Kết cục thai kỳ ối vỡ non ở thai đủ tháng tại bệnh viện quận 2

Ối vỡ non ở thai đủ tháng được định nghĩa là vỡ màng ối trước khi vào chuyển dạ ở thai ≥ 37 tuần. Nhiều tài liệu hướng dẫn nên khởi phát chuyển dạ thay vì chờ đợi vào chuyển dạ tự nhiên, để giảm nguy cơ nhiễm trùng cho thai phụ và trẻ sơ sinh mà không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT CỤC THAI KỲ ỐI VỠ NON Ở THAI ĐỦ THÁNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN Lê Thị Bích Hường‫٭‬, Lê Hồng Cẩm‫٭٭‬, Phạm Thanh Hồng‫٭٭‬ TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ối vỡ non thai đủ tháng định nghĩa vỡ màng ối trước vào chuyển thai ≥ 37 tuần Nhiều tài liệu hướng dẫn nên khởi phát chuyển thay chờ đợi vào chuyển tự nhiên, để giảm nguy nhiễm trùng cho thai phụ trẻ sơ sinh mà không làm tăng nguy mổ lấy thai Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết cục thai kỳ thai phụ trẻ sơ sinh trường hợp ối vỡ non thai đủ tháng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu thu thập số liệu từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017 với 91 ca ối vỡ non thai đủ tháng bệnh viện quận Các thai phụ điều trị theo phác đồ xử trí bệnh viện Kết cục sau sinh thai phụ thai nhi ghi nhận xuất viện Kết quả: Tỷ lệ sinh ngã âm đạo 79,1% với tỷ lệ nhiễm trùng ối 2,2% tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh 5,5% Thời gian tiềm tàng 12 khoảng cách từ lúc ối vỡ đến lúc sinh dài làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai Kết luận: Ối vỡ non thai đủ tháng có tỷ lệ sinh ngã âm đạo cao, tỷ lệ nhiễm trùng ối nhiễm trùng sơ sinh thấp Cần rút ngắn thời gian tiềm tàng thời gian từ ối vỡ đến lúc sinh để làm tăng tỷ lệ sinh ngã âm đạo Từ khóa: ối vỡ non, khởi phát chuyển dạ, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng sơ sinh ABSTRACT MATERNAL AND PERINATAL OUTCOME IN PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM AT DISTRICT HOSPITAL Le Thi Bich Huong, Le Hong Cam, Pham Thanh Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 80 - 85 Background: Prelabor rupture of membranes (PROM) at termis defined as rupture of the membranes prior to the onset of labour at or beyond 37 weeks gestation Many guidelines recommend prompt induction of labor over expectant management to reduce maternal and possible neonatal infection, without increasing the risk of cesarean delivery Objective: This study aims to assess fetal and maternal outcome in prelabor rupture of membranes at term Materials and Methods: A prospective study was conducted between October 2016 and April 2017 on 91 pregnant women after 37 completed weeks with pre labor rupture of membranes admitted at District Hospital They were managed according to our hospital protocol After delivery, the maternal and fetal outcome was studied till discharge Results: In this study, the rate of vaginal delivery was 79.1% Intra-amniotic infection occurred in 2.2% Neonatal infection occurred in 5.5% The duration of latency was > 12 hours and the long duration between PROM and delivery increased the rate of caesarean section Conclusions: We found that the rate of vaginal delivery was high with low rate of maternal and fetal * Khoa sản, Bệnh viện Quận 2, TP Hồ Chí Minh **Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc:.BS Phạm Thanh Hoàng ĐT: 0904578385 Email: drthanhhoangpham@gmail.com 80 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học infection We should decrease the latency and the duration between PROM and delivery to improve the vaginal delivery rate Keywords: Prelabor Rupture of Membranes (PROM), labor induction, intra-amniotic infection, neonatal infection ĐẶT VẤN ĐỀ Ối vỡ non (OVN) thai kỳ tình trạng tương đối phổ biến sản khoa, chiếm khoảng 12% tổng số thai kỳ, chủ yếu xảy thai kỳ đủ tháng (≥ 37 tuần thai kỳ).Trong phần lớn trường hợp, sau ối vỡ có chuyển tự nhiên, từ 80 - 90% trường hợp ối vỡ thai kỳ đủ tháng chuyển trước 24 giờ(1) Biến chứng ối vỡ non nhiễm trùng tử cung biến chứng khác sa dây rốn bong non(6) Xử trí trường hợp ối vỡ non thai trưởng thành nhiều bàn cãi, xu hướng sản khoa ủng hộ việc khởi phát chuyển (KPCD) trì hỗn chờ chuyển tự nhiên(3,4,7) Khởi phát chuyển rút ngắn thời gian chuyển làm giảm nguy nhiễm trùng ối điều làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tai biến cho mẹ trẻ sơ sinh Hiện nay, Oxytocin truyền tĩnh mạch phương thức can thiệp lựa chọn để khởi phát chuyển trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non Tuy nhiên, Oxytocin hiệu khởi phát chuyển cho trường hợp ối vỡ mà cổ tử cung không thuận lợi, tỷ lệ mổ sinh khởi phát chuyển thất bại với Oxytocin thay đổi từ 10 - 30%(4) Do đó, việc chọn thời điểm phương thức can thiệp để khởi phát chuyển phù hợp đảm bảo kết cục thai kỳ tốt đẹp, cụ thể giảm tỷ lệ mổ sinh, giảm tỷ lệ nhiễm trùng ối nhiễm trùng sơ sinh Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ số kết cục thai kỳ thai phụ ối vỡ non có thai ≥ 37 tuần như: tỷ lệ sinh ngả âm đạo, tỷ lệ nhiễm trùng ối, tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh Bệnh viện quận Mơ tả đặc tính chuyển thai kỳ ≥ 37 tuần ối vỡ non trường hợp theo dõi sinh ngả âm đạo Khảo sát số yếu tố liên quan đến kết cục sinh ngả âm đạo thai ≥ 37 tuần có ối vỡ non: thời gian ối vỡ đến lúc chuyển dạ, thời gian ối vỡ đến lúc sinh, khởi phát chuyển dạ, tăng co oxytocin, nhiễm trùng ối ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu tất trường hợp thai đủ tháng (≥ 37 tuần) có ối vỡ non (ối vỡ chưa vào chuyển dạ) đến sinh bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam, từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017 Chọn mẫu Chọn mẫu toàn thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận vào Tất trường hợp ối vỡ non gắn monitoring chưa có gò tử cung 30 phút Tuổi thai ≥ 37 tuần xác định dựa vào siêu âm ba tháng đầu thai kỳ Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại Chúng không nhận vào nghiên cứu sản phụ có dấu hiệu như: có tiền mổ tử cung, khung chậu hẹp, bất thường, ước lượng cân thai > 4000 gram, thai suy cấp thai phụ có bệnh lý không cho phép khởi phát chuyển như: bệnh tim nặng, tiền sản giật nặng, tăng áp động mạch phổi nặng Chẩn đoán ối vỡ dựa vào thai phụ khai nước âm đạo, đặt mỏ vịt thấy nước ối chảy từ lỗ cổ tử cung xét nghiệm Nitrazine dương tính Nhiễm trùng ối chẩn đốn có dấu hiệu: sốt > 38°C, mạch mẹ > 100 lần/phút, nhip tim thai > 160 lần/phút, nước ối có Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 mùi hôi, tử cung nhạy cảm ấn đau, bạch cầu > 15.000/mm3 máu Chúng tối tiến hành KPCD ối vỡ ≥ 12 hay số Bishop ≥ điểm hay có dấu hiệu nhiễm trùng ối Khởi phát chuyển oxytocin với liều khởi đầu 4mUI/mL, tăng thêm 4mUI/mL 30 phút đến gò đủ, liều tối đa 40mUI/phút Đối với sản phụ vào chuyển tự nhiên, diễn tiến chuyển chậm gò thưa tăng co oxytocin với liều khoảng cách tăng liều Sản phụ có ối vỡ 12 chưa có dấu nhiễm trùng sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxim 1g lúc sinh Phương pháp thống kê Các biến số sinh, biến chứng cho mẹ bé sau sinh thu thập xử lý phần mềm SPSS 18.0 phân tích đơn biến, phân tích hồi quy đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu Các phép kiểm thực độ tin cậy 95% KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017 có 114 trường hợp thai đủ tháng có ối vỡ non nhập bệnh viện Quận 2, có 91 trường hợp phù hợp tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu Độ tuổi trung bình thai phụ tham gia nghiên cứu 27,1 tuổi, lứa tuổi từ 25 đến 35 tuổi chiếm đa số với 57,1% (Bảng 1) Thai phụ chủ yếu sinh sống thành phố Hồ Chí Minh chiếm 58,2%, với trình độ học vấn chủ yếu học hết cấp III chiếm 47,3% Các thai phụ chủ yếu làm nội trợ (40,7%) công nhân (38,5%) Tuổi thai trung bình 39,1 tuần (Bảng 1) Số thai phụ sinh 51% Đa số thai phụ lúc nhập viện có tình trạng thai bình thường với số ối ≥ 8, chiếm 70,3%, Phần lớn thai phụ có điểm Bishop lúc nhập viện < điểm, chiếm 67% CTG nhóm I, chiếm 98,9% Chỉ có thai phụ có tiền ối vỡ non, chiếm 1,1% có thai phụ có viêm âm đạo thai kỳ, chiếm 3,3% 82 Bảng Đặc điểm sản khoa đối tượng tham gia nghiên cứu (n=91) Đặc điểm Tuổi thai lúc nhập viện 37 - 12 Thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh < - 12 > 12 - 24 > 24 Chuyển Tự nhiên Khởi phát chuyển Sử dụng Oxytocin tăng co Có Khơng Sử dụng kháng sinh Có Khơng Số lần khám âm đạo từ nhập viện đến lúc sinh lần Nhiễm trùng ối Có Khơng 49,4 38,5 12,1 37 43 8,8 40,7 47,3 3,3 83 91,2 8,8 22 69 24,2 75,8 46 45 50,5 49,5 78 7,7 85,7 6,6 89 2,2 97,8 Các yếu tố nguy liên quan sinh mổ Khi phân tích hồi quy logistic đơn biến, nhận thấy yếu tố làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai như: thời gian tiềm tàng (thời gian từ lúc ối vỡ đến có chuyển dạ) > 12 giờ, thời gian chuyển > 12 giờ, có KPCD, có sử dụng kháng sinh, nước ối lẫn phân su Khi đưa yếu tố yếu tố có p < 0,25 phân tích đơn biến vào phân tích đa biến, lại yếu tố có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai (Bảng 3) Nhóm thai phụ có thời gian tiềm tàng > 12 có nguy mổ lấy thai gấp 56,03 lần so với nhóm < Nhóm thai phụ có thời gian từ chuyển đến lúc sinh từ đến 12 có nguy mổ lấy thai gấp 9,56 lần 12 có nguy mổ lấy thai gấp 145,9 lần so với nhóm < Bảng Phân tích đa biến yếu tố nguy Đặc điểm Tỷ lệ (%) 45 35 11 Nghiên cứu Y học Số lần sinh Con so Sinh ngã âm đạo Có Khơng (n=72) (n=19) 31 (70,5) 13 (29,5) 41 (87,2) (12,8) 0,35 Con rạ Viêm âm đạo thai kỳ Không 71 (80,7) Có Thời gian tiềm tàng < - 12 > 12 Thời gian từ chuyển đến lúc sinh < - 12 OR (33,3) 17 (19,3) (66,7) 0,12 OR* p 0,29 0,098 0,27 0,683 38 (84,4) (15,6) 1 29 (82,9) (17,1) 1,12 4,55 0,278 (45,5) (54,5) 6,51 56,03 0,023 40 (87,0) (13,0) 1 31 (73,8) 11 2,37 9,56 0,035 (26,2) (33,3) (66,7) 13,33 145,9 0,024 > 12 Thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh < (75,0) (25,0) 1 - 12 32 (86,5) (13,5) 0,17 0,19 0,276 > 12 - 24 33 (76,7) 10 0,08 0,02 0,087 (23,3) > 24 (33,3) (66,7) 0,15 0,03 0,182 Sử dụng kháng sinh Không 40 (88,9) (11,1) 1 Có 32 (69,6) 14 3,50 1,18 0,855 (30,4) Nhiễm trùng ối Không 70 (80,5) 17 1 (19,5) Có (0,0) 4,12 0,0 0,999 (100,0) Khởi phát chuyển Không 69 (83,1) 14 1 (16,9) Có (37,5) (62,5) 8,21 13,92 0,069 Nước ối lẫn phân su Không 72 (81,8) 16 (18,2) Có (100) 5,50 0,999 BÀNLUẬN Viêm âm đạo mang thai nguyên nhân thường gặp ối vỡ non Tuy nhiên, Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ viêm âm đạo phát mang thai chiếm 3,3% Điều cỡ mẫu nhỏ thai phụ không tầm soát mang thai Đây điểm đáng ý cần quan tâm khám thai Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thai phụ nhập viện có cổ tử cung khơng thuận lợi, Bishop < điểm, chiếm 67% có tới 92,1% số thai phụ tự vào chuyển tự nhiên, nghiên cứu tỉ lệ thai phụ sanh ngã âm đạo lần chiếm tới 51,2% Do vậy, dù số Bishop nhập viện thấp tỉ lệ sanh ngã âm đạo nghiên cứu chúng tối cao khơng có ảnh hưởng tình trạng cổ tử cung nhập viện lên tỉ lệ mổ lấy thai Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sinh ngã âm đạo 79,1% (72/91) sinh thường 76,9% sinh giúp 2,2%.Theo nghiên cứu Nguyễn Phi Hùng năm 2007 đánh giá hiệu giục sinh oxytocin ối vỡ non thai trưởng thành cho thấy tỷ lệ sinh ngã âm đạo chiếm 75,7% sinh mổ 24,3%(8) Nghiên cứu Vlora Ademi Ibishi năm 2015 cách sinh kết cục thai kỳ ối vỡ non, kết tỷ lệ sinh ngã âm đạo 72% cho nhóm đủ tháng non tháng, tính thai đủ tháng tỷ lệ sinh ngã âm đạo 76,8%(5) Theo tác giả Tigist Endale năm 2016, đánh giá kết cục 185 trường hợp thai đủ tháng có ối vỡ non, tỷ lệ sinh ngã âm đạo nghiên cứu tác giả 86,5%(2).Tỷ lệ sinh ngã âm đạo nghiên cứu chúng tơi cao tác giả đối tượng nghiên cứu phần lớn thai phụ sinh tỷ lệ vào chuyển tự nhiên cao chiếm 91,2% Khi phân tích đơn biến, chúng tơi nhận thấy có mối liên quan sinh ngã âm đạo thời gian tiềm tàng, thời gian tiềm tàng dài nguy mổ lấy thai cao Thời gian tiềm tàng có tỷ lệ sinh ngã âm đạo 49,4%, từ đến 12 38,5%, thấp 12 chiếm 12,1% Khi phân tích hồi quy đa biến thu kết quả: nhóm thời gian 84 tiềm tàng 12 có nguy mổ lấy thai tăng gấp 56,03 lần so với nhóm thời gian tiềm thời (OR* = 56,03; P = 0,023) Theo nghiên cứu tác giả Tigist Endale năm 2015 185 trường hợp ối vỡ non đủ tháng cho thấy nguy bất lợi cho mẹ tăng 5,6 lần ối vỡ 12 chưa chuyển Thời gian tiềm tàng 24 liên quan tăng gấp 2,8 lần kết cục bất lợi cho mẹ (OR = 2,8; 95%CI; 1,7 - 11,8) so với 24 giờ(2) Thời gian từ lúc bắt đầu chuyển đến lúc sinh quan trọng, liên quan đến kết cục sinh ngã âm đạo hay khơng, phải mổ lấy thai thời gian chuyển kéo dài hay thai trình ngưng tiến triển Nhiều nghiên cứu để đánh giá chuyển dạ, theo dõi đến chấm dứt thai kỳ cần phải can thiệp; thai kỳ có ối vỡ non nguy nhiễm trùng cho mẹ thai Thời gian từ chuyển đến lúc sinh kéo dài thai kỳ ối vỡ non đồng nghĩa thời gian từ ối vỡ đến lúc sinh kéo dài, dựa chứng y văn lấy điểm cắt giờ, 12 24 mốc để can thiệp vào chuyển Qua nghiên cứu chúng tơi ghi nhận nhóm có thời gian từ lúc chuyển đến lúc sinh chiếm tỷ lệ 55,6%; nhóm từ đến 12 43% nhóm 12 1,4%.Sau khử yếu tố gây nhiễu chúng tơi nhận thấy nhóm có thời gian từ lúc chuyển đến lúc sinh từ đến 12 có nguy mổ lấy thai gấp 9,56 lần so với nhóm có thời gian từ chuyển đến lúc sinh (OR* = 9,56; P = 0,035), nhóm có thời gian từ lúc chuyển đến lúc sinh 12 có nguy mổ lấy thai gấp 145,9 lần so với nhóm có thời gian từ chuyển (OR* = 145,9; P = 0,024) Theo nghiên cứu tác giả Tigist Endale(2) phân tích hồi quy đa biến kết cục mẹ thai cho thấy nguy bất lợi cho mẹ tăng 5,6 lần ối vỡ 12 (OR= 5,6; 95% CI 1,3 24,1); thai phụ có khoảng thời gian ối vỡ đến lúc sinh 24 tăng nguy bất lợi cho mẹ 2,8 lần so với khoảng thời gian ối vỡ đến lúc sinh 24 (OR=2,8, 95%CI 1,7 - 11,8) Như Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Tigist Endale Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có nhiễm trùng sơ sinh, chiếm 5,5%, có ca nhiễm trùng ối, chiếm 2,2% Vì tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh nhiễm trùng ối q nên chúng tơi khơng thể phân tích tỉ lệ với mối liên quan khác như: thời gian ối vỡ đến lúc sinh, thời gian tiềm tàng, phương thức sanh Tỉ lệ nhiễm trùng ối nhiễm trùng sơ sinh thấp dân số nghiên cứu có 50% thai phụ sử dụng kháng sinh dự phòng, đa số thai phụ có thời gian từ ối vỡ đến lúc sinh