BỆNH ÁN GIAO BAN - Khoa: NHI TIÊU HÓA - Nhóm sinh viên : Y4D

Diễn tiến tại bệnh phòng:từ ngày vào viện đến lúc thăm khám: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - không đau bụng nữa - không sốt, không nôn - Bụng mềm, khi ấn đau nhẹ vùng thượ

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: NHI TIÊU HÓA

Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4

5 Nghề nghiệp: Học sinh

6 Ngày vào viện: 8h ngày 6/9/2015

7 Ngày làm bệnh án: 20/09/2015

bệnh nhân đau tăng lên nên nhập viện cấp cứu.

Ghi nhận lúc vào viện:

-Tim phổi thường

Chẩn đoán tại cấp cứu: đau bụng cấp, chưa xử lý gì.

Mạch: 90 lần /pNhiệt: 370C

Huyết áp:100/60 mmhgNhịp thở: 22 lần/p

Cân nặng: 39kgChiều cao:1m50BMI: 17,3 kg/m2 trung bình

Diễn tiến tại bệnh phòng:

từ ngày vào viện đến lúc thăm khám:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- không đau bụng nữa

- không sốt, không nôn

- Bụng mềm, khi ấn đau nhẹ vùng thượng vị.

- Chỉ định CLS:CTM, amylase máu, lipase máu,

amylase niệu.

- Chẩn đoán tại bệnh phòng: Viêm tụy cấp.

-Xử trí: trẻ tạm nhịn ăn, truyền dịch: dung dịch

glucose 10% X 500ml, dung dịch NaCl 10% X 5ml, KCl 10% X5ml, truyền tm tốc độ 20 giọt/p.

- Không có tiền sử vàng da, vàng mắt, không

đi cầu phân mỡ.

2 Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV: Thăm khám hiện tại

xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không lớn.

Mạch: 85 lần /p Nhiệt: 37 0 C Huyết áp:100/60 mmhg Nhịp thở: 22 lần/p

Cân nặng: 39kg Chiều cao:1m50

2.CƠ QUAN

2.1 Tiêu hóa

- Không đau bụng, không ợ hợi ợ chua

- Không buồn nôn,Không nôn

- Nhịn ăn, truyền dịch.

-Đi cầu phân lỏng màu xanh 2 ngày nay, không mỡ.

- Bụng có sẹo mổ cũ ở vùng thượng vị và hạ sườn phải.

- Không báng, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ.

- Bụng mềm, không chướng, gan lách ko sờ thấy

- Ấn vùng đầu tụy ống mật chủ đau, điểm đuôi tụy và thân tụy không đau.

• 2.2 Tiết Niệu:

tiểu vàng trong, lượng 1,2l/24h

ấn niệu quản trên và giữa không đau 2.3 Tuần Hoàn:

10-Sep0 15-Sep 17-Sep 100

200 300 400 500 600 700 800 900

Sinh hóa máu

07-Sep0 10-Sep 14-Sep 17-Sep

Siêu âm bụng:

• 06/09: Túi mật đã cắt Dãn nhẹ ÔMC (OMC 7mm) Ống tụy dãn nhẹ (5mm).

• 07/09: Tụy lớn nhẹ, mô tụy kém đồng nhất,

mô mỡ quanh tụy tăng âm nhẹ KL: TD viêm tụy cấp

• 16/09: Tụy không lớn, nhu mô tăng âm, kém đồng nhất, bờ dày không đều Ống tụy không giãn KL: viêm tụy mạn.

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhi 13 tuổi vào viện với lý do đau bụng vùng thượng vị, tiền

sử cắt sỏi túi mật, viêm tụy cấp cùng lúc cách đây 2 tháng, qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

- Cơn đau bụng cấp hướng đến nguyên nhân viêm tụy cấp:

+đau đột ngột

+sau ăn cơm no

+đau vùng thượng vị, không lan

+đau dữ dội, đau từng cơn

+nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau

+đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn và không nôn, không sốt,

không đi cầu lỏng

+ Cls: + amylase máu: 458UI(7/9) tăng

+ lipase máu: 2287UI(7/9) tăng.

+siêu âm: (7/9) Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mô tụy kém đồng nhất.

- Dấu chứng có giá trị :

+BC 11,4 K/uL neu 8.9 K/uL tăng nhẹ

+ Kết quả siêu âm:(16/09) tụy không lớn, nhu mô tụy tăng

âm kém đồng nhất, bờ tụy dày không đều, ống tụy không giãn/ Viêm tụy mạn.

2 Biện luận

- bệnh nhân vào viện với cơn đau bụng cấp vùng thượng vị, hướng đến viêm tụy cấp vì có đủ 3 tiêu chuẩn Atlanta :

+ Cơn đau bụng cấp với tính chất điển hình

+ amylase máu, lipase máu tăng lớn hơn 3 lần

+ chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mô tụy kém đồng nhất

Bn có tiền sử viêm tụy cấp cách đây 2 tháng nhưng từ sau điều trị

đến đợt bệnh lần này bệnh nhân không có cơn đau bụng cấp,

không đi cầu phân mỡ, siêu âm không có hình ảnh xơ teo và vôi hóa nên em không nghĩ đến đợt cấp của viêm tụy mạn mà

nghiêng về nhiều là viêm tụy cấp tái phát

Em không nghĩ cơn đau do viêm loét dạ dày vì tính chất cơn đau không phù hợp, bệnh nhân không có ợ hơi, ợ chua kèm test huyết thanh hp (-)

Càng không nghĩ đến trường hợp đau bụng ngoại khoa như thủng

dạ dày tá tràng vì bệnh nhân không có tiền sử loét dạ dày tá tràng, phản ứng phúc mạc (-)

em cũng không nghĩ đến nguyên nhân do sỏi đường mật vì bệnh

nhân không có cơn đau quặn gan, không vàng da vàng mắt, phân và nước tiểu bình thường Tuy nhiên không loại trừ trường hợp sỏi

đoạn ống mật chủ kích thước nhỏ không nhin thấy trên siêu âm Em

đề nghị làm thêm CT và ERCP để xác định phân biệt

Nguyên nhân viêm tụy cấp tái phát ở đây em nghĩ do giãn và viêm đường mật, bằng chứng là siêu âm giãn ống mật chủ (7mm) và BC, neu tăng Tuy nhiên như trên em không loại trừ do sỏi và nang giả tụy kích thước nhỏ (vì amylase máu tăng cao trên 10 ngày), đề nghị CT

các biến chứng của viêm tụy cấp tái phát như: áp xe tụy, nang giả tụy, báng do thủng hay vỡ ống tụy, viêm phúc mạc, tim, phổi, thận, tăng glucose máu, hạ Ca máu….nhưng hiện tại trên bệnh nhân thể trạng bình thường, không có vàng da vàng mắt, phản ứng phúc mạc (-),

glucose tm bình thường, siêu âm không u nang giả tụy, không ứ mật, điện giải đồ bình thường nên em nghĩ trên bệnh nhân chưa có biến chứng gì của bệnh

chẩn đoán xác định: viêm tụy cấp tái phát

biến chứng: chưa có

ĐIỀU TRỊ

1, nguyên tắc điều trị

nhịn ăn, hút dịch vị

bù nước và điện giải

nuôi dưỡng bằng đường ngoaì miệng

3 aminoplasma 250ml/chai x 1chai/ngày, Tốc độ XX giot/ph

4 sandostatin 0,1mg/ ml x 2 tiêm dưới da