Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh HPQ ở người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 122011 –72012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh viêm mạn tính đường hơ hấp có tham gia tế bào viêm, chất trung gian hoá học cytokine dẫn đến tình trạng tăng tính phản ứng phế quản tắc nghẽn đường dẫn khí Theo GINA 2009, Thế giới có khoảng 300 triệu người thuộc lứa tuổi dân tộc mắc hen phế quản (5% - 6%) dân số Thế giới [25] Dự kiến đến năm 2025 số người bị HPQ lên đến 400 triệu người, 6%-8% người lớn, 10% -12% trẻ em < 15 tuổi [1], [2], 16% - 18% ngưòi cao tuổi [20] Tại Việt Nam, theo kết nghiên cứu tác giả Lê Thị Tuyết Lan tỉ lệ bệnh nhân hen > 60 tuổi chiếm tỉ lệ 17,6% [4] Như vậy, HPQ gặp lứa tuổi Bệnh hen diễn biến phức tạp ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ dẫn tới tử vong Tỉ lệ tử vong HPQ ngày tăng gây tổn thất lớn kinh tế xã hội, đứng sau tử vong ung thư, vượt lên tử vong bệnh tim mạch, trung bình 40 – 60 người/1triệu dân [1], [4] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tác giả Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đồn tình hình tử vong trung bình 3000 trường hợp năm Mặc dù việc chẩn đoán điều trị HPQ thường gặp nhóm người trẻ tuổi song ước tính Mỹ có triệu người 65 tuổi chẩn đoán HPQ Trong nghiên cứu người cao tuổi bang Mỹ có 4% chẩn đốn HPQ, 4% có vấn đề hen (triệu chứng HPQ mà khơng chẩn đốn) [3] Các ước tính khác cho thấy tỉ lệ bị bệnh HPQ người già từ 4% đến 9% [3-5] Hen phế quản người cao tuổi có liên quan tới số lượng đáng kể phải nhập viện cấp cứu dẫn đến lượng đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe Tỷ lệ tử vong bệnh HPQ người cao tuổi cao nhóm người trẻ tuổi (ở nhóm người trẻ tuổi tỷ lệ giảm) [6] Theo Trung tâm phịng chống kiểm sốt dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), tỷ lệ tử vong HPQ người cao tuổi chiếm 50% tử vong HPQ năm Như bệnh mãn tính khác nhóm tuổi này, bệnh HPQ có ảnh hưởng lớn đến ngưòi cao tuổi nguyên nhân quan trọng làm suy giảm tình trạng sức khoẻ hạn chế khả hoạt động ngày [3,8-10] Mặc dù hầu hết người cao tuổi bị HPQ bị bệnh từ lâu, tức khởi phát sớm đời Song số phát triển bệnh HPQ giai đoạn muộn ( khởi phát bệnh muộn) xảy thời điểm nào, trí 80-90 tuổi Khi điều xảy ra, triệu chứng xuất từ trung bình đến nặng [11] HPQ số bệnh hay gặp người cao tuổi, nhiên thường bị bỏ qua chẩn đoán Thậm trí phát hiện, thường khơng điều trị [3,12-16] Việc chẩn đoán nhầm HPQ với bệnh phổi mạn tính người già phổ biến Để hiểu rõ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh HPQ người cao tuổi ( > 60 tuổi) thông qua việc so sánh nhóm bệnh nhân HPQ < 60 tuổi để đưa khuyến cáo ban đầu cho bác sỹ lâm sàng đứng trước trường hợp có biểu lâm sàng nghi ngờ HPQ người già vào cấp cứu hay phòng khám đa khoa Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh HPQ người cao tuổi điều trị Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 –7/2012 nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh HPQ người cao tuổi Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh HPQ người cao tuổi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa hen phế quản:( GINA 2009) [25] HPQ bệnh lí viêm mạn tính đường hơ hấp có nhiều loại tế bào thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng đường dẫn khí làm xuất khị khè, khó thở, nặng ngực, ho đặc biệt ban đêm sáng sớm tái tái lại Các giai đoạn thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan toả, hay thay đổi theo thời gian, có khả phục hồi tự nhiên hay sau điều trị 1.1.2.Chẩn đoán HPQ: 1.1.2.1 Chẩn đoán xác định: Theo hướng dẫn GINA 2009 nghĩ đến hen có dấu hiệu triệu chứng sau [7]: - Tiếng thở khò khè, nghe phổi có ran rít thở - Tiền sử có triệu chứng sau:  Ho thường tăng đêm  Khò khè tái phát  Nặng ngực - Các triệu chứng nặng lên đêm làm người bệnh thức giấc - Các triệu chứng thường nặng lên theo mùa - Trong tiền sử có mắc bệnh chàm, sốt mùa, gia đình có người bị hen bệnh dị ứng khác - Các triệu chứng xuất nặng lên có yếu tố sau phối hợp   Tiếp xúc với lơng vũ Các hố chất bay  Thay đổi nhiệt độ  Mạt bụi nhà  Thuốc (aspirin thuốc chống viêm non-steroid, thuốc chẹn β)  Gắng sức  Phấn hoa  Nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hơ hấp  Khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp gas  Cảm xúc mạnh - Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản - Test da với dị nguyên dương tính định lượng kháng thể IgE đặc hiệu tăng - Test kích thích methachollin (+) 1.1.2.2 Chẩn đoán phân biệt: - Hội chứng trào ngược dày thực quản - Bất thường tắc nghẽn đường hơ hấp: nhũn sụn âm, khí phế quản, hẹp khí phế quản chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật, dò thực quản, khí quản - Thối hố nhầy nhớt - Hen tim: suy tim trái tăng huyết áp, hẹp hai - Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố định - Hội chứng tăng thơng khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria… - Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.2 Đặc điểm thể bệnh học người cao tuổi: 1.2.1 Người cao tuổi giới Việt Nam Theo quy ước chung Liên hợp quốc, người cao tuổi người tử 60 tuổi trở lên [13] - Trên giới: Theo thông báo WHO, năm 1950 toàn giới số người cao tuổi 214 triệu, đến năm 1975 346 triệu, vào năm 2000 có 590 triệu, dự tính tới năm 2025 1tỷ121 triệu Như vậy, 50 năm (1950 – 2000) tỉ lệ người cao tuổi tăng 223%, tượng chưa có lịch sử loài người [13] Tỉ lệ người cao tuổi tăng nhanh xuất nước phát triển nước phát triển Đặc biệt tăng nhanh nước phát triển Tỷ lệ người cao tuổi so với toàn dân số từ 8,5% năm 1950 tăng lên 13,7% vào năm 2025, đến người dân có người cao tuổi Tốc độ tăng không đồng nước, khu vực (thành thị tăng nhiều nơng thơn), nhóm tuổi cao (nhóm già tăng nhiều cả) [28] Mười nước đứng đầu tăng trưởng số người cao tuổi nước phát triển có số nước chưa có chuyên khoa y học lão khoa: Goatêmala có tỷ lệ tăng trưởng (357%), Singapo (348%), Mexicô (324%), Philipin (310%), Brazin (292%), Ấn độ (264%), Trung Quốc (263%), Băngladet (210%) - Trong nước: Tuổi thọ trung bình tăng nhiều năm qua Ở miền Bắc Việt Nam tuổi thọ trung bình năm 1939 18,6 tuổi, tăng lên 34 tuổi năm 1960, 49 tuổi năm 1969, tăng lên 57 tuổi nam 59 tuổi nữ năm 70-75; 62 tuổi nam 65 tuổi nữ năm 1991 [17] Hiện nay, tuổi thọ trung bình 71,3 tuổi Tuổi thọ trung bình tăng làm cho số lượng người già tăng nhanh năm qua, nữ tăng nhiều nam Nếu tính người > 60 tuổi năm 1960 miền Bắc có 814.591 người (chiếm 5% so với dân số) năm 1974 có 1.645.659 người (chiếm 6,9%) Hiện nay, theo ước tính số người cao tuổi nước 89% dân số [13] Trước tăng nhanh số lượng người cao tuổi việc cần quan tâm chăn sóc đến người già nhiều đòi hỏi thiết 1.2.2 Sinh lý học tuổi già: Cho đến Thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu sinh học tuổi già, chủ yếu để giải thích tượng già gì? Già tượng sinh lý, có q trình biến hố, trưởng thành thối hố tế bào, tượng khơng thể tránh khỏi với người Nhưng khác người người thời gian biểu [18] Tuỳ môi trường sống, tuổi già đến sớm hay đến muộn, khơng thiết lúc phụ thuộc vào tuổi, có người cao tuổi cịn khoẻ Nói chung từ tuổi 60 trở lên q trình lão hố rõ ràng Qua nghiên cứu tuổi già có số thay đổi rõ rệt thể sau: - Giảm sút trọng lượng quan như: cơ, xương, gan, thận… - Giảm chuyển hoá bản, ăn nhiều chất mỡ gây béo phì - Thoái triển chức phận với tượng thối hố thể chất - Thể tích xương giảm rõ rệt vận động - Các số thơng khí hơ hấp giảm làm thể thiếu oxy, phải gắng sức - Huyết áp động mạch tăng dần theo tuổi, lưu lượng tim giảm Có nhiều rối loạn huyết động sức cản ngoại biên mạch máu tăng, tính đàn hồi mạch máu giảm, dễ dẫn đến bệnh tim - Hệ tiết niệu có nhiều thay đổi, khả lọc thận kém, khả tiết, khả hấp thu ống thận giảm, gây nhiều rối loạn chuyển hoá - Dịch vị hệ tiêu hoá giảm, độ toan giảm, gây cản trở cho việc hấp thụ thức ăn - Hệ thần kinh già sớm, số nơron vỏ não giảm nhanh, chất lượng cấu trúc tế bào giảm - Số lượng nước thể giảm nhanh, đến 70 tuổi số lượng nước thể giảm 30% so với người trẻ - Như vậy, với thay đổi trên, thể già có đặc điểm là:  Trong q trình hố già, khả thích nghi với biến đổi môi trường xung quanh ngày bị rối loạn, không phù hợp không kịp thời  Sự già hố tế bào, mơ diễn khơng đồng thời, không đồng tốc  Một số mô không già hố già ít, ln đổi tế bào biểu mơ Bên cạnh có tế bào khơng đổi mới, sinh tế bào hệ thần kinh trung ương [17], [18] 1.2.3 Bệnh học tuổi già: Người già mắc bệnh lứa tuổi khác biến đổi thể già, bệnh có đặc điểm riêng Hơn nữa, có số bệnh lại gặp chủ yếu người già, lứa tuổi khác gặp khơng gặp Qua điều tra 13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên có 43,09% nam 56,91% nữ, thấy bệnh thuộc hệ hô hấp chiếm 19,63%, hệ tiêu hoá chiếm 18,25%, hệ tim mạch chiếm 13,25%, hệ thận - tiết niệu chiếm 1,64%, hệ máu quan tạo máu chiếm 2,29%, hệ cơ- xương- khớp chiếm 40,79%, bướu giáp địa phương chiếm 4,15% [17] Nhận xét chung ngưòi già hay mắc đồng thời nhiều bệnh Không kể bệnh chuyên khoa khác nhiều, tính riêng bệnh nội khoa 13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên mắc 15.170 bệnh (113,27%), nghĩa trung bình cụ già mắc bệnh nội khoa quan trọng [17] Xem xét tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi thấy nhiều bệnh tăng tỷ lệ thuận theo lứa tuổi bệnh hơ hấp nói chung, bệnh viêm phế quản mạn, chứng táo bón, tâm phế mạn, cao huyết áp, chứng đau khớp, nhức xương, đau lưng, giảm thị lực, thiên đầu thống, đục thuỷ tinh thể, rối loạn thần kinh tuổi già, lao phổi… Do đặc điểm thể già chức quan suy yếu, lại hay mắc lúc nhiều thứ bệnh nên triệu chứng bệnh người cao tuổi nhiều khơng rõ ràng, khơng điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán 1.3 Đặc điểm bệnh hen phế quản người cao tuổi: 1.3.1 Khái niệm HPQ người cao tuổi Chưa có định nghĩa đồng thuận bệnh HPQ người cao tuổi Có ý kiến cho bệnh hen người cao tuổi đại diện cho kiểu hình khác biệt, phân nhóm tồn Những phân nhóm bao gồm: bệnh hen tồn dai dẳng từ thời thơ ấu, có tiền sử hen trẻ triệu chứng yên lặng suốt tuổi trưởng thành bệnh hen khởi phát muộn Hơn nữa, khơng có định nghĩa chặt chẽ bệnh hen khởi phát muộn, với số định nghĩa khởi phát sau tuổi 30 người khác khởi phát sau tuổi 65 [551] Một vấn đề thường xuyên đánh giá tắc nghẽn đường thở người cao tuổi khác biệt bệnh hen bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Có hướng dẫn để nhận diện tính phân biệt bệnh hen bao gồm diện triệu chứng dị ứng khác, test phục hồi phế quản diện tăng bạch cầu toan Ngược lại, COPD thường kết hợp với tiền sử hút thuốc Tuy nhiên, có khả hội chứng chồng chéo lên tồn tính bệnh hen COPD thường loại trừ từ nghiên cứu điều tra [551] 1.3.2 Sinh lý bệnh HPQ ỏ người cao tuổi 1.3.2.1.Mô bệnh học HPQ người cao tuổi Đờm, dịch rửa phế quản mẫu sinh thiết niêm mạc phế quản bệnh nhân cao tuổi có bệnh hen ổn định xác nhận diện bật tăng bạch cầu toan lympho T- CD 4, thấy bệnh nhân hen trẻ tuổi Sự dày lên cách phức tạp màng nhầy gián đoạn lớp niêm mạc biểu mô mô tả Phát bệnh lý so sánh với đối tượng trẻ tuổi hơn, người tử vong hen ác tính Bệnh nhân cao tuổi với thời gian bị hen kéo dài thể tăng độ dày đường dẫn khí Điều hỗ trợ cho sở việc lão hoá thời gian bị bệnh hen, hậu việc tu sửa đường hô hấp gây tắc nghẽn cố định khơng hồi phục nhóm tuổi 1.3.2.2 Ảnh hưởng thần kinh: Ngoài thay đổi cấu trúc xảy lớp niêm mạc thành đường dẫn khí bệnh nhân bị HPQ, có chứng cho thấy kiểm sốt thần kinh đường dẫn khí bất thường Cơ chế thần kinh làm tăng điều chỉnh phản ứng viêm bệnh nhân [1] Hệ thống thần kinh tự động điều hồ nhiều khía cạnh chức đường dẫn khí chẳng hạn như: đặc điểm chung đường hô hấp, tiết đường hơ hấp, lưu lượng máu, tính thấm mao mạch phóng thích tế bào viêm Có hoạt động bất thường quan thể gây viêm chất trung gian gây viêm điều chỉnh phóng thích chất dẫn truyền thần kinh từ dây thần kinh đường dẫn khí 1.3.2.3.Tăng phản ứng phế quản 10 Viêm đường hô hấp cho yếu tố quan trọng việc gia tăng tính phản ứng phế quản; đặc trưng chủ yếu HPQ [1], mơ tả đáp ứng mức phế quản với kích thích dị nguyên, histamine, methacholine, khí lạnh, chất kích thích mơi trường Khơng rõ ràng liệu tính tăng phản ứng phế quản có bị ảnh hưởng định di truyền học với xuất tác nhân kích thích thích hợp Nhìn chung người ta cho viêm đường hô hấp số yếu tố kích thích bao gồm; nhiễm virus đường hô hấp, phản ứng dị ứng, tiếp xúc với tác nhân độc hại (hoá học) ozone sulfur dioxide Mức độ tăng phản ứng phế quản xác định phịng đo chức thơng khí phổi test kích thích phế quản Test kích thích methacholin thường sử dụng lâm sàng để định có mức độ tăng phản ứng phế quản Test kích thích phế quản an toàn phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán HPQ người cao tuổi [24,25] Một số chức hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm giảm với tuổi [26,27] Việc giảm chức thần kinh tự động phù hợp với tiến trình lão hố chung chức thần kinh ngoại biên Mặc dù phản xạ nghẹn quản dường bị giảm nhóm người cao tuổi khơng bị bệnh, nhiên [28] có chứng cho chất trung gian cholinnergic gây phản xạ ho không bị ảnh hưởng tương tự [29] Rất nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan tích cực q trình lão hố tăng phản ứng phế quản [30] Có mối liên hệ mức độ tăng phản ứng phế quản thay đổi chức hơ hấp; FEV thấp dự báo cao có tăng đáp ứng [31] Mặc dù mối liên quan giải thích vài nghiên cứu tăng phản ứng phế quản lại cao người cao tuổi, song lão hố tác nhân độc lập ảnh hưởng tới tăng phản ứng phế 73 - Các dạng viêm dày gặp khác bệnh toàn thân suy gan suy thận Ngoài ra, người già chức hệ tiêu hóa suy giảm nên dễ bị ảnh hưởng tác dụng phụ thuốc gây viêm dày dùng corticoid kéo dài điều trị HPQ Do vấn đề lựa chọn thuốc liều lượng thuốc điều trị hen người già cần phải cân nhắc cẩn thận Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp nhóm bệnh nhân > 60 tuổi cao hẳn nhóm bệnh nhân < 60 tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều phù hợp với nhiều kết nghiên cứu cho bệnh tăng huyết áp tăng tỷ lệ thuận với tuổi Kết nghiên cứu cao so với kết nghiên cứu Lưu Quang Thùy, có 22,24% bệnh nhân có bệnh kèm theo khác kết nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi Vũ Minh Điền bệnh kèm theo hay gặp bệnh tim mạch (44,75%), tiếp đến bệnh hô hấp (41,55%) 4.1.7 Mức độ nặng hen vào viện Theo kết nghiên cứu (bảng 3.15) cho thấy bệnh nhân vào viện hai nhóm nghiên cứu đa số có hen ỏ mức độ vừa (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 81,2%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 90,9%) khơng có khác biệt hai nhóm Lý khơng có khác biệt việc đánh giá mức độ nặng hen dựa vào tiêu chuẩn bốn bậc GINA kinh nghiệm lâm sàng không đánh giá mức độ nặng HPQ người cao tuổi HPQ người cao tuổi bên cạnh chức quan thể suy giảm, thường kèm theo bệnh nội khoa làm cho bệnh nặng khó khăn điều trị Theo tác giả MC Madden: việc đánh giá khơng đầy đủ, thiếu sót bệnh nhân HPQ, HPQ người cao tuổi với việc dựa vào lâm sàng đánh giá thấp mức độ nặng 74 hen [40] Do đó, để đánh giá mức độ nặng HPQ người cao tuổi đặc điểm lâm sàng, cần dựa vào triệu chứng khách quan khác chức hô hấp, theo dõi sát tình trạng bệnh nhân cần thiết cần thực thường xuyên giúp người bệnh tránh diễn biến xấu đáng tiếc 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng Biểu lâm sàng bệnh nhân HPQ đa dạng phong phú Trên bệnh nhân lúc biểu đầy đủ triệu chứng theo lý thuyết mà tùy mức độ bệnh, tùy cá nhân mà biểu lâm sàng cá nhân có đặc điểm riêng Theo kết nghiên cứu (bảng 3.16), triệu chứng năng: ho, khò khè, nặng ngực xuất hai nhóm đối tượng nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều chứng tỏ bệnh nhân HPQ người cao tuổi triệu chứng có đầy đủ nhiên phải phân biệt với triệu chứng bệnh khác kèm theo như: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Nhiều dấu hiệu triệu chứng giúp phân biệt HPQ với bệnh viêm phế quản mạn tính bệnh khí phế thũng, hai thành phần bệnh COPD Ho mạn tính khạc đờm điển hình cho bệnh viêm phế quản mạn tính xảy số bệnh nhân HPQ Chứng da xanh, phù mắt cá chân, tĩnh mạch cổ cho biết bệnh viêm phế quản mạn tính Sự sụt cân, mím mơi thở tự phát, sờ thấy gan to, nghe tiếng tim tiếng thở giảm đặc điểm khí phế thũng Khó thở bệnh COPD khó thở suốt ngày tăng lên gắng sức, HPQ thường xảy đêm sáng sớm 75 - Tổn thương phổi kẽ: Bệnh nhân với tổn thương phổi kẽ khó thở xảy nặng kèm theo khị khè HPQ Đặc trưng khác tổn thương phổi kẽ hạn chế chức hô hấp (tỉ lệ FEV FVC giảm tỉ lệ FEV 1/FVC bình thường tăng), giảm dung tích phổi, giảm lực khuếch tán phổi Khơng có dấu hiệu khó thở triệu chứng lâm sàng để phân biệt tổn thương phổi kẽ HPQ - Bệnh tim (đau thắt ngực, suy tim sung huyết): Chức phổi bất thường, cảm giác nặng ngực, khó thở đêm triệu chứng bệnh suy tim sung huyết HPQ Tuy nhiên, tắc nghẽn hỗn hợp hay tắc nghẽn hạn chế chiếm ưu suy tim sung huyết Các dấu hiệu triệu chứng khác điểm cho bệnh tim phù, tĩnh mạch cổ nổi, mạch đập thượng vị, nhịp ngựa phi khó thở xảy hàng ngày, tăng lên gắng sức không giảm dùng thuốc đồng vận β2 - Nghẽn mạch: Nghẽn mạch bệnh chiếm tỉ lệ nhiều người cao tuổi, liên quan tới triệu chứng đau ngực, khó thở, khị khị thiếu oxy, gặp đợt kịch phát HPQ Mục tiêu chẩn đoán phân biệt nên xác định yếu tố nguy tốt xác định nguồn thuyên tắc huyết khối - Ung thư biểu mô: Cũng HPQ, bệnh nhân bị ung thư biểu mô có triệu chứng ho, khó thở khị khè Tuy nhiên, khị khè ung thư biểu mơ thường đơn độc vị trí xác định Vì khả ung thư bệnh nhân cao tuổi với tiền sử hút thuốc đáng kể, chụp x – quang ngực xét nghiệm đặc biệt định 4.2.2 Triệu chứng thực thể 4.2.2.1 Triệu chứng tồn thân Theo kết nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.17) dấu hiệu ran ngáy, ran rít phổ biến hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (nhóm bệnh nhân < 60 76 tuổi: 81,2%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 84,8%) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Năng An cộng [6] Triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ thấp hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 6,2%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 6,1%) Điều chứng tỏ HPQ bệnh có chất viêm khơng phải bệnh nhiễm trùng Vì vậy, q trình điều trị hen phải ln ý tới điều trị chống viêm chủ yếu, không thiết phải dùng kháng sinh Việc dùng kháng sinh bừa bãi làm tăng nguy kháng kháng sinh chủng vi khuẩn, làm tăng trình dị ứng Triệu chứng khó thở biểu co kéo hơ hấp phụ rì rào phế nang giảm xuất thường xuyên nhóm bệnh nhân HPQ cao tuổi (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 62,5% 6,2%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 93,9% 30,3%) có ý nghĩa thống kê Điều người cao tuổi q trình trước mắc bệnh phổi khác kèm theo như; viêm phế quản mạn tính, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, giãn phế nang… làm suy giảm chức quan hô hấp Kết phù hợp với Tô Hồng Dương số tác giả nước Beers MH, Berkow R, Bhowmilk A, Seemungal TA, Sapsford RJ 2000 [26] cho HPQ khó thở triệu chứng hay gặp nhất, nghe phổi có ran rít, ran ngáy lan tỏa đặc trưng HPQ 4.2.2.2 Nhịp thở Nhịp thở yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ hen nặng hay nhẹ Kết (bảng 3.18) cho thấy bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu có nhịp thở chủ yếu nằm khoảng từ 18 – 25 lần/phút (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 81,2%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 78,8%), tương đương với mức độ hen vừa khơng có khác biệt hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77 4.2.2.3 Nhịp tim Kết nghiên cứu số bệnh nhân có biểu hen nặng lâm sàng với biểu thông qua tần số tim, mạch không cao Khi bệnh nhân lên hen nặng, thể thiếu oxy, phải đáp ứng chế bù trừ để cung cấp đủ oxy nuôi phận thể Các đáp ứng tăng sức co bóp tim, tăng tần số tim, biểu nhịp tim nhanh Với kết (bảng 3.19) cho thấy phần nhiều số bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu có nhịp tim < 100 lần/phút (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 56,2%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 69,7%) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân Kết cao kết nghiên cứu tác giả Lê Minh Đức (2008) 43,75% [30] Có thể thời điểm khai thác thông tin chúng tôi, số bệnh nhân điều trị cấp cứu ban đầu nên sau hết cấp tính, nhịp tim bệnh nhân giảm xuống trở bình thường 4.2.2.4 Huyết áp Theo kết (bảng 3.20) nhận thấy giá trị huyết áp có khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số huyết áp tối đa tăng > 140mmHg (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 12,5%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 48,5%) Chỉ số huyết áp tổi thiểu tăng > 90mmHg (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 6,2 %; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 33,3%) Qua kết nghiên cứu thấy với tuổi tăng trị số huyết áp tăng lên bệnh tăng huyết áp bệnh phổ biến kèm theo người cao tuổi bị HPQ Do người già, trương lực tim giảm, thành động mạch bị lão hóa, giảm tính đàn hồi, động mạch trở nên cứng hơn, tăng tích lũy mỡ dẫn đến xơ mỡ động mạch, ngồi cịn nhiều ngun nhân khác môi trường sống, chế độ ăn uống, trạng thái thần kinh, bệnh kết hợp (tiểu đường, gout ) làm tăng huyết áp người cao tuổi Việc điều trị hen người cao tuổi kèm 78 theo tăng huyết áp gặp nhiều khó khăn số thuốc điều trị hen ảnh hưởng tới huyết áp nhóm thuốc β- blocker, corticoid 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1 X-Quang tim phổi Kết nghiên cứu (bảng 3.21) cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân tổn thương phổi phim X-Quang Trong nhóm bệnh nhân < 60 tuổi có 40,6% bệnh nhân có hình ảnh phim X-Quang phổi bình thường nhóm bệnh nhân > 60 tuổi khơng có bệnh nhân có hình ảnh phim X-Quang phổi bình thường Tỷ lệ tổn thương khác phim X-Quang phổi cao (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 28,1% có rốn phổi đậm, 28,1% có đậm nhánh huyết quản, 3,1% có giãn phế nang; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 42,4% có rốn phổi đậm, 42,2% có đậm nhánh huyết quản, 15,2 % có giãn phế nang) Qua kết nghiên cứu cho thấy cao tuổi, với lão hóa, với việc mắc bệnh đường hơ hấp trước hay làm cho tổn thương phổi nhiều để lại di chứng quan hô hấp 4.3.2 Chụp phim Hirt Blondeau Đã có nhiều nghiên cứu mối liên quan viêm xoang bệnh HPQ đặc biệt bệnh viêm xoang mạn tính tăng sản bạch cầu toan (CHS) Trong kết nghiên cứu (bảng 3.22) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm xoang hai nhóm bệnh nhân HPQ nghiên cứu cao (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 53,1%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 69,7%) nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân 4.3.3 Nội soi TMH Kết nghiên cứu (bảng 3.23) tổn thương dạng viêm mũi dị ứng gặp nhiều hai nhóm bệnh nhân (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 50%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 54,5%), sau tổn thương dạng 79 viêm mũi xoang cấp tính viêm mũi xoang mạn tính Kết phù hợp với nghiên cứu bệnh VMDU bệnh mắc kèm theo có tỷ lệ cao số bệnh hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân Tuy nhiều nghiên cứu nước mối liên quan HPQ VMDU, song nhiều bệnh nhân diện nghiên cứu lần phát bệnh VMDU mà không rõ tiền sử từ trước Do vậy, việc đánh giá tương tác HPQ VMDU nên xem quy trình nhằm đạt mục tiêu quản lý tốt bệnh HPQ bệnh VMDU 4.3.4 Nội soi dày-thực quản Qua nghiên cứu (bảng 3.24) cho thấy nhóm bệnh nhân > 60 tuổi mắc bệnh dày thực quản (75,7%) cao hẳn so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi (37,5%) khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong hai nhóm bệnh nhân có tỷ lệ mắc bệnh viêm dày cao (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 34,4%; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 48,5%), bệnh trào ngược dày-thực quản có tỷ lệ mắc nhóm bệnh nhân cao tuổi cao (21,2%) so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi (3,1%) bệnh u dày thực quản, bệnh nấm thực quản gặp nhóm bệnh nhân > 60 tuổi Có khác biệt hai nhóm trình lão hóa quan thể theo tuổi q trình lão hóa hệ thống miễn dịch làm cho bệnh nhân cao tuổi bị mắc bệnh đường tiêu hóa cao chịu tác dụng phụ thuốc điều trị nhiều Corticoid 4.3.5 Sự thay đổi chức hô hấp trước sau làm test hồi phục phế quản Kết chức hô hấp phụ thuộc vào tuổi, giới, chiều cao, cân nặng mức độ tổn thương phổi Các số quan trọng đánh giá rối loạn thông khí tắc nghẽn đánh giá mức độ hồi phục tắc nghẽn FVC, 80 FEV1, PEF 100% bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu đo chức hô hấp làm test hồi phục phế quản có kết dương tính Dựa vào kết (bảng 3.25) cho thấy giá trị thay đổi trung bình trước sau làm test hồi phục phế quản FVC, FEV 1, PEF hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu có khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê Sự thay đổi số nhóm bệnh nhân cao tuổi so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi (giá trị thay đổi trung bình nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: FVC 0,29 + 0,15, FEV1 0,34 + 0,08, PEF 0,83 + 0,54; giá trị thay đổi trung bình nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: FVC 0,19 + 0,12, FEV1 0,28 + 0,1, PEF 0,46 + 0,22) Kết cho thấy hồi phục phế quản với thuốc kích thích β tác dụng nhanh nhóm bệnh nhân cao tuổi chậm so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi, hậu suy giảm số lượng thụ thể β adrenecgic trơn đường hô hấp mơ tả với q trình lão hóa Hoặc bệnh nhân cao tuổi tắc nghẽn đường hô hấp số hồi phục khơng hồn tồn bước đầu kết hợp với bệnh COPD Điều lý giải bệnh nhân HPQ cao tuổi đáp ứng điều trị với thuốc giãn phế quản bệnh nhân tuổi 4.3.6 Đặc điểm khí máu động mạch Theo kết nghiên cứu (bảng 3.26) cho thấy số khí máu động mạch nhóm bệnh nhân > 60 tuổi có khác biệt so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi; số pH trung bình nhóm bệnh nhân > 60 tuổi thấp nhóm bệnh nhân < 60 tuổi thấp giá trị bình thường (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 7,41 + 0,07; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 7,30 + 0,32; giá trị bình thường: 7,36 – 7,45)), số PaCO nhóm bệnh nhân > 60 tuổi cao nhóm bệnh nhân < 60 tuổi cao giá trị bình thường (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 45,33 + 9,51; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 48,43 + 9,29; giá trị bình thường: 36 – 45) Kết thể bệnh nhân > 60 tuổi có biểu 81 toan hơ hấp thiếu oxy ứ trệ khí CO 2, hậu việc tắc nghẽn đường thở lâu ngày 4.3.7 Đặc điểm công thức máu Kết chúng tơi (bảng 3.27) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu số cơng thức máu ngồi số hồng cầu Điều chứng tỏ với q trình lão hóa, quan tạo máu tủy xương giảm chức hoạt động theo tuổi Ngoài ra, người cao tuổi mắc thêm bệnh mạn tính nội khoa khác ảnh hưởng tới số hồng cầu bệnh tim mạch, bệnh tiểu đường, bệnh thận…Giá trị trung bình bạch cầu hai nhóm bệnh nhân cao giá trị bình thường Kết bệnh nhân HPQ có kèm theo bội nhiễm phổi hay bội nhiễm quan khác như: mũi họng, xoang, đường tiêu hóa, đường tiết niệu…đặc biệt người bệnh cao tuổi 4.3.8 Đặc điểm sinh hóa máu Theo kết nghiên cứu (bảng 3.28) có giá trị trung bình urê nhóm bệnh nhân cao tuổi cao nhóm bệnh nhân < 60 tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 5,30 + 1,1; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 6,43 + 2,33) Giá trị trung bình CRP hai nhóm bệnh nhân cao giá trị bình thường, điều thể bệnh nhân có bội nhiễm kèm theo với số bạch cầu Các số sinh hóa khác khơng có khác biệt hai nhóm nghiên cứu 4.3.9 Đặc điểm nồng độ IgE tồn phần Chỉ số IgE tồn phần có giá trị trung bình tăng cao so với giá trị bình thường hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (bảng 3.29) Điều chứng tỏ nồng độ IgE tồn phần cao có liên quan chặt chẽ với bệnh dị ứng đặc biệt bệnh HPQ lứa tuổi Năm 1989, Burows cộng 82 chứng minh mối liên quan tổng lượng IgE máu trình tiến triển bệnh HPQ [26] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy vai trò quan trọng IgE đáp ứng với dị ứng biểu đường hô hấp Hen bệnh có mối tương quan với tăng nồng độ IgE máu [42] Năm 1996, Suyer cộng tiến hành nghiên cứu 1916 người tử 20 – 44 tuổi Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan IgE tồn phần với đợt cấp hen, với triệu chứng khò khè, co thắt đường thở bệnh nhân có khơng có IgE đặc hiệu với dị ngun đường hô hấp [68] Mức tăng IgE máu thể mức độ đáp ứng đường thở invitro Ở số thí nghiệm chuột cho thấy, giảm nồng độ IgE máu dẫn đến làm giảm khả đáp ứng miễn dịch bệnh dị ứng, có HPQ [27] Ở người cao tuổi, số nghiên cứu chứng minh nồng độ IgE toàn phần IgE đặc hiệu giảm so với tuổi Điều phù hợp với kết nghiên cứu số nồng độ IgE tồn phần huyết nhóm bệnh nhân > 60 tuổi thấp so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi (nhóm bệnh nhân < 60 tuổi: 520,68 + 607,56; nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 481,98 + 708,12) Tuy nhiên mối quan hệ IgE toàn phần bệnh dị ứng cịn cao nên nhóm đối tượng với việc tăng nồng độ IgE toàn phần huyết gây mắc bệnh HPQ VMDU với tỉ lệ cao 83 KẾT LUẬN Qua so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 bệnh nhân > 60 tuổi với 32 bệnh nhân < 60 tuổi chẩn đoán xác định bệnh HPQ có kết test phục hồi phế quản dương tính Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 đến tháng 7/2012, rút kết luận sau: 5.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân HPQ người cao tuổi 5.1.1 Đặc điểm người bệnh - Bệnh nhân nữ nhóm bệnh nhân > 60 tuổi mắc nhiều nam, tỷ lệ nữ/nam: 1,4/1 - Tuổi khởi phát bệnh trung bình HPQ nhóm bệnh nhân > 60 tuổi muộn 53,36 + 14,3 - Số năm trung bình mắc HPQ bệnh nhân cao tuổi 15,52 + 13,68 - Thời gian nằm viện trung bình nhóm bệnh nhân > 60 tuổi 13,81 + 3,76 - Tiến sử gia đình dị ứng hen đóng vai trị quan trọng nhóm bệnh nhân > 60 - Tỷ lệ bệnh nhân có VMDU cao số bệnh dị ứng kèm theo - Thay đổi thời tiết nguyên nhân hàng đầu làm bùng phát hen nhóm bệnh nhân cao tuổi - Đa số bệnh nhân > 60 tuổi không dùng thuốc dự phòng hen với tỷ lệ 78,8% dùng không cách 71,4% bệnh nhân - Tuổi cao mắc nhiều bệnh phối hợp, có 54,5% bệnh nhân > 60 tuổi mắc từ ba bệnh phối hợp trở lên 84 5.1.2 Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng năng: ho, khị khè, nặng ngực gặp thường xun nhóm bệnh nhân cao tuổi cần phải phân biệt với bệnh khác có triệu chứng - Triệu chứng thực thể: co kéo hô hấp RRFN giảm chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân > 60 tuổi với tỷ lệ 93,9% 30,3% - Huyết áp bệnh nhân tăng cao với tuổi Nhóm bệnh nhân > 60 tuổi có huyết áp tối đa > 140mmHg 48,5%, huyết áp tối thiểu > 90 mmHg 33,3% 5.2 Đặc điểm cận lâm sàng - 100% bệnh nhân > 60 tuổi có tổn thương phổi phim X-Quang với mức độ khác nhau: 42,4% có rốn phổi đậm, 42,2% có đậm nhánh huyết quản, 15,2 % có giãn phế nang - Kết chụp phim Hirt Blondeau nhóm bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ viêm xoang cao 69,7% - Tỷ lệ bệnh nhân > 60 tuổi nội soi TMH có kết VMDU cao 54,55 - Kết nội soi dày-thực quản cho thấy, bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh viêm dày cao với tỷ lệ 48,5%, bệnh trào ngược dày thực quản 21,2% - Sự thay đổi giá trị trung bình số đo chức hô hấp trước sau làm test hồi phục phế quản thấp bệnh nhân > 60 tuổi: FVC 0,19 + 0,12, FEV1 0,28 + 0,1, PEF 0,46 + 0,22 - Có biểu toan hơ hấp nhóm bệnh nhân người cao tuổi s- Giá trị trung bình nồng độ IgE tồn phần huyết bệnh nhân HPQ cao tuổi 481,98 + 708,12 cao nhiều so với giá trị bình thường MỤC LỤC PHỤ LỤC ... người cao tuổi điều trị Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 –7/2012 nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh HPQ người cao tuổi Nghiên cứu đặc. .. Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 đến tháng 7/2012 nhằm làm rõ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng giúp cho việc chẩn đốn xác bệnh HPQ người cao tuổi 40 CHƯƠNG... ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Địa điểm nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 12/2011 đến tháng 7/2012