Bệnh sử : Bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện lupus ban đỏ hệ thống phát hiện cách đây 7 năm, điều trị đợt 2 của bệnh cách đây 4 năm,lần này, Cách đây 8 ngày, bệnh nhân xuất hiện nổi ban đỏ
Trang 1Bệnh án dị ứng
I. Hành chính
1. Tên : Phạm Thị Luyến
2. Giới : nữ
3. Tuổi : 27
4. Nghề nghiệp : làm ruộng
5. Địa chỉ : Long trì- Tân Dân- Yên Dũng- Bắc Giang
6. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin
Chị gái Phạm Thị Thơm cùng địa chỉ, số điện thoại 0982619022
II. Lý do vào viện : ban đỏ , khó thở
III. Bệnh sử :
Bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện lupus ban đỏ hệ thống phát hiện cách đây 7 năm, điều trị đợt 2 của bệnh cách đây 4 năm,lần này,
Cách đây 8 ngày, bệnh nhân xuất hiện nổi ban đỏ ở 2 má, mũi, trán, cằm, ban ở mặt hình cánh bướm, nhạy cảm với ánh sáng ,nổi nhiều ban
đỏ ở hai mu bàn tay và 2 mu chân , rải rác ở toàn cơ thể, hai vành tai đỏ, bệnh nhân có ngứa và gãi nhiều,kèm theo có rụng tóc, loét ở trong miệng ( cụ thể ở đâu, rộng bao nhiêu?), mắt có ngứa, dặm mắt, cảm giác kèm nhèm và tiết nhiều dử mắt vào buổi sáng khi ngủ dậy Bệnh nhân có đau tức bên mạng sườn vùng lồng ngực bên trái, khó thở nhẹ cả 2 thì, Bệnh nhân có đau khớp bàn ngón tay, 2 bên, xuất hiện không đồng thời với nhau, các đầu ngón tay khi trời lạnh, trời lạnh thì tím, sau đó trắng , lạnh, móng tay khô , ngón giữa tay trái có bong vẩy trắng
Bệnh nhân Mệt mỏi nhiều
Bênh nhân không sốt, không đau bụng, đại tiện phân táo, tiểu tiện bình thường
Không nặng mí mắt,không phù chân
Vào viện
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
1.1. Các bệnh lý nội ngoại khoa đã mắc
• Lupus ban đỏ hệ thống phát hiện cách đây 7 năm, bệnh nhân có sốt kéo dài 2 ngày, đau khớp bàn ngón 2 bên, không đồng thời, có ban đỏ trên mặt , điều trị 3 tuần tại bệnh viện Bắc Giang, sau đó về nhà uống thuốc theo đơn,
Trang 2không rõ phác đồ điều trị, bênh nhân nhớ là có prednisolon, nhưng không rõ liều
• Đợt 2 của bệnh, vào viện vì: khó thở, có tức ngực , ban đỏ hình cánh bướm , nhạy cảm với ánh sáng, có đau mỏi khớp bàn ngón tay 2 bên, siêu âm tim có tràn dịch màng tim, điều trị tuần tại bệnh viện Bạch Mai, sau đó cho đơn thuốc về nhà , bệnh nhân uống thuốc theo đơn , không rõ phác đồ điều trị
1.2. Tiền sử dị ứng :
- Bệnh nhân không bị mắc các bệnh di ứng : bệnh huyết thanh, bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm cầu thận, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh phổi do nấm quạt, viêm nút quanh động mạch, xơ cứng bì, viêm da cơ…
- Bệnh nhân không bị dị ứng thuốc, mỹ phẩm , phân hoa
- Không bị mắc các bệnh dị ứng hay gặp như mày đay,
- Mùa có cơn dị ứng
- Mối liên quan giữa bệnh và nhiễm lạnh
- Mối liên quan giữa bệnh và sinh đẻ
1.3. Tiền sử lối sống :
- Không dùng rượu bia , hay chất kích thích
-2. Gia đình :
Không ai mắc các bệnh lupus ban đỏ hệ thống, và các bệnh lý nội ngoại khoa khác
1. Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình BMI = 49 : 1,59^2= 19.38
Da : 2 má, mũi, cằm , trán, có nhiều ban đỏ, ban dạng đĩa, hình cánh bướm, nhạy cảm với ánh sáng, mu bàn tay, mu bàn chân tập trung nhiều ban, các vùng còn lại , ban rải rác
Hội chứng raynaud đầu chi
Niêm mạc mắt đỏ
Niêm mạc miệng : có các vết loét ở miệng, họng
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Trang 3Tuyến giáp không to
Rụng tóc
2. Cơ quan
1. Hệ hô hấp :
Ngực vững ,cân đối RRPN rõ, không rales
2. Hệ tuần hoàn :
Tim đều, chu kì 73 l/ph Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5,6 đường giữa đòn trái T1, t2 rõ không có tiếng tim bệnh lý
3. Hệ cơ xương khớp
Các khớp vận động bình thường Không biến dạng khớp
không cứng khớp buổi sáng
co cứng khối cơ cạnh sống của cột sống thắt lưng
4. Hệ tiêu hóa :
Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy
5. Hệ bài tiết :
Chạm thận – Bập bềnh thận – Điểm niệu quản ấn không đau – Nước tiểu màu vàng, số lượng bình thường
6. Hệ thần kinh :
Không dấu hiệu thần kinh khu trú Không dấu hiệu thần kinh thực vật Không hội chứng màng não
7. Mắt :
Niêm mạc mắt đỏ…
8. Hệ cơ quan khác :
Chưa phát hiện gì đặc biệt
VI. Chẩn đoán sơ bộ : theo dõi lupus ban đỏ hệ thống đợt tiến triển
VII. Biện luận chẩn đoán :
Trang 4Có tiêu chuẩn trong 11 tiêu chuẩn của hội khớp học Mỹ
1. Ban hình cánh bứơm ở mặt
2. Ban dạng đĩa
3. Ban nhạy cảm với ánh sáng
4. Loét miệng
5. Nghĩ đến Viêm đa khớp : Đau các khớp đốt bàn ngón tay 2 bên
6. Tràn dịch màng tim
7. Khó thở, đau tức lồng ngực vùng mạng sườn trái
Ngoài ra bệnh nhân còn có các biểu hiện của bệnh Sle mà không xếp vào tiêu chuẩn :
- TD Viêm kết mạc mắt
- Hội chứng raynaud đầu chi
VIII. Chẩn đoán phân biệt :
1
2
IX. Cận lâm sàng :
• Đã làm :
- Công thức máu :
- Hóa sinh máu : Chức năng gan : bình thường, bilirubin bình thường Chức năng thận : ure bt, creatinin giảm 53, acid uric giảm 166
Protein máu toàn phần, abumin bình thường cRP bình thường
Điện giải đồ : k+ giảm nhẹ ( 3.3) Định lượng cortisol : 19.1 nmol/l
- Máu lắng : 1h 23mm
2h 58 Máu lắng tăng cao
- Tổng phân tích nước tiểu :
- Xquang tim phổi : tim không to, dày kẽ quanh…, phổi kém sáng ở đáy
- Đo mật độ xương đốt sống thắt lưng L1-4 và khớp hông bên Trái
• Đề nghị :
Trang 5X. Chẩn đóan xác định : lupus ban đỏ hệ thống
XI. Biện luận chẩn đoán :
Có tiêu chuẩn theo hội khớp học mỹ
XII. Điều trị
1. Hướng điều trị :
• Các thuốc chống viêm không steroid
• Thuốc chống sốt rét
• Corticoid
• Thuốc ức chế miễn dịch
• Điều trị triệu chứng : Ngứa : kháng histamin
2. Điều trị cụ thể :
• Solumedron 40 mg X 1 ống , tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần / ngày, 1 lần 1 ống
• New feron X 2 ống Tiêm tm chậm 2lần / ngày , mỗi lần 1 ống, 9h và 19h
• Dong do calnio 0.25 mcg x 2viên, uống 2 lần trên ngày, mỗi lần 2 viên
• Telfast 180 mg X 1viên, uống 1 lần trên ngày , mỗi lần 1 viên, 9h
• Thioxen 600 mg x 2 ống tiêm tm chậm 2l/ ngày, mỗi lần 1 ống 9h- 19h
• Omez 40 mg x 2 lọ tiêm tm chậm 2l/ ngày, mỗi lần 1 ống 9h
• Rocalcic 100 UI x 1 ống tiêm dưới da 1 lần / ngày ,mỗi lần 1 ống , 9h
• Epinosine B forte x 2 ống ,tiêm bắp 2 lần, mỗi lần 1 ống 9h-19h
XIII. Tiên lượng :
Tiên lượng dè dặt
Bênh nhân chưa có biến chứng thận và phù, tuy nhiên bệnh nhân có …
XIV. Những vấn đề cần phân tích ở case lâm sàng này
1. Cách khám và nhận định triệu chứng ( có đúng là ban dạng đĩa của lupus không, phải phân biệt với các loại ban nào
2. Cách hỏi tiền sử bệnh nhân SLE
3. Biện luận chẩn đoán
4. Chẩn đóan phân biệt
Trang 65. Chỉ định cận lâm sàng
6. Biện luận chẩn đoán xác định
7. Phân tích hướng điều trị
8. Phân tích cơ chế, tác dụng của các thuốc điều trị
9. Tác dụng của các thuốc đìeu trị
- CVPS :giảm đau, hạ sốt, chống viêm, chống ngưng tập tiểu cầu
10. Tiên lượng của bệnh nhân này
11. Có mấy thể Sle:
• Thể mạn tính: lành tính, tổn thương khu trú ngoài di, ít tổn thương nội tạng
• Thể cấp tính : nặng vì có tổn thương nội tạng
• Mạn tính có thể chuyển thành cấp nếu có những yếu tố thuận lợi như stress, dị ứng thuốc
12. Bệnh nhân có đau khớp, chẩn đoán phân biệt
13. Bệnh nhân có nhiều ban rải rác ở người , chẩn đóan phân biệt
14. Bệnh nhân này có làm xét nghiệm protein niệu không, có làm ctm, có cần làm kháng thể kháng nhân , tế bào hargrave, kháng thể kháng phospholipid, sinh thiết da , sinh thiết thận không
15. Tổn thương tại thận, hình ảnh sinh thiết thận có mấy type :
16. Có những biểu hiện tại da và niêm mạc nào
17. Có biểu hiện tại khớp nào
18. Có biểu hiện tại tim mạch như thế nào
19. Các biểu hiện ở tim mạch
20. Các biểu hiện ở hô hấp
21. Các biểu hiện ở tiêu hóa
22. Các biểu hiện ở mắt
23. Các biểu hiện ở tổ chức tao máu
24. Các yếu tố nguyên nhân
• Yếu tố di truyền Sle kết hợp với HLA DR2,3
• Yếu tố mắc phải
- Virus : tần suất nhiễm virus Epstein barr tăng rõ rệt , tuy nhiên mọi cố gắng phân lập virus ở bệnh nhân lupus đều thất bại, giả thuyết coi virus là yếu tố khởi phát trong cơ thể gây rối loạn miễn dịch
Trang 7- Thuốc : các thuốc chống lao, hạ áp, chống co giật, thuốc tránh thai
- Hormon giới tính : nữ gặp nhiều hơn nam, tỷ lệ 9/1, tần suất cao ở lứa tuổi sinh đẻ, quá trình thai nghén ảnh hưởng
rõ ràng tới bệnh đặc biệt 03 tháng cuối
- Tia cực tím
25. Dự phòng Sle
26. Cơ chế của bệnh SLE
27. Tác dụng phụ của cac thuốc điều trị SLE
• Các thuốc chống viêm không steroid:
- Loét dạ dày ruột
- Kéo dài, ức chế ngưng kết tiểu cầu
- PG có vai trò quan trọng trong tuần hoàn thận ức chế tổng hợp PG gây họat tử gan, viêm thận kẽ mạn tính, giảm chức phận cầu thận
- Phụ nữ có thai : gây quái thai, gaya rối loan ở phổi, đóng sớm ống động mạch , chậm chuyển dạ, gây cơn hen giả
- Tương tác thuốc :chống đong máu, kháng vit K, thuốc lợi niệu thuốc hạ áp vì ức chế PG gây giãn mạch, lithium làm giảm thải trừ lithium ở thận , gây tích lũy, tăng tác dụng của phenytoin, sulfamid hạ đường huyết
• Thuốc chống sốt rét
• Corticoid
• Thuốc ức chế miễn dịch
• Các thuốc điều trị triệu chứng