Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng độtngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thươngtrước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh,chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (khôngrõ xử trí).Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoánđộng kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều banđầu 50mgngàyBệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng độtngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thươngtrước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh,chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (khôngrõ xử trí).Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoánđộng kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều banđầu 50mgngàyBệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng độtngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thươngtrước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh,chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (khôngrõ xử trí).Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoánđộng kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều banđầu 50mgngày
BÊNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI TỔNG HỢP II BV TRUNG ƯƠNG HUẾ I PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhi: LÊ VÕ GIA HUY • Giới tính: Nam • Ngày sinh: 21/09/2016 (13 tháng tuổi) • Địa chỉ: Thủy Vân – Hương Thủy – Thừa Thiên Huế • Ngày vào viện: 17h ngày 19/10/2017 • Ngày làm bệnh án: 26/10/2017 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Co giật Quá trình bệnh lý: Sáng ngày 19/10, trẻ đột ngột xuất co giật toàn thân, co giật xuất tự nhiên chơi, kéo dài khoảng 15s Trong cơn, trẻ ý thức; đầu trẻ không lắc; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược, khơng đảo; miệng bạnh sùi bọt mép, mơi tím; tay co, chân duỗi, giật theo nhịp chậm Sau trẻ tỉnh, quấy khóc, mệt mỏi, khơng nơn ngủ lịm dần Mẹ cho trẻ uống 200mg Depakin khoảng 2h sau trẻ xuất co giật trở lại với tính chất tương tự trước Các sau xuất với thời gian kéo dài (cơn dài kéo dài phút) Tính đến thời điểm nhập viện, trẻ bị 10 co giật Bố mẹ lo lắng nên đưa trẻ nhập viện khoa HSCC – TTNK BV TW Huế 3 Ghi nhận khoa HSCC: - 17h ngày 19/10/2017: Trẻ vào khoa tình trạng co giật tồn thân, trợn mắt, sùi bọt mép Tiến hành đặt tư thế, hút đờm dãi, thở oxy, cắt giật Mạch: 130 lần/phút - Sau cắt cơn: Nhiệt độ: 37.50C • Trẻ tỉnh, quấy khóc, mơi hồng Tần số thở: 35 lần/phút • Khơng ban, khơng xuất huyết da Cân nặng: 9kg • Dấu màng não (-) • Thở đều, khơng gắng sức, phổi thơng khí rõ hai bên • Tim rõ, trùng mạch quay • Bụng mềm, bú Chẩn đốn: Động kinh • Xử trí khoa HSCC: - Nằm ngửa, cổ trung gian - Thở oxy qua ngạnh mũi - 500ml Glucose 10% + 5ml NaCl 10% + 5ml KCl 10% + 9ml Canxi gluconate 10% truyền TM tốc độ XI giọt/phút - Diazepam 10mg/2ml x 2mg TMC - Depakin 200mg/1ml x 2ml uống 17h – 5h • Xét nghiệm định: CTM, ĐGĐ, CRP, Glucose 4 Diễn tiến khoa HSCC: • 20h30 ngày 19/10/2017: Trẻ lên co giật tồn thân Xử trí cắt giật Diazepam 10mg/2ml x 2mg tiêm TMC • 0h00 ngày 20/10/2017: Trẻ lên co giật tồn thân Xử trí cắt • 8h50 ngày 20/10/2017: Trẻ lên co giật tồn thân Xử trí cắt • 8h ngày21/10/2017: - Trẻ tỉnh vẻ linh hoạt - Không sốt - Từ sáng qua trẻ chưa co giật trở lại - Không Yếu liệt - Thở êm, không gắng sức Phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran - Tim rõ, mạch quay trùng nhịp tim - Hiện bệnh ổn định phương diện HSCC Kính chuyển khoa Nhi TH2 điều trị tiếp • 10h30’ ngày 21/10/2017: Nhi TH2 nhận bệnh - Trẻ ngủ yên, không sốt - Da, môi hồng - Không yếu liệt - Không co giật - Kích thích có đáp ứng - Thở êm khơng gắng sức, phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran - Tim T1, T2 nghe rõ - Ăn uống được, cầu thường, bụng mềm - Tiểu thường - Depakin 400mg chia uống 10h – 22h • 3h25’ ngày 24/10/2017: - Trẻ co giật nhiều lần đêm Các xuất kéo dài - Kính chuyển khoa HSCC • 3h30’ ngày 24/10/2017: Nhi HSCC-SS nhận bệnh - Trẻ vào khoa tình trạng co giật toàn thân, trợn mắt Tiến hành đặt tư nằm ngửa cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi Bơm trực tràng 5mg Seduxen sau 1p trẻ hết co giật Hiện tại: Trẻ ngủ yên Da môi hồng Mạch 120 lần/phút Nhiệt 37oC Thở 30 lần/phút Cứng cổ âm tính Thở khơng gắng sức Tim rõ • 14h ngày 24/10/2017: Nhi TH2 nhận bệnh III TIỀN SỬ Bản thân • Trẻ đầu, PARA 1001, sinh mổ, đủ tháng Q trình mang thai chuyển khơng có bất thường • Phát triển tâm thần vận động: trẻ biết nói câu ngắn, biết đứng chưa vững • Tiêm chủng đầy đủ • Cách tháng có sốt cao co giật, đưa vào BV TW Huế chẩn đoán động kinh, điều trị ngoại trú Depakin 30mg/kg/d Gia đình Ơng ngoại bị động kinh IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân • • • • Trẻ tỉnh, khơng co giật Da, niêm mạc hồng Không phù, không ban, không xuất huyết da Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 30 lần/phút • Chỉ số nhân trắc: cân nặng 9kg/1 tuổi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Cơ quan a) Thần kinh • • • • • • • Trẻ tỉnh táo, A/AVPU Thóp liền, gáy mềm Dấu màng não (-) Khơng liệt thần kinh sọ Vận động chủ động bình thường Cảm giác: chưa phát bất thường Không rối loạn vòng b) Tim mạch • Tim đều, T1 T2 nghe rõ • Chưa nghe âm bệnh lý c) Hơ Hấp • Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở • Phổi thơng khí rõ bên • Không nghe ral IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI d) Tiêu Hóa • • • • Trẻ bú Đi ngồi thường, phân vàng Bụng mềm, không chướng Gan lách không sờ thấy e) Thận tiết niệu • • • Tiểu thường, nước tiểu vàng Không tiểu buốt tiểu rát Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu 19/10/2017 Tên xét nghiệm Kết Thơng số bình thường Đơn vị WBC 7.98 4-10 K/uL NEU% 36.1 40-80 % LYM% 47.9 10-50 % BASO% 0-2.5 % MONO% 14.4 0-12 % EOS% 1.6 0-7 % V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu 19/10/2017 Tên xét nghiệm Kết Đơn vị 4.77 Thông số bình thường 4.0-5.8 RBC HGB 11.4 13-17 G/dl HCT 35.8 34-51 % MVC 75.1 85-95 fL MCH 23.9 28-32 pg MCHC 31.8 32-36 G/dl PLT 508 150-450 K/uL MPV 9.3 6-9 fL M/uL V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu 19/10/2017 Tên xét nghiệm Kết Trị số bình thường Đơn vị Urea 3.2 1.8-6.4 mmol/L Creatinin 31 60-110 umol/L Glucose 5.2 2.2-3.3 mmol/L CRP 0.4 0-8 mg/L Na+ 130 135-145 mmol/L K+ 4.3 3.5-5 mmol/L Cl- 101 97-111 mmol/L Điện giải đồ VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Trẻ nam, tuổi vào viện co giật Tiền sử chẩn đốn động kinh (đang điều trị ngoại trú với Depakin 30mg/kg/d) Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng phát dấu chứng, triệu chứng sau: • Co giật: co giật toàn thân, co giật xuất tự nhiên chơi, kéo dài khoảng 15s Trong cơn, trẻ ý thức; đầu trẻ không lắc; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược, không đảo; miệng bạnh sùi bọt mép, mơi tím; tay co, chân duỗi, giật theo nhịp chậm Sau trẻ tỉnh, quấy khóc, mệt mỏi, không nôn ngủ lịm dần Các sau xuất với thời gian kéo dài (cơn dài kéo dài phút) Tính đến thời điểm nhập viện, trẻ bị 10 co giật Trong thời gian nằm viện, trẻ có co giật thêm nhiều lần • Các dấu chứng có giá trị: • Cách tháng trẻ vào viện sốt cao co giật, chẩn đoán động kinh điều trị ngoại trú Depakin • Có ơng ngoại mắc động kinh • Hội chứng thiếu máu nhược sắc HC nhỏ mức độ nhẹ • Các dấu chứng âm tính có giá trị: • • • • Khơng có tiền sử chấn thương đầu Dấu màng não (-) Khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ Tiền sử sản khoa chưa phát bất thường Khơng có hội chứng nhiễm trùng Chẩn đốn sơ bộ: Động kinh tồn thể Biện luận • Bệnh nhi có co giật với đặc trưng: • Đột khởi: co giật xuất tự nhiên trẻ chơi, khơng có dấu hiệu báo trước • Cơn ngắn: Các co giật kéo dài khoảng 15s (có kéo dài phút) • Định hình: sau có tính chất giống trước • Tái phát: có nhiều xuất ngày • Trên bệnh nhi có yếu tố nguy động kinh như: • • • • Tuổi nhỏ Giới tính nam Có ơng ngoại mắc động kinh Tiền sử sốt cao co giật (cách tháng) Do em hướng tới chẩn đoán động kinh bệnh nhi • Trong cơn, trẻ ý thức; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược, không đảo; miệng bạnh sùi bọt mép, mơi tím; tay co, chân duỗi, giật theo nhịp chậm Do đó, em chẩn đốn động kinh tồn thể Tuy nhiên, chẩn đoán dựa hỏi bệnh, chưa có quan sát trực tiếp co giật Em đề nghị làm thêm EEG để củng cố chẩn đốn • Về nguyên nhân, em loại trừ nguyên nhân chấn thương vùng đầu, nhiễm trùng thần kinh, sang chấn sản khoa Tuy nhiên chưa loại trừ bất thường não khối u, bất thường mạch máu não nên em đề nghị chụp MRI để phát bất thường não • Hiện chưa có nguyên nhân rõ ràng hầu hết trường hợp động kinh không rõ nguyên nhân nên em hướng tới chẩn đốn động kinh tồn thể vơ bệnh nhi • Về điều trị: • Đơng kinh bệnh nhi ĐK tồn thể nên thuốc lựa chọn hàng đầu Depakin (Valproat) Ngồi ra, bệnh nhi nhỏ (13 tháng) nên ưu tiên dùng Depakin có chế phẩm dạng siro dễ sử dụng • Ở nhà, mẹ có cho trẻ uống 200mg (1ml) Depakin sau động kinh trẻ tái phát giật Trong điều trị BV với Depakin liều 400mg ngày nhiều lần tái phát động kinh nên em đề nghị tăng liều Depakin phối hợp thêm thuốc chống động kinh khác Chẩn đốn cuối cùng: Động kinh tồn thể vơ VII ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc điều trị • Cắt giật • Dự phòng co giật • Điều trị cụ thể • Cắt giật Diazepam 10mg/2ml x 2mg tiêm TMC • Dự phòng co giật bằng: - Depakin 200mg/1ml x 2ml uống lúc 10h – 22h - Phenobarbital 100mg x ½ viên uống 10h - 22h VIII DỰ PHÒNG • Dư phong cac u tơ lam dê khơi phat đông kinh như: sôt, tiêu chay, nôn, sư dung cac san phâm co chât kich thich • Ngu đu giâc • Chê ăn Keto (giau lipid) • Tranh ngưng thuôc chông đông kinh đôt ngôt