Cách nhập viện 1 ngày trẻ bú kém hơn bình thường (10 phần giảm 8 phần),ngủ nhiều hơn bình thường, vẻ mặt kém linh hoạt. Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi được mẹ đưa ra tắm( trước đó nằm trong buồng tối) nên phát hiện vàng da nghệ toàn thân nhiều ở vùng mặt nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa đi nhập viện TW Huế.Cách nhập viện 1 ngày trẻ bú kém hơn bình thường (10 phần giảm 8 phần),ngủ nhiều hơn bình thường, vẻ mặt kém linh hoạt. Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi được mẹ đưa ra tắm( trước đó nằm trong buồng tối) nên phát hiện vàng da nghệ toàn thân nhiều ở vùng mặt nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa đi nhập viện TW Huế.
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH LỚP: Y6I HÀNH CHÍNH Họ tên: Cb LÊ THỊ NHI Nam Ngày sinh: 26/8/2017 Nơi sinh: Bệnh viện TW Huế ghi cụ thể có chuyển viện trước ko, đường Địa chỉ: Ngô Đức Kế- phường Thuận Lộc- Tp Huế Dân tộc: Kinh Bố: Đặng Văn Tuệ Mẹ: Lê Thị Nhi Trình độ: 12/12 Trình độ: 12/12 Ngày vào viện: 2/09/2017 Ngày làm bệnh án: 5/9/2017 Nghề: Ở nhà Nghề: Nội trợ QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ 1.Lí vào viện : Vàng da 2.Bệnh sử: Cách nhập viện ngày trẻ bú bình thường (10 phần giảm phần),ngủ nhiều bình thường, vẻ mặt linh hoạt Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi mẹ đưa tắm( trước nằm buồng tối) nên phát vàng da nghệ toàn thân nhiều vùng mặt nhẹ thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa nhập viện TW Huế Ghi nhận khoa sơ sinh: • Dấu hiệu sống: mạch 130 lần/phút nhịp thở: 50l/phút nhiệt : 37,80C Trẻ tỉnh, mơi hồng, da vàng tới lịng bàn tay chân Thóp trước phẳng Thở khơng gắng sức, phổi thơng khí rõ khơng nghe ran Mạch rõ, refill Dựa vào tuổi thai: sơ sinh non muộn(35w) • Mức độ dinh dưỡng: =>Dựa vào cân nặng: cân nặng thấp tương đối( 2400gram) =>Dựa vào tuổi sơ sinh cân nặng lúc sinh( theo biểu đồ Fenton): Cân nặng phù hợp so với tuổi thai(AGA) b.Hội chứng vàng da : • Vàng da nghệ tồn thân, vàng nhiều vùng mặt, nhẹ thân, lòng bàn tay bàn chân Sau chiếu đèn, vàng giảm dần, cịn vàng thân mình, đùi, cánh tay Vùng bàn tay, bàn chân khơng vàng • Ghi thêm đặc điểm khác( gan lách, kết mạc, phân ) để xí biện luận vàng da ã Bilirubin: Ngy 2/9+TP: 579.9àmol/l +TT: 23.9àmol/l Ngy 3/9+TP: 371.4 µmol/l + TT: 29.2 µmol/l c.Hội chứng nhiễm trùng : • Yếu tố nguy chính: + Đẻ non 35 w khơng giải thích • Lâm sàng: + Bú + Sốt >= 37,8 + Giảm cử động so với ngày trước( ngủ nhiều hơn) + Kém linh hoạt Chẩn đoán sơ bộ: TD Sơ sinh non tháng 35w bình dưỡng/ Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ Vàng da 2) Biện luận: a.Về đánh giá phân loại sơ sinh: • Theo sản khoa: 35w • Theo nhi khoa: Kết đánh giá cho thấy tuổi thai bệnh nhi nằm khoảng từ 32 – 37 tuần • tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa 35w nên kết hợp lại em chẩn đoán sơ sinh non tháng khoảng 35w( tuổi sơ sinh) nhiên lúc khám đánh giá sơ sinh 10 ngày nên tuổi thai hiệu chỉnh 35w+ 10 ngày • Cân nặng theo tuổi thai lúc sinh biểu đồ Fenton nằm khoảng 10- 90 bách phân vị nên kết luận bình dưỡng b.Về bệnh chính: • Bệnh nhân có vàng da lúc vào viện bệnh nhân có vàng da vùng vùng mặt, nhẹ thân, đùi, lòng bàn tay bàn chân Hiện tại( sau chiếu đèn), vàng thân mình, đùi, cánh tay Vùng bàn tay, bàn chân hết vàng • Vàng da bệnh lý mức độ vàng da nặng( vàng lòng bàn tay chân từ ngày thứ trở đi), vàng da kèm biểu bất thường ( bú kém, linh hoạt, sốt ) • Do tăng Bilirubin gián tiếp vì: vàng nghệ, xuất sớm tuần đầu, nước tiểu không đậm màu, phân không nhạt màu, gan lách không lớn, xét nghiệm Bilirubin gián tiếp tăng chủ yếu • Nguyên nhân tăng Bilirubin gián tiếp: Các nguyên nhân tăng Bi gián tiếp hay gặp Bất đồng nhóm máu mẹ con( hệ ABO, hệ Rh) Do tự tiêu ổ xuất huyết Suy giáp bẩm sinh Do thuốc Do sữa mẹ Do bệnh lý tan máu di truyền( thiếu men, khiếm khuyết màng, bệnh Hemoglobin) Hội chứng Crigler-Najar, Gilbert Biện luận Không nghĩ đến nguyên nhân nhóm máu O+, mẹ máu A+ Không nghĩ đến khám ko thấy ổ xuất huyết,tụ máu da, niêm mạc Ít nghĩ đến Tính thang điểm B-fort ko đủ, để chắn đề nghị làm thêm TSH, FT3, FT4 Khơng có tiền sử dùng thuốc trước nên nghĩ đến Chẩn đốn loại trừ cuối cùng, trẻ thường có tổng trạng tốt, khơng có bất thường nên nghĩ đến Để thử ngưng sữa mẹ thời gian theo dõi Chưa loại trừ hoàn toàn, cần làm thêm xét nghiệm để xác định Thường bệnh xuất sớm, diễn tiến Mặc khác, trẻ vào viện có biểu nhiễm trùng sơ sinh sớm(khai thác kĩ để xác định sớm hay muộn có yếu tố nguy sớm+ lâm sàng nghi ngờ hội chứng nhiễm trùng sơ sinh