Mẫu bệnh án sản khoa

Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Chuyển (tham khảo) Đây mẫu bệnh án tổng kết qua thời gian học sản Hà Nội Các ban góp ý thêm nhá Mình post vài bệnh án chi tiết sau để bạn bình giúp BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I Hành Họ tên uổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử: - Sản phụ tuổi, so hay lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai tuần? - Triệu chứng thời kỳ mang thai: Quý đầu: Nghén nào? Có nơn nhiều khơng? Q 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì? Quý 3: tăng kg? triệu chứng tiền sản giật (Phù? (phù bình thường phù nhẹ, thay đổi theo thời gian ngày vận động) Tăng huyết áp?) Quản lý thai nghén: Quản lý đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì nào? Đã làm gì? Có phát bất thường hay khơng? Tiêm phịng uốn ván Con so: tiêm mũi Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh tháng Mũi 2: cách mũi tháng, trước sinh tháng Con rạ: mũi, cách sinh tháng Mắc bệnh dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ vấn đề kèm theo) Đặc biệt ý đến bệnh mắc virus - Triệu chứng vào viện: Cách vào viện giờ? Có triệu chứng gì? Mơ tả xác diễn biến Nhày hồng: nút nhầy cổ tử cung Chỉ lần, số lượng giới hạn Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng thành cơn(mơ tả tính chất cơn: kéo dài lâu, cách lâu, tăng dần nào) Có thể có triệu chứng đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay khơng? Ra liên tục hay lúc đau bụng Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, hay đục, liên tục hay lúc đau bụng? Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có diễn biến cần ý Khám: Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng Da niêm mạc Phù Mạch nhiệt độ Huyết áp Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Sản khoa: Khám Nhìn: Hình dạng tử cung: hình trịn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?) Vết rạn da Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng Sờ: Đo co tử cung: Mỗi co kéo dài giây? Cách bao nhiêu? ->tần số Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng Các đường kính ngồi khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque) Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngồi co tử cung) Ngơi: xác định tương đối ngang, đầu hay đầu Đầu: khối trịn, rắn, nhẵn, di động dễ Mơng: khối to, chắc, nhẵn, di động Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông Chân tay: vùng khơng liên tục, có thấy cục nhỏ thai đạp, thành bụng mỏng Thế: mô tả lưng bên nà tương ứng bên ngơi chỏm Kiểu thế: chưa xác định Độ lọt: mô tả: Di động đầu: sang bên Rãnh đầu khớp vệ Vị trí tương đối bướu trán bướu chẩm so với khớp mu Vị trí ổ nghe tim thai (mỏm vai)  độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt Gõ: làm khơng có giá trị Nghe: tim thai Chu kì bao nhiêu? Đều hay khơng đều? Khám trong: Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường vùng hậu mơn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy nào? Sờ: Âm đạo? Có bất thường ko? Có u cục ko? Độ xóa mở cổ tử cung Tình trạng ối: cịn hay Cịn ối: dẹt, phồng hay hình lê Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, cịn chảy nhiều khơng Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt: Ngơi: chỏm, mặt, thóp trước, trán Thế: trái, phải (sờ xem mốc bên nào) Kiểu thế: mốc Ngôi so với mốc khung chậu Khi lọt có chẩm-vệ, chẩm- Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp Vị trí thóp sau Sự di động của ngơi thai 1 số dấu hiệu đặc trưng Đo đường kính khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô) Tóm tắt: Sản phụ tuổi, so hay dạ, tuần, vào viện vì… Bệnh sử (q trình mang thai khơng có bất thường) Tiền sử Qua thăm khám: Cơn co tử cung tần số Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt Tim thai? Cân nặng? Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt Khung chậu: bình thường hay hẹp Chẩn đoán: Chuyển ko, so hay dạ, tuần, độ Ngôi kiểu thế, độ lọt Các yếu tố bất thường Tiên lượng: Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy Hướng xử trí: Đẻ thường: theo dõi chuyển CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC Đẻ huy: truyền ocxytocin ntn? Mổ đẻ Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Hậu sản (tham khảo) Các ban đóng góp thêm cho mẫu bệnh án (tại lúc muốn làm bệnh án hậu sản tớ tìm mạng chẳng thấy ưng ý Mà viện khác có khác nhiều khơng Tớ học sản HN) BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành Họ tên uổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử Từ lúc mang thai-đẻ Con so hay rạ lần mấy? thai tuần? (nếu sinh thai lưu ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm) Thời gian mang thai có quản lý thainghén đầy đủ khơng? Phat bất thường ko? Chuyển dạ: (nêu vấn đề liên quan hậu sản) Chuyển kéo dài lâu, (từ h_mấy h) Ối vỡ nào? (Non? Sớm) Lượng máu Các can thiệp bác sĩ Nội xoay thai Forcep Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?) Con có bất thường (suy thai? Nước ối?) Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với định gì? (VD: Mổ đẻ với định suy thai) Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn tử cung lấy thai) Tình trạng trẻ sơ sinh (có bất thng ko?) Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám: 6h đầu: tình trạng tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng >6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất? TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko? Vết mổ: đau? Xuống sữa: xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko? Đánh hơi: đánh chưa? Nếu có thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện? Các cls làm có đặc biệt khám: Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn ◊ HC thiếu máu: HC nhiễm trùng: Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko? Sản khoa: Khám mẹ: Co hồi tử cung: tử cung co khớp vệ 12cm, ấn ko đau (CCTC, mật độ, ấn đau ko?) Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?) TSM: vết rạh TSM vị trí h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám có máu tụ ko? Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko) ◊HC nhiễm trùng hội chứng chảy máu Khám con: Hô hấp: màu sắc da? Khóc? Phản xạ: (xem lại cách khám) Đi ngồi phân su: số lượng Nếu dài ngày mô tả phân để xem phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện Ăn: Bú lần/ngày, lần ml? (8 lần, từ 30-50ml) Thức ăn thay thế? Vàng da ko?mức độ? Tóm tắt bệnh án: Sản phụ tuổi Sinh lần Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy liên quan tai biến (mổ đẻ với định suy thai, OVN) HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy? Các hội chứng triệu chứng ( Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu? Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa? Trẻ sơ sinh: Chẩn đoán: lần sau đẻ thường/mổ lấy thai h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ) Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ con: Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động : vd bất động giường Thuốc: Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện Tiên lượng: Mẫu bệnh án sản khoa BỆNH ÁN SẢN KHOA (Ngày lám bệnh án……………) I HÀNH CHÁNH: Họ tên:………………………………………Tuổi:…… ,… PARA:…… Địa chỉ:…………………………………………………………… Ngày nhập viện:……………………………………… Trình độ học vấn: LÝ DO NHẬP VIỆN:………………………………………………… (Được ghi nhận dạng triệu chứng năng, có nhận định bác sĩ ( VD: Đau hạ vị+Ra huyết 16t) - Nên có tuổi thai kèm theo ( VD: đau trằn hạ vị thai 32 tuần) - Nếu BN sở y tế tuyến trước chuyển đến ghi lý chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước II BỆNH SỬ: ( từ có thai đến làm bệnh án) Ngày kinh cuối:……………………………… Bệnh sử liên quan đến trình mang thai, tổng kết sổ khám thai Sản phụ có khám thai? Ở đâu? - tháng đầu: + Siêu âm xác định tuổi thai……………………………………………… +Siêu âm đo NT, doubletest………………………………………………… - tháng : +VAT………………………………………………………………………… +Hình thái học q II, triple test……………………………………………… + Bệnh lý nặng lên thai…………………………………………………… +Triệu chứng chính: nhức đầu, phù, tiểu đạm, xuất huyết, nhiễm trùng… +Diễn tiến tăng cân, BCTC & tuổi thai có phù hợp? - tháng cuối: + Bệnh lý nặng lên thai…………………………………………………… +Triệu chứng chính: nhức đầu, phù, tiểu đạm, xuất huyết, nhiễm trùng… +Diễn tiến tăng cân, BCTC & tuổi thai có phù hợp? +Kết đánh giá sức khỏe thai nhi: NST…………………………………… +Tóm tắt diễn tiến bình thường, bất thường có từ q 1, 2.: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Triệu chứng dẫn đến nhập viện:………………………………………………… - Khai thác tính chất triệu chứng, diễn tiến, triệu chứng kèm theo? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Tình trạng nhập viện- Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc làm bệnh án.: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… TIỀN SỬ: TiỀn sử gia đình:(Chú ý bệnh máu, bệnh có tính gia đình, di truyền.): ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Tiền sử thân: - Tiền sử nội khoa: CHA, ĐTĐ cường giáp, suy giáp………………………………… - Tiền sử ngoại khoa: tiền chấn thương vùng chậu, vết mổ bụng…………… ……………………………………………………………………………………… - Tiền sử sản khoa: + Lập gia đình năm tuổi? điều trị vô sinh? Kết quả? + Diễn giải PARA: sinh thường…………………………………… sinh mổ………………………………………… Lúc thai tuần, hút, bỏ thai? ………………………………………………… Mổ nguyên nhân gì? ………………………………………………………… Thời gian hậu phẩu? …………………………………………………………… cân nặng thai nhi? ……………………………………………………………… Biến chứng sanh? - Tiền sử phụ khoa: +Kinh nguyệt: Lần đầu lúc tuổi? …………đều? …… Không đều? Chukỳ? …… Số ngày hành kinh? ……….Các vấn đề chu kỳ kinh? +bệnh lý phụ khoa: viêm SD…………………… Rong kinh rong huyết? Thời điểm? ,……… Điều trị? Kết quả? +Phẩu thuật phụ khoa? …………….KHối u SD? - KHHGD: tránh thai pp gì? ,…………………Thời gian? ………….Phá thai? ………………………………………………………………………………………… V.KHÁM: Khám tổng quát: a.Tổng trạng: Chiều cao:……… Cân nặng:……… Dáng đi:………… Tri giác: ……… Sinh hiệu: hạch: ………… Tuyến giáp: ……… Phù: ……………………….PXGX:……………………………… b Tim mạch:………………………………………………………… c Hô hấp:……………………………………………………………… d Tiêu hóa:………………………………………………………………… e Cơ xương khớp:…………………………………………………………… f CQ khác:……………………………………………………………… Khám sản khoa: a Khám vú: + vú có cân đối? ……… Thay đổi màu sắc da? Co kéo? …… Sần sùi? +Núm vú? …….Phẳng, tụt vào trong? ……… Tiết sữa? + Khối u? b Khám bụng: + Hình dạng, trục tử cung……………………………………………………… +Sẹo mổ cũ: Vị trí,……………….độ dài,……… tính chất, ………….đau? +Đo BCTC…………… VB …………Ước lượng cân thai =(BCTC+VB)/4:… +Thủ thuật leopold…………………………………………………………… +Bắt gò TC: thời gian co……….-nghỉ,……… cường độ,………… trương lực bản………………… +Nghe tim thai: vị trí………… tần số………… đều? c Khám AH-TSM: + Sang thương? …………….Sẹo vùng TSM………………………………… +Mật độ vùng TSM………………………………………………………… d.Khám âm đạo: -Đặt mỏ vịt: + Quan sát dịch ối,:……………… làm Nitrazin test nghi ngờ rỉ ối……… +Quan sát số lượng, tính chất máu chảy âm đạo.:……………… ………………………………………………………………………………… +Các tổn thương: CTC,……… âm đạo có vách ngăn, ………………… chồi sùi,……………… mụn nước………………………………… -Bằng tay: + Âm đạo: vách ngăn? +CTC: xóa,…… mở CTC? Mật độ? …………….Hướng? +Tình trạng ối: cịn:…… Phồng? ……… dẹt? …………….quả lê? Vỡ: thời gian? Số lượng, … màu sắc, mùi? ……….Có lẫn máu? + Ngơi? ………….Độ lọt? Kiểu thế? ……………………… Bướu huyết thanh? Độ chồng xương? Khung chậu? VI.CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:……………………………………………………… TuỔi, PARA……………………………………………………………… Lý nhập viện……………………………………………………………… Tuổi thai……………………………………………………………………… triệu chứng năng, thực thể, diễn tiến………………………………………… Tóm tắt CLS có…………………………………………………………… VIII CHẨN ĐỐN: Con lần mấy? …………….Thai tuần( Theo KC, SA 1) ? ……………… gì? ……………… Chuyển chưa? ………………… Nếu có CD ghi giai đoạn CD………………………… Nnhững vấn đề bệnh lý bất thường ( VD: Con so, 35 tuần( theo KC, SA 1), đầu, tiền sản giật).: ………………………………………………………………………………… IX BIỆN LUẬN:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… X.CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… XI.HƯỚNG XỬ TRÍ: - Mẹ:………………………………………………………………………………… - Con…………………………………………………………………………………… XII.TIÊN LƯỢNG: - Mẹ.,,,,,,,,,,,,,,,………………………………………………………………… - Con…………………………………………………………………………………… - Tiên lượng chuyển dạ, sanh ngã âm đạo có đủ “P” + Power: gò……………………………………………… +Passage: khung chậu………………………………………… +Passenger: Thai nhi…………………………………………… - See more at: http://yhvn.vn/tai-lieu/mau-benh-an-san-khoa?page=1#sthash.mDn8tJ5W.dpuf\ Mẫu bệnh án sản khoa BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I Hành Họ tên, tuổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử: - Sản phụ tuổi, so hay lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh? (ngày +7, tháng -3, năm +1) ->thai tuần? - Triệu chứng thời kỳ mang thai: Quý đầu: Nghén nào? Có nơn nhiều khơng? Q 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì? Quý 3: tăng kg? triệu chứng tiền sản giật (Phù? (phù bình thường phù nhẹ, thay đổi theo thời gian ngày vận động) Tăng huyết áp?) Quản lý thai nghén: Quản lý đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì nào? Đã làm gì? Có phát bất thường hay khơng? Tiêm phịng uốn ván Con so: tiêm mũi Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh tháng Mũi 2: cách mũi tháng, trước sinh tháng Con rạ: mũi, cách sinh tháng Mắc bệnh dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị nào? (tùy bệnh mà cần hỏi kĩ vấn đề kèm theo) Đặc biệt ý đến bệnh mắc virus - Triệu chứng vào viện: Cách vào viện giờ? Có triệu chứng gì? Mơ tả xác diễn biến Nhày hồng: nút nhầy cổ tử cung Chỉ lần, số lượng giới hạn Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng thành cơn(mô tả tính chất cơn: kéo dài lâu, cách lâu, tăng dần nào) Có thể có triệu chứng đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, hay đục, liên tục hay lúc đau bụng? Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có diễn biến cần ý Khám: Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng Da niêm mạc Phù Mạch nhiệt độ Huyết áp Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Sản khoa: Khám ngồi Nhìn: Hình dạng tử cung: hình trịn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?) Vết rạn da Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng Sờ: Đo co tử cung: Mỗi co kéo dài giây? Cách bao nhiêu? ->tần số Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng Các đường kính ngồi khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque) Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám co tử cung) Ngôi: xác định tương đối ngang, đầu hay đầu Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ Mơng: khối to, chắc, nhẵn, di động Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông Chân tay: vùng khơng liên tục, có thấy cục nhỏ thai đạp, thành bụng mỏng Thế: mô tả lưng bên tương ứng bên chỏm Kiểu thế: chưa xác định Độ lọt: mô tả: Di động đầu: sang bên Rãnh đầu khớp vệ Vị trí tương đối bướu trán bướu chẩm so với khớp mu Vị trí ổ nghe tim thai (mỏm vai)  độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt Gõ: làm khơng có giá trị Nghe: tim thai Chu kì bao nhiêu? Đều hay khơng đều? Khám trong: Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường vùng hậu mơn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy nào? Sờ: Âm đạo? Có bất thường ko? Có u cục ko? Độ xóa mở cổ tử cung Tình trạng ối: cịn hay Cịn ối: dẹt, phồng hay hình lê Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, cịn chảy nhiều khơng Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt: Ngơi: chỏm, mặt, thóp trước, trán Thế: trái, phải (sờ xem mốc bên nào) Kiểu thế: mốc Ngôi so với mốc khung chậu Khi lọt có chẩmvệ, chẩm- Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp Vị trí thóp sau Sự di động của thai số dấu hiệu đặc trưng Đo đường kính khung chậu: nhơ-hạ vệ (khơng sờ thấy mỏm nhơ) Tóm tắt: Sản phụ tuổi, so hay dạ, tuần, vào viện vì… Bệnh sử (quá trình mang thai khơng có bất thường) Tiền sử Qua thăm khám: Cơn co tử cung tần số Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt Tim thai? Cân nặng? Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt Khung chậu: bình thường hay hẹp Chẩn đoán: Chuyển ko, so hay dạ, tuần, độ Ngôi kiểu thế, độ lọt Các yếu tố bất thường Tiên lượng: Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy Hướng xử trí: Đẻ thường: theo dõi chuyển CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC Đẻ huy: truyền ocxytocin ntn? Mổ đẻ BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành Họ tên, tuổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử Từ lúc mang thai-đẻ Con so hay rạ lần mấy? thai tuần? (nếu sinh thai lưu ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm) Thời gian mang thai có quản lý thainghén đầy đủ khơng? Phat bất thường ko? Chuyển dạ: (nêu vấn đề liên quan hậu sản) Chuyển kéo dài lâu, (từ h_mấy h) Ối vỡ nào? (Non? Sớm) Lượng máu Các can thiệp bác sĩ Nội xoay thai Forcep Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?) Con có bất thường (suy thai? Nước ối?) Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với định gì? (VD: Mổ đẻ với định suy thai) Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn tử cung lấy thai) Tình trạng trẻ sơ sinh (có bất thng ko?) Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám: 6h đầu: tình trạng tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng >6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất? TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko? Vết mổ: đau? Xuống sữa: xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko? Đánh hơi: đánh chưa? Nếu có thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện? Các cls làm có đặc biệt khám: Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn ◊ HC thiếu máu: HC nhiễm trùng: Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko? Sản khoa: Khám mẹ: Co hồi tử cung: tử cung co khớp vệ 12cm, ấn ko đau (CCTC, mật độ, ấn đau ko?) Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?) TSM: vết rạh TSM vị trí h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám có máu tụ ko? Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko) ◊HC nhiễm trùng hội chứng chảy máu Khám con: Hô hấp: màu sắc da? Khóc? Phản xạ: (xem lại cách khám) Đi phân su: số lượng Nếu dài ngày mô tả phân để xem phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện Ăn: Bú lần/ngày, lần ml? (8 lần, từ 30-50ml) Thức ăn thay thế? Vàng da ko?mức độ? Tóm tắt bệnh án: Sản phụ tuổi Sinh lần Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy liên quan tai biến (mổ đẻ với định suy thai, OVN) HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy? Các hội chứng triệu chứng ( Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu? Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa? Trẻ sơ sinh: Chẩn đoán: lần sau đẻ thường/mổ lấy thai h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ) Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ con: Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động : vd bất động giường Thuốc: Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện Tiên lượng: Truyền thông  ... Đẻ huy: truyền ocxytocin ntn? Mổ đẻ Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Hậu sản (tham khảo) Các ban đóng góp thêm cho mẫu bệnh án (tại lúc muốn làm bệnh án hậu sản tớ tìm mạng chẳng thấy ưng ý Mà... con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện Tiên lượng: Mẫu bệnh án sản khoa BỆNH ÁN SẢN KHOA (Ngày lám bệnh án? ??…………) I HÀNH CHÁNH: Họ tên:………………………………………Tuổi:…… ,… PARA:…… Địa chỉ:……………………………………………………………... nhi…………………………………………… - See more at: http://yhvn.vn/tai-lieu/mau-benh-an-san -khoa? page=1#sthash.mDn8tJ5W.dpuf Mẫu bệnh án sản khoa BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I Hành Họ tên, tuổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: