lupus ban đỏ hệ thống

• PHMD lắng đọng → hoạt hóa C’ theo đường kinh điển → giải phóng C3a, C5a.• Các C’ này yếu tố hóa ứng động → lôi kéo BCDNTT, ĐTĐ đến thực bào PHMD → giải phóng các chất gây viêm • Khi p

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

(SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS – SLE)

PGS.TS Phan Quang Đoàn

Định nghĩa: SLE là bệnh tự miễn do sự kết hợp

tự kháng thể với tự kháng nguyên → phản

ứng viêm → tổn thương thực thể hoặc chức

năng của tế bào, mô, cơ quan

DỊCH TỄ HỌC

• Không rõ tỉ lệ mắc bệnh trong cộng

đồng

• Gặp ở mọi lứa tuổi, giới

• Nữ nhiều hơn nam

• Tỉ lệ nam: nữ ≈ 9/1 (thế giới)

• Ở Việt Nam : 14 – 16 nữ/ 1 nam

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY

BỆNH SLE

• Yếu tố di truyền:

– Sinh đôi cùng trứng : 63% mắc bệnh

– Sinh đôi khác trứng 10%

– HLA (human lympho antigen)

– Các cá thể mang gen: HLA DR2, HLADR3,

HLA DR8 có tỉ lệ mắc cao hơn nhưng

người không có gen này.

• Yếu tố môi trường

– Tia cực tím: Tiếp xúc lâu với ánh nắng mặt

trời, vùng da.

– Cơ chế: Gây sự cảm ứng KN trong da → tế bào da hủy hoại → RL sự kiểm soát TBMD

→ giải phóng thành phần của nhân tế bào

– Tia tử ngoại: Gây nên ban đỏ ở 70% bệnh

nhân

• Do thay đổi ADN và protein nội bào trở

• Thuốc : Procainamid, hydralazin,

sulfamid, penicillin

• Virus : Estein Barr virus Có giả thuyết

cho rằng virus này như yếu tố khởi phát gen → RL hệ MD

• Yếu tố nội tiết

– Nữ > Nam (trong độ tuổi sinh đẻ) →

Hormone oestrogen

– Thuốc tránh thai có chứa oestrogen →

khởi phát bệnh, bệnh nặng thêm

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Sự kết hợp các yếu tố di truyền + yếu tố

môi trường + thuốc v.v… → LyT không ức chế sai sót trong dẫn truyền tín hiệu TB →

RL dung nạp MD → tạo tự KT → PHMD.

• PHMD lắng đọng tại mô (thận, khớp,

mạch máu) → bệnh phát sinh + có sự tham gia của bổ thể

PHÁT HIỆN CÁC TỰ KHÁNG THỂ “MỚI”

• KT kháng nucleasome

• KT kháng thành phần C14

• KT kháng tế bào nội mô

• KT kháng bào tương của BC hạt

trung tính

• KT kháng SR (Protein được

phosphoryl hóa)

VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO LyT

• Phát hiện tại ổ tổn thương những TCD4 tự phản ứng

• Phát hiện tại ổ tổn thương sự có mặt cá IL

khác nhau.

• Có sự mất cân bằng giữa các dưới quần

thể Th1, Th2 → hình thành một ổ viêm đặc hiệu vì kéo theo sự hoạt hóa bổ thể +

VAI TRÒ CỦA PHMD

• KT + KN ⇒ PHMD

• PHMD có 2 dạng lưu hành trong tuần

hoàn và lắng đọng trong mô, tổ chức dưới

da, màng đáy cầu thận, lắng đọng tại chỗ

tổ chức → viêm → lôi kéo C’ và hóa ứng động bạch cầu đến thực bào → VD: lắng đọng màng đáy cầu thận gây viêm.

• PHMD lắng đọng → hoạt hóa C’ theo đường kinh điển → giải phóng C3a, C5a.

• Các C’ này (yếu tố hóa ứng động) → lôi kéo BCDNTT, ĐTĐ đến thực bào PHMD → giải phóng các chất gây viêm

• Khi phản ứng viêm xảy ra tình trạng kích

thích quá trình oxy hóa → các gốc tự do, các ion có độc tính mạnh.

• Ngoài ra còn có các enzym tiêu protein.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Là bệnh tự miễn → gặp ở tất cả các cơ quan

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sốt: dai dẳng, kéo dài 37o5 – 38oC, có khi 39-40oC.

Đặc điểm: không thành cơn – không chu

kỳ - không rõ nguyên nhân - xuất hiện vào các đợt cấp - gầy sút - mệt – kém ăn.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Cơ – xương - khớp

• Đau cơ, khớp: hay gặp và là khởi phát

bệnh.

• Viêm khớp đơn thuần, không điển hình

• Hoại tử xương vô khuẩn: chỏm xương

đùi, xương chày.v.v…

• Viêm cơ, loạn dưỡng cơ.

• Có thể có viêm khớp nhiễm trùng.

• Suy thận mạn: vô niệu, cao HA, phù thiếu

máu, Creatinin, tăng → tử vong

•

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tim :

• Viêm ngoại tâm mạc

• Tràn dịch màng tim

• Viêm nội tâm mạc Libman – Sacks

• Viêm cơ tim: loạn nhịp, block dẫn truyền

Mạch: H/c Raynand

• Tổn thương mạch vành: đau ngực, nhồi

máu cơ tim

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hô hấp

• Viêm phổi lupus : cấp tính, ít gặp

• Viêm màng phổi – tràn dịch màng phổi

• Chảy máu phế nang – suy hô hấp cấp -

tử vong.

Thần kinh, tâm thần:

• Đau đầu – co giật

• Rối loạn tâm thần

Mắt: Viêm võng mạc, kết mạc xung huyết, viêm

TK thị giác, xơ teo tuyến lệ, teo tổ chức liên kết mắt.

Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

• CTM: giảm 3 dòng

• Máu lắng tăng – A/G đảo ngược

• Urê, Creatinin tăng

• TPT nước tiểu: Protein - tế bào - trụ

niệu

• KTKN – dsDNA

• Sinh thiết da

4 Loét miệng, mũi họng

5 Viêm đa khớp: không có hình bào mòn

6 Tràn dịch: màng phổi hoặc màng tim

7 Tổn thương thận: protein niệu> 0,5g/24h hoặc

hồng cầu niệu, trụ niệu

9 Rối loạn về máu: Thiếu máu tan máu hoặc

BC<4000/mm 3 hoặc lympho < 1500/ mm 3 hoặc tiểu cầu < 100.000 / mm 3

10 Rối loạn miễn dịch

– Có kháng thể kháng nhân

– Kháng dsDNA

– Tế bào Hargraves

– Kháng thể kháng Sm.

– Phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài

trên 6 tháng và trong 6 tháng đó phải không có biểu hiện của giang mai.

11 Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thường

– Thuốc chống viêm không steroid:

salycylic, indomethacin, mobic.v.v…

ĐIỀU TRỊ Corticosteroid (CS)

• Cơ chế: CS xuyên qua màng TB + receptor

đặc hiệu → CS-GR (Corticossteroid – Glucocorticoid receptor) → chui vào nhân TB gắn vào ADN hoạt hóa ức chế gen theo 2 cơ chế:

– Trực tiếp: CS-GR gắn vị trí đặc hiệu ADN → tăng hoạt động sao chép gen của Protein chống viêm và

ức chế protein gây viêm.

– Gián tiếp: CS-GR lôi cuốn các yếu tố sao chép khác

– Corticoid chống viêm + ức chế P/ư MD

1 Chống viêm: trên nhiều giai đoạn không phụ

thuộc nguyên nhân gây viêm Cơ chế:

– Ức chế di chuyển của BC, BCĐN, ĐTĐ về ổ

viêm.

– Giảm sản xuất và hoạt tính của nhiều chất TGHH

ĐIỀU TRỊ

• Ức chế sản xuất các chất tiền viêm:

cytokin IL-1 (interleukin 1), TNF, cyclooxygenase.

• Ức chế giải phóng các enzym tiêu thể, các

gốc tự do làm giảm hoạt tính các hóa ứng động

ĐIỀU TRỊ

Liều dùng

• Thông thường 1-2mg/kg/24h

• Giảm liều dần, mỗi tuần giảm 5mg

• Dùng buổi sáng sau ăn

• Liều cao: 500-1000mg + Glucose 5%

250ml truyền 1 lần/ngày x 3 ngày liền Sau

đó dùng liều 1-2mg/kg/24h.

• Tác dụng phụ: có nhiều khi dùng kéo dài.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

1 Thuốc ức chế miễn dịch

+ Các chất chống chuyển hóa:

* 6-mercaptopurin (azathioprin), ức chế chuyển

acid inosinic thành acid adenillic, tiền thân của guanin và adenin

* Methotrexat, ức chế tổng hợp acid folic

+ Các chất alkyl hóa: cyclophosphamid, gắn với

guanin của DNA làm các chuỗi bắt chéo với nhau và bị thoái hóa

(Biệt dược endoxan 200mg –

LJP 394

• LJP 394 là một bản triethylen glycol được gắn 4

epitop dsDNA, trọng lượng phân tử 54kD.

• Cơ chế tác dụng: LJP 394 gắn với globulin miễn

dịch bề mặt kháng dsDNA của LyB (không cần

sự tham gia của Ly Th) → LyB bị apoptosis.

• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: LJP

394 làm cho KT kháng dsDNA giảm và C3 tăng nhiều hơn so với corticossteroid + cyclophosphamid.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Kháng thể kháng IL-10

dịch tế bào và dịch thể, được sản xuất bởi Ly B và mono bào.

tăng tạo KT, trong đó có KT kháng dsDNA.

thiện (giảm chỉ số hoạt động của bệnh và giảm yêu cầu

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

điều biến miễn dịch (immunomodulation).

Nhận xét:

– In vitro Á-101 có tác dụng: điều chỉnh chức năng của

tế bào đơn nhân và giảm sản xuất IL-10 bởi tế bào đơn nhân của bệnh nhân SLE.

– Chuột thí nghiệm bị lupus: AS-101 làm tăng TNF∝ và

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

hiệu đồng kích thích cần cho sự hoạt hóa các APC

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

BG9588 (tiếp)

Nh ận xét: Trên chuột lupus: KT kháng CD40L làm chậm thời điểm phát bệnh, giảm sản xuất tự KT, giảm lắng đọng PHMD tại thận → giảm tỉ lệ và mức độ viêm thận.

Trên bệnh nhân SLE: KT kháng CD40L làm giảm mức

KT kháng dsDNA, tăng nồng độ C3, giảm protein niệu, giảm huyết niệu, giảm SLEDAI (SLE Disease Activity Index) → thuốc có tác dụng điều biến miễn

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Truyền tế bào gốc tạo máu

• Truyền tế bào gốc tạo máu tự thân sau khi làm

suy giảm miễn dịch đã được áp dụng thử cho bệnh nhân SLE

• Nguyên lí: Dùng hóa trị liệu để làm suy giảm các

lympho bào “bất thường”, sau đó phục hồi tủy xương bằng các tế bào gốc tạo máu bình thường (của chính bệnh nhân)

• Nhận xét lâm sàng: Truyền tế bào gốc tạo máu

tự thân làm cải thiện rõ rệt hoạt tính bệnh và

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Ưu điểm:

- Điểm số SLEDAI giảm.

- Bổ thể tăng và hiệu giá KT kháng DNA giảm.

- Ngừng hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch.

Nhược điểm:

- Chỉ có tác dụng ở khoảng 50% các trường hợp.

- Có thể gặp một số tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm chức năng cơ quan, xuất hiện bệnh tự miễn mới

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

tăng IL-1, IL-6 và IL-8, sau đó làm thay đổi PHMD lưu

huyết thanh.

chỉ được chứng minh trên mô hình thực nghiệm ở chuột:

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

• Globulin miễn dịch (có chứa các KT kháng idiotyp tự

nhiên đối với các tự KT bệnh lí) được chiết tách từ huyết tương hoặc dùng huyết tương toàn phần được lấy ở bệnh nhân lúc bệnh thuyên giảm.

• Cơ chế tác dụng: KT kháng idiotyp tự nhiên đối với

các tự KT bệnh lí kết hợp và phong bế các tự KT bệnh lý.

• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: giảm các tự

ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Rituximab

• Rituximab là KT kháng CD20, CD20 là một dấu ấn bề

mặt được biểu lộ trong giai đoạn trung gian và mất

đi vào giai đoạn cuối quá trình biệt hóa của tương

bào.

• Cơ chế tác dụng: Rituximab làm giảm Ly B mang

dấu ấn CD20 thông qua hiện tượng độc tế bào phụ thuộc KT và độc tế bào qua trung gian bổ thể → cảm ứng hiện tượng apoptosis và ức chế sự phát triển của tế bào.

• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: Rituximab

CHỈ SỐ SLEDAI ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG

4 Cơ quan vận động 1 Viêm khớp