a.Trước mang thai lần này: Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV … Chu kì kinh nguyệt: Đều 28 ngày PARA: 0000 b.Tình hình mang thai lần này: Sinh thường lần đầu, đơn thai Dự sinh: 01112017 (Siêu âm quý đầu lúc thai 6 tuần) Quá trình mang thai mẹ không khám thai thường xuyên, không sàng lọc trước sinh. Các lần khám thai không phát hiện bất thường Mẹ nhóm máu: Chưa xác định.a.Trước mang thai lần này: Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV … Chu kì kinh nguyệt: Đều 28 ngày PARA: 0000 b.Tình hình mang thai lần này: Sinh thường lần đầu, đơn thai Dự sinh: 01112017 (Siêu âm quý đầu lúc thai 6 tuần) Quá trình mang thai mẹ không khám thai thường xuyên, không sàng lọc trước sinh. Các lần khám thai không phát hiện bất thường Mẹ nhóm máu: Chưa xác định.
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH LỚP: Y6N HÀNH CHÍNH Họ tên: CB VÕ THỊ TÂM Giới: Nam Ngày, sinh: 04h00 30/10/2017 Dân tộc: Kinh Nơi sinh: Bệnh viện Lệ Thủy – Quảng Bình Chuyển đến phương tiện: Chuyển từ nhà xe tơ, khơng hỗ trợ đường Ngày vào khoa sơ sinh: 20h30 17/11/2017 Lý vào khoa sơ sinh: Thở nhanh, chướng bụng Ngày làm bệnh án: 08h00 18/11/2017 Bố: Lê Văn Minh Tuổi: 19 Trình độ: 9/12 Nghề: Ở nhà 10 Mẹ: Võ Thị Tâm Tuổi: 16 Trình độ: 9/12 Nghề: Nội trợ 11 Địa chỉ: Lệ Thủy – Quảng Bình TIỀN SỬ: 1) Tiền sử mẹ: a.Trước mang thai lần này: - Chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa - Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV … - Chu kì kinh nguyệt: Đều 28 ngày - PARA: 0000 b.Tình hình mang thai lần này: - Sinh thường lần đầu, đơn thai - Dự sinh: 01/11/2017 (Siêu âm quý đầu lúc thai tuần) - Q trình mang thai mẹ khơng khám thai thường xuyên, không sàng lọc trước sinh Các lần khám thai khơng phát bất thường - Q trình mang thai: + tháng đầu: mẹ không sốt, không sử dụng thuốc + tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow + tháng cuối: Ối vỡ lúc sinh, ối trong, không mùi hôi Thời gian chuyển dạ: 8h Mẹ không sốt trước sau sinh ngày Không tiểu buốt tiểu rát Khơng có khí hư Khơng tiêu chảy Mẹ không mắc thủy đậu, viêm da, viêm gan B,C Chưa phát bệnh khác mẹ Mẹ nằm hậu sản ngày bệnh viện, khám sau sinh không phát bất thường, cho nhà BỆNH SỬ - Trẻ sinh thường đủ tháng, không sử dụng phương pháp hỗ trợ lúc sinh sau sinh Sau sinh trẻ khóc - Mẹ nằm hậu sản ngày bệnh viện, khám sau sinh không phát bất thường, cho nhà - Quá trình bệnh lý Ngày thứ sau sinh, trẻ bị xước vùng quanh rốn, rỉ máu, tự cầm; Người nhà nhờ nhân viên y tế vệ sinh vùng rốn Ngày thứ sau sinh, vết xước rỉ dịch vàng kéo dài, người nhà tự vệ sinh nước ấm gạc Trẻ xuất nôn trớ sữa khoảng 30p-1h sau bú, 1-2 lần/ngày chướng bụng, cầu thường; Người nhà khơng xử trí Ngày thứ 10 sau sinh, rốn rụng rỉ dịch vàng; Bụng chướng nhiều nên chích lễ lần/3 ngày; Trẻ xuất vàng da, vàng tươi vùng mặt lưỡi, trẻ bú Ngày thứ 13 sau sinh, mắt trẻ đỏ, sưng nề, chảy ghèn nhiều, chảy máu khóe mắt đưa khám tư chẩn đốn điều trị với thuốc nhỏ mắt khơng rõ loại tuần không thuyên giảm Ngày thứ 19 sau sinh, trẻ thở mệt, nôn lần/ngày, cầu lỏng lần/ngày, sốt nhẹ, bụng chướng, rốn rỉ dịch vàng Người nhà lo lắng nên đưa trẻ nhập viện TW Huế để khám điều trị Ghi nhận khoa sơ sinh: • Dấu hiệu sống: mạch 120 lần/phút nhịp thở: 75l/phút nhiệt : 37,40C P=4000gr, SPO2=97% Trẻ mở mắt tự nhiên, khóc to, mơi hồng Thóp trước phẳng Da nhiều mảng hồng, ấn mất, rải rác vùng lưng bụng cổ Chấm xuất huyết rải rác bụng lưng Trẻ thở nhanh gắng sức nhẹ, phổi thơng khí rõ, khơng rale Tim rõ Mạch bẹn, cánh tay bắt rõ Trẻ bú được, ngày nôn sữa lần, cầu phân vàng, bụng chướng Rốn chảy mủ, tiểu ướt tả Chảy máu ghèn mắt Chẩn đoán khoa: TD Nhiễm trùng huyết/ Viêm phổi nặng/ U máu/ SSĐT Bình dưỡng/Viêm kết mạc mắt Xử trí khoa nhi sơ sinh(17/11) • Nằm ngửa cổ trung gian • Thở oxy qua ngạnh mũi lưu lượng 0,5L/phút • Sát trùng rốn Betadine lỗng • Thuốc: • • • • • Dung dịch Glucose 10% 340ml, Nacl 10% 5ml, KCl 10% 3ml, Canxi Gluconat 10% 5ml truyền TM 20ml/h Ceftriaxone 1g/1lọ x200mg tiêm TM chậm (20h20) Neltimycin 100mg/lọ x20mg lúc 20h30 Vitamin K1 10mg/ml x5mg tiêm TMC 22h Cravit nhỏ mắt ngày lần (S-C-T) • Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CRP, Tỷ Prothrombin, Bilirubin TP,TT; ĐGĐ, X quang giường, đường máu mao mạch THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Ngày thứ 20 sau sinh 1)Tồn thân • Trẻ tỉnh, mơi hồng • Nhiệt độ 370C • Tần số thở: 80lần/phút • Tần số tim: 160 lần/phút • Cân nặng: 4000g • Khơng phù 2)Cơ quan a.Da: • Da khơ, vàng vùng mặt cổ, thân mình, đùi, cánh tay, cẳng tay, cẳng chân Vùng bàn tay, bàn chân khơng vàng b.Đầu • Thóp trước, thóp sau phẳng • Khơng có bướu máu, bướu huyết • Đường liên khớp khoảng 0,5 cm C.Mặt cổ • Mặt cân xứng, khơng lồi lõm bất thường • mí mắt sung nề, Kết mạc mắt đỏ, xuất huyết, chảy nhiều ghèn vàng • Tai cân xứng hai bên, sụn vành tai mềm đàn hồi tốt, tai đóng vị trí bình thường • Cổ thẳng, cân đối xoay cổ tốt g Thần kinh: Trương lực bình thường, khơng có cử động bất thường Khơng có dấu tk khu trú Lúc thăm khám trẻ 20 ngày tuổi nên không dùng bảng điểm New Ballard Phản xạ nguyên thủy: +Phản xạ tìm bắt vú tốt thai > 32-34 tuần + Phản xạ bú nuốt tốt thai > 32-34 tuần + Phản xạ cầm nắm tốt thai > 32 tuần + Phản xạ Moro tốt thai > 30-37 tuần + Phản xạ duỗi chéo 1, 2, rõthai > 30-37 tuần =>Tuổi thai >32-37 tuần CẬN LÂM SNG 1) CTM (17/11): ã WBC : 12.56 K/àl (tng nh) ã NEU#: 4.44 K/àl ã HGB : 11.7 g/dl • Hct: 33.7% • PLT : 444 K/µl 2) Ion đồ (17/11): Na+, K+, Chloride giới hạn bình thường 3) Sinh hóa máu(17/11) Kết Trị số bình thường Bilirubin T.P 160.7 (0-19) µmol/L Bilirubin TT 13.4 (0- 3.4) µmol/L CRP 1.8 (0-8) mg/l 4) Chức đông cầm máu (17/11) : bình thường TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1) Tóm tắt: Bệnh nhi nam sinh thường, 20 ngày tuổi, vào viện thở nhanh, chướng bụng, khơng có tiền sử đặc biệt Qua hỏi bệnh, thăm khám + CLS em rút dấu chứng hội chứng sau: a.Phân loại sơ sinh: •) Đánh giá tuổi thai : + Theo nhi khoa: > 32- 37w + Theo sản khoa: 40w( dựa theo dự sinh siêu âm) ⇒)Tuổi sơ sinh: 40w ⇒)Tuổi sơ sinh hiệu chỉnh: 40w+20d •) Mức độ dinh dưỡng: =>Dựa vào cân nặng lúc sinh: Sơ sinh có trọng lượng lúc sinh phù hợp( 3400gram) =>Dựa vào tuổi sơ sinh cân nặng lúc sinh( theo biểu đồ Fenton): Cân nặng phù hợp so với tuổi thai(AGA) -> Phân loại sơ sinh: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng b.Hội chứng vàng da : • Vàng da nghệ toàn thân, vàng nhiều vùng mặt,dưới lưỡi • nhẹ thân, cánh tay, đùi,lịng bàn tay bàn chân khơng vàng • Phát vào ngày thứ 10 sau sinh trước mẹ khơng rõ • Gan lách khơng lớn • Nước tiểu khơng đậm màu, phân vàng • Bilirubin (17/11): • Bilirubin T.P :160.7 (0-19) µmol/L Bilirubin TT :13.4 (0- 3.4) µmol/L chiếm 32- 37w + Theo sản khoa: 40w( dựa theo dự sinh siêu âm) ⇒)Tuổi sơ sinh: 40w ⇒)Tuổi sơ sinh hiệu chỉnh: 40w+20d •) Mức độ dinh dưỡng: =>Dựa vào cân nặng lúc sinh: Sơ sinh có... loại sơ sinh: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng • Bệnh chính: NTSS mắc phải TD Nhi? ??m trùng huyết • Bệnh kèm: Khơng • Biến chứng: Vàng da tăng Bi gián tiếp ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Điều trị bệnh. .. Viêm kết mạc mắt bên Chẩn đoán sơ bộ: Nhi? ??m trùng sơ sinh/ Vàng da tăng bili gián tiếp/SSĐT Bình dưỡng Biện luận: Về hội chứng nhi? ??m trùng: • Bệnh nhân có hội chứng nhi? ??m trùng rõ với triệu chứng