances in uncomplicated pregnancy at 40 weeks and beyond”, Arch Med Sci 2015; 11, 1: 142–148 10 M Palacio, et al (2004), "Reference ranges for umbilical and middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio in prolonged pregnancies ", Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 647–653 11 Phạm Thị Mai Anh (2017), Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích tiên lượng thai nhi thai phụ tiền sản giật, Luận án Tiến sĩ y học, ĐHYHN 12 Phan Thị Duyên Hải (2017), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler động mạch rốn động mạch não trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy thai phụ tiền sản giật, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế 13 Sharbaf F.R., et al (2018), "Comparison of fetal middle cerebral artery versus umbilical artery color Doppler ultrasound for predicting neonatal outcome in complicated pregnancies with fetal growth restriction", Biomedical Research and Therapy 5(5) 14 Trần Nguyên Tuấn (2017), Nghiên cứu trị số siêu âm Doppler động mạch rốn động mạch não thai nhi bình thường từ 38 đến 41 tuần, Luận văn Thạc sĩ Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược Huế 15 Trương Thị Linh Giang (2017), Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler tiên lượng tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật, Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế 16 Vijaya Subramanian, et al (2015), " Which is Superior, Doppler Velocimetry or Nonstress Test or Both in Predicting the Perinatal Outcome of High-Risk Pregnancies", The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 66 (Suppl-1), 1: 49-56 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 44 ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ chuyển sinh có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường - Một số yếu tố liên quan kết cục thai kỳ thai phụ chuyển có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường. .. câu hỏi nghiên cứu, ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục thai kỳ Xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0 III Kết nghiên cứu 3.1 Tỉ lệ thai phụ có kết siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường. .. sinh có siêu âm Doppler ĐMNG bất thường bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ? ?? với mục tiêu sau: - Xác định tỉ lệ thai phụ chuyển có siêu âm Doppler ĐMNG thai nhi bất thường BVPSCT - Mô tả số đặc điểm lâm