Bài viết trình bày việc khảo sát kết cục thai kỳ các sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT CỤC THAI KỲ CÁC SẢN PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐIỀU TRỊ INSULIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Huỳnh Thị Ngọc Thảo*, Trần Lệ Thủy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 kỷ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa, điển hình bệnh đái tháo đường” Hiện nay, tỷ lệ Đái Tháo Đường Thai Kỳ (ĐTĐTK) gia tăng toàn giới, dẫn đến tăng tỷ lệ biến chứng cho mẹ bệnh khơng kiểm sốt tốt Tuy nhiên, nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Mục tiêu: Khảo sát kết cục thai kỳ sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca 71 thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin theo tiêu chuẩn ADA 2012 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu từ 01/10/2017 – 31/05/2018 Kết quả: Trong số 71 thai phụ tham gia nghiên cứu (2 thai phụ dấu chiếm tỷ lệ 2,8%) có thai phụ (10,1%) chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin khơng kiểm sốt Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết là: tiền sanh non, tuổi thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, thời điểm chích insulin, đường huyết lúc đói, đường huyết sau Tỷ lệ kết cục thai kỳ mẹ con: sinh non 20,3%; gửi dưỡng nhi 59,4%; to 4,3%; suy hô hấp sau sinh: 1,4 %; sang chấn sau sanh 1,4%; sinh mổ: 66,7% (con to – bất xứng đầu chậu: 28,3%); đa ối: 11,6% tăng huyết áp: 14,4%; băng huyết sau sanh, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm toan ceton 1,4%; chích insulin sau sanh 5,8% Có mối liên quan kiểm soát đường huyết với sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, nhiễm toan ceton, băng huyết sau sanh, chích insulin sau sanh với p < 0,05 Kết luận: Kiểm soát đường huyết tốt sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin giảm tỷ lệ kết cục thai kỳ xấu mẹ sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, nhiễm toan ceton, băng huyết sau sanh, chích insulin sau sanh Từ khóa: Đái Tháo Đường Thai Kỳ điều trị insulin, kết cục thai kỳ mẹ ABSTRACT PREGNANCY OUTCOMES WITH INSULIN IN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Huynh Thi Ngoc Thao, Tran Le Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No - 2018: 187 - 191 Background: Currently, the ratio of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is increasing worldwide, leading to an increased rate of complications for mother and child if the disease is not well controlled However, there are not many domestic researches about this issue Objectives: Survey adverse pregnancy outcomes with insulin caused by GDM at Nhan Dan Gia Dinh Hospital Methods: Case series report 71 pregnant women who had been diagnosed GDM according to the criteria of the ADA 2012 were recruited from October 2017 to 31 May 2018 *Khoa Sanh - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc:Ths BS.Huỳnh Thị Ngọc Thảo ĐT: 0986841077 Email: drthaohuynh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Results: A total of 71 pregnant women recruited (2 women missed: 2.8%): (10.1 %) pregnant women were diagnosed as non- controlling GDM Some significant related factor of glycemic control were: history of preterm labor, time to diagnostic GDM, timing of insulin initiate, fasting and postprandial plasma glucose The maternal and neonatal outcomes in GDM included: preterm delivery 20.3%; pediatric nursing posts 59.4%; macrosomia 4.3%; respiratory distress: 1.4%; birth trauma 1.4%; hypoglycemia: 0%; caesarean: 66.7%; polyhydramnios: 11.6% and hypertension: 14.4%; Post-partum haemorrhage, wound sepsis, ketoacidosis: 1.4%; require intrapartum insulin: 5.8% Associations were significant between glycemic control with preterm delivery, birth trauma, pediatric nursing posts, hypertension, post-partum haemorrhage, ketoacidosis, require intrapartum insulin with p < 0.05 Conclusions: Good glycemic control in pregnant women will reduce the incidence of the maternal and neonatal outcomes in GDM such as: preterm delivery, birth trauma, pediatric nursing posts, and hypertension, post-partum haemorrhage, ketoacidosis, require intrapartum insulin Keywords: Gestational Diabetes Mellitus with insulin, maternal and fetal outcomes trùng hơn(8,11,12) ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) gia tăng toàn giới, vấn nạn cho ngành y tế tồn cầu Theo ước tính Tổ chức y tế giới (WHO) Liên Đoàn Đái Tháo Đường quốc tế (IDF) vào năm 2015, giới có khoảng 415 triệu người bị ĐTĐ, đến năm 2040 có khoảng 642 triệu người bị ĐTĐ, tương đương 10 người có người bị ĐTĐ Tại Việt Nam, năm 2010, có triệu người bị ĐTĐ mà khơng chẩn đốn sớm, nữ chiếm 11,8% Tại khoa sản BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGĐ), tầm soát ĐTĐTK nghiệm pháp dung nạp Glucose (NPDNG) 75 g theo tiêu chuẩn hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) 2012(1) áp dụng phác đồ khám thai từ nhiều năm qua Đây phương pháp tầm soát chẩn đoán tiến hành qua bước, đơn giản phù hợp với tình hình thực tế đa số bệnh viện Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu việc điều trị chưa nghiên cứu Theo ADA 2017, song song với đái tháo đường tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ gia tăng từ - 3% lên đến 16 - 20% Tỷ lệ ĐTĐTK Việt Nam thay đổi từ 3,9 - 13,8% Tỷ lệ tăng theo xu hướng chung giới, dẫn đến tăng tỷ lệ biến chứng cho mẹ bệnh khơng kiểm sốt tốt Nguy cho mẹ kể đến dễ bị sẩy thai, sinh non, thai lưu, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa khơng kiểm sốt tốt đường huyết Ngồi ra, ĐTĐTK khơng điều trị tốt dẫn đến nguy nặng nề thai nhi Tần suất thai chết lưu bụng hay chết sau sinh cao gấp 2-4 lần sản phụ bình thường Mặt khác, cần phải kể đến nhiều dự hậu không tốt khác cho thai to, nguy sinh mổ, dễ hạ đường huyết, dễ suy hô hấp, dễ bị chấn thương sinh, dễ nhiễm Mục tiêu nghiên cứu 188 Khảo sát kết cục thai kỳ sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin bệnh viện Nhân Dân Gia Định ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Từ 01/10/2017 – 31/05/2018, báo cáo hàng loạt ca thực khoa sản, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, với dân số chọn mẫu tất sản phụ đến khám thai chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Khám thai có ý định sinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định Nhớ rõ ngày kinh cuối có siêu âm tháng đầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Có ngày dự sinh tối đa 15/06/2018 Nghiên cứu Y học Sơ đồ tiến hành ĐTĐTK điều trị insulin sanh bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ ĐTĐ chẩn đoán điều trị trước mang thai Thai 24 – 28 tuần OGTT 75 g – Dương tính ∆ ĐTĐTK > nội tiết > ĐT insulin Âm tính Song thai Thai phụ mắc bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose Basedow, suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose corticoid, salbutamol, thuốc hạ huyết áp Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn tồn thân, lao phổi, viêm gan Những thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu Đồng ý NC Theo dõi khám thai, khám nội tiết Chẩn đốn ĐTĐTK điều trị insulin có kiểm soát Khi tất giá trị đường huyết trước ăn ≤ 95 mg/dl đường huyết sau ăn ≤ 120 mg/dl suốt trình theo dõi điều trị insulin Chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin khơng kiểm sốt Khi có giá trị đường huyết trước ăn ≥ 95 mg/dl đường huyết sau ăn ≥ 120 mg/dl suốt trình theo dõi điều trị insulin, trường hợp ĐTĐTK chẩn đoán trễ tuổi thai > 32 tuần sau 32 tuần, thơng thường tình trạng rối loạn dung nạp đường gây hậu nghiêm trọng mẹ thai Theo dõi khám thai Ghi nhận số liệu nghiên cứu qua lần khám thai sau sinh Liệt kê định nghĩa biến số ĐTĐTK điều trị insulin Khi chế độ ăn luyện tập khơng đảm bảo kiểm sốt glucose máu thai phụ ĐTĐTK cần điều trị phối hợp với insulin Không đồng ý NC Theo dõi khám thai, khám nội tiết Hình 1: Sơ đồ tiến hành KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/10/2017 đến 31/05/2018, có 71 sản phụ bị ĐTĐTK điều trị insulin thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu sau, có 02 thai phụ khơng theo dõi kết cục thai kỳ mẹ nên chúng tơi loại khỏi nghiên cứu Vì vậy, tổng số sản phụ tham gia nghiên cứu 69 Các sản phụ có chung đặc điểm Tuổi tập trung nhiều lứa tuổi sinh sản (56,5%); Chỉ số khối trung bình 22,82 ± 3,61; Nghề nghiệp chủ yếu nội trợ, chiếm tỷ lệ 39,1%, Tỷ lệ ĐTĐTK chẩn đoán trễ > 32 tuần chiếm 1,4%, Khi khảo sát đặc điểm chung trường hợp ĐTĐTK chẩn đốn trễ, sản phụ có nghề nghiệp bn bán tự do, trình độ thấp, sanh lần 3, thừa cân BMI= 25, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tỷ lệ kết cục thai kỳ Tỷ lệ gửi dưỡng nhi 41 ca (59,4%), với 95%CI =0,752 – 0,969 Sanh non 14 ca (20,3%) với 95%CI= 0,011 – 0,464, Tỷ lệ to ca (4,3%) với 95%CI= 0,842 – 0,981, Tỷ lệ suy hô hấp sau sinh ca (1,4%) với 95%CI= 1,019– 1,181, Tỷ lệ sang chấn sau sinh ca bị gãy xương đòn (1,4%) với 95%CI= 0,032 – 0,171; Khơng có trường hợp hạ đường huyết, thai lưu, thai dị dạng, tử vong sau sinh Tỷ lệ kết cục thai kỳ mẹ Tỷ lệ kết cục mẹ theo tỷ lệ từ cao xuống thấp là: Sinh mổ: 46 ca (66,7%) với 95%CI= 0,842 – 29,745; Tăng huyết áp: 10 ca (14,4%) 95%CI= 0,021 – 0,757; Đa ối: ca (11,6%) với 95%CI= 0,163 – 15,741; Có ca (5,8%) cần chích insulin tiếp tục sau sanh với 95%CI= 8,305 – 12,18; Băng huyết sau sanh: ca (1,4%) với 95%CI= 5,850 – 31,619; Nhiễm trùng: ca (1,4%) 95%CI= 1,019 – 1,181; Nhiễm toan ceton: ca (1,4%) với 95%CI= 5,850 – 31,619 Khơng có trường hợp tử vong mẹ Về lý sinh mổ: đa số sản phụ sinh mổ lý khác (khung chậu hẹp, mông, quý…), sinh mổ to chiếm 8,7%, sinh mổ bất xứng đầu chậu chiếm 19,6% Tỷ lệ kiểm soát đường huyết Tỷ lệ ĐTĐTK khơng kiểm sốt dân số nghiên cứu, chiếm 10,1% Đối với nhóm tuổi thai chẩn đốn ĐTĐTK 32 tuần, tỷ lệ ĐTĐTK khơng kiểm sốt chiếm 7,4% Mối liên quan kiểm soát đường huyết với kết cục thai kỳ mẹ con: Có mối liên quan kiểm soát đường huyết với sanh 190 non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, chích insulin sau sanh, băng huyết sau sanh, nhiễm toan ceton với p < 0,05 Qua khảo sát phân tích đơn biến mối liên quan số yếu tố với kiểm soát đường huyết: yếu tố thuộc thai kỳ tại, có yếu tố nguy xác định liên quan với kiểm sốt đường huyết, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 là: tuổi, trình độ, nghề nghiệp, tuổi thai chẩn đốn ĐTĐTK thời điểm chích insulin, đường huyết lúc đói, đường huyết sau làm nghiệm pháp dung nạp đường, đường huyết trước sanh Chỉ có yếu tố tăng cân thai kỳ khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kiểm soát đường huyết BÀN LUẬN Tổng số 69 sản phụ tham gia nghiên cứu chúng tơi có sản phụ ĐTĐTK có tuổi < 25, chiếm tỷ lệ 2,9% Nghiên cứu Lê Thị Minh Phú năm 2013, tỷ lệ sản phụ ĐTĐTK thuộc nhóm tuổi < 25 29,4%(9), tương tự nghiên cứu tác giả Williams Mỹ tỷ lệ 20%(10) Như vậy, không tầm soát chẩn đoán ĐTĐTK cho tất sản phụ mà tầm sốt theo đối tượng có nguy cao bỏ sót từ 10% - 30% số trường hợp ĐTĐTK có độ tuổi < 25 Về thời điểm chẩn đốn ĐTĐTK, có sản phụ chẩn đoán ĐTĐTK trễ sau 32 tuần chiếm tỷ lệ 1,4% Đa số sản phụ có nghề nghiệp nội trợ, chiếm 39,1% trình độ thấp chiếm 60,9% Như vậy, trình khám thai, phải đặc biệt ý đến sản phụ Khi gặp sản phụ này, cần phải tư vấn kỹ hơn, giải thích rõ ràng để sản phụ biết tầm quan trọng tầm soát chẩn đoán ĐTĐTK thời điểm Về kiểm sốt đường huyết, sản phụ khơng kiểm sốt đường huyết tốt chiếm tỷ lệ 10,1% Trong sản phụ khơng kiểm sốt tốt đường huyết có sản phụ chẩn đoán ĐTĐTK trễ (trên 32 tuần), chiếm tỷ lệ 14,2% Do đó, để kiểm sốt tốt đường huyết sản phụ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐTĐTK điều trị insulin, cần phải chẩn đoán can thiệp thời điểm, để hạn chế tiếp xúc thai nhi với tình trạng tăng đường huyết Thời điểm tầm soát chẩn đoán ĐTĐTK tốt thời điểm tuổi thai từ 24 - 28 tuần Kiểm soát đường huyết tốt làm giảm sanh non, gửi dưỡng nhi sang chấn sau sanh Đều cho thấy tầm quan trọng việc kiểm soát đường huyết lúc mang thai sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin Mối liên quan kiểm soát đường huyết với lý sinh mổ mối liên quan khơng có ý nghĩa thống kê Từ cho thấy, kiểm sốt đường huyết khơng tác động rõ đến tỷ lệ sinh mổ sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin, kiểm sốt đường huyết khơng phải yếu tố quan trọng nhất, yếu tố khác đường huyết làm thay đổi tỷ lệ sinh mổ sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin KẾT LUẬN Kiểm soát đường huyết tốt sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin giảm tỷ lệ kết cục thai kỳ xấu mẹ sanh non, sang chấn, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, chích insulin sau sanh, băng huyết sau sanh, nhiễm toanceton TÀI LIỆU THAM KHẢO American Diabetes Association (2012), "Standards of medical care in diabetes 2012" Diabetes Care, 37 Suppl 1, S14-80 Nghiên cứu Y học Arendz IJ, Oomen PH, Wolthuis A, Van Der Velde NM, Kroese JA, Van DerVeen I et al (2013), "Prevalence of gestational diabetes in high-risk pregnancies: screened using an oral glucose tolerance test" Ned Tijdschr Geneeskd, 157(18), A5409 Blum AK 2016), "Insulin Use in Pregnancy", Diabetes Spectrum 29:92-97 De Valk HW, Visser.GH (2011), "Insulin during pregnancy, labour and delivery", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 25: 65– 76 Farrar D, Tuffnell DJ (2016), "Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes", Cochrane Database Syst Rev; 6: CD005542 Guo J and Chen JL (2016), "Postpartum Lifestyle Interventions to Prevent Type Diabetes Among Women with History of Gestational Diabetes: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials", J Women’s Health (Larchmt); 25: 38-49 Hirst JE and Tran TS (2013),"Early prediction of gestational diabetes mellitus in Vietnam: clinical impact of currently recommended diagnostic criteria", Diabetes Care 36(3), 618-624 Ito et al (2016), "Indicators of the need for insulin treatment and the effect of treatment for gestational diabetes on pregnancy outcomes in Japan", Endocrine journal 63(3), pp 231-237 Lê Thị Minh Phú (2014), "Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương" Luận án chuyên khoa cấp II, tr 51-70 10 Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger DB, Hadden DR & Pettitt DJ (2007) “Summary and recommendations of the fifth international workshopconference on gestational diabetes mellitus" Diabetes care, 30 (Supplement 2), S251-S260 11 Wielandt HB and Benedicte H (2015), "High risk of neonatal complications in children of mothers with gestational diabetes mellitus in their first pregnancy", Dan Med J 62(6), p A5093 12 World Health Organization (2010), "Global status report on noncommunicable dis-eases 2010" Ngày nhận báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/08/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 191 ... sát kết cục thai kỳ sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin bệnh viện Nhân Dân Gia Định ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Từ 01/10/2017 – 31/05/2018, báo cáo hàng loạt ca thực khoa sản, bệnh. .. khoa sản, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, với dân số chọn mẫu tất sản phụ đến khám thai chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu... nhất, yếu tố khác đường huyết làm thay đổi tỷ lệ sinh mổ sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin KẾT LUẬN Kiểm soát đường huyết tốt sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin giảm tỷ lệ kết cục thai kỳ xấu mẹ sanh non,