BỆNH ÁN GIAO BAN: cau than cap

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N. Giới: Nữ Tuổi: 6 Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình Ngày vào viện: 2492017 Ngaỳ làm bệnh án: 01102017Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N. Giới: Nữ Tuổi: 6 Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình Ngày vào viện: 2492017 Ngaỳ làm bệnh án: 01102017Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N. Giới: Nữ Tuổi: 6 Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình Ngày vào viện: 2492017 Ngaỳ làm bệnh án: 01102017

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: THẬN – TIẾT NIỆU Trình bày: Lớp Y6I I Phần hành chính: • Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N • Giới: Nữ • Tuổi: • Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình • Ngày vào viện: 24/9/2017 • Ngaỳ làm bệnh án: 01/10/2017 I Q trình bệnh lí: Lí vào viện: Phù + tiểu đỏ Q trình bệnh lí: Cách ngày nhập viện tuần bệnh nhân xuất sốt nhẹ vào buổi chiều, sốt ngày liên tục, uống Paracetamol giảm, khơng đau họng, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng da Bệnh nhân khám trạm xá truyền dịch không rõ, bệnh nhân hạ sốt cho nhà Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất phù nhẹ mắt, hai cẳng chân, phù xuất vào buổi sáng, bệnh nhân quay trở lại trạm xá truyền dịch tiếp (1 chai) cho nhà Đến cách nhập viện ngày, bệnh nhân phù nặng hơn, nước tiểu có màu đỏ, nên khám bệnh viện tỉnh chuyển vào trung ương Huế  Ghi nhận lúc nhập viện: • Trẻ tỉnh • Da niêm mạc hồng Mạch: 105l/p Nhiệt: 37,5o C Huyết áp: 120/80 mmhg Cân nặng: 17,5 kg • Phù mi mắt, cẳng chân bên • Tiểu thường, không buốt rát Nước tiểu đỏ, không cặn lắng • Họng đỏ • Bụng mềm,gan lách khơng sờ thấy • Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran • Tim rõ Trẻ cho làm xét nghiệm : CTM, 10 thông số nước tiểu, tế bào vi trùng niệu Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi Viêm cầu thận cấp • Diễn biến khoa: Ngày 24/9 25/9 Diễn biến Điều trị Trẻ tỉnh, da môi hồng HA: 120/80 mmHg Cân nặng 17,5kg Nhiệt độ 37oC Phù mắt, hai cẳng chân Họng đỏ Tiểu thường, nước tiểu đỏ, khơng cặn lắng Erythromycin 250mg/gói uống gói chia ( 8h-16h) HA: 90/60 mmHg Phù giảm Tiểu đỏ, khơng cặn lắng Erythromycin 250mg 3,5 gói uống chia ( 8h-16h) Biosubtyl gói uống lúc 8h Furosemide 40mg/ 1viên uống ½ viên lúc 1h – 20h 26/9 27/9 HA: 130/60 mmHg Không phù Tiểu đỏ, không cặn lắng Thể tích 2l/24h Họng Sau uống thuốc trẻ nôn lần (đã cho uống thuốc lại) Như HA: 110/70 mmHg Cân nặng 16kg Không phù Tiểu đỏ, không cặn lắng, lượng khoảng 1l/ngày Như Như 28/9 HA: 85/50 mmHg Cân nặng 16/kg Không phù Tiểu đỏ, không cặn lắng Như 29/9 HA: 110/70 mmHg Cân nặng 16kg Không phù Tiểu đỏ nhạt màu so với ngày trước, không cặn lắng TIỀN SỬ Bản thân: -Chưa có tiền sử phù, đái máu trước -Chưa chẩn đoán bệnh lý tự miễn( lupus ban đỏ, Scholein Henoch, đau khớp…) -Không ghi nhận tiền sử viêm họng gần -Xuất chốc lở cẳng tay, chân cách nhập viện khoảng tháng, lành để lại sẹo Tiền sử gia đình: -Khơng có người thân bị lupus ban đỏ hay Schonlein Henoch - Khơng có mắc hội chứng thận hư IV Thăm khám Toàn thân: Mạch 90 lần/phút Nhiệt 37oC -Trẻ tỉnh, linh hoạt Huyết áp 100/60 mmHg -Da niêm mạc hồng Tần số thở 20 lần/phút -Không phù, Godet(-) Cân nặng 16kg Chiều cao 100 cm -Không xuất huyết da -Có nhiều sẹo hình trịn da vùng cẳng chân, tay -Họng -Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Tế bào vi trùng nước tiểu Thơng số 25/9 27/9 Tính chất nước tiểu Hồng mờ, cặn lắng nhiều Vàng mờ, cặn lắng vừa PH Kiềm Kiềm Tế bào thượng bì + + Hồng cầu +++(>100) +++(100) Hồng cầu bình thường 70%, cưa 10%, méo mó 20% Bạch cầu +(07) +(4) Khơng tìm thấy vi khuẩn • Siêu âm: - Thận trái, phải: Khơng sỏi, khơng ứ nước, kích thước bình thường - Khơng phát dịch ổ bụng Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhi nam tuổi vào viện phù + tiểu đỏ, tiền sử khơng có phù đái máu, chưa chẩn đoán bệnh tự miễn Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút hội chứng, dấu chứng sau: a Hội chứng phù thận mức độ trung bình: − Phù xuất đột ngột sau ngủ dậy − Phù mi mắt, cẳng chân bên, tăng nhanh ngày −Sau nghỉ ngơi điều trị ngày với furosemide bệnh giảm phù rõ b Hội chứng đái máu đại thể − Nước tiểu đỏ −Hồng cầu +++( 100) •Hồng cầu bình thường 70%, cưa 10%, méo mó 20% c Dấu chứng tăng huyết áp xác định: Huyết áp 26/09: 130/60 mmHg 29/09: 110/70 mmHg d Dấu chứng nước tiểu: TPU 1,75 g/l Creatinine niệu 3353 µmol/l Tỉ Protein niệu/Creatinin niệu = 522 mg/mmol e Dấu chứng nhiễm liên cầu: ASLO 812 U/ml f Dấu chứng có giá trị: Có nhiều sẹo hình trịn da vùng chân, tay Khơng có tiếng thổi tim Khơng đau khớp Protein máu 77 g/L Albumin máu 35 g/L Chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp khả sau nhiễm liên cầu 2.Biện luận: -Bệnh nhân có hội chứng đái máu đại thể xác định, kết xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu có hồng cầu méo mó, nên xác định đái máu có nguồn gốc từ cầu thận -Bệnh nhân có hội chứng thận viêm: hội chứng phù thận, đái máu có nguồn gốc từ cầu thận, tăng huyết áp protein niệu Do chẩn đốn viêm cầu thận cấp bệnh nhân phù hợp -Tuy nhiên, bệnh nhân có tỉ Protein niệu/Creatinin niệu >200 mg/mmol nên cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng thận hư không đơn trường hợp Ở độ tuổi bệnh nhân tuổi, thường hội chứng thận hư đơn tiên phát Bên cạnh đó, phù giảm nhanh hết phù sau hai ngày điều trị với lợi tiểu nghỉ ngơi giường, ăn nhạt khơng có điều trị Corticoids, đồng thời xét nghiệm Protein máu Albumin máu bệnh nhân bình thường nên em loại trừ chẩn đoán Hội chứng thận hư bệnh nhân • Ngồi ra, diễn tiến bệnh trường hợp giảm phù, giảm huyết áp, giảm đái máu sau vài ngày nhập viện, khơng cần đặt chẩn đốn phân biệt với số bệnh khác bệnh cầu thận IgA, bệnh cầu thận Lupus ban đỏ, viêm cầu thận tăng sinh màng… • (mấy dòng chữ đỏ bổ sung biện luận theo bổ sung sáng) •Về ngun nhân, bệnh nhân chưa có tiền sử phù đái máu, khơng có tiền sử chẩn đốn bệnh tự miễn (Lupus, Scholein-Henoch)…, nên em không nghĩ đến nguyên nhân •Trên bệnh nhân có nhiều sẹo hình trịn da vùng cẳng chân, tay, nghi ngờ nhiễm trùng da liên cầu; xét nghiệm ASLO tăng cao (812 UI/L), thêm vào theo dịch tễ hầu hết trường hợp lứa tuổi liên cầu, em nghĩ nhiều đến viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu bệnh nhân (có thể sửa biện luận nguyên nhân theo cô giảng) • Trên bệnh nhân có xét nghiệm ASLO tăng cao, nhiên chưa xác định kháng thể xuất từ trước hay xuất gần Cách ngày nhập viện tuần bệnh nhân có bị sốt ngày, không loại trừ nguyên nhân tăng ASLO nhiễm trùng họng cách tuần, trường hợp giá trị ASLO tăng không liên quan với đợt viêm cầu thận cấp Tuy nhiên, bệnh nhân có dấu hiệu viêm da cách tháng, có sẹo da phù hợp với sẹo nhiễm trùng liên cầu, nên khả ASLO cịn tăng sau đợt viêm da Đồng thời dịch tễ hầu hết trường hợp viêm cầu thận cấp lứa tuổi 6-10 sau nhiễm liên cầu, em nghĩ nhiều đến viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu bệnh nhân - Về biến chứng bệnh nhân: Bệnh nhân khơng có thiểu niệu, vơ niệu, kết xét nghiệm Ure máu giới hạn bình thường, nên em chưa nghĩ đến suy thận cấp bệnh nhân Em đề nghị xét nghiệm Creatinin máu để đánh giá chức thận bệnh nhân Huyết áp bệnh nhân ổn định, khơng có biến chứng tăng huyết áp bệnh não cao áp… - Về biến chứng bệnh nhân: Bệnh nhân khơng có thiểu niệu, vô niệu, kết xét nghiệm Ure máu giới hạn bình thường, nên em chưa nghĩ đến suy thận cấp bệnh nhân Em đề nghị xét nghiệm Creatinin máu để đánh giá chức thận bệnh nhân Huyết áp bệnh nhân ổn định, khơng có biến chứng tăng huyết áp bệnh não cao áp… - Về điều trị: - Hiện bệnh nhân hết phù, tiểu được, huyết áp ổn định nên không cần sử dụng lợi tiểu, tiếp tục chế độ ăn nhạt, hạn chế nước nghỉ ngơi giường, vận động nhẹ nhàng, tránh hoạt động gắng sức mạnh Cần theo dõi cân nặng, bilan nước vào ra, huyết áp - Nguyên nhân nhiễm liên cầu, bệnh phòng điều trị với erythromycin, em đề nghị tiếp tục điều trị kháng sinh đủ liệu trình Điều trị cụ thể: Hạn chế muối tương đối Erythromycin 250 mg 3,5 gói uống chia Tiên lượng: 1.Tiên lượng gần: Hiện bệnh nhân ổn định, chưa có biến chứng, nguyên nhân nhiễm liên cầu nên tiên lượng tốt Tiên lượng xa: Khá Câu hỏi: • Câu 1: Tỉ Protein niệu/Creatinin niệu cao có ý nghĩa tiên lượng bệnh Viêm cầu thận cấp? ... xét nghiệm Creatinin máu để đánh giá chức thận bệnh nhân Huyết áp bệnh nhân ổn định, khơng có biến chứng tăng huyết áp bệnh não cao áp… - Về biến chứng bệnh nhân: Bệnh nhân thiểu niệu, vơ niệu,... thận cấp bệnh nhân Em đề nghị xét nghiệm Creatinin máu để đánh giá chức thận bệnh nhân Huyết áp bệnh nhân ổn định, khơng có biến chứng tăng huyết áp bệnh não cao áp… - Về điều trị: - Hiện bệnh nhân... phân biệt với số bệnh khác bệnh cầu thận IgA, bệnh cầu thận Lupus ban đỏ, viêm cầu thận tăng sinh màng… • (mấy dịng chữ đỏ bổ sung biện luận theo cô bổ sung sáng) •Về nguyên nhân, bệnh nhân chưa