bệnh án giao ban - nhóm tiêu hóa - lớp ye4

BỆNH SỬ• 1/Lý do vào viện:Đi cầu phân lỏng kéo dài • 2/Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 60 ngày với đi cầu phân lỏng,tóe nước,không nhầy,không máu mủ, có những hạt li

BỆNH ÁN GIAO BAN

NHÓM TIÊU HÓA LỚP Y4E , Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên:

• Giới tính: Nam

• Tuổi: 5 tháng

• Địa chỉ: Gia Ninh-Quảng Ninh-Quảng Bình

• Ngày vào viện:11h40ph ngày 3/09/2015

• Ngày làm bệnh án:8h00 ngày 11/9/2015

II BỆNH SỬ

• 1/Lý do vào viện:Đi cầu phân lỏng kéo dài

• 2/Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 60 ngày với đi

cầu phân lỏng,tóe nước,không nhầy,không máu mủ, có những hạt li ti màu trắng khoảng 5-6 lần/ngày, trong 60 ngày bi bệnh cháu không có 2 ngày đi cầu bình thường liên tiếp Sau 20 ngày bệnh nhân có đi khám tư ,bác sĩ chuẩn đoán nấm đường ruột và cho thuốc Nystatin

uống , Neopeptine uống, Nabifar bôi hậu môn điều trị 1 tháng phân bớt hạt trắng những vẫn đi chảy nhiều

Trong quá trình bị bệnh cháu không sốt,không nôn, có

bú được Đến ngày 3/9/2015 bệnh nhân vào viện tại

khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế

Mạch: 115 l/phút Nhiệt đô: 37,3 o C Nhịp thở: 40 lần/phút Cân nặng: 7.5kg

• Ghi nhận lúc vào viện:

+ Bệnh tỉnh táo,da môi hồng.

+Thóp trước không phồng

+Trương lực cơ không tăng

+Đi cầu phân lỏng 5-6 ngày 1 lần không có máu

+Bụng mềm.

+Tim phổi bình thường.

Chẩn đoán lúc vào viện: Tiêu chảy kéo dài

Chỉ định xét nghiệm: soi cấy phân, CTM, CRP

Được xử trí:

ORS

Sulfat kẽm

Bioflora

Ngày Diễn biến Xử trí

4/9 Đi cầu phân vàng, lỏng, ít nhầy 7

lần/j.

Không sốt Dấu mất nước (-)

-ORS, Bioflora, Sulfat kẽm -Vit K1

-Hidrasec

7/9 Đi cầu phân lỏng 2 lần/j không nhầy

8/9 Đi cầu phân vàng sệt, ít nhầy, 3 lần/j -nt

9/9 Nôn ói nhiều 20 lần/j,

Đi cầu phân lỏng, ít, không nhầy máu.

-nt + cho siêu âm bụng Test Rotavirus và truyền thêm dịch

10/9 Sốt nhẹ, có ho, nôn 1 lần.

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

-Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg.

-Bú sữa mẹ hoàn toàn

-Ba tháng đầu tăng trung bình 1.2kg/tháng, 2 tháng gần đây tăng 0.9kg trong 2 tháng.

-Chưa phát hiện dị ứng.

2 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý

IV THĂM KHÁM

1 Toàn thân:

• Trẻ tỉnh táo, linh hoạt

• Nhiệt độ 38,3 o C TST 61

lần/ph

• Da niêm mạc hồng hào.

• Không phù, không xuất

huyết.

2 Cơ quan:

• Tiêu hóa:

– Nôn 3 lần, nước, sữa

– Chưa đi cầu – Uống 50ml sữa Isomil – Bụng mềm, không chướng

• Tuần hoàn:

– Tim nghe đều rõ.

– Chưa phát hiện bất thường.

• Hô hấp:

– Ho khan, – Lồng ngực di động theo nhịp thở.

– Phổi đều thông khí rõ.

• Tiết niệu:

– Chưa phát hiện bất thường.

• Thần kinh:

– Chưa phát hiện bất thường.

V Cận Lâm Sàng

1.Công thức máu ( Ngày 3/9)

Giá trị Bình thường

2 Sinh hóa máu (Ngày 3/9)

3.Xét nghiệm phân

Ngày 4/9 Soi Phân:

Phân xanh nhầy Bạch cầu (+)

KST đường ruột: Không tìm thấy Ngày 6/9 Cấy phân:

Chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Ngày 9/9 Rotavirus: âm tính

Giá trị Bình thường

4 Siêu âm bụng

Ngày

Ngày 3/9 Chưa phát hiện bệnh lý

Ngày 9/9 Ruột non không phù nề không ứ dịch.

Không thấy hình ảnh búi phồng

VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 5 tháng tuổi vào viện vì đi cầu phân

lỏng đã 2 tháng, không sốt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:

 Dấu chứng tiêu chảy kéo dài

- Bệnh nhân đi cầu phân lỏng, tóe nước trung bình 5-6 lần/ ngày

- Đã 2 tháng nay và chưa có 2 ngày đi cầu bình thường liên tiếp nào

 Dấu chứng bất dung nạp Lactose

- Bệnh nhân đi cầu phân chua, đít hăm

- Sau khi giảm sữa mẹ và sử dụng bổ sung sữa Isomilk ( Free Lactose) thì trẻ đi cầu phân sệt hơn, ít nước

Dấu chứng viêm phổi

- Trẻ có sốt 38,3*C

- Ho, ho khan

- TST 61 lần/ phút

Dấu chứng nôn trớ:

-Trẻ nôn 20 lần/j, nôn tự nhiên

Dấu chứng có giá trị

- Không mất nước

- Không có máu trong phân

- Test Rotavirus: âm tính ( ngày 9/9)

Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài do bất dung nạp

lactose

2.Biện luận :

thường liên tiếp,không có máu trong phân đồng thời bệnh nhân tỉnh táo,mắt không trũng,uống nước bình

thường,nếp véo da mất nhanh nên theo IMCI chẩn đoán bệnh nhân tiêu chảy kéo dài.

-Trên bệnh nhân không có sốt,CTM,CRP bình thường nên

em không nghĩ nhiều đến nguyên nhân tiêu chảy do nhiễm khuẩn Đồng thời trên bệnh nhân có dấu chứng bất dung nạp lactose(bệnh nhân đi cầu phân chua đít hăm,sau khi giảm sữa mẹ và sử dụng sữa freelactose thì trẻ đi cầu phân sệt hơn,ít nước) nên em nghĩ nhiều đến bệnh nhân tiêu

chảy do bất dung nạp lactose.

• Về nguyên nhân gây bất dung nạp lactose trên bệnh nhân em nghĩ nhiều đến bất dung nạp lactose thứ phát

vì bất dung nạp lactose nguyên phát là một bệnh lý

hiếm gặp,xảy ra có tính chất di truyền(nhưng gia đình chưa có ai có triệu chứng tiêu chảy do bất dung nạp

lactose),và bệnh lý này thường xảy ra từ 6-10 tuổi hơn.

• Bệnh nhân có đợt tiêu chảy kéo dài trước đó nên em nghĩ nó gây tổn thương nhung mao niêm mạc ruột

non,làm thiếu men lactase thứ phát, gây ra tình trạng tiêu chảy kéo dài này Nguyên nhân gây ra đợt tiêu

chảy kéo dài 2 tháng trước đó chưa được khẳng định chắc chắn, có thể do cách chăm sóc vệ sinh trẻ của bà

mẹ còn chưa được tốt.

• Ngày 9/9 trẻ có đột ngột nôn 20 lần/ngày Có sốt nhẹ,

có đi lỏng nhẹ, Siêu âm không thấy hình ảnh lồng ruột nên em nghĩ nhiều đến trẻ bị nhiễm virus, hướng

nhiều đến Rotavirus

Cùng ngày test Rota âm tính nên em loại trừ, đề nghị làm thêm test thử Adenovirus, hoặc Enterovirus để làm

rõ hơn

• Nguyên nhân gây ho ở trẻ này, Trẻ có ho khan, TST 61 lần/phút em nghĩ nhiều là do viêm phổi nhưng em

cũng không loại trừ nguyên nhân có thể do trẻ nôn nhiều trước đó, kích thích gây ho Để làm rõ em đề

nghị làm thêm CRP và chụp X quang phổi

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Tiêu chảy kéo dài do bất dung nạp đường lactose thứ

phát

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tiêu chảy

- Đề phòng nguy cơ mất nước

- Chế độ dinh dưỡng

2 Điều trị cụ thể

- ORS 1 gói/j pha đủ 1l nước sôi để nguội.

- Bioflora 1 gói/j.

- Sulfat kẽm 5ml/j.

- Vitamin K1 tiêm bắp sâu ( Ngày 4/9)

- Hidrasec 30mg 1 gói/j uống chia 3 đợt ( 8h – 10h – 20h)

- Truyền dịch Glucose+ NaCl + KCl tĩnh mạch ( ngày 9/9)

- Hạn chế sữa mẹ Cho trẻ uống sữa free lacto đến khi phân trẻ sệt lại được 1 tuần.

• Câu hỏi thắc mắc:

1 Vì sao trẻ tiêu chảy kéo dài mà vẫn còn tăng

cân?