Bệnh án nhi khoa I. Hành chính Họ tên: Phạm Tùng xxx Giới: Nam Ngày sinh: 20112016 Địa chỉ: Chung cư xxx Gamuda – Hoàng Mai – Hà Nội Họ tên bố: Phạm Văn xxx. Tuổi: 32 Họ tên mẹ: Trần Thị xxx. Tuổi: 30 Số điện thoại liên hệ: xxx Ngày vào viện: 07052018 Ngày làm bệnh án: 07052108 II. Chuyên môn 1. Lí do vv: sốt, ho. 2. Bệnh sử Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân bắt đầu sốt cao từng cơn, cao nhất 400C, 45 lầnngày, kèm rét run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt. Đã khám tại viện nhi TW dùng paracetamol và orezol không đỡ. Cách vào viện 2 ngày trẻ bắt đầu ho lọc xọc đờm, ho nặng tiếng, nôn trớ ra đờm trắng đục 12 lầnngày, kèm khò khè, chảy nước mũi trong, trẻ ăn uống kém, quấy khóc, đại tiểu tiện bình thường. Vào viện Bạch Mai trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, sốt 38 độ. Thể trạng trung bình, trẻ mệt mỏi quấy khóc. Ho có tiếng lọc xọc đờm, ho nặng tiếng, kèm khò khè, chảy nước mũi. 3. Tiền sử • Bản thân Sản khoa: + Con lần 1, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g. + Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì. Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: Viêm da dị ứng lúc mới sinh. Viêm tiểu phế quản lúc 12 tháng tuổi. • Gia đình: khỏe mạnh. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, sốt 38 độ. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Thể trạng trung bình. Dấu hiệu toàn thân: M: 170 lp Háp: 10060 SPO2: 94% NT: 52 lp Chiều cao: 78 cm Cân nặng: 10.5 kg 2. Bộ phận. • Da cơ xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng nước. + Môi khô, không có nở loét vùng miệng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, mắt không trũng. + Lông tóc móng bình thường. Cơ: trương lực cơ, cơ lực bình thường. Xương. + Đầu: thóp không phồng, không sờ thấy u xương, vòng đầu kích thước 78 cm. + Các xương chi trên chi dưới: không cong, không biến dạng. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (). Nhịp thở nhanh không đều, 52 lp, SpO2: 94% tự thở. Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên. Nghe: RRPN rõ 2 bên, rales ẩm nhỏ hạt và rales rít rải rác 2 bên phổi. • Tuần hoàn Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái. Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard () Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường. • Thận tiết niệu: Chạm thận (), Bập bềnh thận (). Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau. Nước tiểu: sẫm màu, không bọt không lắng cặn, không rõ số lượng. • Tiêu hóa Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường • Thần kinh. Dấu hiệu màng não (). Không yếu liệt tứ chi. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các cơ quan khác không có gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi vào viện do ho, sốt. Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Tiền sử Viêm da cơ địa, Viêm tiểu phế quản. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ quấy khóc, mệt mỏi, ăn kém, khó thở nhẹ. Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt 38 độ, môi khô, mạch 170 lầnphút. Dấu hiệu suy hô hấp: ho, khò khè, thở nhanh 52 lầnphút, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít hai rải rác hai bên phổi. V. Chẩn đoán sơ bộ Viêm phổi VI. Chẩn đoán phân biệt. Viêm tiểu phế quản. Cơn hen cấp. VII. Xét nghiệm CTM: SLHC: 4.15 TL HGB: 105 gL HST: 0.324 LL SLTC: 210 GL SLBC: 6.3 GL % BC lympho: 2.1 % BC mono: 5.9 % BCTT: 60% Sinh hóa máu: AST: 35 UL ALT: 14 UL CRP: 1.7 mgdL. Xquang: không có hình ảnh gì bất thường. Đề xuất xét nghiệm: cấy đờm tìm vi khuẩn.
Bệnh án nhi khoa I Hành - Họ tên: Phạm Tùng xxx - Giới: Nam - Ngày sinh: 20/11/2016 - Địa chỉ: Chung cư xxx Gamuda – Hoàng Mai – Hà Nội - Họ tên bố: Phạm Văn xxx - Họ tên mẹ: Trần Thị xxx Tuổi: 32 Tuổi: 30 - Số điện thoại liên hệ: xxx - Ngày vào viện: 07/05/2018 - Ngày làm bệnh án: 07/05/2108 II Chun mơn Lí vv: sốt, ho Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân bắt đầu sốt cao cơn, cao 400C, 4-5 lần/ngày, kèm rét run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt Đã khám viện nhi TW dùng paracetamol orezol không đỡ Cách vào viện ngày trẻ bắt đầu ho lọc xọc đờm, ho nặng tiếng, nôn trớ đờm trắng đục 1-2 lần/ngày, kèm khò khè, chảy nước mũi trong, trẻ ăn uống kém, quấy khóc, đại tiểu tiện bình thường Vào viện Bạch Mai tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, sốt 38 độ - Thể trạng trung bình, trẻ mệt mỏi quấy khóc - Ho có tiếng lọc xọc đờm, ho nặng tiếng, kèm khò khè, chảy nước mũi Tiền sử • Bản thân - Sản khoa: + Con lần 1, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: Viêm da dị ứng lúc sinh Viêm tiểu phế quản lúc 12 tháng tuổi • Gia đình: khỏe mạnh III Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, sốt 38 độ - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng trung bình - Dấu hiệu tồn thân: M: 170 l/p NT: 52 l/p Chiều cao: 78 cm H/áp: 100/60 SPO2: 94% Cân nặng: 10.5 kg Bộ phận • Da xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không ban, khơng nước + Mơi khơ, khơng có nở loét vùng miệng + Không phù, véo da bụng nhanh, mắt khơng trũng + Lơng tóc móng bình thường - Cơ: trương lực cơ, lực bình thường - Xương + Đầu: thóp khơng phồng, khơng sờ thấy u xương, vòng đầu kích thước 78 cm + Các xương chi chi dưới: khơng cong, khơng biến dạng • Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-) - Nhịp thở nhanh không đều, 52 l/p, SpO2: 94% tự thở - Rung bên rõ, gõ phổi hai bên - Nghe: RRPN rõ bên, rales ẩm nhỏ hạt rales rít rải rác bên phổi • Tuần hồn - Mỏm tim đập KLS IV đường đòn trái - Sờ: khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu, chạm dội Bard (-) - Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ khơng có tiếng thổi bất thường • Thận tiết niệu: - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau NQ ấn không đau - Nước tiểu: sẫm màu, không bọt khơng lắng cặn, khơng rõ số lượng • Tiêu hóa - Bụng khơng chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gõ khơng có diện đục bất thường • Thần kinh - Dấu hiệu màng não (-) - Khơng yếu liệt tứ chi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Các quan khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi vào viện ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Tiền sử Viêm da địa, Viêm tiểu phế quản Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Trẻ quấy khóc, mệt mỏi, ăn kém, khó thở nhẹ - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt 38 độ, môi khô, mạch 170 lần/phút - Dấu hiệu suy hô hấp: ho, khò khè, thở nhanh 52 lần/phút, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít hai rải rác hai bên phổi V Chẩn đoán sơ Viêm phổi VI Chẩn đoán phân biệt Viêm tiểu phế quản Cơn hen cấp VII Xét nghiệm CTM: SLHC: 4.15 T/L HGB: 105 g/L SLTC: 210 G/L SLBC: 6.3 G/L % BC lympho: 2.1 Sinh hóa máu: AST: 35 U/L % BC mono: 5.9 ALT: 14 U/L Xquang: khơng có hình ảnh bất thường Đề xuất xét nghiệm: cấy đờm tìm vi khuẩn HST: 0.324 L/L % BCTT: 60% CRP: 1.7 mg/dL ... khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi vào viện ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Tiền sử Viêm da địa, Viêm tiểu phế quản Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội... hiệu nhi m trùng: sốt 38 độ, môi khô, mạch 170 lần/phút - Dấu hiệu suy hơ hấp: ho, khò khè, thở nhanh 52 lần/phút, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít hai rải rác hai bên phổi V Chẩn đoán sơ Viêm phổi. .. đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: Viêm da dị ứng lúc sinh Viêm