Mẫu bệnh án sản khoa

Hành chính Họ và tênuổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: giờ ngày Số giường: II.. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuầ

Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Chuyển dạ

I Hành chính

Họ và tênuổi Giới

Nghề nghiệp:

Địa chỉ:

Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại

Ngày vào viện: giờ ngày

Số giường:

II Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2 Tiền sử:

Nội khoa: các bênh đã mắc Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết

Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng

Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày

Các bệnh phụ khoa

Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)

Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc

Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3 Bệnh sử:

- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai bao nhiêu tuần?

- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?

Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?

Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)

Quản lý thai nghén:

Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát hiện

gì bất thường hay không?

Tiêm phòng uốn ván

Con so: tiêm 2 mũi

Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng

Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng

Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng

Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần hỏi

kĩ những vấn đề kèm theo) Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus

- Triệu chứng vào viện:

Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự diễn biến

Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn

Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng thành từng cơn(mô tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào) Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn

Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới ra

Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?

Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý

4 Khám:

Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng

Da niêm mạc

Phù

Mạch nhiệt độ Huyết áp

Bộ phận:

Tim mạch

Hô hấp

Thần kinh

Cơ xương khớp: phản xạ gân xương

Sản khoa:

Khám ngoài

Nhìn:

Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?)

Vết rạn da

Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng

Sờ:

Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu? ->tần số

Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng

Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước

sau( Baudeloque)

Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)

Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới

Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ

Mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn

Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông

Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng

Thế: mô tả lưng ở bên nàtương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm

Kiểu thế: chưa xác định được

Độ lọt: mô tả:

Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới

Rãnh giữa đầu và khớp vệ

Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu

Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai)

 độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt

Gõ: ít làm và không có giá trị

Nghe: tim thai Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?

Khám trong:

Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?

Sờ:

Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?

Độ xóa mở cổ tử cung

Tình trạng ối: còn hay mất

Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê

Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không

Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:

Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán

Thế: trái, phải (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)

Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng

Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp

Vị trí của thóp sau

Sự di động của của ngôi thai

1 số dấu hiệu đặc trưng

Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô)

5 Tóm tắt:

Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì… bao nhiêu giờ Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường)

Tiền sử

Qua thăm khám:

Cơn co tử cung tần số mấy

Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt

Tim thai? Cân nặng?

Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt

Khung chậu: bình thường hay hẹp

6 Chẩn đoán:

Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy

Ngôi thế kiểu thế, độ lọt

Các yếu tố bất thường

7 Tiên lượng:

Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy

8 Hướng xử trí:

Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC

Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?

Mổ đẻ