BỆNH ÁN GIAO BAN CẤP CỨU NHI

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào lúc 22 giờ với triệu chứng đột ngột đau bụng nhiều, đau toàn bụng, đau quặn từng cơn. Ghi nhận lúc 20h ngày trước BN có ăn xôi chè, không tiêm Insullin. Đến 2 giờ sáng ngày 69 trẻ bắt đầu nôn, nôn thức ăn >10 lần, không kèm máu, không có tiền triệu. Đến sáng trẻ đi cầu phân sệt 2 lần, rồi trẻ tiếp tục đau bụng và nôn nhiều nên mẹ không cho tiêm Insullin. Trẻ không sốt nhưng mệt mỏi nhiều, mẹ lo lắng nên đưa vào viện.Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào lúc 22 giờ với triệu chứng đột ngột đau bụng nhiều, đau toàn bụng, đau quặn từng cơn. Ghi nhận lúc 20h ngày trước BN có ăn xôi chè, không tiêm Insullin. Đến 2 giờ sáng ngày 69 trẻ bắt đầu nôn, nôn thức ăn >10 lần, không kèm máu, không có tiền triệu. Đến sáng trẻ đi cầu phân sệt 2 lần, rồi trẻ tiếp tục đau bụng và nôn nhiều nên mẹ không cho tiêm Insullin. Trẻ không sốt nhưng mệt mỏi nhiều, mẹ lo lắng nên đưa vào viện.

BỆNH ÁN GIAO BAN CẤP CỨU NHI 08 – 09 - 2017 PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên BN: PHẠM ANH TÀI • Tuổi: 12 • Giới: Nam • Địa chỉ: Phú Vang • Ngày vào viện: 06 – 09 - 2017 • Ngày làm bệnh án: 07-09-2017 LÝ DO VÀO VIỆN: • Nơn nhiều đau bụng Q TRÌNH BỆNH LÝ: • Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày vào lúc 22 với triệu chứng đột ngột đau bụng nhiều, đau toàn bụng, đau quặn Ghi nhận lúc 20h ngày trước BN có ăn xôi chè, không tiêm Insullin Đến sáng ngày 6/9 trẻ bắt đầu nôn, nôn thức ăn >10 lần, khơng kèm máu, khơng có tiền triệu Đến sáng trẻ cầu phân sệt lần, trẻ tiếp tục đau bụng nôn nhiều nên mẹ không cho tiêm Insullin Trẻ không sốt mệt mỏi nhiều, mẹ lo lắng nên đưa vào viện GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN: • Trẻ tỉnh, kích thích • Mơi hồng, mắt trũng • Uống nước • Cảm giác khát, nếp véo da nhanh • Thở đều, khơng gắng sức • Phổi thơng khí rõ, khơng ran Mạch 140 lần/phút Huyết áp 90/60 mmHg Nhiệt độ 37 Tần số 30 lần/phút thở Cân nặng 35 kg ≈ 1,176 m2 da GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN: • Tim rõ, mạch quay rõ, Refill < 2s • Nơn nhiều, dịch xanh đục • Đi cầu phân sệt lần tối qua • Bụng mềm, khơng chướng • Tiểu • Dextrotix > 33,3 mmol/L Chẩn đoán: Nhiễm toan ceton ĐTĐ TIỀN SỬ: • Phát ĐTĐ năm điều trị thường xuyên, tái khám không liên tục tự ý đổi thuốc • lần vào cấp cứu tương tự lần với kết xét nghiệm đường máu cao (khơng rõ) • tháng gần đây, thử đường máu nhà thường cao • Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan XỬ TRÍ TẠI BỆNH PHỊNG: 12h ngày 6/9 • Nằm ngửa, cổ trung gian • Thở oxy qua ngạnh mũi 1l/phút • DD NaCl 0,9 % 500ml x2 CTM 350ml/h • Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 3,5ml/h 16h ngày 6/9 Ceftriaxon 1g/lọ x lọ TMC Natribicarbonate 1,4% 210ml CTM 60 phút DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG: 18h ngày 6/9 • Glucose 5% 500ml CTM tốc độ 40ml/h • Truyền DD NaCl 0,9 % 500ml x2 CTM 380ml/h 19h ngày 6/9 • Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 3ml/h (0,08UI/kg/24h) 20h ngày 6/9 • Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hịa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 2ml/h (0,05UI/kg/24h) DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG: 21h ngày 6/9 • Ngưng Glucose 5% • Glucose 10% 500ml CTM 40ml/h 22h ngày 6/9 • Glucose 10% 500ml CTM 80ml/h • NaCl 0,9% 500ml CTM 70ml/h • Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 1,8ml/h (0,05UI/kg/24h) CẬN LÂM SÀNG: Khí máu động mạch 12h pH pCO2 BE HCO3PO2 SaO2 19h 7,061 7,367 7,35 – 7,45 33,2 29,4 35 – 45 -20,1 -7,2 -2 – 9,4 16,9 22-28 64 81,8 94 70-100 97,2 75-99 CẬN LÂM SÀNG: 16h 21h Na+ 133 131,4 K+ 4,7 4,32 Cl- 89 97,8 Điện giải đồ Đường máu Glucose 42,1 HbA1C 10,2 TĨM TẮT: • Bệnh nhi nam 12T phát đái tháo đường cách năm vào viện đau bụng nơn, xét nghiệm máu có đường tăng cao Qua thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng rút hội chứng dấu chứng có giá trị sau: HC tăng Glucose máu: Glucose >11,1 TĨM TẮT: DC rối loạn tiêu hóa: Đau bụng tồn bụng, quặn Nôn > 10 lần Đi cầu phân sệt lần Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, lưỡi bẩn BC 32,78 NEU 27,46 TÓM TẮT: DC rối loạn sinh hóa máu: pH 7,061 AG = 34,6 Dấu chứng nước Mắt trũng, khát nhiều Dấu chứng có giá trị khác HbA1C 10,2% Mắt khơng mờ Bàn chân khơng ngứa, lt CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Toan ceton đái tháo đường BIỆN LUẬN: Bệnh nhi nam 12 tuổi vào viện đau bụng, nơn nhiều, có dấu chứng nước, XN có toan máu (pH 7,061), HCO3- giảm nên toan chuyển hóa Bệnh nhi có tiền sử chẩn đoán ĐTĐ typ điều trị với Ins năm, XN glucose máu 33,3 nên em nghĩ nhiều đến tình trạng toan chủn hóa nhiễm toan ceton bệnh nhân ĐTĐ AG = 34,6 (>>12) khẳng định thêm chẩn đoán nhiễm ceton pH vào viện 7.061 (7,3, Glucose mao mạch 10T: 1000Kcal + 100xn (n: số tuổi) thành phần carbonhydrate > 50%, lipid 30-35%, protid 10-15%, lượng thức ăn chia thành bữa chính 2-3 bữa phụ DỰ PHÒNG: Giáo dục người nhà chế độ ăn, thời gian tiêm Ins chỉnh liều ins chặt chẽ Phát sớm dấu hiệu biến chứng điều trị ĐTĐ Theo dõi điều trị: HD cách lấy thuốc, liều lượng thuốc, nơi tiêm, cách tiêm, chế độ SH ăn uống, học tập, thể dục thể thao Kiểm tra đường máu đường máu mao mạch nhà thường xuyên máy, định lượng HbA1C 2-3 tháng/ lần Kho có dấu hiệu NT, mờ mắt, sốt cao nên khám bệnh viện CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE Ý kiến nhận xét bệnh án? ... - 2017 • Ngày làm bệnh án: 07-09-2017 LÝ DO VÀO VIỆN: • Nơn nhi? ??u đau bụng Q TRÌNH BỆNH LÝ: • Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày vào lúc 22 với triệu chứng đột ngột đau bụng nhi? ??u, đau toàn bụng,... CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Toan ceton đái tháo đường BIỆN LUẬN: Bệnh nhi nam 12 tuổi vào viện đau bụng, nơn nhi? ??u, có dấu chứng nước, XN có toan máu (pH 7,061), HCO3- giảm nên toan chuyển hóa Bệnh nhi. .. nên em nghĩ nhi? ??u đến tình trạng toan chuyển hóa nhi? ??m toan ceton bệnh nhân ĐTĐ AG = 34,6 (>>12) khẳng định thêm chẩn đoán nhi? ??m ceton pH vào viện 7.061 (