bệnh án giao ban - nhóm tiêu hóa - lớp ye4

BỆNH ÁN GIAO BAN NHÓM TIÊU HÓA LỚP Y4E , Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • Họ tên: Giới tính: Nam Tuổi: tháng Địa chỉ: Gia Ninh-Quảng Ninh-Quảng Bình Ngày vào viện:11h40ph ngày 3/09/2015 Ngày làm bệnh án:8h00 ngày 11/9/2015 II BỆNH SỬ • • 1/Lý vào viện:Đi cầu phân lỏng kéo dài 2/Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 60 ngày với cầu phân lỏng,tóe nước,khơng nhầy,khơng máu mủ, có hạt li ti màu trắng khoảng 5-6 lần/ngày, 60 ngày bi bệnh cháu ngày cầu bình thường liên tiếp Sau 20 ngày bệnh nhân có khám tư ,bác sĩ chuẩn đoán nấm đường ruột cho thuốc Nystatin uống , Neopeptine uống, Nabifar bôi hậu môn điều trị tháng phân bớt hạt trắng chảy nhiều Trong q trình bị bệnh cháu khơng sốt,khơng nơn, có bú Đến ngày 3/9/2015 bệnh nhân vào viện khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế • Ghi nhận lúc vào viện: + Bệnh tỉnh táo,da môi hồng +Thóp trước khơng phồng +Trương lực khơng tăng +Đi cầu phân lỏng 5-6 ngày lần khơng có máu +Bụng mềm +Tim phổi bình thường Chẩn đốn lúc vào viện: Chỉ định xét nghiệm: Được xử trí: ORS Sulfat kẽm Bioflora Tiêu chảy kéo dài soi cấy phân, CTM, CRP Mạch: 115 l/phút Nhiệt đô: 37,3oC Nhịp thở: 40 lần/phút Cân nặng: 7.5kg Ngày Diễn biến Xử trí 4/9 Đi cầu phân vàng, lỏng, nhầy lần/j -ORS, Bioflora, Sulfat kẽm Không sốt Dấu nước (-) -Vit K1 -Hidrasec 7/9 Đi cầu phân lỏng lần/j không nhầy máu -nt 8/9 Đi cầu phân vàng sệt, nhầy, lần/j -nt 9/9 Nơn ói nhiều 20 lần/j, -nt + cho siêu âm bụng Đi cầu phân lỏng, ít, không nhầy máu Test Rotavirus truyền thêm dịch Sốt nhẹ, có ho, nơn lần -nt 10/9 Chưa cầu III TIỀN SỬ Bản thân: -Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg -Bú sữa mẹ hồn tồn -Ba tháng đầu tăng trung bình 1.2kg/tháng, tháng gần tăng 0.9kg tháng -Chưa phát dị ứng Gia đình: Chưa phát bệnh lý IV THĂM KHÁM Tồn thân: • • • • Trẻ tỉnh táo, linh hoạt o Nhiệt độ 38,3 C TST 61 lần/ph Da niêm mạc hồng hào Khơng phù, khơng xuất huyết Cơ quan: • Tiêu hóa: – – – – • Nơn lần, nước, sữa Chưa cầu Uống 50ml sữa Isomil Bụng mềm, khơng chướng Tuần hồn: – – Tim nghe rõ Chưa phát bất thường V Cận Lâm Sàng 1.Cơng thức máu ( Ngày 3/9) Giá trị Bình thường RBC 4.53 3.5 – 5.5 HGB 12.3 10 – 17 HCT 35.7 30 – 50 PLT 311 150 – 500 WBC 7.36 – 10 NEU% 16.3% 37 – 72 LYM% 74% 20 – 50 Sinh hóa máu (Ngày 3/9) CRP Giá trị Bình thường 1.4 0-8 3.Xét nghiệm phân Ngày Tính chất Ngày 4/9 Soi Phân: Phân xanh nhầy Bạch cầu (+) KST đường ruột: Khơng tìm thấy Ngày 6/9 Cấy phân: Chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Ngày 9/9 Rotavirus: âm tính Siêu âm bụng Ngày Ngày 3/9 Chưa phát bệnh lý Ngày 9/9 Ruột non không phù nề không ứ dịch Không thấy hình ảnh búi phồng VI TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam tháng tuổi vào viện cầu phân lỏng tháng, khơng sốt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng tiêu chảy kéo dài - Bệnh nhân cầu phân lỏng, tóe nước trung bình 5-6 lần/ ngày - Đã tháng chưa có ngày cầu bình thường liên tiếp  Dấu chứng bất dung nạp Lactose - Bệnh nhân cầu phân chua, đít hăm - Sau giảm sữa mẹ sử dụng bổ sung sữa Isomilk ( Free Lactose) trẻ cầu phân sệt hơn, nước  Dấu chứng viêm phổi - Trẻ có sốt 38,3*C - Ho, ho khan - TST 61 lần/ phút  Dấu chứng nôn trớ: -Trẻ nôn 20 lần/j, nôn tự nhiên  Dấu chứng có giá trị - Khơng nước - Khơng có máu phân - Test Rotavirus: âm tính ( ngày 9/9) Chẩn đốn sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài bất dung nạp lactose 2.Biện luận: -Bệnh nhân tiêu chảy tháng,khơng có ngày cầu bình thường liên tiếp,khơng có máu phân đồng thời bệnh nhân tỉnh táo,mắt khơng trũng,uống nước bình thường,nếp véo da nhanh nên theo IMCI chẩn đoán bệnh nhân tiêu chảy kéo dài -Trên bệnh nhân sốt,CTM,CRP bình thường nên em khơng nghĩ nhiều đến nguyên nhân tiêu chảy nhiễm khuẩn Đồng thời bệnh nhân có dấu chứng bất dung nạp lactose(bệnh nhân cầu phân chua đít hăm,sau giảm sữa mẹ sử dụng sữa freelactose trẻ cầu phân sệt hơn,ít nước) nên em nghĩ nhiều đến bệnh nhân tiêu chảy bất dung nạp lactose • • Về nguyên nhân gây bất dung nạp lactose bệnh nhân em nghĩ nhiều đến bất dung nạp lactose thứ phát bất dung nạp lactose nguyên phát bệnh lý gặp,xảy có tính chất di truyền(nhưng gia đình chưa có có triệu chứng tiêu chảy bất dung nạp lactose),và bệnh lý thường xảy từ 6-10 tuổi Bệnh nhân có đợt tiêu chảy kéo dài trước nên em nghĩ gây tổn thương nhung mao niêm mạc ruột non,làm thiếu men lactase thứ phát, gây tình trạng tiêu chảy kéo dài Nguyên nhân gây đợt tiêu chảy kéo dài tháng trước chưa khẳng định chắn, cách chăm sóc vệ sinh trẻ bà mẹ cịn chưa tốt • Ngày 9/9 trẻ có đột ngột nơn 20 lần/ngày Có sốt nhẹ, có lỏng nhẹ, Siêu âm khơng thấy hình ảnh lồng ruột nên em nghĩ nhiều đến trẻ bị nhiễm virus, hướng nhiều đến Rotavirus Cùng ngày test Rota âm tính nên em loại trừ, đề nghị làm thêm test thử Adenovirus, Enterovirus để làm rõ • Nguyên nhân gây ho trẻ này, Trẻ có ho khan, TST 61 lần/phút em nghĩ nhiều viêm phổi em khơng loại trừ ngun nhân trẻ nơn nhiều trước đó, kích thích gây ho Để làm rõ em đề nghị làm thêm CRP chụp X quang phổi Chẩn đoán cuối cùng: Tiêu chảy kéo dài bất dung nạp đường lactose thứ phát 1 VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Điều trị tiêu chảy - Đề phòng nguy nước - Chế độ dinh dưỡng Điều trị cụ thể - ORS gói/j pha đủ 1l nước sơi để nguội - Bioflora gói/j - Sulfat kẽm 5ml/j - Vitamin K1 tiêm bắp sâu ( Ngày 4/9) - Hidrasec 30mg gói/j uống chia đợt ( 8h – 10h – 20h) - Truyền dịch Glucose+ NaCl + KCl tĩnh mạch ( ngày 9/9) - Hạn chế sữa mẹ Cho trẻ uống sữa free lacto đến phân trẻ sệt lại tuần • Câu hỏi thắc mắc: Vì trẻ tiêu chảy kéo dài mà tăng cân?