bệnh án GB khoa hô hấp

II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: ho Bệnh sử: Trẻ lần đẻ mổ 39w ( đầu đẻ mổ), cân nặng lúc sinh kg, sau đẻ khóc ngay, viện sau ngày Cách vào viện ngày, trẻ xuất ho khan cơn,ho tăng dần ,thở khò khè, sổ mũi, chảy nước mũi trong.Trẻ sốt nhiệt độ cao 39,2 độ, không quấy khóc, ăn ngủ được, đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường Mẹ bé có tự cho bé uống thuốc hạ sốt nhà ( Hapacol 80 mg pha uống) Sau uống trẻ có hạ sốt, ho thở khò khè Cách vào viện ngày trẻ xuất sốt nóng liên tục kèm ho tăng dần, trẻ đưa đến phòng khám tư điều trị Zinnat 125mg/5ml uống 3ml/ lần x lần/ngày, Olesoms uống 2ml/ lần x lần/ ngày, Dalestone- D 75 ml uống ml / lần x lần/ ngày Sau điều trị trẻ khơng đỡ ho, sốt nóng cơn, thở khị khè kèm tím tái ,mệt nhiều,bú kém, nôn trớ sữa nhiều -> viện Nhi TW Tình trạng lúc nhập viện: - Trẻ tỉnh, mệt - Sốt 38,5 oC - tím mơi đầu chi - ho khan, thở khò khè, chảy nước mũi - Không nôn trớ - Đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường Hiện sau ngày điều trị viện: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Sốt nhẹ 38 độ - Khơng tím, thở khị khè, ho khan, khơng cịn chảy nước mũi - Khơng nơn trớ, đại tiểu tiện bình thường Tiền sử  Bản thân:  Sản khoa: thứ 2, PARA 2002 đầu đẻ mổ 39w ( cạn ối), tuổi khỏe mạnh - Trẻ đẻ mổ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000g, đẻ khóc Q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, khơng dùng thuốc  Dinh dưỡng: bú mẹ + ăn sữa cơng thức  Phát triển: + Tâm thần: tháng biết hóng chuyện, tháng biết cười đùa + Vận động: tháng biết ngẩng đầu nằm sấp + Thể chất: cân nặng 5,7 kg tăng 1,7kg từ lúc sinh8  Bệnh tật: chưa phát bất thường  Tiêm phịng: lao, viêm gan B  Gia đình: chị gái bị viêm phổi điều trị nhà Khám bệnh: 4.1 Khám lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, mệt - Thở nhanh 60l/p - Rút lõm lồng ngực (++) - Tự thở: SpO2 92%, Thở oxy mask: 5l/p SpO2 95% - Phổi thơng khí kém, ran rít, ran ngáy bên - Tim 170l/p - Mạch rõ Khám bệnh: 4.2 Khám ( sau ngày điều trị viện) a Toàn thân: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Thể trạng trung bình - Cân 5,7 kg - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Mạch 140 l/phút, nhiệt độ 37 oC b Bộ phận:  Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, Sp02 96% tự thở khí phịng khơng thở nhanh: nhịp thở 38l/phút Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp, cánh mũi không phập phồng Phổi: thơng khí tốt, ran rít, ran ngáy bên Tim mạch: Tim đều, tần số 135ck/p Lồng ngực cân đối, mỏm tim KLS IV, ngồi đường địn (T) 1cm T1, T2 rõ, Khơng có tiếng thổi  Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Gan, lách khơng sờ thấy  Thần kinh: Tỉnh, thóp phẳng - Hội chứng màng não (-) - DHTKKT (-) - Cơ quan khác: chưa phát đặc biệt  Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam, tháng tuổi, vào viện ho Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC - TC sau: -HC viêm long đường hô hấp (+): sổ mũi, chảy nước mũi trong, ho khan - HC suy hô hấp (+): tím mơi đầu chi, thở nhanh, NT 60l/p, có rút lõm lồng ngực, (-) -Phổi thơng khí ran rít, ran ngáy bên -HCNT (+/-) : , sốt cao 39 độ hết sốt - HC thiếu máu (-) - trẻ không bị nước Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tiểu phế quản cấp biến chứng suy hô hấp độ I Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phế quản phổi - Hen phế quản Cận lâm sàng: Đề xuất xét nghiệm: - Chụp X-Quang tim phổi - Công thức máu: số lượng BC BCĐNTT, bạch cầu ưa acid - Sinh hóa máu: CRP - Khí máu động mạch - Cấy dịch tỵ hầu, test nhanh cúm A,B CRV Xét nghiệm có: X-Quang tim phổi: nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế quản, góc sườn hồnh bên không nhọn     CT máu: BC 8.8 G/L %NEUT 38.4% %LYM 54,2% HC 5.38 T/L Hb 107 g/L TC 374 G/L Sinh hóa máu: CRP 14,12 mg/l Khí máu: pH 7.55 pCO2 27 mmHg HCO3- 23.6 mmol/L pO2 55 mmHg Lactat : 1,4mmol/L Điện giải đồ: Na+ 137 mmol/L K+ 4.3 mmol/L Cl- 104 mmol/L Vi sinh : Cấy dịch tỵ hầu: Khơng có vi khuẩn test nhanh: Cúm A,B (-), RSV (-) Chẩn đoán xác định:  Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ I  10 Điều trị: - Chống nhiễm khuẩn - Chống suy hô hấp - Điều trị triệu chứng Cụ thể: Thuốc + Unasyn( Ampicillin+ sulbactam) 1.5 g x 1/3 lọ truyền TMC lần/ngày +Khí dung: Pulmicort 0.5 mgx1 nang lần/ ngày Zensalbu 2.5 mgx nang lần/ngày + Đặt trẻ nằm nơi thống mát, nới rộng quần áo thơng thống đường thở +Thở oxy có khó thở, tím tái ... Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, Sp02 96% tự thở khí phịng khơng thở nhanh: nhịp thở 38l/phút Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp, cánh mũi không phập phồng Phổi: thông... tháng tuổi, vào viện ho Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC - TC sau: -HC viêm long đường hô hấp (+): sổ mũi, chảy nước mũi trong, ho khan - HC suy hô hấp (+): tím mơi đầu chi,... Bụng mềm, không chướng Gan, lách không sờ thấy  Thần kinh: Tỉnh, thóp phẳng - Hội chứng màng não (-) - DHTKKT (-) - Cơ quan khác: chưa phát đặc biệt  Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam, tháng tuổi, vào