Nghiên cứu đặc điểm rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV bạch mai năm 2015

Đặc biệt em muốn gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân đã và đang điều trị tại trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng Bệnh viện Bạch Mai đã hợp tác, tạo điều kiện cho em được phép thăm khám và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CAO THẮNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CAO THẮNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐOÀN

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này,

em đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy, các cô, sự giúp đỡ của bạn

bè, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành

tới PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn–Giám đốc trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch

Lâm Sàng Bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên và điều dưỡng đang công tác tại trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi giúp em thực hiện luận văn

Em xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học tại Trường Đại học Y Hà Nội

Đặc biệt em muốn gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân đã và đang điều trị tại trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng Bệnh viện Bạch Mai đã hợp tác, tạo điều kiện cho em được phép thăm khám và thu thập những thông tin cần thiết để nghiên cứu và học tập

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Sinh viên: Nguyễn Cao Thắng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình khoa học nào khác

Sinh viên: Nguyễn Cao Thắng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 3

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.3 Yếu tố khởi phát 4

1.4 Triệu trứng lâm sàng 5

1.5 Biểu hiện cận lâm sàng 6

1.6 Chẩn đoán xác định SLE 7

1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số SLEDAI 7

1.8 Một vài nét về tình hình nghiên cứu SLE ở Việt Nam 10

2 Rối loạn giấc ngủ 10

2.1 Giấc ngủ bình thường 10

2.1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ 10

2.1.2 Cấu tạo giấc ngủ 11

2.1.3 Cơ chế điều hòa giấc ngủ 13

2.1.4 Chức năng của giấc ngủ 15

2.2 Rối loạn giấc ngủ 16

2.2.1 Khái niệm RLGN 16

2.2.2 Phân loại RLGN 16

2.3 Bảng điểm PSQI 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 20

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin 21

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 22

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 22

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

3.1.1 Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.2 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 25

3.1.3 Trình độ học vấn và thu nhập của nhóm nghiên cứu 25

3.1.4 Số năm bị SLE của nhóm nghiên cứu 26

3.1.5 Mức độ hoạt động của bệnh SLE 27

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong các bệnh nhân SLE 27

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân SLE 27

3.2.2 Đặc điểm chất lượng giấc ngủ 28

3.2.3 RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI 28

3.2.4 Thời gian ngủ mỗi đêm 29

3.2.5 Số ngày rồi loạn giấc ngủ trong 1 tuần 30

3.2.6 Ảnh hưởng của RLGN trong bệnh SLE tới chất lượng cuộc sống 31 3.2.7 Mối liên quan giữa chất lượng giấc ngủ (PSQI) với chất lượng cuộc sống 32

3.3 Mối liên quan giữa RLGN và mức độ hoạt động bệnh (SLEDAI). 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Dịch tễ học của bệnh SLE 35

4.1.1 Tuổi 35

4.1.2 Giới 36

4.1.3 Thời gian mắc SLE 36

4.1.4 Mức độ hoạt động của bệnh SLE 37

4.2 Đặc điểm lâm sàng của RLGN 37

4.2.1 Tỷ lệ RLGN trên bệnh nhân SLE 37

4.2.2 Chất lượng giấc ngủ 38

4.2.3 Điểm trung bình PSQI 38

4.2.4 Thời gian ngủ mỗi đêm (giờ) 39

4.2.5 Số ngày rối loạn giấc ngủ trong 1 tuần 39

4.2.6 Ảnh hưởng của rối loạn giấc ngủ tới triệu chứng ban ngày của bệnh nhân 39

4.2.7 Mối liên quan giữa chất lượng giấc ngủ (PSQI) và chất lượng công việc 40

4.2.8 Mối liên quan RLGN và mức độ hoạt động bệnh (SLEDAI) 40

KẾT LUẬN 42

KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Cách tính điểm theo chỉ số SLEDAI 8

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2: Số năm bị SLE 26

Bảng 3.3: Mức độ hoạt động của bệnh SLE (theo chỉ số SLEDAI) 27

Bảng 3.4: Chất lượng giấc ngủ 28

Bảng 3.5: Điểm trung bình PSQI 28

Bảng 3.6: Thời gian ngủ mỗi đêm (giờ) 29

Bảng 3.7: Thời gian ngủ mỗi đêm và chất lượng giấc ngủ (PSQI) 29

Bảng 3.8: Số ngày RLGN trong 1 tuần 30

Bảng 3.9: Số ngày RLGN trung bình trong tuần theo giới 30

Bảng 3.10 Chất lượng công việc 31

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với điểm PSQI 32

Bảng 3.12: Thời gian ngủ mỗi đêm (giờ) theo mức độ hoạt động SLE 33

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời gian mắc SLE và điểm PSQI 33

Bảng 3.14: Chất lượng cuộc sống với điểm SLEDAI 34

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 25

Biểu đồ 3.2: Trình độ học vấn 25

Biêu đồ 3.3 Thu nhập 26

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân RLGN 27

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng ban ngày 31

Biểu đồ 3.6:Mối liên quan giữa chất lượng giấc ngủ và chất lượng công việc 32

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ANA Kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibody)

PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index

SLE Systemic Lupus Erythematosus SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – SLE) là một bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên nhân Bệnh đặc trưng bởi hiện tượng cơ thể tự sản xuất các tự kháng thể chống lại một số thành phần của chính mình Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ quan nội tạng, có những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh [1]

Ở Mỹ, tần số mắc mới lupus ban đỏ hệ thống là 5 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm Trong năm 2005 theothống kê của Trung tâm Kiếm soát và Phòng chống bệnh tật của Mỹ có khoảng 161.000 trường hợp chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống và 322.000 trường hợp có thể mắc, do

đó tỷ lệ mắc SLE ở Mỹ khoảng 1:1000 dân [2] Ở Việt Nam, theo thống kê của trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tương đương với khoảng 500 lượt bệnh nhân mỗi năm

Tổn thương của bệnh lupus rất đa dạng, có biểu hiện ở da, niêm mạc, thần kinh – tâm thần, tim mạch, thận, phổi – màng phổi…với nhiều mức độ khác nhau[1] Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bằng chứng về sự bất thường miễn dịch đã được phát hiện như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng tế bào, kháng thể kháng phân tử, các phức hợp miễn dịch,…

Việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất quan trọng nhằm xác định phác đồ điều trị và tiên lượng Tuy nhiên, đây là vấn đề phức tạp do triệu chứng bệnh rất đa dạng, tổn thương tại nhiều nhiều

cơ quan SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) là một công cụ thường dùng để lượng giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ

hệ thống [3]

Ngủ là một quá trình hoạt động nhằm duy trì sự trao đổi chất, tái tạo tế bào và cân bằng nội môi Do đó rối loạn giấc ngủ là một trong những yếu tố tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống của con người Một nghiên cứu rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân SLE đã chỉ ra rằng rối loạn giấc ngủ xuất hiện ở khoảng 56 – 80,5% tổng số bệnh nhân [4] Tuy nhiên số lượng nghiên cứu còn rất ít, cỡ mẫu chưa thống nhất nên số liệu về rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân lupus không đầy đủ và chưa thuyết phục [5] nên chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân SLE đang điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai năm 2015

2 Đánh giá mối liên quan giữa mức độ rối loạn giấc ngủ (theo thang điểm PITTSBURGH) và chỉ số hoạt động của bệnh SLE (theo SLEDAI)

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE

Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỷ XIX, nhưng chỉ được coi là bệnh ngoài da không nguy hiểm Theo tiếng Latin, lupus có nghĩa là chó sói xuất phát từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt giống hình vết cắn của “chó sói”

Năm 1850, Cazenave là người đầu tiên thông báo các đặc điểm ngoài da của bệnh SLE và sử dụng thuật ngữ mới : “ Lupus ban đỏ” cho căn bệnh này [6] Năm 1872, Kaposi đã mô tả bệnh với triệu chứng điển hình chia SLE làm 2 thể lâm sàng là lupus dạng đĩa.và lupus lan tỏa [7]

Năm 1948, Hargraves đã tìm thấy tế bào LE (Lupus Erythematosus Cells) hay còn có tên gọi tế bào Hargraves tạo ra cơ sở đầu tiên cho những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của SLE [8]

Năm 1950, Haserick tìm ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào Havgraves (hiện tượng Hassẻick), từ đó quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành [9]

Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân của Coombs và Frion vào năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh

tự miễn Kháng thể kháng nhân cùng với kháng thể kháng Ds – DNA trở thành các xét nghiệm cần thiết cho việc chẩn đoán bệnh SLE

Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE Mặc

dù không là thuốc điều trị nguyên nhân, nhưng corticoid đã có tác dụng tốt, giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân và thay đổi đáng kể tiên lượng của người bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân có tổn thương nội tạng [10]

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Biến đổi bất thường của hệ thống miễn dịch là yếu tố cơ bản tạo nên các thương tổn bệnh lý của SLE Đặc trưng của yếu tố này là sự xuất hiện các tự kháng thể đặc hiệu gồm [10]:Kháng thể kháng cấu trúc của nhân gồm Kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng DNA (ds- DNA, n-DNA) Ngoài

ra còn có kháng thể kháng các kháng nguyên hòa tan, kháng thể kháng tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, kháng thể kháng phospholipid và kháng thể kháng vi cơ quan

Sự kết hợp giữa tự KT và KN tương ứng sẽ tạo nên phức hợp miễn dịch, các phức hợp miễn dịch một mặt lắng đọng tại các tổ chức gây nên quá trình đáp ứng viêm, chẳng hạn ở màng đáy cầu thận gây nên viêm cầu thận, mặt khác sẽ hoạt hóa hệ thống bổ thể để dẫn đến hậu quả làm tiêu tế bào, gây nên các tổn thương trên lâm sàng

tế bào miễn dịch trong da [11]

Các nghiên cứu sau này đã đưa ra một danh sách các loại thuốc gây khởi phát SLE như sulfamid, hydralazin, procainamide, isoniazid, thuốc chống co giật… [12]

Epstein – Barr virus (EBV) là một trong những yếu tố nhiễm trùng mà

có thể gây khởi phát SLE ở những cá thể nhạy cảm Trẻ em và người lớn bị SLE có nguy cơ mắc EBV cao hơn những người khác [13]

Các nghiên cứu trong và ngoài nước thấy rằng tỉ lệ SLE cao hơn ở phụ

nữ đặc biệt là ở độ tuổi sinh đẻ Nguyên nhân được đề cập nhiều nhất là do sự vượt trội của estrogen và sự thiếu hụt androgen trong sinh bệnh học của SLE

do estrogen có tác dụng, kích thích miễn dịch, liên quan đến sự hình thành kháng thể kháng nhân còn androgen gây ức chế miễn dịch, đối kháng với một

số tác dụng kích thích của estrogen liên quan đến miễn dịch dịch thể [14]

1.4 Triệu trứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh SLE rất phong phú và đa dạng, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trẻ sơ sinh Hầu hết các bệnh nhân SLE có thời gian tiến triến bệnh đan xen giữa những đợt lui bệnh và bùng phát bệnh [10]

- Sốt:Thường có sốt nhẹ 37,50C nhưng cũng có trường hợp sốt cao đến

390C – 400C Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, thường đi kèm các triệu

chứng toàn thân như: gày sút, mệt mỏi, kém ăn, rụng tóc

- Ban đỏ cánh bướm xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp Ban dạng mảng phẳng hoặc nổi gờ lên mặt da, khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má thành hình cánh bướm, vảy mịn, có khi phù nề Da nhạy cảm với ánh sáng: ban đỏ tăng lên hoặc sạm da khi tiếp xúc với ánh sáng Ngoài ra có thể có

viêm loét niêm mạc miệng, họng và bộ phận sinh dục và rụng tóc

- Biểu hiện ở cơ, xương, khớp: viêm cơ, viêm khớp là dấu hiệu hay gặp

và thường là dấu hiệu khởi phát bệnh Viêm khớp đơn thuần có thể gặp ở một hoặc hay nhiều khớp, không có cứng khớp buổi sáng, không có sưng nóng đỏ,

không biến dạng xương khớp

- Biểu hiện ở phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hay gặp nhất Viêm phổi kẽ, tăng áp lực động mạch phổi và hội chứng xuất huyết phế nang

(Goodpasture) ít gặp hơn

- Biểu hiện ở tim mạch: Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện hay gặp nhất trong các tổn thương tim (20 – 40%) Hội chứng Raynaud gặp ở 20 – 30%, ngoài ra có thể có tổn thương mạch vành, tăng huyết áp

- Biểu hiện ở thận gặp trong 70 – 80% các trường hợp gồm có viêm cầu thận, hội chứng thận hư hoặc chỉ đơn thuần là protein niệu, đái máu vi thể Suy thận thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh

- Biểu hiện thần kinh: Đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hay cục

bộ là những triệu chứng hay Sa sút trí tuệ, rối loạn cảm xúc hành vi động kinh, rối loạn tâm thần là một trong những biểu hiện nặng lên của bệnh, tiên lượng xấu Cần phần biệt với rối loạn tâm thần do Corticoid

- Biểu hiện tiêu hóa thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến triển của bệnh Chảy máu tiêu hóa gặp trong 1.5 – 6.3% trong đó có nguyên nhân do thuốc (corticoid)

- Biểu hiện tại mắt: viêm võng mạc, viêm kết mạc xung huyết, tắc động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác,…

- Rối loạn huyết học phổ biến ở bệnh nhân SLE (85%) Có thể gặp giảm

1, 2 hoặc cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở bệnh nhân SLE Thiếu máu thường gặp ở 70% số bệnh nhân SLE, thường là thiếu máu nhược sắc Giảm bạch cầu dưới 4000/mm3 gặp trong 50% các trường hợp Giảm tiểu cầu cũng

là biểu hiện hay gặp

1.5 Biểu hiện cận lâm sàng [10]

Gồm hai hội chứng lớn là: hội chứng viêm và hội chứng miễn dịch

- Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, procalcitonin tăng cao

1.6 Chẩn đoán xác định SLE

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng năm

1944 Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR – American College Rheumatology) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE gồm 14 yếu tố sau đó được rút gọn còn 11 yếu tố vào năm 1982

Năm 1997, Hội nghị của ACR đã sửa đổi lại một số yếu tố như: yếu tố thần kinh gồm cơn động kinh, rối loạn tâm thần đồng thời do việc phát hiện ra hội chứng phospholipid cho nên yếu tố tế bào LE dương tính thay bằng một

số yếu tố của hội chứng phospholipid [16] Tiêu chuẩn này có độ nhạy 96%

và độ đặc hiệu 96% Chẩn đoán xác định bệnh SLE khi có tối thiểu 4/11 tiêu chuẩn riêng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sát

1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số SLEDAI

Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 gồm 24 đặc điểm Công cụ đã được khẳng định là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ nhậy cao [17] Phân loại mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI là:

Không hoạt động SLEDAI = 0

Hoạt động nhẹ SLEDAI = 1-5

Hoạt động trung bình SLEDAI = 6-10

Hoạt động cao SLEDAI = 11-19

Hoạt động rất cao SLEDAI >20

Bảng 1.1 Cách tính điểm theo chỉ số SLEDAI

1 Cơn động kinh Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do chuyển

hóa và do thuôc

8

2 Loạn tâm thần Các khả năng và chức năng bình thường bị

thay đổi như: ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc,

ý nghĩ kì dị không logic, luôn ở trạng thái căng thẳng, loại trừ do thận và thuốc

lơ mơ, thay đổi hoạt động tâm thần vận động loại trừ nguyên nhân chuyển hóa

6 Đau đầu lupus Đau đầu dai dẳng, cảm giác nặng đầu, cơn

migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau

8 Viêm mạch Loét hoại thư, viêm ngón tay, nhồi máu rìa

móng tay, xuất huyết, phát hiện bằng X – quang mạch hoặc sinh thiết

8

9 Viêm khớp Nhiều hơn 2 khớp, các khớp đau và viêm biểu

hiện sưng đau khi ấn hoặc tràn dịch khớp

4

10 Viêm cơ Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ CK hoặc

aldolase hoặc thay đổi trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết cho thấy có viêm cơ

4

11 Trụ niệu Trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ hem 4

12 Đái ra máu >5 HC/ vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi

hoặc do nguyên nhân khác

4

13 Protein niệu >0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây 4

14 Đái mủ >5 BC/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn 4

15 Ban mới Xuất hiện lần đầu / tái phát dạng ban viêm 2

16 Loét niêm mạc Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát 2

17 Rụng tóc Đợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc rụng

không bình thường, mất lan rộng

2

20 Giảm bổ thể Giảm CH50, C3 hoặc C4 ở dưới hoặc ở giới

hạn thấp của bệnh

2

21 Tăng ds-DNA ds–DNA là chỉ số đánh giá hoạt động bệnh

SLE, > 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test

2

22 Sốt >380C, loại trừ do nhiễm khuẩn 1

23 Giảm tiểu cầu <100 G/l loại trừ do thuốc 1

24 Giảm bạch cầu <3G/l loại trừ do thuốc 1

1.8 Một vài nét về tình hình nghiên cứu SLE ở Việt Nam

- Từ thế kỉ XX, ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về SLE

ở nhiều khía cạnh khác nhau nhưng còn tản mạn

- Năm 1974, Đặng Văn Chung đã tóm tắt bệnh học “Lupus ban đỏ rải rác

cấp và bán cấp” trong quyển bệnh học nội khoa tập 2

- Năm 1976, Hoàng Nguyên Dực khảo sát về biểu hiện lâm sàng và xét

nghiệm một cách khái lược trên 30 bệnh nhân SLE ở Bệnh viện Bạch Mai

- Năm 1980, Đỗ Trung Phấn, Lê Kinh Duệ và cộng sự đã nghiên cứu

một số đặc điểm lâm sàng và miễn dịch trong Viêm cầu thận Lupus

- Năm 1994, Nguyễn Thị Vân xác định tổn thương thận là tổn thương nội

tạng SLE, chiếm tỉ lệ 40 – 75% các trường hợp có tổn thương thận

2 Rối loạn giấc ngủ

2.1 Giấc ngủ bình thường

2.1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ

Mặc dù hầu hết mọi người nghĩ rằng ngủ là khoảng thời gian cơ thể

“ngừng hoạt động” Thực tế, ngủ là một quá trình hoạt động sinh lý, trong quá trình chuyển hóa tổng quát của cơ thể giảm thì tất cả các cơ quan chính và hệ thống điều hòa trong cơ thể vẫn tiếp tục duy trì chức năng của nó

Giấc ngủ chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử động của nhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement – NREM) Sự thay đổi hoạt động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ [18],[19],[20],[21]

2.1.1.1 Giấc ngủ NREM [18],[20],[21]

Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủ

trở nên sâu hơn, song điện não biểu hiện bằng các song chậm, biên độ cao hơn, nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, song điện não và hoạt động của cơ chậm hơn và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này

- Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, điện não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt song nhanh, cơ bắp giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống

- Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm Đặc trưng trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng với các song nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất khó bị đánh thức

2.1.1.2 Giấc ngủ REM[18],[20],[21]

Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời, nhịp tim, huyết áp tăng Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này

2.1.2 Cấu tạo giấc ngủ[20],[21]

Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ

từ 6-9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9,5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời lượng ngủ trong một ngày càng nhiều Những yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng giờ ngủ đó là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ Ở giấc ngủ bình thường, giai

đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm Một chu kỳ ngủ đầy

đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90-110 phút, được lặp lại 4-6 lần mỗi đêm

Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài không qua 10 phút, những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15-40 phút cho mỗi giai đoạn Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của ban đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4(NREM) lại diễn ra vào 1/3 đầu

Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi

Ở người trưởng thành, phân bổ các giai đoạn giấc ngủ như sau:

2.1.3 Cơ chế điều hòa giấc ngủ [20]

Ở người trưởng thành, chu kỳ thức- ngủ diễn ra một cách đều đặn theo nhịp 24 giờ Chu kỳ này bao gồm khoảng chừng 8 giờ ngủ vào ban đêm và

16 giờ thức ban ngày Hiện nay, có nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng cơ chế điều hòa giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ

Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò cấu tạo lưới ở thùy não

và ở vùng đưới đồi thị [22]

Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng than não và dưới đồi sẽ gây tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức; ngược lại, khi sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm và mất đi, giấc ngủ sẽ xảy ra

Giả thuyết về hằng định nội môi [20]

Hằng định nội môilà quá trình cơ thể duy trì sựu ổn định vững chắc các điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, than nhiệt, sự mất cân bằng acid – base (acid – base balance) Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự kiểm soát của hằng định nội môi này Từ khi thức giấc hằng định nội môi tích lũy sự cần thiết ngủ, mức tối đa đạt được vào ban đêm, khi hầu hết mọi người đi ngủ

Mặc dù dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được hiểu một cách đầy đủ, có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một chất gây ngủ

là Adenosine Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng đọ Adenosin trong máu tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ, mức độ buồn ngủ ngày càng tăng dần và đến lúc không thể cưỡng lại được Ngược lại, trong khi chúng ta ngủ, nồng độ Adenosin giảm xuống vì vậy làm giảm nhu cầu ngủ Dĩ nhiên các chất như caffeine, có tác động chẹn thụ thể Adenosine làm ngăn cản quá trình này

Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh[18],[21]

Nhiều nghiên cứu ủng hộ vai trò của Serotonin trong việc điều hòa giấc ngủ hệ thống Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới và những hoạt động khác của não, do vậy nó đóng vai trò tạo nên giấc ngủ Khi ngăn cản tổng hợp hoặc phá hủy lưng nhân Raphe của thân não, nơi chưa gần như toàn bộ tế bào Serotonin của não, sẽ làm giảm đáng kể thời gian ngủ Chúng ta có thể thúc đẩy tổng hợp hoặc giải phóng Serotonin bằng cách tác động vào tiền chất của dẫn truyền thần kinh này, như L – tryptophan Uống một lượng lớn L – tryptophan (1 đến 15g) làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ (thời gian từ lúc đi ngủ đến lúc ngủ thực sự) và giảm thức giấc ban đêm Ngược lại, sự thiếu hụt L – tryptophan có liên quan đến giảm thời gian vào giấc ngủ REM

Melatonin, một Indolamin được tổng hợp từ Serotonin, có liên quan mật thiết với giấc ngủ, khi cơ thể giảm tiết Melatonin gây ra mất ngủ

Các tế bào thần kinh nằm ở vùng Lucos ceruleus có chứa Norepinephrine giữ một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát các thành phần của giấc ngủ bình thường Các thuốc và sự can thiệp làm gia tăng sự hoạt động những tế bào thần kinh Norepinephrine này làm giảm đáng kể thời gian của giấc ngủ REM và làm gia tăng thức giấc Những người có đặt điện cực (nhằm kiểm soát liệt co cứng), khi kích thích điện vùng sâu Locus ceruleus làm rối loạn các tham số của giác ngủ

Acetycholine của não cũng có vai trò trong giấc ngủ, đặc biệt trong việc tạo giấc ngủ REM SỰ trục trặc của trung tâm hoạt động Cholinergic có liên hệ đến sự thay đổi giấc ngủ gặp trong rối loạn trầm cảm chủ yếu So sánh với những người khỏe mạnh và những người mắc các rối loạn tâm thần khác không phải trầm cảm, những bệnh nhân bị trầm cảm có sự rối loạn đáng kể

các thành phẫn của giấc ngủ REM

Đồng hồ sinh học [20],[21]

Cũng như những dao động của nhiệt độ cợ thể, nồng độ hormone, nhịp thưc - ngủ xảy ra trong khoảng 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học của não Ở người, đồng hồ sinh học bao gồm một nhóm các tế bào thần kinh nằm ở vùng dưới đồi, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác Nhịp sinh lý 24 giờ có đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường bên ngoài và thời gian biểu xã hội hay công việc

Tác nhân đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng Sáng – tối là những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, và giúp xác định khi nào chúng ta thức giấc và khi nào chúng ta cần ngủ

Như vậy, hệ thống hằng định nội môi có khuynh hướng làm chúng ta càng buồn ngủ khi càng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngày hay đêm, trong khi hệ thống giờ sinh học có khuynh hướng làm cho chúng ta thức vào ban ngày và ngủ vào ban đêm Do sự tác động qua lại phức tạp này nên chất lượng giấc ngủ đạt được tốt nhất khi lịch ngủ của chúng ta đồng nhất với đồng hồ sinh học bên trong và ánh sáng ngày – đêm bên ngoài Vì vậy, cần thiết cố gắng đi ngủ và thức dậy đúng giờ kể cả trong những ngày nghỉ

2.1.4 Chức năng của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe, giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt

và bảo tồn năng lượng Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khi đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa [21] Giấc ngủ REM đã được chú ý vầ tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có nhiều kết quả được đưa ra Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là:

- Lọc sạch các chất chuyển hóa tích tự trong hệ thần kinh

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não

- Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn

- Đảm bảo cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trường xung quanh khi thức - tỉnh

- Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị rối loạn trong giấc ngủ NREM,

là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới

2.2 Rối loạn giấc ngủ [20],[21]

2.2.1 Khái niệm RLGN

Nhu cầu ngủ của mỗi người khác nhau: những người ngủ nhiều cần khoảng 9 – 10 tiếng mỗi đêm, và một số người lại ngủ ít Tuy nhiên, độ dài của giấc ngủ không luôn liên quan đến RLGN

Một nghiên cứu năm 2002 trên 1 triệu người cả nam và nữ đã chỉ ra rằng những người ngủ trên 8,5 giờ hoặc ngủ ít hớn 3,5 giờ mỗi đếm có nguy có tử vong cao hơn 15% so với những người ngủ trung bình 7giờ một đêm Các tác giả chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng giải thích cho việc này nhưng có lẽ những người ngủ ít có thể có những bệnh kết hợp 4 triệu chứng chính đặc trưng cho hầu hết các RLGN là mất ngủ, ngủ nhiều, giấc ngủ bất thường và

RL nhịp thức ngủ Những triệu chứng này thường chồng lấp lên nhau

G47.1: Ngủ qua nhiều

G47.2: Rối loạn chu kỳ thức ngủ

Hội chứng giai đoạn ngủ muộn

độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá rối loạn giấc ngủ và tâm thần của bệnh nhân [23],[24]

Thang điểm PSQI gồm có 9 mục và tính điểm bằng tổng của 7 thành tố gồm có:

1 Điểm thành tố 1 = Điểm mục 6

2 Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2: + Điểm mục 5a

(Điểm mục 2 được tính như sau: 15' = 0 điểm, 16-30' = 1điểm, 31-60' =

giờ =3 điểm

4 Điểm thành tố 4 = Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ x

100(Hiệu quả giấc ngủ)

Tính theo: > 85% = 0 điểm; 75%-84% = 1 điểm ; 65%-74% = 2 điểm; < 65% = 3 điểm

5 Điểm thành tố 5 = Tổng điểm 5b-5j

Tổng 0 = 0 điểm; 1-9 = 1 điểm; 10-18 = 2 điểm; 19-27 = 3 điểm

6 Điểm thành tố 6 = Điểm mục 7

7 Điểm thành tố 7 = Điểm mục 8 + Điểm mục 9

Tổng: 0 = 0 điểm; 1- 2= 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5 - 6 = 3 điểm

Điểm tổng chung dùng để chất lượng giấc ngủ, điểm càng cao rối loạn giấc ngủ càng nặng:

+ PSQI ≤5: Không có rối loạn giấc ngủ

+ PSQI > 5: Có rối loạn giấc ngủ

Tại Việt Nam, thang điểm PSQI đã được một số nhà nghiên cứu sử dụng trong đánh giá chất lượng giấc ngủ như: Cao Văn Tuân, Lý Duy Hưng,…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân nghiên cứ gồm tất cả các bệnh nhân SLE được điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng

11 năm 2014 đến hết tháng 4 năm 2015

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.1.2.1 Cỡ mẫu

Tính theo công thức tính một tỷ lệ trong quần thể

n=

Trong đó:

n : Cỡ mẫu nghiên cứu

: Hệ số tin cậy, chọn hệ số tin cậy 95%, như vậy

: Tỷ lệ RLGN trong số bệnh nhân SLE, theo L Palagini tỷ lệ này từ

56 - 80,5%

ε : Giá trị tương đối, chọn ε= 0,2

 n=1,96 2 = 75,46

Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là 76 bệnh nhân

Như vậy số bệnh nhân tối thiểu cần đề tiến hành nghiên cứu là 76 bệnh nhân SLE Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn 80 bệnh nhân đưa và nhóm nghiên cứu là hợp lý

2.1.2.2 Cách lấy mẫu

Lấy mẫu toàn bộ Chúng tôi lấy tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống đang điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viên Bạch Mai trong thời gian tiến hành nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng mẫu

Để xác định bệnh nhân có biểu hiện rối loạn giấc ngủ Chúng tôi tiến hành khảo sát các bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định là SLE nhập viện điều trị tại Trung tâm Dị ứng miễn dịch lâm sang Bệnh viên Bạch mai bằng thăm khám lâm sang, sử dụng trắc nghiện tâm lý hỗ trợ: Thang đáng giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) và bộ cậu hỏi đánh giá mức độ nặng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống qua thang điểm SLEDAI được đưa vào nhóm nghiên cứu để làm bệnh án chi tiết, mô tả đặc điểm lâm sàng giữa rối loạn giấc ngủ

và bệnh SLE

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả nhằm tìm hiểu đăch điểm lâm sàng của rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.2.2.1 Các biến độc lập:

Các yếu tố ảnh hưởng đến RLGN:

- Tuổi: tuôi của dối tượng tham gia nghiên cứu, tính bằng năm

- Giới: là nam hay nữ

- Trình độ học vấn: được phân chia thành mù chữ, tiểu học/THCS, THPT, đại học và sau đại học

- Nghề nghiệp: nghề nghiệp bệnh nhân làm trước khi bị bệnh

- Thời gian phát hiện bệnh SLE, số lần phải vào viện điều trị nội trú

- Tình trạng sau điều trị ở những đợt bệnh trước: Khỏi hoàn toàn, Thuyên giảm hay không thuyên giảm

2.2.2.2 Các biến phụ thuộc

- Tính chất khởi phát bệnh SLE lần này: cấp hay mạn

- Mức độ nặng của bệnh nhân: qua thang điểm SLEDAI

- Thời gian RLGN : khoảng thời gian từ khi bắt đầu bị RLGN đến khi tiến hành nghiên cứu

- Tần suất RLGN: số đêm RLGN trong một tuần

- Thời gian ngủ: thời gian ngủ được trung bình trong 1 đêm

- Kiểu mất ngủ: vào giấc ngủ khó; vào giấc ngủ dễ nhưng hay thức giấc vào ban đêm hoặc kết hợp cả 2 yếu tố trên

- Chất lượng giấc ngủ: đánh giá mức độ ngủ nông dễ thức giấc hay ngủ sâu khó thức giấc

- Hậu quả ban ngày của RLGN: đánh giá hậu quả liên quan đến hoạt động nghề nghiệp của bệnh nhân và các tình trạng ban ngày như mệt mỏi, sụt cân, giảm trí nhớ, giảm sự tập trung chú ý, hoặc có thể là RL trầm cảm…

- Điểm test Pittsburgh: thang điểm đánh giá chất lượng giấc ngủ

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án nghiên cứu

Được thiết kế để thu thập thông tin đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu.Tham khảo Mẫu bệnh án nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng của rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan với stress trong luận văn thạc sỹ y học của Lý Duy Hưng, tham khảo tiêu chuẩn chẩn đaoán mất ngủ tiên phát 307.42, ngủ nhiều tiên phát theo DSM – IV, bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 chương F (ICD – 10) mục F51 và G47

- Chỉ báo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI – The Pittsburgh sleep quality index)

Chúng tôi sử dụng thang điểm PSQI được áp dụng tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần, bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà để thu thập các thông tin về đối tương: thông tin cá nhân, tiền sử bản thân, gia đình, quá trình điều trị trước

đó, số ngày mất ngủ…

- Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng như thời gian ngủ mỗi đêm, kiểu RLGN, các triệu chứng hậu quả của RLGN, các triệu chứng của SLE, mức độ nặng đợt này của bệnh SLE…

- Làm test tâm lý: Pittsburgh

- Tham khảo xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết trong bệnh án cùng khám lâm sàng để đánh giá sơ bộ mức độ nặng của bệnh SLE thông qua thang điểm SLEDAI

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 6 năng 2015

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- Đề cương nghiên cứu đã được Bộ môn Dị ứng của Trường Đại học Y

Hà Nội thông qua

- Khi tiến hành nghiên cứu được sụ đồng ý của Ban lãnh đạo Khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai

- Chúng tôi thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh nhân và họ có quyền rút khỏi nghuên cứu với bất kỳ lý do gì