Bệnh án nhi khoa I. Hành chính Họ tên: Nguyễn Bình xxx Giới: Nam Ngày sinh: 02092016 Địa chỉ: xxx Ứng Hòa – Hà Nội Họ tên bố: Nguyễn Văn xxx Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx Số điện thoại liên hệ: xxx Ngày vào viện: 25042018 Ngày làm bệnh án: 25042108 II. Chuyên môn 1. Lí do vào viện: sốt cao, nổi ban toàn thân 2. Bệnh sử Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao thành cơn, 56 cơn ngày, nhiệt độ cao nhất đo được là 390C đáp ứng với thuốc hạ sốt, trẻ quấy khóc, ăn kém, không rét run, không vã mồ hôi, không co giật. Sau sốt một ngày bệnh nhân nổi ban đỏ ở tai và mặt sau lan ra toàn thân, ban không thay đổi theo thời gian. Ngày nay bệnh nhân sốt cao, nổi ban toàn thân, kèm ho khan nhẹ tiếng, chảy nước mũi trong, mẹ nghe tiếng khò khè và lọc xọc đờm, phân lỏng không nhầy máu, giảm 1 kg 3 ngày, trẻ không nôn vào bệnh viện Bạch Mai. 3. Tiền sử • Bản thân Sản khoa: + Con lần 2, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3300g. + Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì. Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường. • Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân quấy khóc, sốt cao 390C. Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD. Nổi ban toàn thân, ban dạng nốt đỏ, căng da mất, một số vùng tập trung thành đám. Môi khô lưỡi bẩn, không loét vùng miệng, lưỡi. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu toàn thân: M: 150 lp Háp: 10060 NT: 45 lp Chiều cao: 85 cm Cân nặng: 11,5 kg 2. Bộ phận. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (). Nhịp thở nhanh đều, 45 lp. Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên, Nghe: RRPN rõ 2 bên, rales rít hai bên. • Tuần hoàn Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái. Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard () Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường. • Tiêu hóa Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường • Thần kinh. Dấu hiệu màng não (). Không yếu liệt tứ chi. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các cơ quan khác không có gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 20 tháng tuổi, vào viện do sốt, nổi ban toàn thân, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ quấy khóc, thể trạng trung bình, giảm 1kg3 ngày. Hội chứng thiếu máu (). Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao thành cơn 39,5 0C, đáp ứng với thuốc hạ sốt, môi khô lưỡi bẩn, ho khan nhỏ tiếng, chảy nước mũi, có tiếng khò khè và lọc xọc đờm. Nổi ban từ mặt, tai lan ra toàn thân, ban dạng nốt đỏ, căng da mất. Đại tiện phân lỏng không nhầy máu. Khám phổi: nhịp thở nhanh, phổi gõ trong, RRPN rõ 2 bên, rales rít hai bên phổi. Dấu hiệu sinh tồn: M: 140 lp Háp: 10060 NT: 45 lp V. Chẩn đoán sơ bộ Nổi ban nhiễm trùng Viêm phế quản cấp. VI. Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi Sốt Degen Sởi
Bệnh án nhi khoa I Hành - Họ tên: Nguyễn Bình xxx - Giới: Nam - Ngày sinh: 02/09/2016 - Địa chỉ: xxx - Ứng Hòa – Hà Nội - Họ tên bố: Nguyễn Văn xxx - Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx - Số điện thoại liên hệ: xxx - Ngày vào viện: 25/04/2018 - Ngày làm bệnh án: 25/04/2108 II Chun mơn Lí vào viện: sốt cao, ban toàn thân Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất sốt cao thành cơn, 5-6 cơn/ ngày, nhiệt độ cao đo 390C đáp ứng với thuốc hạ sốt, trẻ quấy khóc, ăn kém, khơng rét run, khơng vã mồ hôi, không co giật Sau sốt ngày bệnh nhân ban đỏ tai mặt sau lan tồn thân, ban khơng thay đổi theo thời gian Ngày bệnh nhân sốt cao, ban toàn thân, kèm ho khan nhẹ tiếng, chảy nước mũi trong, mẹ nghe tiếng khò khè lọc xọc đờm, phân lỏng khơng nhầy máu, giảm kg/ ngày, trẻ không nôn vào bệnh viện Bạch Mai Tiền sử • Bản thân - Sản khoa: + Con lần 2, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3300g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: chưa phát bất thường • Gia đình: chưa phát bất thường III Khám bệnh Tồn thân - Bệnh nhân quấy khóc, sốt cao 390C - Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng XHDD - Nổi ban tồn thân, ban dạng nốt đỏ, căng da mất, số vùng tập trung thành đám - Môi khô lưỡi bẩn, không loét vùng miệng, lưỡi - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu toàn thân: M: 150 l/p NT: 45 l/p Chiều cao: 85 cm H/áp: 100/60 Cân nặng: 11,5 kg Bộ phận • Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-) - Nhịp thở nhanh đều, 45 l/p - Rung bên rõ, gõ phổi hai bên, - Nghe: RRPN rõ bên, rales rít hai bên • Tuần hồn - Mỏm tim đập KLS IV đường đòn trái - Sờ: khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu, chạm dội Bard (-) - Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ tiếng thổi bất thường • Tiêu hóa - Bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gõ khơng có diện đục bất thường • Thần kinh - Dấu hiệu màng não (-) - Không yếu liệt tứ chi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Các quan khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 20 tháng tuổi, vào viện sốt, ban toàn thân, bệnh diễn biến ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám triệu chứng hội chứng sau: - Trẻ quấy khóc, thể trạng trung bình, giảm 1kg/3 ngày - Hội chứng thiếu máu (-) - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao thành 39,5 0C, đáp ứng với thuốc hạ sốt, môi khô lưỡi bẩn, ho khan nhỏ tiếng, chảy nước mũi, có tiếng khò khè lọc xọc đờm - Nổi ban từ mặt, tai lan toàn thân, ban dạng nốt đỏ, căng da Đại tiện phân lỏng không nhầy máu - Khám phổi: nhịp thở nhanh, phổi gõ trong, RRPN rõ bên, rales rít hai bên phổi - Dấu hiệu sinh tồn: M: 140 l/p V H/áp: 100/60 Chẩn đoán sơ Nổi ban nhiễm trùng/ Viêm phế quản cấp VI Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi Sốt Degen Sởi NT: 45 l/p ... quan khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 20 tháng tuổi, vào viện sốt, ban toàn thân, bệnh diễn biến ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám triệu chứng hội chứng sau:... - Dấu hiệu sinh tồn: M: 140 l/p V H/áp: 100/60 Chẩn đoán sơ Nổi ban nhi m trùng/ Viêm phế quản cấp VI Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi Sốt Degen Sởi NT: 45 l/p ... đình: chưa phát bất thường III Khám bệnh Tồn thân - Bệnh nhân quấy khóc, sốt cao 390C - Da niêm mạc hồng, không phù, khơng XHDD - Nổi ban tồn thân, ban dạng nốt đỏ, căng da mất, số vùng tập trung