Bệnh án giao ban hô hấp 29 09 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Ho, sốt Bệnh sử : Trẻ lần 2, đẻ mổ 38W lần đẻ mổ chuyển kéo dài BW=3,1kg, sau sinh khóc Cách vào viện ngày trẻ xuất ho kèm đờm trắng, khò khè kèm sốt liên tục tăng dần, nhiệt độ cao 39 độ C, không đáp ứng thuốc hạ sốt, trẻ mệt mỏi nhiều, ăn bú kém, đại tiểu tiện bình thường => mẹ phòng khám tư, trẻ điều trị Klacid ngày + Augmentin ngày triệu chứng giảm ít, trẻ thở mệt => Nhi TW tình trạng: +Trẻ tỉnh , mệt, tự thở, mơi hồng + ho nhiều kèm đờm trắng, khị khè + Sốt 38.5 độ + Thở nhanh 50 lần/phút, co kéo nhẹ liên sườn Tiền sử  Sản khoa:  Trẻ lần 2, thai tự nhiên, 38w, cân nặng sơ sinh 3,1kg, đẻ mổ lần đẻ mổ chuyển kéo dài CTC không mở Đẻ khóc Con nhóm máu  Mẹ PARA 1001 Mẹ nhóm máu O  Mẹ chưa phát bệnh trình mang thai, quản lý thai nghén định kì BV huyện  Dịch tễ: Chị gái sống nhà có triệu chứng hơ hấp ho, ngạt mũi, chảy mũi chưa khám chưa điều trị  Dinh dưỡng: Trẻ bú bình sữa  Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B, mũi  Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Lúc vào viện  Trẻ tỉnh, mệt  DHST : Nhịp thở 50 l/p SpO2 : 92-93% M : 170l/p nhiệt độ: 38,5 độ C  Co kéo nhẹ liên sườn  Cân nặng: 10kg  Da niêm mạc hồng  Refill < 2s  Mơi, đầu chi khơng tím  Khơng phù, không XHDD Khám 4.1 Hiện ngày thứ sau vào viện:  Trẻ tỉnh, mệt  Thở O2 gọng 2l/phút, SpO2 : 96%  DHST : Nhịp thở 50 l/p  M : 140l/p nhiệt độ: 36,5 độ C  Cân nặng: 4000g  Da niêm mạc hồng  Refill < 2s  Môi, đầu chi không tím  Khơng phù, khơng XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp Lồng ngực cân đối Nhịp thở 50 l/p Không RLLN, không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ liên sườn Mơi đầu chi khơng tím, thở O2 gọng 2l/phút, có thở gắng sức RRPN rõ bên, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên trường phổi  b Tim mạch  Mỏm tim KLS đòn T  Tim đều, tần số 140 l/ph, T1,T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường  Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên c.Tiêu hóa  Bụng cân đối di động theo nhịp thở  Bụng mềm không chướng  Gan, lách không sờ thấy  Ăn sữa công thức, phân vàng  Ăn (110ml sữa từ sáng) d Thần kinh:  Trẻ tỉnh, mệt  Các thóp đóng kín  Trương lực bình thường, khơng co giật, khơng có xoắn vặn e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn  Trẻ nữ, phận SD kiểu hình bình thường  Hậu mơn bình thường f Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 28 tháng tuổi vào viện ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau:  Trẻ tỉnh, mệt, thở O2 gọng 2l/phút, môi hồng HC viêm long đường hô hấp (+): ho, đờm  HC SHH (+) độ I: thở gắng sức, co kéo nhẹ liên sườn, thở nhanh 50l/phút, khơng tím  HCNT (+): Sốt 38.5 độ, mệt mỏi, bú  Cơ quan hô hấp: Rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên trường phổi Tiền sử: Con lần 2, đẻ mổ đủ tháng, 3,1kg; đẻ khóc ngay; có tiếp xúc chị gái nhà có ho, sổ mũi Chẩn đốn sơ Viêm phế quản phổi theo dõi virus – Suy hô hấp độ ĐỀ XUẤT CLS - CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP => marker viêm - Test nhanh RSV - XQ tim phổi CLS có ( Ngày 28/09/2020) CTM HC Hb HCT BC %BCTT LYMPHO TC 4.37 122 34.4 4.90 54.9 1.69 196 Test nhanh SRV Dương tính XQ ngực thẳng Đám mờ rốn phổi cạnh tim bên phải CRP 17.87 Chẩn đoán xác định Viêm phế quản phổi RSV – Suy hô hấp độ ĐIỀU TRỊ •Chống nhiễm khuẩn •Chống suy hơ hấp •Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho,… ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ • Cefotaxim (Claforan) 1g x 500mg tiêm TM chậm 30 phút x lần/ngày • Thở O2 gọng 2l/phút • Paracetamol (Avoir) 120mg x 01 gói, uống • Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo, thơng thống đường thở ... khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 28 tháng tuổi vào viện ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau:... đầu chi khơng tím  Khơng phù, khơng XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp Lồng ngực cân đối Nhịp thở 50 l/p Không RLLN, không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ liên sườn Môi đầu chi khơng tím, thở O2... Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên c.Tiêu hóa  Bụng cân đối di động theo nhịp thở  Bụng mềm không chướng  Gan, lách không sờ thấy  Ăn sữa công thức, phân vàng  Ăn (110ml sữa từ sáng) d Thần