bệnh án nhi viêm cầu thận cấp

Bệnh án nhi khoa I. Hành chính Họ tên: Nguyễn Đức xxx Giới: Nam Ngày sinh: 12032008 Địa chỉ: xxx – Hoàng Mai – Hà Nội Họ tên bố: Nguyễn Đức xxx Họ tên mẹ: Cao Thị xxx Số điện thoại liên hệ: xxx Ngày vào viện: 26042018 Ngày làm bệnh án: 27042108 II. Chuyên môn 1. Lí do vào viện: nước tiểu đỏ 2. Bệnh sử Cách vào viện 5 ngày bệnh nhân xuất hiện ho, ho có đờm xanh, ho nhiều về đêm, kèm chảy dịch nhầy trắng ở mũi, đau họng không sốt, không đau tức ngực, không khó thở, tự dùng kháng sinh tại nhà. Ngày nay bệnh nhân đái ra nước tiểu màu đỏ sẫm, toàn bãi, có bọt trắng, số lượng ít, xuất hiện tự nhiên, không lắng cặn, không có dây máu, không tiểu buốt tiểu dắt, đại tiện bình thường. Vào viện Bạch Mai trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt. Ho khạc đờm màu xanh, mệt mỏi. Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD. Khám tim phổi bình thường Bụng mềm không trướng, không gõ đục vùng thấp. Háp: 10060mmHg M : 82 lp NT: 19 lp Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Ho có ít đờm, khạc đờm xanh. Háp: 11070 mmHg M: 80 lp NT: 22 lp Nước tiểu ra 300 ml12h, màu đỏ sẫm, ít bọt trắng, không lắng cặn. Không đau bụng, không tiểu buốt tiểu dắt. 3. Tiền sử • Bản thân Sản khoa: + Con lần 3, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 2400g. + Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì. Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: Có nhiều đợt viêm họng, tự dùng thuốc kháng sinh tại nhà. • Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, không sốt . Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu toàn thân: M: 80 lp Háp: 10060 NT: 22 lp Chiều cao: 120 cm Cân nặng: 27 kg 2. Bộ phận. • Da cơ xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng nước. + Không phù, véo da bụng mất nhanh. + Lông tóc móng bình thượng Cơ, xương: không có gì bất thường. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (). Nhịp thở nhanh đều, 22 lp. Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên, Nghe: RRPN rõ 2 bên, không có rales. • Tuần hoàn Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái. Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard () Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường. • Thận tiết niệu: Chạm thận (), Bập bềnh thận (). Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau. • Tiêu hóa Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường • Thần kinh. Dấu hiệu màng não (). Không yếu liệt tứ chi. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các cơ quan khác không có gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 10 tuổi, vào viện do đái ra dịch đỏ sẫm, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Tiền sử: Nhiều đợt viêm họng. Qua hỏi bệnh và thăm khám hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Hội chứng thiếu máu (), HCNT (). Ho khạc đờm xanh, chảy dịch ở mũi, đau họng, không tức ngực, không khó thở. Tiểu ra dịch đỏ sẫm, toàn bãi, có bọt trắng, không lắng cặn không có dây máu, không tiểu buốt, không tiểu dắt. Số lượng 300 ml12h. Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD. Khám tim phổi bình thường, bụng mềm không trướng. Chạm thận (), các điểm đau NQ trên, giữa ấn không đau. Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 lp Háp: 10060 NT: 22 lp V. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi viêm cầu thận cấp. VI. Chẩn đoán phân biệt Sỏi thận, niệu quản. Bệnh thận IgA VII. Xét nghiệm CTM: SLHC: 5,03 TL HGB: 129 gL HST: 0.39 LL SLTC: 316 GL SLBC: 9,89 GL Máu lắng 1h: 28 Máu lắng 2h: 51 SHM Ure: 5,1 mmolL Creatinin: 62 µmolL Albumin: 36.2 AST: 27 UL ALT: 12 UL CRP: 0,22 mgdL Miễn dịch: C3: 0,33 gL C4: 0.37 gL Vi sinh: Steptococus ASO: > 1000 IUL Nước tiểu: SLHC: 3111uL SLBC: 160uL Dịch nhầy: 50uL Siêu âm ổ bụng: không có gì bất thường.

Bệnh án nhi khoa I Hành - Họ tên: Nguyễn Đức xxx - Giới: Nam - Ngày sinh: 12/03/2008 - Địa chỉ: xxx – Hoàng Mai – Hà Nội - Họ tên bố: Nguyễn Đức xxx - Họ tên mẹ: Cao Thị xxx - Số điện thoại liên hệ: xxx - Ngày vào viện: 26/04/2018 - Ngày làm bệnh án: 27/04/2108 II Chun mơn Lí vào viện: nước tiểu đỏ Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất ho, ho có đờm xanh, ho nhiều đêm, kèm chảy dịch nhầy trắng mũi, đau họng không sốt, không đau tức ngực, không khó thở, tự dùng kháng sinh nhà Ngày bệnh nhân đái nước tiểu màu đỏ sẫm, toàn bãi, có bọt trắng, số lượng ít, xuất tự nhiên, khơng lắng cặn, khơng có dây máu, khơng tiểu buốt tiểu dắt, đại tiện bình thường Vào viện Bạch Mai tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt - Ho khạc đờm màu xanh, mệt mỏi - Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD - Khám tim phổi bình thường - Bụng mềm khơng trướng, khơng gõ đục vùng thấp - H/áp: 100/60mmHg M : 82 l/p NT: 19 l/p Hiện tại: - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Ho có đờm, khạc đờm xanh - H/áp: 110/70 mmHg M: 80 l/p NT: 22 l/p - Nước tiểu 300 ml/12h, màu đỏ sẫm, bọt trắng, không lắng cặn - Không đau bụng, không tiểu buốt tiểu dắt Tiền sử • Bản thân - Sản khoa: + Con lần 3, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 2400g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: Có nhiều đợt viêm họng, tự dùng thuốc kháng sinh nhà • Gia đình: chưa phát bất thường III Khám bệnh Tồn thân - Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu toàn thân: M: 80 l/p NT: 22 l/p Chiều cao: 120 cm H/áp: 100/60 Cân nặng: 27 kg Bộ phận • Da xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không ban, không nước + Không phù, véo da bụng nhanh + Lơng tóc móng bình thượng - Cơ, xương: khơng có bất thường • Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-) - Nhịp thở nhanh đều, 22 l/p - Rung bên rõ, gõ phổi hai bên, - Nghe: RRPN rõ bên, rales • Tuần hồn - Mỏm tim đập KLS IV đường đòn trái - Sờ: khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu, chạm dội Bard (-) - Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ khơng có tiếng thổi bất thường • Thận tiết niệu: - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau NQ ấn khơng đau • Tiêu hóa - Bụng khơng chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gõ khơng có diện đục bất thường • Thần kinh - Dấu hiệu màng não (-) - Khơng yếu liệt tứ chi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Các quan khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 10 tuổi, vào viện đái dịch đỏ sẫm, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Nhiều đợt viêm họng Qua hỏi bệnh thăm khám triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Hội chứng thiếu máu (-), HCNT (-) - Ho khạc đờm xanh, chảy dịch mũi, đau họng, khơng tức ngực, khơng khó thở - Tiểu dịch đỏ sẫm, tồn bãi, có bọt trắng, khơng lắng cặn khơng có dây máu, khơng tiểu buốt, không tiểu dắt Số lượng 300 ml/12h - Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD - Khám tim phổi bình thường, bụng mềm khơng trướng - Chạm thận (-), điểm đau NQ trên, ấn không đau - Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 l/p V Chẩn đoán sơ H/áp: 100/60 NT: 22 l/p Theo dõi viêm cầu thận cấp VI Chẩn đoán phân biệt Sỏi thận, niệu quản Bệnh thận IgA VII Xét nghiệm CTM: SHM SLHC: 5,03 T/L HGB: 129 g/L SLTC: 316 G/L SLBC: 9,89 G/L Máu lắng 1h: 28 Máu lắng 2h: 51 Ure: 5,1 mmol/L AST: 27 U/L Miễn dịch: C3: 0,33 g/L HST: 0.39 L/L Creatinin: 62 µmol/L ALT: 12 U/L Albumin: 36.2 CRP: 0,22 mg/dL C4: 0.37 g/L Vi sinh: Steptococus ASO: > 1000 IU/L Nước tiểu: SLHC: 3111/uL SLBC: 160/uL Siêu âm ổ bụng: khơng có bất thường Dịch nhầy: 50/uL ... Chạm thận (-), điểm đau NQ trên, ấn không đau - Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 l/p V Chẩn đoán sơ H/áp: 100/60 NT: 22 l/p Theo dõi viêm cầu thận cấp VI Chẩn đoán phân biệt Sỏi thận, niệu quản Bệnh thận. .. thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 10 tuổi, vào viện đái dịch đỏ sẫm, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Nhi u đợt viêm họng Qua hỏi bệnh thăm khám triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, không... sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 2400g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: Có nhi u đợt viêm họng,