Bệnh án viêm cầu thận cấp ở trẻ em Y6

Lý do vào viện: Phù, tiểu máu Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 3 ngày với sốt (3839oC), uống thuốc hạ sốt có đỡ). Ngày hôm sau, trẻ đột ngột xuất hiện phù, có cảm giác nặng 2 mắt khi ngủ dậy. Sau đó phù lan xuống 2 chân kèm tiểu máu, máu đỏ thẫm, toàn bãi, lượng ít hơn bình thường (lượng 600700ml24h). Trẻ không tiểu buốt, không tiểu rắt. Trẻ van nhức đầu, không buồn nôn, không nôn. Trẻ không được xử trí và điều trị gì trước ở nhà, được người nhà đưa vào viện.

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA NHI THẬN - TIẾT NIỆU - THẦN KINH

1.Họ và tên: Hồ **2.Giới: Nữ

3.Tuổi: 5 tuổi4.Địa chỉ: **

5.Tên bố: Hồ **, nghề: Nông nghiệp6.Tên mẹ: Hồ **, nghề: Nông nghiệp7.Ngày vào viện: 10h34p *

8.Ngày làm bệnh án: *

II PHẦN HÀNH CHÍNH

Mạch: 90 lần/phútNhiệt: 39oC

HA: 120/90 mmHgTần số thở: 30

Cân nặng: 18kg.

• Ghi nhận lúc vào viện:

• Trẻ tỉnh, tiếp xúc được.• Sốt cao 39oC

• Da môi hồng.• Phù mặt, 2 chân

• Tim đều, mạch bắt rõ.

• Thở đều không gắng sức.• Phổi thông khí tạm.

• Bụng mềm.• Tiểu đỏ sẫm

Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm cầu thận cấp

Chỉ định xét nghiệm: CTM, ure, creatinin, protein,

albumin, 10TSNT, TB cặn nước tiểu

NgàyDiễn tiến tại bệnh phòngĐiều trị

21/11• Trẻ tỉnh, tiếp xúc được.• Sốt cao 39oC

• Da môi hồng.• Phù mặt, 2 chân

• Tim đều, mạch bắt rõ.• Thở đều không gắng sức.• Phổi thông khí tạm.

• Bụng mềm.• Tiểu đỏ sẫm

Paracetamol 250mg/gói uống khi sốt >= 38.5oC, cách 4-6h.

Erythromycin 250mg/gói x 2 gói uống chia 2 (8h-20h)

Furosemide 40mg x1/2 viên uống/lần x 2 lần/ ngày (8h-16h)Merika 1 gói uống/ngày

22-23/11• Trẻ tỉnh, tiếp xúc được.

• Không sốt, HA : 140/70mmHg• Da môi hồng.

• Phù mi mắt, 2 chân có giảm khi nghỉ ngơi, lợi tiểu

• Tim đều, mạch bắt rõ.

• Phổi thông khí tạm, chưa nghe rale.• Bụng mềm.

• Tiểu đỏ sẫm, đục, có cặn lắng, lượng 800ml/24h

Paracetamol 250mg/gói uống khi sốt >= 38.5oC, cách 4-6h.

Erythromycin 250mg/gói x 2 gói uống chia 2 (8h-20h)

Furosemide 40mg x1/2 viên uống/lần x 2 lần/ ngày (8h-16h)Nifedipine 10mg x 1/2 viên uống chia 2 (8h-16h)

Merika 1 gói uống/ngày

1 Bản thân:

• Chưa ghi nhận phù, tiểu đỏ, hồng ban, đau khớp trước đây.

• Chưa ghi nhận tiền căn viêm họng, viêm da, mụn mủ trong 6 tuần trở lại đây.

• Không có tiền sử vàng da, phát hiện viêm gan B,C, đã tiêm vacxin viêm gan B.

• Không có tiền căn sử dụng thuốc kéo dài, cũng như mắc các bệnh lý hệ thống tự miễn, nội khoa khác.

2 Gia đình:

• Không ai mắc các bệnh thận, tự miễn, hệ thống, viêm gan siêu vi

III TIỀN SỬ

Mạch: 100 lần/phút.Nhiệt: 37oC.

HA: 120/90mmHg

Tần số thở: 32 lần/phút.Cân nặng: 18kg.

1 Toàn thân

• Trẻ tỉnh, linh hoạt.• Da, niêm mạc hồng.

• Phù nhẹ mi mắt, 2 chân, phù trắng, mềm• Hạch cổ không sờ thấy

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan:a Tuần hoàn:

b Hô hấp

+ Không ho, không khó thở, không có dấu gắng sức.+ Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.

+ phổi thông khí tốt + Không nghe rales

c Tiêu hóa

+Trẻ ăn uống được, không buồn nôn, không nôn+Đi cầu phân vàng

+Bụng mềm, ấn không đau+Gõ trong

+Gan lách không sờ thấy

f Tiết niệu

+ Tiểu không buốt, không rắt

+ Nước tiểu vàng, đục, có cặn lắng, không có máu cục, không có bọt

h Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

2 Sinh hóa máu :

Tên xét nghiệmKết quảGiá trị bình thườngĐơn vị

3 Tổng phân tích nước tiểu

4 Xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu

5 Siêu âm bụng

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt

Bệnh nhi 5 tuổi vào viện vì phù, tiểu máu, tiền sử không ghi nhận gì đặc biệt, qua thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

a Hội chứng phù thận mức độ nặng

-Phù đột ngột, cảm giác nặng 2 mí mắt dưới khi ngủ dậy, sau đó phù lan xuống 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm, tăng 3 kg

- Siêu âm dịch ổ bụng, dịch màng phổi, màng tim lượng ít

b Hội chứng đái máu đại thể

máu cục

méo mó, trụ hồng cầu (+).c Hội chứng tăng huyết áp.

d Dấu chứng nhiễm trùng đường tiêu

f Dấu chứng có giá trị khác- Protein niệu (++) 1 g/l

trong 6 tuần trở lại đây.

tiêm vacxin viêm gan B.

các bệnh hệ thống tự miễn.

2 Biện luận

Trẻ nữ 5 tuổi vào viện vì đột ngột xuất hiện phù mi mắt, sau đó lan xuống 2 chân, tính chất phù mềm trắng, ấn lõm nên hướng đến nguyên nhân phù thận trên bệnh nhi.

Về mức độ phù, trẻ có phù toàn thân, tràn dịch đa màng( màng bụng, màng phổi, tim) cân nặng tăng 3 kg nên phân loại phù mức độ nặng.

Về dấu chứng tăng huyết áp, bệnh nhân có triệu chứng đau đầu kèm huyết áp lúc vào viện (120/90 mmHg); ngày 22/11 ( 140/70 mmHg) Bệnh nhân nữ 5 tuổi, cao 110cm, chiều

Huyết áp cao nhất của bệnh nhân là 140/70 mmHg >99 th + mmHg nên xếp loại tăng huyết áp độ 2.

Về triệu chứng đái máu, với tính chất tiểu toàn bãi, màu đỏ thẫm, có cặn lắng nên hướng đến nguyên nhân tại cầu thận Trên bệnh nhi có triệu chứng phù, đái máu đại thể, tăng

huyết áp , tiểu ít đột ngột xuất hiện, tiền sử không có bệnh lí thận tiết niệu trước đó nên chẩn đoán viêm cầu thận cấp

trên bệnh nhân là hoàn toàn có cơ sở.

Về nguyên nhân viêm cầu thận cấp, tiền sử bệnh nhi không măc viêm họng, viêm da trong 6 tuần trở lại đây Tuy nhiên trẻ nằm trong độ tuổi 5-15 tuổi, hiện đang trong mùa lạnh, thay đổi thời tiết nên để có thể chắc chắn loại được nguyên nhân do liên cầu, em đề nghị làm ALSO để đánh giá.

Về các nguyên nhân khác trẻ chưa ghi nhận phù, tiểu đỏ , đau khớp, nổi ban hay mắc các bệnh lý hệ thống tự miễn hay viêm gan siêu vi nên nguyên nhân gây ra viêm cầu thận cấp trên bệnh nhi vẫn chưa rõ.

Về biến chứng của viêm cầu thận cấp thì trẻ chưa có dấu hiệu của các biến chứng như suy tim xung huyết, bệnh não cao huyết áp, suy thận cấp.

Trẻ vào viện ngoài các triệu chứng của viêm cầu thận cấp thì trẻ còn có sốt, bạch cầu tăng cao ( 18.2 k/µl ), CRP tăng, 10 TSNT có leukocytes (+++), tế bào vi trùng niệu bạch cầu (+++) 25 TB/VT, cầu trùng gram (+) Mặc dù các triệu chứng khác như đau bụng, đau thắt lưng, rối loạn bài xuất nước

tiểu là không có nhưng vẫn hướng đến chẩn đoán nhiễm

trùng đường tiểu trên bệnh nhân này Em đề nghị cấy nước tiểu giữa dòng để khẳng định chẩn đoán và có hướng điều trị phù hợp.

Bên cạnh đó, trẻ còn có dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: RBC (4,34 M/µl ), HGB (9,9 g/dL), HCT 29,8 %, MCV (68,7 fL, MCH (22,8 pg)

Nguyên nhân thiếu máu ở trẽ nghĩ nhiều đến là do thiếu sắt.Trẻ không có các triệu chứng tiêu chảy kéo dài, tiền dử dị dạng đường tiêu hóa, triệu chứng mất máu nên em nghĩ

nhiều đến là do cung cấp thiếu sắt với chế độ ăn chưa phù hợp Cần đánh giá lại để có hướng điều trị và tư vấn cho bà mẹ sau đợt bệnh viêm cầu thận cấp này.

Về điều trị, mặc dù nguyên nhân viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu là chưa được xác định rõ nhưng trẻ có biểu hiện của viêm họng cấp kèm nhiễm trùng đường tiểu nên em chưa đồng ý với điều trị của bệnh phòng là

erythromycin Em đề nghị đổi sang Augmentin.

Điều trị tăng huyết áp, trẻ tăng huyết áp nặng và không có Triệu chứng của bệnh não tăng huyết áp nên em chỉ định nifedipine 10mg x ½ viên uống chia 2

Trẻ có phù toàn thân, tràn dịch đa màng, tăng huyết áp nặng nên dùng furosemide 1mg/kg/ngày

3 Chẩn đoán cuối cùng

sắc hồng cầu nhỏ

-Augmentin 500mg viên uống x 2 lần/ ngày, uống lần 01 viên ( 8h-20h)

VIII Tiên lượng: Dè dặt

- Trẻ đã giảm phù, đã hết đái máu đại thể

- Tuy nhiên nhiên vẫn chưa kiểm soát được huyết áp, đã

dùng lợi tiểu nhưng lượng nước tiểu hàng ngày vẫn ít (700- 800 ml)