Ngược lại, có những u dù còn nhỏ khi phát hiệnnhưng đã có di căn, do vậy không còn khả năng phẫu thuật và tiên lượng rấtkém, đặc biệt ở NCT việc chẩn đoán và phát hiện bệnh đôi khi còn g
Trang 1BỆNH VIỆN BẠCH MAI
HOÀNG THỊ HƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA UNG THƯ PHỔI Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2012
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
HOÀNG THỊ HƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ PHỔI Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : NỘI KHOA
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS NGUYỄN HẢI ANH
HÀ NỘI - 2012
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuổi thọ trung bình của loài người đã tăng lên gần ba mươi năm trongvòng một thế kỷ qua, cùng với tăng tuổi thọ số lượng người cao tuổi (NCT)đang tăng lên nhanh chóng trong phạm vi toàn cầu Theo báo cáo của Tổ chức
Y tế thế giới tính đến năm 2000, toàn thế giới có tới 580 triệu người trên 60tuổi và dự đoán đến năm 2020 sẽ đạt đến con số 1 tỷ người Ở Việt Nam theođiều tra dân số năm 1999, số người trên 60 tuổi chiếm 8,2 % tổng dân số [21]
Xu hướng già hóa đang đặt nhân loại trước những thách thức to lớn trong thế
kỷ XXI Một trong những thách thức đó là sự gia tăng các bệnh trong đó cóbệnh ung thư đặc biệt là ung thư phổi
Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tínhcủa phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từcác tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi
Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ lệmới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, vàđứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [11], [26] Tại Hoa Kỳ, những ghi nhậnmới nhất (2010) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứnghàng thứ hai ở cả hai giới [11], [23] Ở Việt Nam, những thống kê tại Hà Nội
và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứng đầutrong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới[18].Tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch mai giai đoạn 1996-1997 UTPchiếm 7,5% các bệnh phổi vào điều trị nội trú, gần đây tỷ lệ này là 16% [5]đứng hàng thứ 2 trong tổng số BN vào điều trị nội trú
Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường tiếntriển nhanh và di căn sớm nhất là typ biểu mô tế bào nhỏ Mặc dù thế giới đãtốn kém rất nhiều thời gian, công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả
Trang 4điều trị UTP nhưng cho đến nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh cònnhiều hạn chế Hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiềuvào giai đoạn của bệnh khi được phát hiện Nhiều trường hợp u khá lớnnhưng chưa có di căn, phẫu thuật có thể là phương pháp điều trị hiệu quả, kéodài thời gian sống thêm Ngược lại, có những u dù còn nhỏ khi phát hiệnnhưng đã có di căn, do vậy không còn khả năng phẫu thuật và tiên lượng rấtkém, đặc biệt ở NCT việc chẩn đoán và phát hiện bệnh đôi khi còn gặp nhiềukhó khăn do người bệnh ngại đi khám bệnh, hoặc tâm lý cho rằng biểu hiệncủa tuổi già trong khi đó triệu chứng lâm sàng thường không điển hình đôi khi
đa dạng và phong phú Tuổi thọ của con người càng tăng lên chúng ta càngcần phải quan tâm hơn nữa đến người cao tuổi, đến tâm sinh lý và bệnh tậtcủa họ trong đó có bệnh UTP, cần phát hiện sớm khi còn khả năng phẫu thuật
và điều trị nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Các nghiên cứu củaNgô Quý Châu, Hoàng Hồng Thái, Nguyễn Hải Anh, Lê Hoàn cho thấy độtuổi thường gặp ung thư phổi trên 50 [1],[2],[4], [11],[16] Tuy nhiên chưa
có nghiên cứu nào đi sâu nghiên cứu về đặc điểm UTP ở bệnh nhân cao
tuổi vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi ở người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” ( năm 2013) nhằm 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi
2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi.
Trang 5Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 SƠ LƯỢC VỀ UNG THƯ PHỔI
1.1.1 Dịch tễ ung thư phổi
1.1.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850 Khoảng 150 nămtrước nó là một bệnh hiếm gặp Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trong tổng số caung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnh Dresden ở Đức.Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp UTP qua
mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2 Năm 1985, ước tính có khoảng921.000 trường hợp tử vong do UTP [5]
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thườnggặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tínhtrên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca
tử vong[11], [26] Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất
và tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới [23]
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007, toànthế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giớichiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [26].Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trongkhi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh[26] Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính cókhoảng 114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới pháthiện ở nữ giới [24] Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số caUTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [23], [25] TạiHoa Kỳ, tỷ lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới
Trang 61.1.1.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác
và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Theo số liệu về tỷ lệ ungthư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ
đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới cókhoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTP đứng hàng đầu ở nam giới.Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [8]
Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [5],[11]
1.1.2 Các nguyên nhân ung thư phổi
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTPvới thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện laođộng Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [45] Chođến nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hútthuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [47], [49]
1.1.2.1 Thuốc lá
Thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,khoảng hơn 60 chất chứa vòng Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, cácdẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton cótính chất gây ung thư [5], [11]
Trang 7Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng90% trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơcàng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài(nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so vớingười không hút thuốc [5] Theo Kthryn E (2000), những người hút thuốc lá
01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngàytrong 20 năm [45] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những ngườikhông trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút thuốc(hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [5], [39]
1.1.2.3 Bức xạ ion hóa
Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các hệ cơ quan trong đó có UTP.Nguồn bức xạ chính là từ thiên nhiên, các tia vũ trụ, do con người tạo ra trongchẩn đoán y học, nghiên cứu hạt nhân [5]
1.1.2.4 Vấn đề di truyền trong sinh bệnh học khối u
Các gen chính liên quan đến phát sinh UTP (myc, ras, p53, Rb, HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa UTP Gen này được coi có vaitrò điều hòa và kiểm tra sự phân chia của tế bào Người ta cho rằng gen P53
bị biến đổi không “kiểm tra” được sự phân chia tế bào một cách bình thường[5]
Trang 81.1.3 Các phương phương pháp chẩn đoán ung thư phổi
Chẩn đoán ung thư phổi phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cácxét nghiêm cận lâm sàng
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi
Phổi là cơ quan ở sâu, các triệu chứng UTP thường muộn và không đặchiệu Vì vậy, nhiều BN không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giaiđoạn muộn,có thể đã có di căn Để phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng lâmsàng chúng ta cần hỏi kỹ bệnh sử, tiền sử, khám bệnh tỷ mỷ, kỹ lưỡng
1.1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng
- Ho khan : là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một
hoặc ho thành cơn Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn éphoặc do tình trạng viêm
- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu
đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu Đây là dấu hiệu báođộng, phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cảkhi phim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường
- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ 3 sau ho khan và ho ra
máu Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểm khácnhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…
Trang 9- Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP
bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng
Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn thương
mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướngphát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán UTP đểlàm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản
1.1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân
Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình
cờ phát hiện kiểm tra sức khỏe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp:gầy sút cân, sốt dao động, mệt mỏi toàn thân, khó thở làm cho BN có cảmgiác xuống sức
1.1.3.1.3 Triệu chứng thực thể
Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, HC doxẹp phổi trên lâm sàng có khi chỉ thấy HC tràn dịch màng phổi
1.1.3.1.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chô
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:biểu hiện bằng đau đầu, chóng
mặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ,ngực (phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…
Triệu chứng chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản Lúc đầuvới các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống
Triệu chứng chèn ép thần kinh
Trang 10- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõmsâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude-Bernard- Horner).
- Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi
- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên
- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh
- Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác
Các triệu chứng do u lan tỏa khác
- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm vớiphù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng
- Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim
- Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:
Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đaukiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn)
Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏmáu Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm khuẩnsau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi
- Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số íttrường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da
- Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển vàđẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoàigây sùi loét da thành ngực
Trang 111.1.3.1.5 Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,xuất hiện ở các bệnh ác tính Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầutiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính Tần suất mắc hộichứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính (xem phụ lục 2)
1.1.3.1.6 Triệu chứng di căn của ung thư
Di căn là biểu hiện bệnh lý hay gặp và là triệu chứng thường xảy ra vàogiai đoạn muộn của ung thư nói chung và UTP nói riêng Đây là những dấuhiệu cho tiên lượng xấu Di căn có thể xảy ra sớm hay muộn tùy thuộc vàoloại tế bào ung thư Một số tác giả cho thấy di căn ung thư phong phú và biểuhiện trên lâm sàng dưới nhiều hình thức:
- Di căn não: BN thường có biểu hiện đau đầu, nôn, liệt khu trú, tri giácchậm chạp
- Di căn xương: thường gặp xương dẹt, xương sườn, xương chậu, pháthiện bằng chụp X quang, chụp nhấp nháy phóng xạ
- Di căn gan: đau hạ sườn phải, gan to bề mặt lổn nhổn, phát hiện bằngsiêu âm hoặc chụp CLVT ổ bụng
- Di căn hạch: hạch ngã ba khí quản, hạch cựa khí quản, hạch thượngđòn, hạch ức đòn chũm Đối với hạch ngoại vi thường chọc hút hoặc sinhthiết hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh [5],[18]
1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.3.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đoán hìnhảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn UTP bao gồm: siêu
Trang 12âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET Scan vàchụp PET- CT Dưới đây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài phươngpháp được ứng dụng trên lâm sàng:
+ Hình ảnh gián tiếp: do sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹplòng phế quản, thường nhìn thấy trên phim X.quang phổi Biểu hiện trên phimtùy thuộc vào u gây tắc phế quản hoàn toàn gây xẹp phổi hoặc viêm phổi sautắc hoặc tắc bán phần có thể chỉ gây hiện tượng ”cạm khí ” hoặc xẹp phổicòn thông khí [11], [42], [48]
Trong một số trường hợp, phim chụp XQuang phổi chuẩn cho phép chẩnđoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thànhngực, cột sống, có thể thấy hình tràn dịch màng phổi: là biểu hiện của tìnhtrạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi Các biểu hiện thấy trên phimchụp X.Quang phổi bao gồm từ mờ góc sườn hoành cho đến mờ cả một bênphổi tùy theo mức độ tràn dịch
Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UTP cần được chỉ định chụp CLVT,đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc u ở những
vị trí bị các thành phần trung thất che khuất Các biểu hiện khác nhau tuỳ theo
u ở trung tâm hay ngoại vi
CLVT lồng ngực
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng
để chụp CLVT sọ não Gần đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò(MSCT) mở ra kỷ nguyên mới cho chụp CLVT Trên phim chụp CLVT ngực
Trang 13có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự phát triển, xâm lấn, mức độlan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất, di căn xa Bên cạnh giá trị xácđịnh chẩn đoán, chụp CLVT có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giágiai đoạn bệnh, xác định BN còn chỉ định phẫu thuật hay không [30], [36],[38], [42], [43], [46]
Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao 70-97%, nhưng độ đặc hiệu lại thấp 80%) do không cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác [10], [19], [22], [27].Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP
(60-có thể gặp bao gồm [43]:
Hình xâm lấn màng phổi
Tràn dịch màng phổi ở BN UTP có thể là do ung thư di căn màng phổihoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽnphế quản Dấu hiệu điển hình là hình ảnh các nốt mờ dạng tổ chức trên bề mặtmàng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi
Hình xâm lấn thành ngực
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 87% và độ đặc hiệu: 40- 90% Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao gồm:phá hủy xương sườn,u lớn lan vào thành ngực, dày màng phổi…
38-Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu có giá trị nhất xác định có xâm lấnthành ngực là dấu hiệu phá hủy xương sườn Tuy nhiên, xâm lấn thành ngựckhông phải là dấu hiệu chống chỉ định cho phẫu thuật điều trị ung thư
Xâm lấn trung thất
Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần dựa trênphim chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang Việc xác định xâm lấn trungthất có vai trò đặc biệt quan trọng, những u đã có xâm lấn trung thất thường
Trang 14không có chỉ định phẫu thuật Trong những trường hợp khó xác định nênchụp cắt lớp ngực với máy chụp đa đầu dò kết hợp kỹ thuật tái tạo ảnh khônggian ba chiều, giúp xác định chính xác hơn tình trạng xâm lấn trung thất, khíquản, động mạch phổi.
Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản
Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹpxung quanh do u gây ra Sau tiêm thuốc cản quang, vùng phổi xẹp có tỷ trọngcao hơn do ngấm thuốc cản quang hơn u nguyên phát Tuy nhiên, rất khó xácđịnh ranh giới và phân biệt được u với vùng phổi xẹp hoặc viêm trong nhữngtrường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản [30], [31]
Di căn hạch do ung thư
Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng trong xác địnhgiai đoạn bệnh và tiên lượng Những bệnh nhân có hạch trung thất N1 hoặc N2
vẫn có thể có chỉ định phẫu thuật, nhìn chung tất cả những trường hợp hạchtrung thất đối bên không có chỉ định phẫu thuật [38]
Tiêu chuẩn xác định hạch trung thất trên những BN có u phổi bao gồmnhững hạch có đường kính > 1cm Hạch trung thất được chia thành:
- N1: hạch quanh phế quản cùng bên và / hoặc hạch rốn phổi và hạchtrong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch đó
- N2: hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới cựa khí phế quản
- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên
Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT ngực
ở bệnh nhân UTP
- Hình ảnh lưới- nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch
Trang 15- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quảnphế nang.
- Hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản
Tổn thương thứ phát
Việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quan trọng trongchẩn đoán giai đoạn UTP Khi có tổn thương thứ phát cùng bên phổi, bệnhđược xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN có thể cònchỉ định phẫu thuật, khi phẫu thuật có thể chỉ định cắt cả thùy phổi hoặc mộtbên phổi Khi có tổn thương ở phổi đối bên với u nguyên phát, bệnh được xếpgiai đoạn M1, BN không còn chỉ định phẫu thuật
Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: uđỉnh phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, dicăn xâm lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [32],[43], [46]
Chụp phế quản cản quang
Thời có kỳ trước khi có chụp CLVT để chẩn đoán ung thư phế quảnchụp phế quản cản quang có lipiodol để phát hiện các tổn thương có chèn épphế quản hay không Một số hình ảnh đặc trưng: phế quản cắt cụt, phế quản bịchít hẹp một phần, phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó, phế quản bịchít hẹp phối hợp với phế quản giãn, tổn thương trung thất do sự di căn hoặcxâm lấn trực tiếp của khối u vào trung thất
Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổihoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm điqua Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:
- U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút
tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực
Trang 16- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánhgiá tình trạng vách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặcchọc dò dịch màng phổi.
CPET Scan và PET- CT
PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của
tế bào ung thư Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoáglucose cao hơn các tế bào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sửdụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)trong PET Scan Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphorylhóa, chúng không bị chuyển hóa tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụngmáy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ Dovậy PET Scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năng chuyểnhóa của tổ chức
PET- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT
và PET Scan Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tìnhtrạng xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giátổn thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác Kỹ thuật chụp CLVTdựa trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựachủ yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào Do vậy, hệ thống kết hợp
PET- CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán UTP và phát hiện
các tổn thương thứ phát ở các cơ quan khác [33], [43]
1.1.3.2.2 Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giáhình thái bên trong của cây phế quản [6]
Trong ung thư phổi, NSPQ cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏa của
u trong lòng phế quản Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,
Trang 17carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy Các tổn thương có thể gặp
ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạngloét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản Ngoài ra,qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âmtrong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phươngpháp lấy bệnh phẩm như chải, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quảnhay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Kếtquả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấybệnh phẩm [17] Theo Đồng Khắc Hưng (1995), qua sinh thiết phế quản đốivới UTP trung tâm: tỷ lệ dương tính là 77,9%; UTP ngoại vi: tỷ lệ dương tính58,1% Cũng theo tác giả này, sinh thiết phế quản có Se 74,2%, Sp 71,4%,sinh thiết xuyên thành phế quản Se 70,3%, Sp 66,7% [12] Theo Nguyễn ChiLăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ lệ phát hiện được ung thư là50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản phát hiện được 58,69% [13]
Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạngsức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như trànkhí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp [7]
1.1.3.2.3 Sinh thiết xuyên thành ngực
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu
âm, XQ hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào
và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi
mà nội soi phế quản không tiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dướihướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và antoàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [9]
Trang 181.1.3.2.4 Các phương pháp khác
Xét nghiệm tế bào học đờm, dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi(sinh thiết mù hoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự dicăn của UTP Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinhthiết màng phổi, tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi[17] Theo Bùi Xuân Tám, Tô Kiều Dung (1996), giá trị của sinh thiết màngphổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100% [15].Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác địnhgiai đoạn hạch của UTP Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặchiệu từ 85- 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạtnữa mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồngngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [53]
Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,sinh thiết thân đốt sống, sinh thiết u gan để xác định sự di căn của UTP.Các chất chỉ điểm ung thư (Tumor marker) Hiện nay trên thế giới có rấtnhiều marker đã được nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư như CEA( kháng nguyên ung thư biểu mô nguyên phát), NSE (enzym enolase đặchiệu), SCC (kháng nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy) CYFRA 21-1 vànhiều kháng nguyên khác Mặc dù không có giá trị chẩn đoán xác định và độđặc hiệu không cao nhưng định lượng các marker này có giá trị trong đánh giáhiệu quả của phương pháp điều trị và theo dõi tái phát [47]
1.1.3.3 Phân loại mô bệnh học ung thư phổi.
Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 cho ucác phổi và màng phổi, tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như
sau [31]
1 Ung thư biểu mô vảy
Trang 19Các biến thể: dạng nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; tế bào dạng đáy
2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
3 Ung thư biểu mô tuyến : có các dạng: dạng nang; dạng nhú; tiểu phế
quản phế nang; không chế nhày; chế nhày; hỗn hợp chế nhày và không chế nhày hay loại tế bào trung gian; ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày.
UTBM tuyến với các dưới nhóm phức hợp
4 Ung thư biểu mô tế bào lớn
Biến thể
- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết
- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết phối hợp
- UTBM tế bào dạng đáy
- UTBM dạng biểu mô lymphô
- UTBM tế bào sáng
- UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn
5 Ung thư biểu mô tuyến- vảy
6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome
- UTBM với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ: UTBM đahình thể; UTBM tế bào hình thoi; UTBM tế bào khổng lồ
- U carcinoid không điển hình
8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt
- UTBM dạng biểu bì-nhày
- UTBM túi dạng tuyến bạch huyết
- Các nhóm khác
Trang 209 Ung thư biểu mô không xếp loại
Trên thực hành lâm sàng thường gặp 4 loại trên : UTBMV, UTBMT,
sau điều trị [36], [44] (xem phần phụ lục 3)
1.1.3.5 Phân nhóm giai đoạn TNM
Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nhỏ mới trong các ký hiệu T và M nhưngnhóm giai đoạn đã không được thêm bất kỳ nhóm nhỏ mới nào Tuy nhiên,định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêm nhữngdưới nhóm của ký hiệu T và M [37], (xem phần phụ lục 3)
1.1.4 Điều trị ung thư phổi
Trước khi điều trị phải chuẩn bị chu đáo về mọi vấn đề: cần được xếploại theo hệ thống TNM, cần được làm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính não,xương, toàn thân xem có xâm lấn ung thư vào xương hay không Định lượngcác chỉ thi u (NSE, LDH) lựa chọn khi thật cần thiết không phải là xét nghiệmthường qui Điều trị ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm loại ungthư (UTPTBN hay UTPKTBN), kích thước, vị trí, phạm vi của khối u, tìnhtrạng sức khỏe chung của bệnh nhân Có thể áp dụng nhiều phương pháp điều
Trang 21trị khác nhau hoặc kết hợp các biện pháp để kiểm soát bệnh UTP, và/ hoặc cảithiện chất lượng cuộc sống bằng cách làm giảm triệu chứng Về mặt điều trịthường dựa vào typs mô bệnh học, có 9 loại typs MBH và thường gặp 5 loạinhưng trên lâm sàng chia thành 2 loại: Ung thư loại không phải tế bào nhỏ(UTPKTBN) và ung thư loại tế bào nhỏ (UTPTBN) [40], [41].
1.1.4.1 Điều trị ung thư không phải tế bào nhỏ
Trên lâm sàng người ta nêu ra một số hướng dẫn về nguyên tắc điều trị đơn giản sau:
- Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: phẫu thuật
- Giai đoạn IIIA: hóa trị trước sau đó phẫu thuật
- Giai đoạn IIIB: hóa trị liệu có platin sau đó xạ trị
- Giai đoạn IV: hóa trị liệu có platin và vinorelbine trong khi toàn trạng còn tốt
1.1.4.1.1 Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhằm loại bỏ u ở nhữngtrường hợp có chỉ định bảo đảm cho người bệnh có cuộc sống bình thường >
5 năm Nhưng theo thống kê, chỉ có khoảng 20% số trường hợp sống được >
5 năm qua nhiều nghiên cứu [5]
Chỉ định phẫu thuật khi
- Thể trạng chung của người bệnh còn tốt
- Chức năng hô hấp FEV1 > 1 lít
- Tổn thương khu trú: Tất cả những trường hợp ở giai đoạn I, II, giaiđoạn IIIa theo phân loại TNM Người ta cũng thấy một số ít ở giai đoạn IV
có thể mổ được nếu có di căn chỉ một nơi và có thể cắt khối di căn hay điều trịbằng phương pháp khác hiệu quả đối với di căn này
Trang 22Chống chỉ định:
- Giai đoạn IIIB trở lên
- Di căn xa: khi có biểu hiện di căn gan, xương, não, hoặc phổi bên đối diện
- Tràn dịch màng phổi ác tính: chỉ còn chỉ định nội soi gây dính màng phổi ngừa tràn dịch màng phổi tái phát
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Hội chứng Claude – Bernard – Horners
- Liệt dây thanh âm gây nói khàn, liệt dây thần kinh hoành
- Chèn ép, thâm nhiễm thực quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn
- Ung thư phổi tế bào nhỏ
- Chống chỉ định khác: COPD nặng, rối loạn đông máu, suy tim, thể trạng suy kiệt
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật là mổ để cắt bỏ khối u Loại phẫu
thuật mà bác sỹ tiến hành phụ thuộc vào vị trí của khối u trong phổi
- Mổ để cắt bỏ phân thùy hay cắt hình nêm
- Có thể phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ một thùy
- Cắt bỏ phổi là lấy đi toàn bộ một lá phổi: được chỉ định ở trường hợp một
số khối u do kích thước hoặc vị trí của khối u lớn không thể cắt bỏ u
Phẫu thuật UTP là một đại phẫu thuật Sau khi phẫu thuật phổi, khôngkhí và dịch có xu hướng tụ lại trong lồng ngực Bệnh nhân thường cần phải cóngười giúp đỡ khi trở mình, ho và thở sâu Những hoạt động này đóng vai tròquan trọng trong quá trình hồi phục bởi vì chúng giúp mở rộng mô phổi cònlại và loại bỏ khí và dịch thừa
Trang 23Đau hoặc thấy khó chịu ở tay cũng như khó thở là những tác dụng phụthường gặp trong phẫu thuật UTP.
1.1.4.1.2 Điều trị nội khoa
Hóa chất
Hóa trị liệu là phương pháp sử dụng thuốc chống ung thư để diệt các tếbào ung thư trên toàn cơ thể Thậm chí sau khi ung thư được loại bỏ khỏi phổithì các tế bào ung thư vẫn có thể xuất hiện ở những mô lân cận hoặc ở mộtvùng nào đó trong cơ thể Có thể áp dụng hóa trị liệu để kiểm soát sự pháttriển của tế bào ung thư hoặc là để giảm nhẹ triệu chứng Hầu hết các loạithuốc chống ung thư được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm tĩnh mạch trựctiếp hoặc qua một catheter (porte cath) được đưa vào một tĩnh mạch lớn vàđược lưu lại cho đến khi không cần nữa Một số loại thuốc điều trị ung thư ởdạng viên [53]
Chỉ định
- UTTBKN Giai đoạn III b và giai đoạn IV
- Trước phẫu thuật
- UTTBN
Các loại hóa chất
Có nhiều phác đồ điều trị nhưng thường phối hợp 2 loại thuốc sau:cisplatin phối hợp với taxan, vinorelbin, gemcitabin, hiếm hơn là phối hợp vớietoposid
Khi chỉ định hóa trị liệu phải căn cứ vào cơ địa của người bệnh Nếungười bệnh có suy giảm thể trạng trầm trọng không cho cisplatin
Nhiều công trình nghiên cứu thấy ở giai đoạn IV chỉ định điều trị hóa trịliệu thường có tiên lượng xấu thời gian sống thêm chỉ được 7 đến 9 tháng
Trang 24Tính chung thời gian sống thêm 1 năm vào khoảng 35- 40% [5] Cá biệt cónhững trường hợp, mặc dù ở giai đoạn muộn, điều trị hóa trị liệu nhiều đợtnhưng thời gian sống thêm dài hơn.
Cụ thể về hóa trị liệu trong điều trị UTP thường được chỉ định tốt chonhóm ung thư tế bào nhỏ, ít hoặc không đáp ứng với nhóm UTPTB KN
Tác dụng phụ của hóa chất: buồn nôn, nôn, giảm hồng cầu, bạch cầu,
tiểu cầu, rụng tóc, tăng men gan, đau mỏi toàn thân
Xạ trị
Chỉ định: Tương tự đối với hóa chất
+ Xạ trị khối u (55Gray) , trung thất, hố thượng đòn Có thể xen kẽ với
hóa trị liệu
+ Xạ trị dự phòng ở các trường hợp đáp ứng hoàn toàn
Phương pháp và liều lượng: tùy thuộc vào từng BN và từng loại UT
Tác dụng phụ: phụ thuộc vào bộ phận chiếu và liều chiếu: khô và
đau họng; buồn nôn, nôn, rụng tóc, giảm trí nhớ, vùng da mất nhạy cảm với ánh sang, phồng rộp, tấy đỏ da [48]
1.1.4.2 Điều trị ung thư tế bào nhỏ
Chỉ định hóa trị liệu:
- Ung thư phổi loại tế bào nhỏ.
- Ung thư thần kinh nội tiết tế bào lớn.
- Ung thư tế bào không nhỏ giai đoạn III- IV
Loại khu trú lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu
Ung thư tế bào nhỏ có thể lan rất nhanh Trong nhiều trường hợp, tế bàoung thư có thể đã lan sang các bộ phận khác của cơ thể khi bệnh được chẩnđoán Để tiếp cận tế bào ung thư trên toàn bộ cơ thể hầu như các bác sỹ luôn
Trang 25luôn sử dụng hóa trị liệu Quá trình điều trị còn có thể bao gồm việc áp dụngtia phóng xạ chiếu vào khối u trong phổi hoặc những khối u ở những bộ phậnkhác trong cơ thế (chẳng hạn như ở trong não) Một số bệnh nhân được điềutrị bằng tia phóng xạ ở não ngay cả khi không tìm thấy ung thư ở vùng này.Phương pháp điều trị này còn được gọi là liệu pháp chiếu xạ sọ não dự phòng,được áp dụng để ngăn ngừa sự hình thành khối u trong não Khả năng đápứng của bệnh với điều trị hóa trị liệu giai đoạn đầu chưa có biểu hiện lan tràncủa ung thư có thể lên tới 80- 90% khi phối hợp điều trị cả hóa trị liệu và xạ trị,trong đó có khoảng 50- 60% số trường hợp đáp ứng hoàn toàn.
Ở giai đoạn bệnh lan tràn, có khoảng 60- 80% số bệnh nhân đáp ứng vớiđiều trị phối hợp trong đó có 15- 20% số trường hợp đáp ứng hoàn toàn [5].Vào khoảng 20- 40% ung thư tế bào nhỏ ở giai đoạn còn khu trú, thờigian sống thêm là 2 năm, trong khi đó chỉ có 5% số trường hợp sống được 2năm trong số các trường hợp đã có tổn thương lan tràn
Phác đồ: Một số hóa chất được sử dụng trong điều trị UTTBN
+ Nhóm Platin (cisplatin, carboplatin)
+ Podophyllotoxin (etoposid, teniposid)
+ Camtothecin (Ifosphamid, cyclophosphamid)
+ Vincritin, Vinorenbin
Dùng 6 đợt nếu đáp ứng hoàn toàn, hoặc đến lúc bệnh tiến triển nếu đápứng bán phần
Tác dụng phụ: của việc điều trị ung thư phụ thuộc vào phương pháp
điều trị và có thể khác nhau đối với mỗi cá thể Tác dụng phụ thường là tạmthời tương tự các loại hóa chất nói chung
Trang 26 Điều trị di căn xương
Thuốc giảm đau theo bậc thang, xạ trị tại chỗ, tiêm phóng bế thần kinh
Điều trị di căn não: chống phù não, xạ trị, hóa trị, corticoid…
Chèn ép tủy: corticoid, xạ trị
Ho máu: phẫu thuật cắt u, thuốc cầm máu
1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi
1.2.1.1 Mốc xác định tuổi già
Tích tuổi và lão hóa là những quá trình sinh lý tự nhiên diễn ra trong sựphát triển của mỗi con người Về mặt sinh học, cơ thể bắt đầu có các dấu hiệusuy giảm chức năng từ khi bước vào tuổi 30 Từ thời điểm này, tỉ lệ các bệnhmạn tính và mức độ phụ thuộc trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày
sẽ tăng lên [10]
Từ thời xa xưa, Hypocrat đã ví tuổi già là mùa đông của cuộc đời và coituổi già bắt đầu từ năm 56 tuổi, trong khi Aristot lại cho rằng tuổi già bắt đầusớm hơn, từ 50 tuổi Về sau nhiều tác giả như Diderot, Tisot đều coi 60 tuổi là
Trang 27ngưỡng cửa để bước vào tuổi già Về mặt khoa học, đây là giới hạn tuổi đượcnhiều người chấp nhận Đại hội đồng quốc tế về người già tại Vienna năm
1982 cũng đã thống nhất quy định những công dân từ 60 tuổi trở lên được gọi
là người già [3],[29] Tuy nhiên, dưới góc độ xã hội, ranh giới tuổi già có thểđược sử dụng một cách linh hoạt ở nhiều nước khác nhau Các nước phát triểnvẫn theo quy định riêng của mình để lấy mốc 65 tuổi trở lên để chỉ người già[3],[10]
Trước đây, Việt Nam chưa có quy định về mốc xác định tuổi già, phầnlớn hiểu tuổi già là tuổi về hưu (60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ).Trong những năm gần đây, nước ta thống nhất sử dụng quy ước của Liên HợpQuốc coi người già là những người từ 60 tuổi trở lên và sử dụng khái niệm “người cao tuổi” với ý nghĩa mang tính kính trọng, động viên và tích cực hơn
để thay thế cho thuật ngữ “người già”, song về mặt khoa học thì cả 2 kháiniệm này được dùng với ý nghĩa như nhau [8] Với sự ra đời của pháp lệnh vềngười cao tuổi (NCT), mốc xác định tuổi già đã được sử dụng thống nhất hơn.Trong phạm vi nghiên cứu này, khái niệm người cao tuổi được dung để chỉnhững người có độ tuổi từ 60 trở lên cho cả nam lẫn nữ
1.2.1.2 Sự gia tăng tỉ lệ người cao tuổi trong cộng đồng
Cùng với việc gia tăng tuổi thọ, số NCT đang tăng lên nhanh chóng Xuhướng già hóa dân số đã đụng chạm đến tất cả các quốc gia trên thế giới.Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1950, toàn thế giới mới chỉ có
214 triệu người từ 60 tuổi trở lên, chiếm 8,5% dân số, nhưng đến những năm
2000, con số NCT đã tăng lên đến 580 triệu Trong khi tỷ lệ phát triển dân sốtoàn cầu đang giảm dần thì tỷ lệ phát triển của NCT hằng năm tiếp tục tăng,
từ 2,3%/ năm (giai đoạn 1995 đến 2005) Với mức tăng này, trung bình mỗitháng lại có thêm 750.000 người bước vào tuổi già và dự đoán đến năm 2020,thế giới có khoảng 1 tỷ NCT [20] Tốc độ tăng dân số NCT cũng không đồng
Trang 28đều giữa các quốc gia Ở Hoa Kỳ, năm 1900 NCT chỉ chiếm 4,1% dân số (với2,5 triệu người) nhưng đến năm 1985 đã tăng lên 12% (28,5 triệu người) và
dự báo đến năm 2020 NCT có thể chiếm tới 24,6% dân số (khoảng 65 triệungười [10] Tương tự, ở Anh, tỷ lệ người cao tuổi cũng tăng từ 8% (năm1901) lên tới 20% vào năm 1998 [28] Riêng ở các nước châu Á, số lượngNCT đã tăng lên gấp đôi trong vòng hai mươi năm từ năm 1980 đến năm
2000 và dự đoán đến năm 2005 sẽ tăng lên gấp đôi thêm một lần nữa Trongvòng năm mươi năm tới ( 1975 đến 2025) NCT ở các nước phát triển sẽ chỉtăng 89% còn ở các nước đang phát triển sẽ tăng đến 347%, khi đó ba phần tư
số NCT trên toàn thế giới sẽ sống tại các nước kinh tế thấp [20]
Ở Việt Nam, dân số đang biến đổi theo mô hình của một nước đang pháttriển Số lượng người cao tuổi (NCT) tăng khá nhanh từ 1989 trở lại đây.Năm 1950, cả nước ta mới chỉ có 1,95 triệu NCT, chiếm 6,5% dân số); năm
1989 đã tăng lên 4,63 triệu (chiếm 7,2% dân số) và năm 1999 là 6,12 triệu(chiếm 8,1% dân số) [10],[14],[21] Trong 2 thập kỷ vừa qua, số trẻ em sinh
ra hằng năm có xu hướng đang giảm dần và số lượng NCT vẫn gia tăng đềuđặn Từ năm 1989 đến năm 1999 trung bình mỗi năm dân số chỉ tăng 2%nhưng NCT tăng đến 5% Áp lực dân số NCT ở nước ta sẽ ngày càng gay gắthơn và dự đoán đến năm 2020 cả nước sẽ có khoảng 12,3 triệu NCT, chiếmkhoảng 10% dân số Nước ta sẽ chuyển dịch dần cơ cấu dân số trẻ sang cơcấu dân số già [10] Sự thay đổi cơ cấu dân số này sẽ dẫn tới sự thay đổi môhình bệnh tật
1.2.1.3 Khái quát những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi
Già hóa là một quá trình được đặc trưng bới những quy luật riêngbên trong, đồng thời có đặc thù nào đó mang tính cá thể, được thể hiện bởinhịp độ phát triển của nó, đó là đặc điểm mức độ biến đổi theo tuổi của các hệthống khác nhau lúc cao tuổi Mặc dù còn chưa thống nhất ý kiến về mặt sinh
Trang 29học, nhưng từ góc độ sinh lý, thì già hóa ở người là sự giảm dần dự trữ hằngđịnh nội mô của mọi hệ thống cơ quan Sự suy giảm này thấy rõ từ tuổi 39,tuy tốc độ và mức độ khác nhau nhưng quá trình này diễn ra một cách từ từ vàtuần tiến.
Già hóa liên quan đến những biến đổi nhịp sinh lý của các tổ chức.Những biến đổi theo tuổi quan trọng nhất: giảm biên độ các tiến trình sinh lýnhịp ngày đêm (24h) như thân nhiệt, cortisol huyết tương và giấc ngủ; mấtđồng bộ khác nhịp hoặc “lệch nội pha”… Khả năng phục hồi sinh lý chậmchạp đối với hầu như tất cả các cơ quan, hệ thống Suy giảm bài tiết cáchormone là một trong những mốc đánh dấu già hóa sinh học Sự biến đổinhịp tim, huyết áp động mạch, tần số điện não, tần số nghe, dao động và runsinh lý theo tuổi…Sự biến đổi rõ nhất ở hệ thống thần kinh và tuần hoàn
Sự già hóa của con người là một quá trình sinh lý diễn ra không đồngđều, không đồng thì Các hệ thống riêng biệt, các khâu riêng biệt của hệthống, các tế bào khác nhau, các cơ quan khác nhau hóa già không đồng thì
Sự già hóa biểu hiện rõ bằng sự mất khả năng thích nghi, khả năng điềuhòa các bộ phận hơn là sự suy kém chức năng riêng lẻ của từng bộ phận Tốc
độ già hóa phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố nội môi Việc duy trì cân bằng nộimôi cực kỳ quan trọng, vì nếu nó rối loạn thì cuộc sống sẽ không tồn tại được
Sự già hóa kéo theo hàng loạt những thay đổi sinh lý ở các hệ thống khácnhau:
Hệ thống máu: số lượng, chất lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu
thường thay đổi chút ít, tuy nhiên sau 50 tuổi hoạt động của hệ thống đôngmáu có sự chệch choạc giữa các thành phần dẫn đến rối loạn tính bền vững.Những biến đổi trong hệ thống đông máu của người có tuổi và người già liênquan với quá trình sinh tổng hợp, với sự rối loạn tương quan trong các thànhphần protein và với hiện tượng vữa xơ động mạch đi kèm
Trang 30Hệ thống cơ xương: Những biến đổi gìa hóa khác nhau tùy từng cơ thể
cũng như tùy từng nhóm cơ trong cùng một cá thể Nói chung từ 30 -80 tuổi,khối cơ giảm song song cân nặng 30 - 40 % [20] Cơ lực cũng suy giảmnhưng ít hơn Sự mất cơ lực do lắng đọng lipofusin tăng Phân bố thần kinh
cơ thay đổi dẫn đến ở những người có tuổi còn thấy sự thay đổi mức nănglượng cơ xương Sự thiếu hụt nồng độ Hormon tăng trưởng và androgen diễn
ra cùng với sự già hóa Mặt khác, tuổi càng tăng thành phần nước trong gân
và dây chằng cũng giảm đi, mức độ cứng của gân tăng lên Sự thay đổicollagen trong cơ thể dẫn đến tốc độ hồi phục gân và dây chằng giảm đi Sựgià hóa cũng ảnh hưởng rất nhiều đến hệ thống sụn khớp Lực căng của sụnkhớp giảm, nước trong sụn khớp giảm đi Acid hyaluronic tăng lên trong sụnnhưng lại giảm trong hoạt dịch khớp
Hệ thần kinh: sự già hóa hệ thần kinh không chỉ chi phối sự già hóa cơ
thể nói chung, mà là các khả năng thích nghi của nó, những biến đổi hành vi,các phản ứng cân bằng… theo tuổi Già hóa các chức năng não bộ sẽ làm biếnđổi khả năng tổng hợp, điều hòa mối tương quan giữa các trung tâm
Chúng ta có thể nêu ra những thay đổi tiêu biểu nói lên sự thay đổi rõ rệt
là sự suy giảm chức năng các cấu trúc tạo năng lượng và bộ máy tổng hợpprotein, cũng như sự hình thành và tích tụ dị vật bằng cách tự thực, tích góplypofusin và các thể cặn khác Trọng lượng não bộ giảm theo tuổi; lưu lượngmáu lên não giảm 20% và quá trình tự điều hòa não cũng thay đổi Trong quátrình già hóa có những thay đổi các enzym, các thụ thể cũng như các chất dẫntruyền thần kinh
Hệ tim mạch: lúc già các chỉ số hoạt động tim mạch cơ bản thay đổi Cụ
thể, giảm khả năng co bóp của tim, lưu lượng phút giảm (ít hơn 25% so vớingười trẻ), sức cản của mạch tăng lên, rối loạn tính thấm của mao quản, giảm
Trang 31tưới máu tới các cơ quan Cụ thể, dòng máu tới thận giảm đi 73%, phổi giảm22%, não giảm 8%, tim giảm 25% [20].
Chức năng cơ bản của tuần hoàn là cung cấp oxy và chất dinh dưỡng chocác tổ chức trong cơ thể, quá trình xảy ra tại các mao quản Tuy nhiên, khi giàhóa số lượng các mao quản giảm, làm cho khoảng cách giữa chúng tăng lên
Do vậy, cung cấp oxy kém hơn, sẽ gây ra đói oxy Bản thân các mao quản cònlại cũng bị biến đổi dài và dãn ra, xoắn lại, làm rối loạn cấu trúc tế bào Thêmnữa, cung cấp máu cho mô xấu đi khi hoạt động căng thẳng do bởi số lượngcác mao quản dự trữ thường tham gia lúc này cũng bị giảm đi
Như vậy, bản thân những thay đổi chức năng của hệ tim mạch theo tuổimang tính chất thứ phát so với những rối loạn ở mức phân tử - nó quyết định
sự già hóa toàn bộ cơ thể, chúng gây ra đói oxy mô, hạn chế khả năng thíchứng của cơ thể, tạo tiền đề phát triển bệnh lý lứa tuổi: vữa xơ động mạch, tănghuyết áp, thiếu máu tim cục bộ Khi già các khâu điều tiết thần kinh – thể dịchthay đổi đáng kể, ảnh hưởng của thần kinh lên tim suy yếu Nhiều hormonenhư adrenalin, vasopressin, thyroxin, các steroid sinh dục có thể gây ra phảnứng của hệ tim mạch người và động vật với liều lượng thấp hơn hẳn Điều nàychứng tỏ tính nhạy cảm với tim và mạch đối với các chất hoạt hóa sinh lýtăng
Hệ tiêu hóa: ở những người cao tuổi, quá trình lão hóa ảnh hưởng trên
bộ tiêu hóa làm tăng sản và phì đại niêm mạc, làm tiết xuất nhiều chất nhày,
do hạn chế các sự trao đổi của các chất dinh dưỡng ở khu vực đó Đồng thờilàm tăng sự thay đổi đối với các nguyên tử tan trong dầu gây rối loạn tiêu hóa.Đặc biệt hiện tượng này hay gặp ở bệnh viêm teo dạ dày, gây kém tiêu hóa,chán ăn… và gây khó khăn việc vận chuyển thức ăn xuống ruột (đối với các chấtđặc) Các thay đổi đó làm giảm hiệu lực của các biện pháp nuôi cơ thể bằng cácchất dinh dưỡng
Trang 32Chức năng thận: Từ 30- 80 tuổi, trọng lượng thận giảm đi từ 25- 30%;
bị xơ hóa và mỡ thay thế một phần nhu mô thận Về già nhu mô thận mất đi
từ 1/3- 1/2 đơn vị thận (nephron) Tạo nên xơ cứng thận Vỏ thận là nơi tổnthương nhiều nhất Xơ cứng rải rác ở các cầu thận tiến triển rất nhanh, đến nỗi30% trong tổng số cầu thận bị phá hủy ở tuổi 75
Những biến đổi giải phẫu đã để lại hậu quả về mặt chức năng đáng kể:
độ thanh thải creatinin giảm theo một đường thẳng khi tuổi tăng lên; giảm độacid trong nước tiểu, biến đổi bài tiết acid Điều hòa thần kinh có vai trò đặcbiệt đối với hoạt động thận cũng bị giảm Chức năng hormone thận cũng bịbiến đổi theo tuổi
Hệ hô hấp:
Khi phân tích những biến đổi nẩy sinh trong quá trình lão hóa cơ thể của
hệ thống hô hấp, việc trước tiên phải chú ý đến là còng lưng và biến dạnglồng ngực Calci hóa và mất dần tính đàn hồi sụn sườn sẽ làm giảm khả năng
di động các khớp cột sống- xương sườn Sự thu theo các sợi cơ, đặc biệt là cơgian sườn và cơ hoành, việc tăng sinh các tổ chức xơ, ngưng đọng mỡ giữacác sợi cơ… đã tạo nên những đặc điểm chung biến đổi lồng ngực lúc về già.Lồng ngực bị thu hẹp lại, bên sườn trở nên đặc cứng, thành dạng thùng tròn,mất khả năng tăng dung tích so với lúc trẻ Các trị số thông khí giảm rất sớm.thông khí tối đa giảm dần, có thể tới 40% ở người cao tuổi Dung tích sống hôhấp giảm dần, thể tích cặn tăng 13cm3// m2 mỗi năm [3] Do phổi bị biến đổi,như giảm kích thước, thể tích ít di động, giảm tính chun của các sợi đàn hồicũng như thu teo của chúng làm biến dạng các phế nang, giữa các phế nangkhông còn vách ngăn, giãn ống phế nang Hiện tượng xơ hóa phổi tăng lên,tăng các sợi collagen ở các vách ngăn phế nang làm hạn chế tính đàn hồi tổchức phổi… Những biến đổi tràn khí ở người già sẽ phát triển, kèm theo làgiảm bề mặt trao đổi khí của phổi
Trang 33Sự khá biệt chức năng quan trọng nhất khi tuổi già là sự bảo vệ của phổichống lại các tác nhân gây nhiễm trùng bị suy giảm Ho là một trong nhữngphản xạ bảo vệ cơ học quan trọng nhất, nhưng ở tuổi này không còn mạnh mẽnữa- dung tích kín tối đa không đủ khả năng cho ho bật ra mạnh để tốngnhững gì không cần thiết ra ngoài.
Chức năng phổi giảm dần theo tuổi, đạt đỉnh cao nhấ lúc 30 tuổi vàchính đỉnh điểm cao nhất này sẽ quyết định khả năng của những biến đổi saunày do những thay đổi khi tuổi cao [21]
1.2.2 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi
1.2.2.1 Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao tuổi
Sự suy giảm của mỗi hệ thống cơ quan xảy ra một cách độc lập vớinhững thay đổi ở hệ thống cơ quan khác và chịu tác động của nhiều yếu tốnhư chế độ ăn, môi trường, thói quen sống cũng như các yếu tố di truyền Một
số nguyên lý quan trọng bắt nguồn từ những thực tế sau:
Các cá nhân khi về già ngày càng không giống nhau
Sự suy giảm đột ngột bất cứ một cơ quan hoặc chức năng nào là do bệnhgây nên chứ không phải do “ già hóa bình thường” Quá trình “già hóa bìnhthường” bị suy giảm dưới tác động của các yếu tố nguy cơ (ví dụ như huyết
áp, hút thuốc lá, lối sống tĩnh lại)
Một “ tuổi già khỏe mạnh” là điều hoàn toàn có thể Trên thực tế, trongtrường hợp không có bệnh, sự suy giảm về dự trữ hằng định nội mô khônggây nên các triệu chứng và chỉ gây hạn chế rất ít các hoạt động hàng ngày bất
kỳ ở tuổi nào
Hiện nay, hy vọng sống trung bình của loài người đã tăng lên rõ rệt hyvọng sống trung bình là 17 năm ở tuổi 65 (nghĩa là ở tuổi 65, trung bìnhngười ta còn sống thêm được 17 năm nữa); 11 năm ở tuổi 75; 6 năm ở tuổi 85,
Trang 344 năm ở tuổi 90 và 2 năm ở tuổi 100 Hơn nữa phần lớn những năm thángnày, người già vẫn có thể sống một cách tương đối độc lập; ngay cả trên 85tuổi, cũng chỉ có khoảng 30% người già bị phụ thuộc nếu sống ở nhà và 20%nếu sống trong trại dưỡng lão [21].
Tuy vậy, người già dễ bị mắc bệnh, tàn phế, và tác dụng phụ của thuốc,tất cả những điều đó, phối hợp với sự suy giảm về dự trữ sinh lý, làm cho
họ rất dễ bị tổn thương trước các tác động của môi trường, bệnh tật vàthuốc men
Một số đặc điểm bệnh lý ở NCT
Biểu hiện bệnh thường không điển hình, nhất là ở nhóm tuổi rất già (≥75
tuổi) Khi một bệnh mới khởi phát sẽ làm suy giảm hằng định nội môi, gâynên các triệu chứng của các cơ quan khác nhau, đặc biệt là ở những cơ quan
có bệnh từ trước Một số triệu chứng thường gặp ở NCT như lú lẫn cấp tính,trầm cảm, tiểu tiện không tự chủ, ngã và ngất không nhất thiết là biểu hiệncủa bệnh não, đường tiết niệu dưới, hệ tim mạch hoặc hệ cơ xương
Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện sớm do dự trữ hằng định nội
mô giảm Một cường giáp nhẹ cũng có thể gây suy tim; cường cận giáp nhẹcũng có thể gây rối loạn chức năng nhận thức, u lành tuyến tiền liệt nhẹ cũng
có thể gây bí tiểu hoàn toàn, hay tình trạng không dung nạp glucose cũng cóthể gây hôn mê tăng thẩm thấu không có xê tôn Do các triệu chứng thường xuấthiện sớm nên nếu được phát hiện thì vấn đề điều trị bệnh tận gốc sẽ dễ dàng hơn.Một vấn đề nữa là ở người già rất hay gặp các tác dụng phụ của thuốc,mặc dù cũng chính thuốc đó, liều dùng đó nhưng nếu ở người trẻ thì rất hiếmkhi có tác dụng phụ Ví dụ: thuốc kháng sinh histamine có thể gây lũ lẫn; lợitiểu quai có thể gây tiểu tiện không tự chủ; digoxin có thể gây trầm cảm ngay
Trang 35cả với nồng độ bình thường trong huyết thanh; các thuốc tác dụng giao cảm
có thể gây bí tiểu ở người có tuyến tiền liệt gây tắc nghẽn nhẹ
Đáng tiếc là mặc dù các triệu chứng bệnh xuất hiện sớm như vậy nhưnglại thường bị bỏ qua Nhiều người cho rằng đó là các biểu hiện của tuổi giànên không để ý đến khi nhận ra thì bệnh đã gây tàn phế rồi Do vậy, ở ngườicao tuổi, bất cứ triệu chứng nào, nhất là khi có kèm theo suy giảm chức năng,đều phải đi khám bệnh ngay
Mọi bất thường dù là nhỏ nhất cũng cần được điều trị: vì nhiều cơ chếhằng định nội môi bị suy giảm đồng thời, khi được điều trị và sự cải thiệnsớm dù là bất thường cũng có thể mang lại kết quả chung rất tốt
Nhiều kết quả thăm dò là bất thường ở người trẻ nhưng lại tương đối phổbiến ở NCT Ví dụ có vi khuẩn trong nước tiểu, ngoại tâm thu thất, tỉ trọngxương giảm, giảm dung nạp glucose, rối loạn co bóp bàng quang, ở người trẻđều là những bất thường cho phép định hướng chẩn đoán Tuy nhiên ở ngườicao tuổi, những bất thường này khá phổ biến và chưa chắc đã là thủ phạm gâytriệu chứng trên lâm sàng mà chỉ là một phát hiện tình cờ Điều này có thểdẫn đến chẩn đoán và điều trị nhầm Ví dụ: khi phát hiện thấy có vi khuẩntrong nước tiểu ở một người cao tuổi bị sốt không nên vội vàng kết luận lànhiễm trùng tiết niệu là nguyên nhân gây sốt mà vẫn phải tiếp tục tìm cácnguyên nhân khác
Tương tự, khi thấy đường máu tăng cao ở một bệnh nhân trong tình trạngcấp thì không được quy cho đường máu cao là thủ phạm gây biểu hiện thầnkinh của bệnh nhân
Ngược lại, cũng không được quy kết một số bất thường như thiếu máu,nhược dương, trầm cảm hoặc lú lẫn là do tuổi cao
Trang 36Các triệu chứng có thể do nhiều nguyên nhân ngây nên Ví dụ nếu mộtbệnh nhân trẻ có sốt, thiếu máu, tắc động mạch võng mạc và nghe tim cótiếng thổi tâm thu, thì phản xạ lâm sàng là nghĩ ngay đến viêm nội tâm mạc
do nhiễm trùng Tuy nhiên ở NCT, các triệu chứng này có thể do nhiềunguyên nhân riêng rẽ gây nên, ví dụ thiếu máu có thể do họ bị xuất huyết vìdùng thuốc aspirin, tắc động mạch võng mạc có thể nghẽn mạch docholesterol, tiếng thổi tâm thu là do hẹp động mạch chủ sẵn có từ trước và sốt
NCT thường dễ bị tổn thương do bệnh, nên việc điều trị, kể cả điều trị
dự phòng vẫn luôn có hiệu quả Ví dụ: những bệnh nhân sống sót sau nhồimáu cơ tim bất kể trẻ hay già đều hưởng lợi từ việc luyện tập, điều trị dựphòng huyết khối và thuốc chẹn bê ta Thậm chí việc điều trị tăng huyết áp vàtai biến thiếu máu cục bộ não thoáng qua, cũng như tiêm chủng phònginfluenza và viêm phổi do phế cầu ở người cao tuổi còn có hiệu quả hơn là ởngười trẻ
Trang 37Hơn nữa, việc điều trị ở NCT phải được xem xét trong bối cảnh rộnghơn Ví dụ, các biện pháp can thiệp làm tăng tỷ trọng xương tương đối hạnchế ở người cao tuổi, tuy nhiên vẫn có thể hạn chế gẫy xương bằng các biệnpháp khác như cải thiện thăng bằng, tăng cường cơ lực, cải thiện tình trạngphù ngoại vi, điều trị các bệnh nội khoa góp phần, đảm bảo dinh dưỡng, loại
bỏ các yếu tố môi trường nguy hiểm, tránh tác dụng phụ của thuốc, các biệnpháp này không tác động nhiều lên chuyển hóa xương nhưng lại cải thiện tìnhtrạng tụt huyết áp tư thế, lú lẫn và tăng trưởng lực ngoại tháp
Tình hình bệnh tật và tử vong ở NCT:
Các nguyên nhân chính gây tử vong ở người già theo một thống kê năm
1997 ở Mỹ cho thấy trong số hơn 1,7 triệu người tử vong ở nhóm tuổi ≥ 65,
có 35,1% là tử vong do các bệnh tim; 22,1 % là do ung thư, 8,1% do bệnhmạch não [10]
Các bệnh mạn tính thường gặp ở người cao tuổi Khi các quốc gia tiếnhành công nghiệp hóa, việc thay đổi lối sống và làm việc chắc chắn sẽ dẫnđến những thay đổi về mô hình bệnh tật Những thay đổi này thấy rõ nhất ởnhững nước phát triển Một mặt những nước này tiếp tục phải giải quyết cácbệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng và tai biến sinh kỳ, mặt khác phải đươngđầu với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không lây truyền “ Gánh nặngbệnh tật kép” này sẽ đe dọa các nguồn ngân sách vốn đã eo hẹp của các quốcgia này
Việc chuyển từ mô hình các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang mô hìnhcác bệnh không lây truyền là chủ yếu, diễn ra nhanh nhất ở các nước đangphát triển, trong đó các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, ung thư và trầmcảm nhanh chóng trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tàn phế
Xu hướng này sẽ tiếp tục diễn ra trong những thập kỷ sắp tới Năm 1990, 51%
Trang 38gánh nặng bệnh tật ở các nước đang phát triển và công nghiệp mới là do cácbệnh không lây truyền, rối loạn tâm thần và tai nạn Tới năm 2020, tỷ lệ này
Bệnh xương – khớp ( ví dụ thoái khớp và loãng xương)
Bệnh tâm thần ( chủ yếu là sa sút trí tuệ và trầm cảm)
Mù lòa và giảm thị lực
1.2.2.2 Đặc điểm ung thư phổi của người cao tuổi
Ở người cao tuổi thường gặp một số loại ung thư: ung thư phế quản (phổi),ung thư tuyến tiền liệt, ung thư đại, trực tràng, ung thư dạ dày, gan, mật
Ung thư phổi là bệnh đứng hàng thứ hai trong các bệnh về Hô hấp trong
số bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viên Bạch Mai Sốlượng bệnh nhân ngày càng tăng lên theo từng năm: từ 1969 đến 1972 có 89trường hợp UTP, từ 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có
285 trường hợp, từ 1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng sốcác bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[5] Theo Hoàng Hồng Thái , Bùi Trung Nghĩa nghiên cứu 419 BN ung thưphổi điều trị tại khoa Hô hấp từ tháng 1-2006 đến tháng 7 năm 2007 độ tuổi
Trang 39trung bình là 61,5 ± 12,53 Tuổi trên 40 chiếm 95,94% [16] Như vậy, NCTmắc ung thư phổi ngày càng tăng Một điều khác với quan niệm trước đây khiđiều trị UTP cho người cao tuổi người ta cần xem xét đến vấn đề tuổi tác thểtrạng nhưng ngày nay vấn đề tuổi cao ít xem xét như một yếu tố để hạn chếchỉ định hóa trị liệu [50],[51] Nếu người bệnh có tuổi trên 70 mà thể trạngcòn khá tốt có thể chỉ định dung liệu pháp hóa trị liệu có thể dùng đến phác
đồ kết hợp hai hoặc ba thuốc[27], [52] Tuổi thọ con người càng tăng, hyvọng điều trị ung thư càng lớn Làm thế nào để phát hiện bệnh UTP càng sớm
để điều trị cho bệnh nhân là mong muốn của cả người bệnh và thầy thuốc Đã
có nhiều nghiên cứu UTP ở các lứa tuổi, tuy nhiên để nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng cũng như cận lâm sàng của UTP ở người cao tuổi còn chưa cónhiều, chúng ta cần nghiên cứu về vấn đề này nhằm phát hiện và chẩn đoánbệnh sớm điều trị kịp thời giúp kéo dài tuổi thọ cho NCT
Trang 40
Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Dự kiến từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 8 năm 2013
2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân được chẩn đoán UTP dựa trên kếtquả tế bào học, mô bệnh học
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Những BN đã được chẩn đoán ung thư phổi lần vào viện trước
Những BN đủ tiêu chuẩn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu : Cỡ mẫu thuận tiện Cách chọn mẫu không xác
xuất, theo mục đích nghiên cứu BN trong diện nghiên cứu được chia làm 2 nhóm
- Nhóm I: nhóm chứng
- Nhóm II : nhóm nghiên cứu
2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Biến: giới tính, tuổi
- Tiền sử bệnh: hút thuốc, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiền sử gia đình
- Diễn biến bệnh: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi
đi khám