BỆNH ÁN GIAO BAN - Phòng Nhi TIM MẠCH- BV Trung ương Huế

BỆNH ÁN GIAO BAN, Phòng Nhi TIM MẠCH, BV Trung ương Huế

BỆNH ÁN GIAO BAN

Phòng Nhi TIM MẠCH

BV Trung ương Huế

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: ngất ( Bệnh viện đa khoa Đông

Hà chuyển viện với chẩn đoán Cơn tím / Tứ

chứng Fallot )

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 ngày,

trẻ bỏ bú, khóc ngất, tím da, niêm mạc (môi, đầu chi, mặt) người nhà đưa trẻ vào nhập viện Đông Hà thì được chẩn đoán Cơn Tím/ Tứ chứng Fallot sau đó chuyển vào bệnh viện TW Huế vào ngày 15/08/2015 tại khoa Nhi Tim Mạch.

* Ghi nhận lúc vào khoa: (12h15 ngày 15/08/2015)

Diễn tiến tại bệnh phòng:

• 20h ngày 16/08 trẻ ăn vào nôn ra, bú sữa ít, vẻ mệt

2/ Gia đình: Sống khỏe

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1/ Toàn thân:

• Trẻ tỉnh táo.

• Da đầu ngón tay, ngón chân, môi tím

• Không có ban xuất huyết hay hồng ban, không có ban dạng nước.

2/ Thăm khám cơ quan

2.1 Tuần hoàn:

- Không khó thở, không có dấu co kéo lồng

ngực.

- Không vã mồ hôi.

- Tím đầu chi, môi Khi khóc, tím lan toàn thân.

- Mỏm tim ở gian sườn 6 đường trung đòn trái

- T1, T2 nghe rõ.

- Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim.

- Nghe phổi: hai phổi thông khí tốt, không nghe âm bệnh lí.

V Cận lâm sàng

1 Công thức máu

KẾT QUẢ 17/08/2015 KẾT QUẢ 02/09/2015 GIÁ TRỊ BIÌNH THƯỜNG

3/ X-quang phổi:

•Nhận xét:

-Phim chụp thẳng, cường độ tia vừa phải

- Chỉ số tim lồng ngực: # 52%

- Vị thế tim: Bình thường

- Quai ĐMC qua phải

- Hẹp phễu ĐMP: lõm cung thứ 2 bên trái (dấu hiệu nhát rìu)

- Thất phải phì đại làm mỏm tim hất lên trên cơ hoành trái (Tim hình hia)

- 2 phế trường sáng

- Không có tổn thương ở nhu mô và màng phổi, không có tràn dịch, tràn khí màng phổi

4/ Siêu âm tim

• Thông liên thất phần màng: kích thước lỗ thông 11mm, shunt phải trái

• Động mạch chủ cưỡi ngựa 50%

• Hẹp đường ra thất phải: Hẹp tại van và vùng phễu Gradient qua van phổi: 45mmHg Van Động mạch phổi thiểu sản, kích thước vòng van phổi 5mm, đường phổi hơi nhỏ Kích thước thân ĐMP 6mm, nhánh phải 5,5mm ; nhánh trái 5,2mm (Zscore: -1)

• Collateral(+)

• Thất phải dày Kích thước thất trái hơi nhỏ KT vòng van hai lá: 12mm (Zscore: -0,8)

• Hai ĐM vành ở vị trí bình thường

• Không có dịch màng tim Quai ĐMC sang trái

• Chức năng tim bảo toàn

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN 1/ Tóm tắt:

Bệnh nhi, nam 6 tháng tuổi vào viện vì ngất, có tiền

sử phát hiện tím môi, đầu chi 1 tháng sau sinh và tím tăng dần khi khóc, không vã mồ hôi, không khó thở

Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử bệnh sử em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

1.1 Dấu chứng tim bẩm sinh

- Tím da, niêm mạc (môi, đầu chi) xuất hiện sau sinh

1 tháng

- Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim

- Chậm phát triển thể chất:

• Cân nặng lúc sinh: 2,8kg

• Cân nặng lúc thăm khám (6 tháng tuổi): 6kg

- Không hạn chế hoạt động: không bú ngắt quãng

- Không có thở nhanh thường xuyên, không viêm phổi tái diễn

- Không vã nhiều mồ hôi

1.3 Dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

- 17/08/2015: Hb = 8,9 g/dL, MCH = 13,3 pg, MCV = 51,1 fL, MCHC = 26 g/dl

- 25/08/2015: Hb = 7,6 g/dl, MCV = 56,7 fL, MCH = 14 pg, MCHC= 24,7 g/dl

- 31/08/2015: Hb= 9,7 g/dl, MCV= 61 fL, MCH= 16,4 pg, MCHC 26,9 g/dl

- 02/09/2015: Hb = 9,6 g/dl, MCV= 63,4 fL, MCH =16,9 pg, MCHC=26,7 g/dl

=> Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm

=> CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :

Bệnh chính: Viêm họng cấp

Bệnh kèm: Bệnh tim bẩm sinh có tím họ Fallot

2.BIỆN LUẬN

a/ Về chẩn đoán viêm họng cấp: Bệnh nhân có sốt, bạch cầu tăng, CRP tăng nên em nghĩ đến hội chứng nhiễm trùng Có biểu hiện họng đỏ nên em nghĩ tiêu điểm nhiễm trùng là ở họng Ngoài ra, bệnh nhân không khó thở, phổi không nghe ran, Xquang phổi không thấy tổn thương nên em loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm phổi

b/ Về chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có tím họ Fallot:

Chẩn đoán dựa vào 6 bước sau:

*Bước 1: Xác định bệnh nhân có bệnh tim hay không?

- Có biểu hiện tím da, niêm mạc (môi, đầu chi), tím tăng dần khi khóc, xuất hiện từ 1 tháng sau sinh

-Có tiếng thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim

=> Bệnh nhân bị bệnh tim

* Bước 2: Xác định bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải?

- Xuất hiện triệu chứng gợi ý tim mạch trước 5 tuổi:

- Có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở vùng trước tim

=> Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh

* Bước 3: Xác định có tím hay không?

Bệnh nhân có tiền sử tím, xuất hiện 1 tháng sau sinh, tăng dần khi khóc Thăm khám hiện tại có tím môi và đầu chi

* Bước 4: Xác định máu lên phổi nhiều hay ít?

-Không bị viêm phổi trường diễn

-Không vã nhiều mồ hôi

-Có cơn tím

-Tim không to, không tăng động

-Tim đập bình thường, mỏm tim nằm trong giới hạn bình thường

-Thổi tâm thu 3/6 ở vùng trước tim

=> Bệnh nhân bị tim bẩm sinh có tím, máu lên phổi ít.

* Bước 5: Xác định khả năng bị bệnh gì?

- Bệnh nhân bị tim bẩm sinh có tím và máu lên phổi ít nên

em nghĩ bệnh tim của bệnh nhân thuộc họ Fallot Bên cạnh

đó kết quả siêu âm tim cho thấy: Thông liên thất phần màng, Động mạch chủ cưỡi ngựa 50%; Hẹp đường ra thất phải; Thất phải dày, vì thế bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán

*Bước 6: Xác định có biến chứng không?

Tứ chứng Fallot có thể dẫn đến các biến chứng như: viêm nội tâm mạc, tắc mạch, áp xe não, rối loạn nhịp thất, rối loạn đông máu… có thể dẫn đến tử vong

Ở bệnh nhân này hiện tại chưa thấy xuất hiện các triệu chứng gợi ý các biến chứng trên Tuy nhiên cần

đề phòng tổn thương các cơ quan đích như não, tim, thận do thiếu oxy cấp trong cơn tím, cần theo dõi và

xử lí kịp thời

c/Về chẩn đoán thiếu máu:

Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm nên em nghĩ bệnh nhân bị thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

Về nguyên nhân thiếu máu: em nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu máu do thiếu dinh dưỡng, gây thiếu nguyên liệu để tổng hợp Hb

Amikacin+ Meropenem (2-4/9) + Long đàm: ACC

+ Hạ sốt: Paracetamol (Efferalgan)

+ Pentaglobin

VII ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ngoại khoa.