Mẫu bệnh án sản khoa

Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Chuyển I Hành Họ tênuổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử: Sản phụ tuổi, so hay lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai tuần? Triệu chứng thời kỳ mang thai: Quý đầu: Nghén nào? Có nơn nhiều khơng? Q 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì? Quý 3: tăng kg? triệu chứng tiền sản giật (Phù? (phù bình thường phù nhẹ, thay đổi theo thời gian ngày vận động) Tăng huyết áp?) Quản lý thai nghén: Quản lý đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì nào? Đã làm gì? Có phát bất thường hay khơng? Tiêm phòng uốn ván Con so: tiêm mũi Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh tháng Mũi 2: cách mũi tháng, trước sinh tháng Con rạ: mũi, cách sinh tháng Mắc bệnh dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ vấn đề kèm theo) Đặc biệt ý đến bệnh mắc virus Triệu chứng vào viện: Cách vào viện giờ? Có triệu chứng gì? Mơ tả xác diễn biến Nhày hồng: nút nhầy cổ tử cung Chỉ lần, số lượng giới hạn Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng thành cơn(mô tả tính chất cơn: kéo dài lâu, cách lâu, tăng dần nào) Có thể có triệu chứng đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, hay đục, liên tục hay lúc đau bụng? Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có diễn biến cần ý Khám: Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng Da niêm mạc Phù Mạch nhiệt độ Huyết áp Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Sản khoa: Khám ngồi Nhìn: Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?) Vết rạn da Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng Sờ: Đo co tử cung: Mỗi co kéo dài giây? Cách bao nhiêu? ->tần số Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng Các đường kính ngồi khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque) Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám co tử cung) Ngôi: xác định tương đối ngang, đầu hay đầu Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ Mơng: khối to, chắc, nhẵn, di động Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông Chân tay: vùng khơng liên tục, có thấy cục nhỏ thai đạp, thành bụng mỏng Thế: mô tả lưng bên nàtương ứng bên ngơi chỏm Kiểu thế: chưa xác định Độ lọt: mô tả: Di động đầu: sang bên Rãnh đầu khớp vệ Vị trí tương đối bướu trán bướu chẩm so với khớp mu Vị trí ổ nghe tim thai (mỏm vai)  độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt Gõ: làm khơng có giá trị Nghe: tim thai Chu kì bao nhiêu? Đều hay khơng đều? Khám trong: Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường vùng hậu mơn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy nào? Sờ: Âm đạo? Có bất thường ko? Có u cục ko? Độ xóa mở cổ tử cung Tình trạng ối: hay Còn ối: dẹt, phồng hay hình lê Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, chảy nhiều khơng Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt: Ngơi: chỏm, mặt, thóp trước, trán Thế: trái, phải (sờ xem mốc bên nào) Kiểu thế: mốc Ngôi so với mốc khung chậu Khi lọt có chẩm-vệ, chẩm- Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp Vị trí thóp sau Sự di động của ngơi thai số dấu hiệu đặc trưng Đo đường kính khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhơ) Tóm tắt: Sản phụ tuổi, so hay dạ, tuần, vào viện vì… Bệnh sử (q trình mang thai khơng có bất thường) Tiền sử Qua thăm khám: Cơn co tử cung tần số Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt Tim thai? Cân nặng? Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt Khung chậu: bình thường hay hẹp Chẩn đoán: Chuyển ko, so hay dạ, tuần, độ Ngôi kiểu thế, độ lọt Các yếu tố bất thường Tiên lượng: Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy Hướng xử trí: Đẻ thường: theo dõi chuyển CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC Đẻ huy: truyền ocxytocin ntn? Mổ đẻ  ... Phù Mạch nhiệt độ Huyết áp Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Sản khoa: Khám ngồi Nhìn: Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái,... trưng Đo đường kính khung chậu: nhơ-hạ vệ (khơng sờ thấy mỏm nhơ) Tóm tắt: Sản phụ tuổi, so hay dạ, tuần, vào viện vì… Bệnh sử (quá trình mang thai khơng có bất thường) Tiền sử Qua thăm khám: Cơn... số lượng, màu sắc, chảy nhiều khơng Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt: Ngơi: chỏm, mặt, thóp trước, trán Thế: trái, phải (sờ xem mốc bên nào) Kiểu thế: mốc Ngôi so với mốc khung chậu Khi lọt có chẩm-vệ,