1.3.7.1. Đặc điểm lâm sàng
Dựa vào thời gian bắt đầu và thời gian bị bệnh để mô tả về bệnh HPQ ở người già. Những bệnh nhân khởi phát hen muộn bắt đầu triệu chứng hen lần đầu tiên khi họ 65 tuổi hoặc hơn. Một số nghiên cứu khác về HPQ ở người cao tuổi đã chỉ ra rằng 40% bị cơn hen đầu tiên của họ sau 40 tuổi. Các bệnh
nhân thuộc nhóm này có xu hướng ít biểu hiện dị ứng, FEV1 cơ bản cao hơn và phản ứng với thuốc giãn phế quản rõ rệt hơn so với bệnh nhân bị hen từ lâu (những người bắt đầu triệu chứng hen sớm ): Những bệnh nhân này có tỷ lệ các bệnh dị ứng cao hơn, nặng hơn và tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoặc hồi phục một phần và tăng nhanh hơn. Thời gian bị bệnh là một yếu tố quan trọng quyết định mức độ nặng và sự phát triển tắc nghẽn không hồi phục của phế quản [61].
Những triệu chứng kinh điển của HPQ gồm khò khè, khó thở ho, và nặng ngực phổ biến ở người cao tuổi. Những triệu chứng này thường nặng lên về đêm, với gắng sức và thường tăng lên khi có nhiễm trùng đường hô hấp trên. Các triệu chứng hen ở người già là không đặc hiệu, có thể là nguyên nhân của nhiều bệnh khác nhau.
- Khó thở là triệu chứng thường gặp và có thể do bệnh lý bất thường của các bệnh khác nhau, bao gồm các bệnh về tim và phổi. Khó thở trầm trọng và khó thở bột phát về đêm xảy ra ít hơn ở những bệnh nhân hen lớn tuổi. Những bệnh nhân này hạn chế hoạt động của mình để tránh khó thở. Nhiều bệnh nhân cho rằng khó thở là kết quả của sự lão hóa và tránh sự tìm kiếm chăm sóc y tế sớm trong quá trình bị bệnh của họ. Quá trình lão hóa không gây ra khó thở, tuy nhiên nguyên nhân phải được tiếp tục đánh giá ở bệnh nhân cao tuổi có than phiền khó thở.
- Ho là một triệu chứng nổi bật và đôi khi chỉ có triệu chứng này [62].
- Nặng ngực có thể không phải là nổi bật và sự hiện diện của nó không phải là cụ thể và không tương quan với mức độ tắc nghẽn nghiêm trọng. HPQ thường gây ra bởi các tác nhân môi trường nhưng cũng có thể liên quan tới sự rối loạn đồng thời khác hoặc do điều trị. Tiền sử dị ứng là dự đoán mạnh mẽ của HPQ trong nhóm tuổi này và viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polip mũi là không phổ biến. Các triệu chứng hô hấp thường gây ra bởi
các thuốc như Aspirin, thuốc chống viêm no-steroid hoặc β-blocker mà thường được sử dụng ở người già. Các triệu chứng gây HPQ thường bị bỏ qua ở người cao tuổi. Nhiều tác nhân góp phần vào việc bỏ sót chẩn đoán và chẩn đoán nhầm HPQ ở nhóm tuổi này. Một lý do tại sao HPQ bị bỏ qua chẩn đoán ở người già là các triệu chứng thường kết hợp với các triệu chứng khác ở người cao tuổi. Các triệu chứng chỉ điểm phân biệt của HPQ bao gồm khó thở, khò khè và ho là không đặc hiệu ở người cao tuổi và thường giống ở các bệnh khác như suy tim xung huyết, khí phế thũng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD), bệnh trào ngược dạ dày và ung thư phế quản. Phân biệt giữa HPQ và COPD là một thách thức. Trong một vài bệnh nhân HPQ không phân biệt được với COPD với các test chẩn đoán hiện tại. Việc quản lý các bệnh nhân này cũng tương tự như bệnh nhân HPQ. Hơn một thế kỷ nay, việc khò khè vào buổi sáng là triệu chứng nổi bật của suy tim xung huyết. Nó được gọi là hen tim vì bắt chước bệnh cảnh lâm sàng của HPQ. Triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày ở người cao tuổi là nôn và ợ nóng có thể vắng mặt. Trong một nghiên cứu ở người già với trào ngược thực quản được chứng minh bằng kiểm soát pH nội thực quản, ho mạn tính, khàn giọng và khò khè chiếm 57% số bệnh nhân [63,64]. Ngoài việc gây các triệu chứng giống bệnh hen, có bằng chứng chỉ ra rằng trào ngược dạ dày là nguyên nhân làm cho HPQ ngày càng tồi tệ. Không giống như ở nhóm người trẻ tuổi, tiền sử bản thân và tiền sử gia đình thường bị bỏ qua.
Nhóm người cao tuổi cũng thể hiện sự giảm nhận thức về bệnh trong đó có sự trì hoãn can thiệp y tế. Nhiều bệnh nhân sợ hãi mình có bệnh và chết, không sẵn lòng chấp nhận mình có các triệu chứng. Ngay cả khi đã chấp nhận, họ có thể đánh giá thấp các triệu chứng hoặc xem xét chúng như là quá trình lão hóa bình thường. Tình trạng không được miêu tả đúng mực các triệu
chứng bệnh ở người cao tuổi có thể có nhiều nguyên nhân, bao gồm sự chán nản, nhận thức suy giảm, xã hội cô lập, từ chối và các triệu chứng khó kèm các bệnh khác.
1.3.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Các biện pháp khách quan đánh giá chức năng phổi, chẳng hạn như đo dung tích phổi và đo lưu lượng đỉnh không được tận dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi cũng góp phần vào sự chậm trễ hoặc không được chẩn đoán[13,65]. Kiểm tra chức năng phổi đặc biệt quan trọng ở nhóm tuổi này bởi vì liên quan tới sự giảm nhận thức về khó thở ở lứa tuổi này [66]. Đo dung tích phổi có lẽ khó thực hiện trong một số trường hợp bởi vì có sự suy giảm về thể lực và nhận thức. Tuy nhiên, rất khó để xác định các giới hạn thấp hơn giá trị dự đoán bình thường ở lứa tuổi này và thay đổi ở nhiều bệnh nhân khác nhau. Bệnh nhân HPQ cao tuổi cũng được chứng minh giảm phản ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và dẫn đến chẩn đoán nhầm với COPD. Phản ứng này yếu có thể là hậu quả từ sự suy giảm số lượng các thụ thể β- adrenecgic trên cơ trơn đường hô hấp được mô tả với quá trình lão hóa. Tắc nghẽn đường dẫn khí không xuất hiện trong thời gian thử test xấp xỉ là 8% trong số bệnh nhân lớn tuổi, các test khác như test kích thích với methacholin hoặc thậm trí test gây luyện tập căng thẳng cần phải làm để xác định chẩn đoán.
Các chỉ số cơ bản trong đánh giá chức năng phổi ở bệnh nhân HPQ bao gồm: Đo dung tích sống thở mạnh (FVC), dung tích sống gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), xác định chỉ số Gaensler (FEV1/FVC). Bệnh nhân HPQ cao tuổi được đánh giá sự tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục bằng test phục hồi phế quản. (FEV1 cải thiện > 200ml và 12% sau khi dùng thuốc giãn phế quản hoặc Costicosteroid). Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi bị bệnh hen thường không chứng minh được có cải thiện FEV1 12% sau khi nhận được thuốc
giãn phế quản hít như albuterol. Để phân biệt những bệnh nhân HPQ và bệnh nhân COPD, cần thiết kiểm tra độ phục hồi phế quản với một thử nghiệm điều trị corticosteroid. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm là một yếu tố dự báo hữu ích. Các giao thức dưới đây cho một thử nghiệm điều trị corticosteroid được khuyến khích cho chẩn đoán phân biệt:
- Đo chức năng phổi
Cho bệnh nhân dùng 0,3 đến 0,5 mg/kg hàng ngày prednisone trong khoảng thời gian 2 tuần.
Ở cuối tuần thứ 2, đo lại chức năng phổi
Nếu FEV1 đã được cải thiện ít hơn 200 ml, ngưng thuốc corticosteroids Nếu FEV1 trước khi hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản đã được cải thiện hơn 500ml, bệnh nhân có thể được coi là tắc nghẽn đường dẫn khí có phục hồi.
Nếu cải thiện là giữa 200 và 500ml, phản ứng là không xác định: - Đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEF): Cách đo là sử dụng một đồng hồ đo lưu lượng đỉnh (đỉnh kế). Đo PEF trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản có thể hữu ích trong chẩn đoán hen. Một bệnh nhân có giá trị thay đổi lưu lượng đỉnh lớn hơn 20% vào buổi chiều so với buổi sáng xác nhận sự hiện diện thay đổi của tắc nghẽn luồng không khí, đó là dấu hiệu của bệnh hen. Biến đổi được xác định bởi:
PEF p.m - PEF a.m 1/2(PEF p.m+PEF a.m)
Độ nhạy và độ đặc hiệu của PEF ở người cao tuổi chưa được khám phá đầy đủ. Hơn nữa, các yếu tố liên quan đến tuổi ảnh hưởng đến các yếu tố quyết định chủ yếu của PEF. Sự thay đổi lưu lượng đỉnh có ích trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân ở các bệnh nhân tắc nghẽn đường thở, nhưng sự phối hợp
kém và yếu cơ trong một vài bệnh nhân có thể dẫn tới đọc kết quả không chính xác [68,69].
Biện pháp kích thích phế quản bằng methacholin không phải là một thử nghiệm chính xác ở người cao tuổi [67].
Các xét nghiệm khác như là đo nồng độ Cacbon monoxide khuếch tán ở phổi giúp chẩn đoán phân biệt HPQ và COPD.
Đo khí máu động mạch: Mặc dù thường không phải là một chỉ số đánh giá chẩn đoán thường quy của bệnh hen, được chỉ định khi bệnh nhân lớn tuổi có những đợt kịch phát cấp tính, trong đó chức năng phổi bị suy yếu.
Chụp X-quang ngực: Ít giá trị ở những bệnh nhân bị bệnh hen không biến chứng, bất kể tuổi tác, nhưng hữu ích để loại trừ nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng đường hô hấp như hội chứng Churg Strauss, bệnh phổi phế quản dị ứng do aspergillosis, tràn khí màng phổi hoặc khí phế thũng trung thất.
Kiểm tra điện tâm đồ (ECG): Giúp xác định sự hiện diện của bệnh tim. Điện tâm đồ cũng đánh giá các khía cạnh lợi ích rủi ro của thuốc chủ vận β2 và theophylline ở bệnh nhân với bệnh hen và bệnh tim. Bất thường ECG thường không liên quan với bệnh hen trong thời gian thuyên giảm, nhưng xảy ra trong một đợt cấp tính và bao gồm nhịp tim nhanh xoang, trục lệch phải, block nhánh phải, bất thường tái phân cực, và chứng loạn nhịp tim.
Xét nghiêm máu: Bệnh nhân cao tuổi bị bệnh hen cũng như bệnh nhân trẻ tuổi, có thể có tăng bạch cầu ái toan trong máu đáng kể. Tuy nhiên, tăng bạch cầu ái toan không thể chứng minh ở những bệnh nhân đã dùng corticosteroid. Tăng bạch cầu ái toan trong máu lớn hơn 4% hoặc 300-400 /mm3 được sử dụng như là dấu hiệu của bệnh hen, nhưng sự vắng mặt của nó không loại trừ bệnh hen.
Xét nghiệm đờm: Tính hữu ích của xét nghiệm đờm là một dấu hiệu lâm sàng cho bệnh hen đã không được thiết lập rõ ràng. Tuy nhiên, sự xuất hiện của bạch cầu ái toan trong đờm là đặc trưng của bệnh hen. Ngược lại, viêm phế quản mãn tính là đặc trưng bởi sự hiện diện của bạch cầu trung tính, đặc biệt là trong các đợt kịch phát cấp tính.
Test dị ứng: Tes dị ứng trên da hoặc định lượng nồng độ IgE đặc hiệu không cần phải được thực hiện thường xuyên bởi vì các chất gây dị ứng đóng một vai trò ít quan trọng đối với bệnh nhân lớn tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi và ít quan trọng hơn những người phát triển bệnh hen suyễn sau 65 tuổi so với những người đã có bệnh hen từ trước. Nếu có tiền sử viêm mũi dị ứng, hoặc phản ứng như hen với kháng nguyên và phản ứng dường như biến mất khi tránh tiếp xúc với chất gây dị ứng thì xác nhận với các test trên da và định lượng IgE đặc hiệu là thích hợp. Chất gây dị ứng trong nhà (bụi bọ nhà , lông xúc vật và nấm mốc) quan trọng để đánh giá hơn so với các chất gây dị ứng ngoài trời. Các xét nghiệm cụ thể sẽ khác nhau tùy theo khu vực địa lý.
Như vậy, mặc dù đã có một số nghiên cứu đề cập đến HPQ ở người cao tuổi nhưng việc chẩn đoán HPQ ở người cao tuổi còn gặp nhiều khó khăn do sự không điển hình của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, sự lơ là của bệnh nhân và nhân viên y tế trong việc chẩn đoán và xác định tình trạng nặng của bệnh HPQ ở người cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh nhân HPQ cao tuổi vào điều trị tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 đến tháng 7/2012 nhằm làm rõ hơn đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán chính xác bệnh HPQ ở người cao tuổi.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1.Địa điểm nghiên cứu