bệnh án nhi viêm tinh hoàn

Bệnh án nhi khoa I. Hành chính Họ tên: Khương Công xxx Giới: Nam Ngày sinh: 18072004 Địa chỉ: xxx Văn Trỗi – Thành phố Thanh Hóa Họ tên bố: Khương Anh xx Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx Số điện thoại liên hệ: xxx Ngày vào viện: 01052018 Ngày làm bệnh án: 1052108 II. Chuyên môn 1. Lí do vv: sốt, sưng nóng tinh hoàn phải. 2. Bệnh sử Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao 390C, sốt thành cơn khoảng 45h 1 cơn, kèm rét run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt, không nôn, không buồn nôn, không có dấu hiệu viêm đường hô hấp trên. Sau sốt khoảng 12 tiếng bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng đỏ tinh hoàn phải tăng dần, đau mặt sau tinh hoàn phải, đau không nan, tăng khi đi lại, kèm khó khăn khi đi lại do tinh hoàn sưng to, không tiểu buốt, dắt, màu sắc nước tiểu bình thường. Trước đó bênh nhân không có triệu chứng viêm tuyến mang tai, không chấn thương. Đã khám tại bệnh viện Thanh Nhàn được chuẩn đoán Viêm mào tinh hoàn phải, điều trị ngoại trú bằng Amoxicilin, Paracetamol 1 này không thấy đỡ chuyển bệnh viện Bạch Mai. Vào viện Bạch Mai trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,30C. Mệt mỏi, không khó thở. Sưng nóng đỏ đau vùng bìu phải. Đại tiểu tiện bình thường. Háp: 10060mmHg M : 82 lp NT: 19 lp 3. Tiền sử • Bản thân Sản khoa: + Con lần 2, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g. + Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì. Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: khỏe mạnh • Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, không sốt . Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu toàn thân: M: 78 lp Háp: 10060 NT: 18 lp Chiều cao: 149 cm Cân nặng: 41 kg 2. Bộ phận. • Da cơ xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng nước. + Môi khô, lưỡi không bẩn. + Không phù, véo da bụng mất nhanh. + Lông tóc móng bình thượng Cơ, xương: không có gì bất thường. • Tinh hoàn và bìu Da bìu phải sưng to, kích thước tầm 45 cm, đỏ và nóng hơn bên trái Khám thấy tinh hoàn trong bìu 2 bên, tinh hoàn bên phải to và cứng hơn, tăng cảm giác đau. Có ít dịch trong màng tinh hoàn phải. Sờ mào tinh hoàn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh hoàn trái không đau. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (). Nhịp thở nhanh đều, 18 lp. Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên, Nghe: RRPN rõ 2 bên, không có rales. • Tuần hoàn Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái. Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard () Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường. • Thận tiết niệu: Chạm thận (), Bập bềnh thận (). Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau. • Tiêu hóa Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường • Thần kinh. Dấu hiệu màng não (). Không yếu liệt tứ chi. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các cơ quan khác không có gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 14 tuổi vào viện do sốt, sưng nóng đau bìu phải. Bệnh diễn biến 2 ngày nay. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bênh nhân tỉnh, mệt mỏi. Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt 3803, môi khô. Không có dấu hiệu mất máu, không viêm tuyến mang tai, không có dấu hiệu viên đường hô hấp trên. Sưng, nóng vùng bìu phải, đau mặt sau tinh hoàn phải không lan, đau tăng khi đi lại. Tiểu tiện bình thường. Khám: + Da bìu phải sưng to, kích thước tầm 45 cm, đỏ và nóng hơn bên trái + Khám thấy tinh hoàn trong bìu 2 bên, tinh hoàn bên phải to và cứng hơn, tăng cảm giác đau, nâng cao tinh hoàn bệnh nhân không đỡ đau. Có ít dịch trong màng tinh hoàn phải. + Sờ mào tinh hoàn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh hoàn trái không đau. Dấu hiệu sinh tồn: M: 78 lp Háp: 10060 NT: 18 lp V. Chẩn đoán sơ bộ Viêm mào tinh hoàn phải, chưa loại trừ viêm tinh hoàn phải. VI. Chẩn đoán phân biệt Xoắn thừng tinh VII. Xét nghiệm CTM: SLHC: 5,13 TL HGB: 138 gL HST: 0.41 LL SLTC: 277 GL SLBC: 15,33 GL % BCTT: 73.4 % BC lympho: 15.1 % BC mono: 11.1 SHM AST: 17 UL ALT: 16 UL CRP: 3.92 mgdL Nước tiểu: SLHC: 7uL SLBC: 9uL Dịch nhầy: 68uL Siêu âm tinh hoàn: viêm mào tinh hoàn tinh hoàn phải. Dich ngoài mang tinh hoàn. VIII. Chuẩn đoán xác định : Viêm tinh hoàn – Mào tinh hoàn phải.

Bệnh án nhi khoa I Hành - Họ tên: Khương Công xxx - Giới: Nam - Ngày sinh: 18/07/2004 - Địa chỉ: xxx Văn Trỗi – Thành phố Thanh Hóa - Họ tên bố: Khương Anh xx - Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx - Số điện thoại liên hệ: xxx - Ngày vào viện: 01/05/2018 - Ngày làm bệnh án: 1/05/2108 II Chun mơn Lí vv: sốt, sưng nóng tinh hồn phải Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất sốt cao 390C, sốt thành khoảng 4-5h/ cơn, kèm rét run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt, khơng nơn, khơng buồn nơn, khơng có dấu hiệu viêm đường hô hấp Sau sốt khoảng 12 tiếng bệnh nhân xuất sưng, nóng đỏ tinh hồn phải tăng dần, đau mặt sau tinh hồn phải, đau khơng nan, tăng lại, kèm khó khăn lại tinh hồn sưng to, khơng tiểu buốt, dắt, màu sắc nước tiểu bình thường Trước bênh nhân khơng có triệu chứng viêm tuyến mang tai, khơng chấn thương Đã khám bệnh viện Thanh Nhàn chuẩn đoán Viêm mào tinh hoàn phải, điều trị ngoại trú Amoxicilin, Paracetamol không thấy đỡ chuyển bệnh viện Bạch Mai Vào viện Bạch Mai tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,30C - Mệt mỏi, khơng khó thở - Sưng nóng đỏ đau vùng bìu phải - Đại tiểu tiện bình thường - H/áp: 100/60mmHg M : 82 l/p NT: 19 l/p Tiền sử • Bản thân - Sản khoa: + Con lần 2, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: khỏe mạnh • Gia đình: chưa phát bất thường III Khám bệnh Tồn thân - Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu toàn thân: M: 78 l/p NT: 18 l/p Chiều cao: 149 cm H/áp: 100/60 Cân nặng: 41 kg Bộ phận • Da xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không ban, không nước + Môi khô, lưỡi không bẩn + Không phù, véo da bụng nhanh + Lơng tóc móng bình thượng - Cơ, xương: khơng có bất thường • Tinh hồn bìu - Da bìu phải sưng to, kích thước tầm 4-5 cm, đỏ nóng bên trái - Khám thấy tinh hồn bìu bên, tinh hồn bên phải to cứng hơn, tăng cảm giác đau Có dịch màng tinh hoàn phải - Sờ mào tinh hồn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh hồn trái khơng đau • Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-) - Nhịp thở nhanh đều, 18 l/p - Rung bên rõ, gõ phổi hai bên, - Nghe: RRPN rõ bên, khơng có rales • Tuần hồn - Mỏm tim đập KLS IV đường đòn trái - Sờ: khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu, chạm dội Bard (-) - Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ khơng có tiếng thổi bất thường • Thận tiết niệu: - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau NQ ấn khơng đau • Tiêu hóa - Bụng khơng chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gõ khơng có diện đục bất thường • Thần kinh - Dấu hiệu màng não (-) - Không yếu liệt tứ chi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Các quan khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 14 tuổi vào viện sốt, sưng nóng đau bìu phải Bệnh diễn biến ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bênh nhân tỉnh, mệt mỏi - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt 3803, môi khô - Khơng có dấu hiệu máu, khơng viêm tuyến mang tai, khơng có dấu hiệu viên đường hơ hấp - Sưng, nóng vùng bìu phải, đau mặt sau tinh hồn phải khơng lan, đau tăng lại Tiểu tiện bình thường - Khám: + Da bìu phải sưng to, kích thước tầm 4-5 cm, đỏ nóng bên trái + Khám thấy tinh hồn bìu bên, tinh hoàn bên phải to cứng hơn, tăng cảm giác đau, nâng cao tinh hồn bệnh nhân khơng đỡ đau Có dịch màng tinh hồn phải + Sờ mào tinh hồn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh hồn trái khơng đau - Dấu hiệu sinh tồn: M: 78 l/p V Chẩn đoán sơ H/áp: 100/60 NT: 18 l/p Viêm mào tinh hoàn phải, chưa loại trừ viêm tinh hồn phải VI Chẩn đốn phân biệt Xoắn thừng tinh VII Xét nghiệm CTM: SLHC: 5,13 T/L HGB: 138 g/L SLTC: 277 G/L SLBC: 15,33 G/L % BC lympho: 15.1 SHM Nước tiểu: AST: 17 U/L SLHC: 7/uL HST: 0.41 L/L % BCTT: 73.4 % BC mono: 11.1 ALT: 16 U/L SLBC: 9/uL CRP: 3.92 mg/dL Dịch nhầy: 68/uL Siêu âm tinh hoàn: viêm mào tinh hoàn- tinh hoàn phải Dich mang tinh hoàn VIII Chuẩn đốn xác định : Viêm tinh hồn – Mào tinh hoàn phải  ... 3.92 mg/dL Dịch nhầy: 68/uL Siêu âm tinh hoàn: viêm mào tinh hoàn- tinh hoàn phải Dich ngồi mang tinh hồn VIII Chuẩn đốn xác định : Viêm tinh hoàn – Mào tinh hoàn phải ... thấy tinh hồn bìu bên, tinh hồn bên phải to cứng hơn, tăng cảm giác đau, nâng cao tinh hồn bệnh nhân khơng đỡ đau Có dịch màng tinh hoàn phải + Sờ mào tinh hoàn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh. .. hiệu sinh tồn: M: 78 l/p V Chẩn đoán sơ H/áp: 100/60 NT: 18 l/p Viêm mào tinh hoàn phải, chưa loại trừ viêm tinh hoàn phải VI Chẩn đoán phân biệt Xoắn thừng tinh VII Xét nghiệm CTM: SLHC: 5,13