Cách ngày nhập viện 8 ngày xuất hiện sốt ( không kẹp nhiệt),đau họng, nôn 12 lần ngày kèm tiêu chảy phân lỏng tóe nước,màu vàng, 34 lầnngày không nhầy mủ máu, trẻ có được cho đikhám và điều trị với ORS + hidrasec + men vi sinh + vẫn điềutrị HCTH như trên. Sau 2 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện phù nặngmi mắt buổi sáng sau khi ngủ dậy, đi tiểu lượng khoảng 400mlngày màu đỏ sẫm, đục ( mẹ tự ước lượng, không tiểu vào chai),thử protein nước tiểu ++, đi cầu giảm 2ld phân sệt, các ngàysau đó (4 ngày) trẻ xuất hiện thêm phù cẳng chân 2 bên, bụngbáng căng dần nên mẹ đưa trẻ vào viện khám và được chuyểnbệnh viện trung ương Huế để điều trị.Cách ngày nhập viện 8 ngày xuất hiện sốt ( không kẹp nhiệt),đau họng, nôn 12 lần ngày kèm tiêu chảy phân lỏng tóe nước,màu vàng, 34 lầnngày không nhầy mủ máu, trẻ có được cho đikhám và điều trị với ORS + hidrasec + men vi sinh + vẫn điềutrị HCTH như trên. Sau 2 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện phù nặngmi mắt buổi sáng sau khi ngủ dậy, đi tiểu lượng khoảng 400mlngày màu đỏ sẫm, đục ( mẹ tự ước lượng, không tiểu vào chai),thử protein nước tiểu ++, đi cầu giảm 2ld phân sệt, các ngàysau đó (4 ngày) trẻ xuất hiện thêm phù cẳng chân 2 bên, bụngbáng căng dần nên mẹ đưa trẻ vào viện khám và được chuyểnbệnh viện trung ương Huế để điều trị.
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: THẬN – TIẾT NIỆU Trình bày: Lớp Y6G I Phần hành chính: • Họ tên bệnh nhân: CAO LÂM TÙNG • Giới: nam • Tuổi: • Địa chỉ: Ba Đồn – Quảng Bình • Ngày vào viện: 10h 20/9/2017 • Ngaỳ làm bệnh án: 26/09/2017 I Q trình bệnh lí: Lí vào viện: phù + protein niệu (+) Quá trình bệnh lí: Ngày 18/8/2017 •Trươc vài ngày đau họng, sốt-> viêm họng mủ •Protein +++ •TPU 15,93 g/l •∆: HCTH đề kháng cor tái phát •ĐT: neoral 25mg 3v chia s-c • pred 5mg 3v/j cách ngày Protein khơng chuyển âm • Cách ngày nhập viện ngày xuất sốt ( không kẹp nhiệt), đau họng, nôn 1-2 lần/ ngày kèm tiêu chảy phân lỏng tóe nước, màu vàng, 3-4 lần/ngày khơng nhầy mủ máu, trẻ có cho khám điều trị với ORS + hidrasec + men vi sinh + điều trị HCTH Sau ngày, trẻ đột ngột xuất phù nặng mi mắt buổi sáng sau ngủ dậy, tiểu lượng khoảng 400ml/ ngày màu đỏ sẫm, đục ( mẹ tự ước lượng, không tiểu vào chai), thử protein nước tiểu ++, cầu giảm 2l/d phân sệt, ngày sau (4 ngày) trẻ xuất thêm phù cẳng chân bên, bụng báng căng dần nên mẹ đưa trẻ vào viện khám chuyển bệnh viện trung ương Huế để điều trị Ghi nhận lúc nhập viện: • Trẻ tỉnh, linh hoạt • Da niêm mạc hồng • Phù mi mắt, cẳng chân bên, goldet (+) • Bụng căng, gõ đục vùng thấp • Đáy phổi (P) giảm thơng khí • Nước tiểu sẫm màu Mạch: 90l/p Nhiệt: 37,4o C Huyết áp: 75/50 mmhg Cân nặng: 16,5 kg Chẩn đoán: hội chứng thận hư đề kháng corticoid tái phát • Điều trị: • Ghi nhận bệnh phòng: Ngày Diễn biến Điều trị 20/9 Không sốt HA: 75/50 mmHg Cân nặng: 16,5 kg Phù mi mắt, phù cẳng chân bên Bụng báng căng Nước tiểu vàng nâu, không cặn Neoral 25mg* viên uống chia (sáng- chiều) Prednisolone 5mg*3 ½ viên uống chia 2, sau ăn no Origluta* 01 ống uống lúc 8h Emanera 20mg*01 viên uống lúc 20h Enalapril 5mg*01 viên uống chia 21/9 HA: 80/50 mmHg Cân nặng: 16,5 kg Phù rõ, Goddet (++) Bụng báng căng Nước tiểu vàng sẫm, V=1000ml/24h Như 22/9 HA: 110/60 mmHg Cân nặng: 16 kg Phù mặt, Goddet (+) Bụng giảm báng Nước tiểu vàng đậm, không cặn V= 1000 ml/24h Ngày 23/09: 100/70 mmHg Như 25/9 HA: 90/60 mmHg Prednisolone 5mg*6 Cân nặng: 15 kg viên Giảm phù, Goddet (-) Bụng bang tăng Nước tiểu vàng đục, V=500ml/24h Đi cầu phân lỏng tóe nước lần/ ngày Diễn biến cân nặng theo ngày II Tiền sử: Bản thân: 7/2015 (10kg) Phù ngày->đi khám chẩn đoán: hội chứng thận hư Điều trị: pred 5mg 3v/ngày kể từ 17/8: tuần 17/8 pro+++ -> tăng pred 5v/j Protein không chuyển âm 20/1/2016 12,5 kg Protein (+) ∆: HCTH tái phát Điều trị: pred 5mg x 4v/ngày 27/7/2016 12,5 Protein +++ ∆: HCTH tái phát/TD kháng cor ĐT: pred 5mg 4v/ngày Protein (-) mẹ tự chuyển liều pred 4v/j cách nhật Khơng đưa trẻ tái khám với lí trẻ ngã gãy tay(5/2016) Trong thời gian này: 3-4 tháng đầu protein (-), tháng sau có xen kẽ vài lần thử que chuyển xanh mẹ tự ý trì điều trị 19/10 13kg TPU: 0,39 g/l Cre niệu: 256 umol/24h ∆: HCTH kháng cor ĐT: pred 5mg 5v/ngày Neoral 25mg 2v s1-c1 Tái khám định kì Protein (-) Vẻ mặt giả cushing (12/12-28/12) ĐT: neoral 25mg s1-c1 pred giảm liều: 4v/j (10/11-11/11) 3v/j (12/12-27/12) 1v/j (28/12-17/1/2017) 18/1/2017 Khám BV TW huế Protein (-) ∆: HCTH khán cor ĐT: neoral 25mg s1-c1 pred 5mg 1v/j cách nhật 19/5 Protein chuyển âm ĐT: Neoral: nb Pred 4v/j cách nhật 3v/j cách nhật (19/7) 17/3 12,5kg Protein ++ ĐT: nb Huyết áp: 120/90 Protein (++),ko chuyển âm lần 12/4 tăng pred 3v/j sau 2w Protein (+) mẹ tự ý đổi ĐT 3v/j cách nhật mà không tái khám sau 2w 10/5 tái khám pro +++ tăng pred 4v/j 18/8/2017 14,5kg Protein chưa chuyển Viêm họng mủ âm giai đoạn Protein +++ TPU 15,93 g/l ∆: HCTH tái phát ĐT: neoral 25mg 3v chia s-c pred 5mg 3v/j cách ngày Trẻ bổ sung calci suốt trình điều trị V Cận lâm sàng : Nước tiểu : 20/9 Kết Trị số bình thường Đơn vị TPU 4.28 ( cẳng chân -> báng bụng − Trẻ tăng kg so với trước phù b Dấu chứng tăng huyết áp xác định: Huyết áp 22/09: 110/60 mmHg (Đã dùng thuốc) 23/09: 100/60 mmHg Ghi nhận 17/3/2017: 120/90 mmHg c Dấu chứng protein niệu: − Nước tiểu đục − TPU: 4,28 g/l (20/9) protein niệu/ 24h = 4,28g/24h ( lượng nước tiểu 24h ngày 20/9 lít ) => Protein niệu = 295 mg/kg/24h − Tỉ TPU/ creatinine niệu = 1538 (mg/mmol) c Dấu chứng thể dịch: Albumin máu 16g/l d dấu chứng tiêu chảy: Đi cầu phân lỏng tóe nước 3-4 l/d , khơng nhầy mủ máu d Dấu chứng có giá trị khác: •Tiểu màu đỏ sẫm •Ure, creatinine niệu giới hạn bình thường •Khơng có tiền sử dị ứng •Khơng có tiền sử sưng đau khớp Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư không đơn tiên phát tái phát thường xuyên đề kháng corticoid 2.Biện luận: - Về chẩn đoán xác định hội chứng thận hư đơn đề kháng corticoid: Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư bệnh nhân rõ ràng dựa tiền sử lâm sàng xét nghiệm, nguyên nhân: trẻ khởi phát bệnh lúc tuổi, khơng có tiền sử dị ứng, chưa có tiền sử sưng đau khớp, chưa có triệu chứng nghi ngờ bệnh lí tự miễn, gia đình khơng mắc bệnh lí liên quan,…thêm vào dịch tễ 95% ngun nhân vơ nên hướng tới hội chứng thận hư tiên phát bệnh nhân Vấn đề đặt liệu bệnh nhân có phải hội chứng thận hư không đơn đề kháng với corticoid hay khơng Kháng steroid chẩn đốn theo tiêu chuẩn sau: {KDIGO 2012}: • Khơng đạt lui bệnh sau tuần prednisone mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục • Không đạt lui bệnh sau tuần điều trị cơng prednisone mg/kg/ngày cịn protein niệu tuần sau dùng liều Methylprednisolone 1g/1.73 m2 da truyền tĩnh mạch cách ngày • Khơng đạt lui bệnh sau tuần prednisone mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục sau tuần cách ngày Dựa theo tiêu chuẩn trên, bệnh nhân có điều trị liệu trình prednisone 5mg × viên/ngày liên tục tuần (2mg/kg/ngày x 12,5kg ) từ ngày 17/08 đến ngày 19/10 ( lớn tuần điều trị với liều prednisone cơng) khơng đạt lui bệnh nên chẩn đốn hội chứng thận hư đề kháng corticoid hợp lý Về hội chứng thận hư không đơn thuần:hiện bệnh sử lâm sàng bệnh nhân ghi nhận cao huyết áp, bệnh nhân có tiểu đỏ ( màu đỏ thẩm 4d trước nhập viện, ghi nhận lời mẹ cháu), khơng có xét nghiệm 10 thơng số nước tiểu chưa đủ kiện để phân biệt tiểu máu hay tiểu màu, khơng có suy thận, đủ để xác định Hội chứng thận hư không đơn ,em đề nghị làm 10 TSNT, cặn lắng nước tiểu tìm hồng cầu để theo dõi tiên lượng bệnh sau Bệnh nhân có lần tái phát bệnh vịng tháng gần nên xác định hội chứng thận hư tái phát thường xuyên - Về biến chứng: Trên bệnh nhân có lần gãy xương cẳng tay từ độ cao khoảng 70cm, bệnh nhân tuổi( thời điểm bệnh nhân điều trị HCTH năm tiếp tục điều trị) biến chứng loãng xương đặt có hay khơng bệnh nhân Tuy nhiên suốt q trình điều trị HCTH trước bệnh nhân liên tục bổ sung calci đường uống, mặt khác trình liền xương bệnh nhân tiến triển thuận lợi( tháo bột tháng), thăm khám không phát biểu bất thường hệ vận động, chưa lần ghi nhận có xuất tetanie em loại trừ biến chứng loãng xương bệnh nhân Các biến chứng khác: chậm phát triển, suy dinh dưỡng, thuyên tắc mạch, rối loạn nội tiết - chuyển hóa chưa phát bệnh nhân Trong trình điều trị bệnh nhân có xuất đợt nhiễm trùng ( 18/8/2017) viêm họng mủ tương quan với tái phát bệnh cách ngày vào viện ngày với sốt, tiêu chảy làm tình trạng bệnh tiến triển nặng với phù đa màng protein qua nước tiểu nhiều nên em nghỉ nhiễm trùng bệnh nhân yếu tố làm bệnh bùng phát việc điều trị với thuốc úc chế miễn dịch làm cho tình trạng nhiễm trùng dễ xảy nặng nề khiến cho diễn tiến bệnh phức tạp Hiện tại, lâm sang bênh nhân có cải thiện, giảm phù, nước tiểu giảm đục, em đề nghị làm thêm xét nghiệm TPU, protein, albumin máu… Để theo dõi bệnh nhân cụ thể Một số vấn đề trình điều trị bệnh nhân - Khơng đảm bảo đủ liều prednisone trình điều trị: Như đợt điều trị đầu tiên, bệnh nhân chẩn đoán hội chứng thận hư đơn thuần, cân nặng thời điểm chẩn đoán bệnh nhân 12,5 Kg dùng prednisone 5mg × viên uống/ ngày liên tục tuần Theo hướng dẫn điều trị thận hư trẻ em( KDIGO 2012) bệnh nhân phải dùng với liều prednisone 2mg/kg/ ngày, áp dụng bệnh nhân 25mg/ ngày = viên prednisone 5mg Về tiêu chảy bệnh nhân: rõ, tính chất phân không nhầy mủ máu, bệnh tự giới hạn sau khoảng ngày nên định hướng nguyên nhân virus Trẻ tieu chay ngắn ngày, không khát nuoc, trẻ tỉnh, linh hoạt, số lần cầu không nhiều nên đánh giá tình trạng nước hợp lí Chẩn đốn cuối cùng: Hội chứng thận hư không đơn tiên phát tái phát thường xuyên đề kháng steroid Bệnh kèm: tiêu chảy cấp không nước khả virus Điều trị 1.Nguyên tắc điều trị: - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng phù hợp, tăng phần ăn giàu protid - Chế độ ăn giảm muối - Với chẩn đốn hội chứng thận hư khơng đơn đề kháng corticoid cần bổ sung thuốc ức chế miễn dịch khác corticoid trình điều trị cần sinh thiết thận bệnh nhân để có định dùng thuốc phù hợp, điều trị dự phòng thiếu calci bệnh nhân Điều trị cụ thể: Thuốc ( chưa sinh thiết thận): -Prednisone 5mg × viên uống buổi sáng 8h, dùng cách ngày -Cyclosporine viên 25 mg × viên uống chia 2( s- c) sau ăn no -Tái khám sau tuần điều trị Tiên lượng Gần: bệnh nhân có đáp ứng điều trị hết phù, lương nước tiểu cải thiện, màu nước tiểu giảm đục Xa: xấu Bệnh nhân kháng corticoid, tái phát thường xuyên, trình điều trị corticoid kéo dài điều trị tiếp, dễ gây nhiều biến chứng, mẹ chưa tuân thủ điều trị Dự phòng Tuân thủ điều trị Tái khám thời gian quy định Chế độ ăn giàu đạm, hạn chế muối CÂU HỎI: 1.Đánh giá dấu hiệu nước trẻ bị phù nào? 2.Bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị thuốc ( corticoid, ức chế miễn dịch…) có tình trạng nhiễm trùng có thay đổi điều trị khơng? Nếu có thay đổi nào? 3.Chỉ định truyền albumin hội chứng thận hư? 4.Điều trị khhong đúng, khơng tn thủ điều trị có yếu tố nguy việc hình thành HCTH đề kháng corticoid? 5.Trẻ mà phù điều trị UCMD theo cân nặng phù hay cân nặng trước đó? ... PLT 471*10^9/L 150 - 500 Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhi nam tuổi vào viện phù + protein niệu (+++), tiền sử chấn đoán hội chứng thận hư kháng corticoid, điều trị với: prednisolon... - Về chẩn đoán xác định hội chứng thận hư đơn đề kháng corticoid: Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư bệnh nhân rõ ràng dựa tiền sử lâm sàng xét nghiệm, nguyên nhân: trẻ khởi phát bệnh lúc tuổi,... không đạt lui bệnh nên chẩn đoán hội chứng thận hư đề kháng corticoid hợp lý Về hội chứng thận hư không đơn thuần:hiện bệnh sử lâm sàng bệnh nhân ghi nhận cao huyết áp, bệnh nhân có tiểu đỏ ( màu